关键词膝关节骨性关节炎非手术治疗
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.11.010
物理疗法
物理疗法多适用于KOA的慢性期,对解除亚急性期炎症也有较好的疗效,针对不同病人可选用多种理疗形式如激光超短波、运动疗法、健康教育、臭氧疗法等,以达到增加局部组织血液循环和松弛肌肉的目的。非药物治疗能减轻关节疼痛、消除患者的恐惧心理、减轻患者压力,从而增强患者治愈疾病的信心。
激光与超短波治疗:朱宁等[1]采用电脑中频、超短波及运动疗法治疗KOA患者80例,经30次治疗后,膝关节症状和日常生活能力与治疗前比,积分值均有减少(P
运动疗法及健康教育:膝关节骨性关节炎因受累关节有适应倾向,故关节锻炼至关重要。①运动和康复运动锻炼时缓慢、暖和的延展活动将帮助预防关节僵直,医生可根据患者不同病情,制定出适合个人的运动锻炼计划,有步骤地进行,能有效减轻病痛。②健康教育使患者对KOA有所了解,提倡健康的生活方式,教会患者保护膝关节的原则和方法。
臭氧疗法:臭氧疗法是利用臭氧具有氧化蛋白多糖、抗炎、镇痛的综合作用所采用的一种新型保守治疗膝关节骨性关节炎的方法。
药物治疗
对膝关节骨性关节炎的患者,控制关节疼痛是必不可少的,而非激素类抗炎药物能起到此作用。尽管炎症可能存在,但由于仍找不到理论依据,对于膝关节骨性关节炎的药物治疗多采用:镇痛药物、关节腔内用药、中草药治疗。
镇痛药物:解热镇痛药:扑热息痛是膝关节骨性关节炎止痛的首选药物,安全有效且耐受良好,适用于轻、中度关节疼痛,对于严重的关节疼痛效果较差。解热镇痛药价格便宜,早期膝关节骨性关节炎患者疗效显著,值得基层医院推广使用。
非甾体抗炎药(NSAID):有人主张尽量选用选择性抑制环氧化酶-2的非甾体类抗炎药。此外,还有双氯芬酸乳胶剂及芬太尼贴剂等外用。非甾体抗炎药通过抑制环氧化酶-1而产生胃肠道不良反应,而选择性抑制环氧化酶-2可明显减少胃肠道反应。丁坚[2]对塞来昔布治疗骨关节炎和类风湿关节炎的有效性、耐受性、安全性随机对照试验的系统回顾显示:选择性环氧化酶-2抑制剂能有效减轻膝关节骨性关节炎的疼痛,胃肠道反应少,可应用于高危人群。
关节腔内用药:①透明质酸钠(玻璃酸钠)关节内注射临床应用广泛,是典型代表。②其他药物:软骨营养类药物:应用日渐广泛,如硫酸葡糖胺硫酸软骨素及戊聚糖多硫酸钠等。此类药效果较非甾体消炎药物好,作用较持久,但药物起效慢,大多在4～6周后起效,停药后作用持续4～8周。
中药疗法:①中药内服:中医认为膝关节骨性关节炎属痹证、骨痹范畴,多由于肝肾亏虚,筋骨失养,气血不足,致机体易于损伤和感受风寒湿邪而发病,属本虚标实之证,治疗上大体可分为补益肝肾、强筋壮骨、活血化瘀、祛风除湿、温经通络、益气养血等治则。熊越海[3]等用自拟膝痹舒通饮(淫羊藿、熟地黄、枸杞、杜仲、川牛膝、骨碎补、黄芪、当归、鸡血藤、蕲蛇、制胆南星、白芍、甘草等)辨证加减并配合当归注射液穴位注射(取患侧阳陵泉、悬钟、阿是穴等)治疗膝骨性关节炎30例,总有效率96.7%。②外治法:包括熏洗法、敷贴法和中药离子导入等。莫尚其[4]采用中药熏洗加热敷治疗本病58例,89个膝关节,临床控制15膝(19%),显效60膝(45%),有效21例(31%),无效3例(5%),总有效率95%。③针灸推拿法:安启升等[5]采用手法、按摩、中医及运动练习方法治疗本病120例,并与中医和西医两组患者疗效进行比较,结果显示本组患者的肿胀、疼痛、功能恢复及临床疗效均明显优于其他两组。
综合疗法
目前认为单一物理疗法疗效不佳,采用综合疗法可以取得较好的效果。刘珍梅等[6]采用透明质酸钠与强的松龙、利多卡因联合应用治疗30例KOA患者:治愈23例(76.17%),好转5例(16.17%),效果较差2例(6.17%)。
讨论
综上所述,资料表明:对该病的治疗应设计个性化的治疗方案,其方法的选择、用药的类型及剂量等均应根据患者的病情、年龄、并发症等进行调整。非手术治疗KOA方法较多,但只适用于轻、中度患者,大多数症状缓解,并不能达到根治效果。对于保守治疗无效或病情较重的患者仍需要手术治疗如:关节镜关节清理术、截骨术、关节置换术、关节融合术等。
参考文献
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关键词：中医中药；类风湿性关节炎；综述
【中图分类号】R593.22【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)02-0432-02
类风湿性关节炎(Rheumatoidarthritis，RA)是一种常见的以关节组织慢性炎症性病变为主要表现的自身免疫性疾病，主要病理变化为关节滑膜细胞浸润，滑膜翳形成，软骨及骨组织的侵蚀。滑膜反复炎症，最终导致关节结构的破坏、畸形和功能丧失[1]。临床的主要表现为慢性、多发性、对称性关节肿痛。本病病程长，致残率高，如果得不到及时的治疗，最后出现关节畸形、强直、功能丧失,导致不同程度的残疾，严重影响患者的社会生活，对患者带来巨大的心理压力[2]，现代医学对其尚无特效疗法。根据其临床表现特征本病属中医“痹证”、“历节风”、“顽痹”等范畴，由于中医辨证论治的个体化治疗在缓解疼痛、减轻关节病理损害，延缓关节畸形，提高生活质量等方面具有很大优势，近年来中医药治疗类风湿性关节炎的临床研究也取得了较快发展，显示了良好的前景。对于类风湿性关节炎的治疗中医药的治疗越来越显示出重要地位。
1病因病机
类风湿性关节炎临床上以关节疼痛、肿胀、活动受限、僵硬、变形为特点，以反复发作、缠绵难愈、病程较长、致畸和致残率高为致病特点。根据其临床特征属中医“痹证”范畴。早在内经当中就出现了关于痹证病因病机的论述，《素问•痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”指出了一般痹证的基本病机，认为痹证的形成是正气不足，感受风寒湿邪，邪气乘虚而入，侵及血脉，逐渐形成痹证。在病因病机方面，除具有一般痹证的特征之外，类风湿性关节炎具有自身的特点。
1.1痰瘀互结是类风湿性关节炎的病理基础。“正气存内，邪不可干”，本病形成的根本原因是由于人体正气不足，风寒湿热之邪乘虚外袭，影响正常气血循行和津液输布，气血津液运行障碍，或不通，或不荣，筋脉筋骨逐渐失去气血所养，日久逐渐表现为关节疼痛明显，发红肿胀、扪之灼热、明显晨僵、屈伸不利等症状，随着疾病的发展，在病邪的反复作用下正气更虚，并且由于气血津液运行障碍逐渐形成痰瘀互结，日久积聚于筋骨之间，逐渐出现了关节的肿大，最终形成虚实、寒热错杂的复杂病机特点[3-4]。总之，病邪入侵，影响气血津液代谢，形成痰瘀互结的病理基础，痰瘀互结痹阻血脉逐渐形成典型的类风湿性关节炎的临床表现。因此，气血不足、邪气入侵、痰瘀痹阻血脉是类风湿性关节炎证候形成的三个主要要素，其中痰瘀互结是病理基础。
1.2瘀血是贯穿类风湿性关节炎疾病发展的病理因素。类风湿性关节炎的发生发展，尽管病程不同，在不同的发病阶段，其病机也不尽相同，表现出来的证候也有不同，但正虚、邪痹及瘀滞夹杂互为因果始终贯穿于各个证候之中，正气亏虚为疾病之本，邪痹及瘀滞为疾病之标。瘀血是贯穿始终的病理因素，因此活血通络祛瘀应贯穿类风湿性关节炎治疗的始终。也有学者通过临床研究对此进行了肯定[5-6]，方路等应用流行病学调查方法对昆明地区150例类风湿性关节炎患者进行中医证候规律的初步研究显示RA疾病过程中常见湿热痹阻证、寒湿痹阻证、肾气虚寒证及肝肾阴虚证四个证型，各证型的发展过程中均有瘀血阻滞的表现。
2治疗方法
根据类风湿性关节炎疾病的发生发展过程，目前多数医家认为大致可分为活动期、稳定期、缓解期三个不同阶段，不同阶段其临床表现有所不同，病因病机及证候特点也都各具特点，因此对于类风湿性关节炎的治疗必须注意临床分期与辨证论治相结合。
2.1辩证分型:目前对于类风湿性关节炎的主症分型尚未形成统一的观点，分型少者仅以寒热辨别，分为寒热两型，多者则根据不同发病阶段的病机特点、临床表现特征等进行分型可多达10余种。
有学者对类风湿性关节炎从中医四诊和中医证候分类结合进行研究，结果提示，寒湿痹阻是最为常见的证候，其次为湿热痹阻，肾气虚寒，接下为痰瘀痹阻、肝肾阴虚证型[7]。邹伯琦[8]在总结治疗RA的经验基础上认为可以将本病分为4型，初期因风寒湿邪侵入关节经络，气血不通，多表现为风寒湿痹型，治疗以风散寒、利湿宣痹为主；急性发作期湿热痰瘀痹阻经络、关节，表现为湿热痰瘀型，治疗以祛湿清热化痰为主；痹病日久，肝肾亏损，辩证为肝肾不足证，治以补益肝肾、通经活络；本病晚期多表现为气血两虚，辩证属气血两虚型，治以补气养血、活血通络。也有学者[9]结合现代统计学方法采用动态聚类法对类风湿性关节炎的临床分型进行研究，结果显示常见的有5种证型分别是肝肾两虚型、寒热错杂型、气阴两虚型、湿热阻络型及痰湿阻络型。由于类风湿性关节炎病程长，一旦发病进展迅速，并且在疾病发展的不同阶段表现的临床症状有所不同，因此也有部分学者根据不同发病阶段的临床特征将本病分为活动期、稳定期、缓解期三个不同阶段进行辨证论治，认为活动期的疾病特征表现为“邪气盛、病势急”，关节症状比较明显，往往表现为关节疼痛剧烈，根据寒热偏盛不同具体可以分为风湿热证和风寒湿证，并分别以温通和清热凉血为治疗原则，根据轻重、病程长短进行加减治疗；稳定期多见肝肾亏虚证及气血不足证，以虚实夹杂为主要特征，常见的证型可分为气血亏虚型、阳虚型以及痰瘀阻络型，治疗以补气养血、益肾的基础上配合活血祛瘀通络为治疗原则；缓解期患者一般无典型的症状，病机特点以正虚为主，治疗以扶正固本为主[10-12]。
类风湿性关节炎的临床分型虽不统一，但仍具有一定规律性，其临床分型与疾病分期的关系，临床分型是否与临床生化检查之间存在某种联系仍需进一步深入的研究。
2.2内治法：桂枝芍药知母汤是《金匮要略》中治疗风湿历节的一个著名方剂，而根据类风湿性关节炎的临床表现与历节病的主证极为相似，有学者运用桂枝芍药之母汤加减治疗类风湿性关节炎，取得了较为满意的治疗效果，在临床应用中也观察到经过桂枝芍药知母汤治疗后，类风湿性关节炎患者的全血黏度、血浆黏度等均有明显下降，提示服用此方具有改善血液流变学的作用[5]。类风湿性关节炎临床表现错综复杂，寒热错综之证尤为多，而桂枝芍药知母汤是兼顾寒热错杂的典型处方，在临床应用中以此为基础方，通过辩证进行药物加减可提高治疗的效果。
气血不足是痹证形成的内在因素，气血不足，血脉空虚，邪气乘虚而入，风寒湿热之邪痹阻筋脉关节，邪气留滞，又会进一步耗气伤血，导致筋骨失养，风、湿、瘀血相互胶结，形成虚实夹杂，这个过程中瘀血作为其病理产物，又是影响其发生发展的重要致病因子。因此在治疗上首先要祛瘀，有学者采用加减补阳还五汤治疗类风湿性关节炎属气血亏虚、风湿痹阻筋脉之证，取得了比较好的临床疗效[13]。
痹证后期常表现为气血亏虚，肝肾不足，而是独活寄生汤具有补益肝肾气血，活血通络的作用，也是治疗痹证的著名方剂，有学者采用独活寄生汤加减治疗类风湿性关节炎获得满意疗效[14]。
许多学者采用自拟方治疗类风湿性关节炎也取得较为理想的治疗效果，有学者根据临床实践总结认为风寒湿痹，寒湿火瘀是类风湿性关节炎最多见最基本证候，在此基础上自拟寒湿方取得了较为显著的效果[15]。有学者认为治疗本病的原则是补肝肾，强筋骨，健脾除湿，祛风寒，化瘀血。并在此治疗原则指导下自拟处方治疗类风湿性关节炎，收到良好效果[16]。
2.3中医外治法：中医外治法也是以中医的整体观念和辩证施治思想为指导，通过肌肤吸收药物，促进血液循环，血管扩张，改善局部或全身神经、肌肉、器官的功能，发挥药物疏通经络，调节气血，平衡阴阳等作用，促进机体功能的恢复，达到治病的目的[17-18]。有学者通过临床实践认为采用中药熏蒸治疗配合功能训练，可以提高患者对疾病的认识，使患者主动参与关节的功能动训练，有助于改善关节功能，提高临床疗效，改善患者的生活质量[19]。穴位注射疗法也具有活血祛瘀、消肿止痛等作用，能有效改善血液循环管，减轻局部疼痛，改善关节的功能，类风湿关节炎的发病过程中伴随着关节功能的损伤，证候表现最大的特点是关节及肢体变形，根据病因病机的分析也显示瘀血是贯穿类风湿性关节炎个阶段的病理因素，有学者根据RA的证候及病机特点选用当归注射液采用穴位注射的方法治疗类风湿关节炎，认为讲当归注射液注射到相应穴位可起到降低炎性介质和致痛物质水平的作用，而且无明显毒副作用，安全可靠[20]。
2.4针灸治疗：针灸是中医学特有的一种治疗方法，具有疏通经络的作用，并且具有副作用小，可长期治疗的优势。类风湿性关节炎临床上以关节疼痛活动受限为特点，采用针刺治疗多选用四肢腧穴为主穴，通过针刺手法刺激相应的穴位，疏通经络，改善气血运行，达到通利关节的作用。临床采用药物和针灸配合治疗RA，在改善RA患者关节活动能力、提高生活质量等方面有着不可替代的作用。任永霞[21]应用针刺结合梅花针治疗RA120例，以四肢穴位为主穴，并根据疾病不同阶段进行辩证论治，随症加减，如：行痹加膈俞、血海；痛痹加关元；着痹加足三里、商丘；热痹加大椎、曲池。结果显示总有效率97.5%。类风湿性关节炎是一种自身免疫性疾病，往往表现为缠绵难愈的特点，因此在临床实践中更多的学者采用针灸与药物相结合的治疗方法进行RA的治疗，也取得了显著的临床疗效。张锋利[22]等采用针刺与中药配合治疗类风湿性关节炎，其中针刺选用大椎、至阳、命门、风池、合谷、足三里为主穴，结合辨证取穴，并根据疼痛部位循经选穴，针刺手法采用平补平泻法；中药选用自拟治痹经验方，主要的药物组成包括独活、桑寄生、青风藤、海风藤、制川乌、炙黄芪、丹参、炙甘草，两者配合治疗RA总有效率可达92.41%。
3结语
类风湿性关节炎是一种严重危害影响人类生活质量的疾病，具有病程长，缠绵难愈的特点。临床上治疗类风湿性关节炎的策略在于：(1).控制关节及其它组织的炎症，缓解症状；(2)保持关节功能和防止畸形；(3)修复受损关节以减轻疼痛和恢复功能。然而，目前西医在治疗类风湿性关节炎并无明显的优势，常用的非甾体类抗炎药（NSAIDS）也仅对初发或轻症病例有一定的疗效，却不能阻止类风湿性关节炎病变的自然过程，长期服用此类药物还会导致诸如胃肠道反应、出血、过敏及肝肾毒性等不良反应[23]。传统中医治疗类风湿性关节炎有着数千年的经验与优势，中医中药以其辨证论治的个体治疗特点，针对RA的病理病机的特点，对症下药，以活血，化瘀，通络为总的治疗原则，通过内服外敷，针灸等综合治疗手段，在改善关节功能，提高患者生活质量等方面具有显著的优势。近年来随着各种临床经验的不断总结和各种相关研究的开展，中医中药对治疗类风湿性关节炎的疗效越来越确切，优势也越加明显，其也将为临床一线医生治疗该病提供重要的手段和新的思路。当然，我们也要看到中医中药治疗类风湿性关节存在的一些亟待解决的问题，比如临床的分期以及分型不统一，多是医家凭借经验进行治疗，可重复性较差，其次对于中医中药治疗有效的内在机制研究也亟待深化。
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【摘要】目的研究老年性膝关节骨性关节炎给予中西医结合治疗的临床效果。方法我院选择2012年6月~2013年12月间诊治的76例老年性膝关节骨性关节炎，按照循证医学的原则，采用随机、单盲、阳性对照的方法，按随机数字表法将其分为观察组和对照组，均38例。对照组给予常规西药治疗。观察组给予中西医结合治疗，观察两组的临床治疗效果。结果观察组的临床治疗有效率为84.21%，对照组的临床治疗有效率为47.37%，观察组的临床治疗有效率明显的高于对照组（p＜0.05），统计学有意义。观察组和对照组患者的临床治疗过程中并未有任何的不良反应，治疗耐受力较好。结论临床中对于老年性膝关节骨性关节炎采取中西医结合治疗效果显著，且不良反应少，值得临床中应用。
【关键词】中西医结合老年性膝关节骨性关节炎临床研究
【Abstract】ObjectiveTostudyage?relatedosteoarthritisofthekneegivingIntegrativeMedicineclinicalresults.Method76casesofsenilekneeosteoarthritisinJune2012-December2013，accordingtotheprinciplesofevidence?basedmedicine，randomized，single?blind，positivecontrolmethods，accordingtoarandomnumbertableFrance，willbedividedintoobservationgroupandcontrolgroupwere38cases.Thecontrolgroupreceivedconventionalwesternmedicine.Observationgroupweregivencombinationtherapyandtheclinicaleffectwasobservedinbothgroups.ResultTheclinicalobservationgroupwas84.21%effective；Clinicallyeffectivetreatmentinthecontrolgroupwas47.37%；Clinicalobservationgrouphadsignificantlyhigherefficiency（p<0.05）.Theclinicalcourseofthetreatmentgroupandthecontrolgroupwereobservedinpatientsdidnothaveanyadversereactionsandbettertreatmenttolerance.ConclusionForclinicalsenilekneeosteoarthritis，thecombinationtherapytakeeffectwithfeweradversereactionsanditisworthyofclinicalapplication.
【Keywords】IntegrativeMedicine，Senilekneeosteoarthritis，Clinicalresearch
【Author′saddress】MeifengPengpaiMemorialHospitalofGuangdongProvince，516400
doi：10.3969/j.issn.1671-332X.2014.10.024
膝关节骨性关节炎为关节软骨组织出现的一种退行性改变，是老年患者的常见疾病，病变呈动态发展，很难治疗［1］。由于我国逐渐的步入老龄化时代，患有骨性关节炎的患者数量也在逐年的增多。但是到目前为止尚未发现特别有效的治疗方法。美国骨科医师学会（AAOS）的最新研究成果指出，在治疗骨性关节炎的诸多方法中，大多数没有科学依据支撑，运用循证医学实施治疗，这一医师学会通过对尚无需进行膝关节置换的膝关节骨性关节炎的治疗提出了相应的建议。并不同意临床广泛应用的一些治疗方法［2-3］。主要推荐的方法有有氧锻炼、低强度训练以及对于体重指数超过25的患者需要严格控制体重等方法，对缓解疼痛上主要选择乙酰氨基酚及非激素类消炎药物［4］。因此，本研究重点分析，对无需进行膝关节置换的老年性膝关节骨性关节炎患者实施中西医结合治疗，旨在为临床中治疗该病提供参考，具体的分析如下。
1资料与方法
1.1基本资料我院选择2012年6月~2013年12月间诊治的76例无需进行膝关节置换的老年性膝关节骨性关节炎患者，其中43例为男性，33例为女性；年龄61~89岁，平均（72.3±4.6）岁；患病时间3~12年不等，平均（5.8±1.2）年；将所选的患者随机分为两组，比较两组患者的性别、年龄、病程等基本信息，未见显著性差异，可以进行比较（p>0.05）。
1.2治疗方法对照组给予常规西药进行治疗，主要口服盐酸软骨素、氨基葡萄糖，并给予足跟楔形垫的传统矫形器械实施治疗。观察组给予中西医结合治疗，主要是关节腔内注射玻璃酸钠，口服盐酸氨基葡萄糖、布洛芬缓释胶囊和补肝肾中药活独寄生汤治疗，具体的治疗方法如下：
病变关节腔内注射玻璃酸钠，注入2ml玻璃酸钠注射液，1次/周，连续治疗4周。口服盐酸氨基葡萄糖颗粒，0.75g/粒，1粒/次，饭后服用，2次/日；早晚饭后服用0.15g布洛芬缓释胶囊，2次/日。独活寄生汤［5］中药方剂具体为：独活30g、桑寄生30g、党参15g、杜仲15g、茯苓15g、川牛膝15g、熟地黄15g、鸡血藤15g、川芎12g、肉桂12g、当归12g、秦艽12g、白芍12g细辛6g、甘草6g。患者同时存在关节疼痛、红肿则根据情况在药方内加15g忍冬藤、10g延胡索，水煎服，1剂/日，早晚服用，4周为一疗程，连续治疗1个疗程。
1.3疗效评定根据国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》中的临床疗效标准进行评估，主要分为3个等级：①显效：治疗后患者的患膝关节疼痛、肿胀消失或基本消失，且活动功能能够恢复正常；②好转：治疗后患者的患膝关节疼痛、肿胀明显的减轻，且运动功能也出现好转；③无效：治疗后患者的关节疼痛、肿胀无任何的变化。临床治疗有效率=显效%+有效%。对所选患者的观察指标为临床疗效以及出现的不良反应。
1.4统计学方法数据均采取spss19.0统计学系统软件进行数据的分析，计数资料采取?2进行表示，p<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1临床疗效观察
通过对观察组和对照组患者的临床治疗效果对比分析，观察组的临床治疗有效率为84.21%，对照组的临床治疗有效率为47.37%，观察组的临床治疗有效率明显的高于对照组（p＜0.05），统计学有意义。数据的比较见下表1。
2.2不良反应观察
通过对两组患者临床治疗过程中的观察，观察组和对照组患者的临床治疗过程中并未有任何的不良反应，治疗耐受力较好。
3讨论
骨性关节炎（OA）主要是关节软骨变性和丢失及关节边缘和软骨下骨骨质增生等为特征的慢性关节炎疾病。患者主要为中年以后，通过简单的流行病学调查研究，我国人群患有膝关节骨性关节炎的数量约为9.56%，其中60岁以上的老年发病率高达78.5%，这与西方国家报道的数据基本一致［6］，但不如其严重。本病最终致残率为53%，需行膝关节置换术，临床上最常见的为活动受限、骨质增生以及关节肿痛，骨性关节炎的发病未见种族及地域差异［7］。
膝关节骨性关节炎属于一个长期病变的过程，病变主要累及的部位为关节软骨，进而引起骨质增生以及相应的退行性改变。X线平片主要表现为关节间隙变窄，骨小梁断裂，软骨下骨质致密，同时可见囊性变以及硬化现象［8］。关节边缘可出现唇样变，当病情不断的进展，骨端会出现关节面凹凸不平，变形增大，关节面的软骨剥落，引起骨质碎裂进入到关节面内，形成游离骨质。膝关节骨性关节炎严重影响老年人的日常生活质量，因而对其实施治疗是一个重要问题，需要根据每个患者的不同情况制定全面综合的治疗措施，现今临床上采用的方法较多但是并不规范，大多数方法不具备有力的科学依据，临床治疗效果说法不一［9-13］。
本研究指出，通过对两组患者进行系统评价，观察组患者的有效率为84.21%，对照组为47.37%，通过比较观察组患者的临床治疗效果明显优于对照组，两组患者差异显著，有统计学意义（p<0.05），而且未见患者出现明显的不良反应，这就说明中西医结合治疗老年性膝关节骨性关节炎的临床效果显著，是一种行之有效、稳定的治疗方法［14］。主要是由于在患者病变的关节内直接用药，从而达到药物直接作用于病灶。同时，能够有效的改善关节骨液组织中的炎性反应，进一步提高关节的活动度，更好的促进关节软骨的再生［15］。同时，整个治疗中给予中医内服，从而达到中西结合治疗的目的，能够有效的减低药物的不良反应，提高整体效果［16］。
综上所述，老年性膝关节骨性关节炎采取中西医结合治疗效果显著，且不良反应少，值得临床中应用。
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【关键词】痛风性关节炎;中医药;中医文献;综述
【摘要】通过对2007年应用中药(包括中药内服、外敷治疗等)治疗痛风性关节炎的文献研究，对目前中医方式治疗痛风性关节炎进行归纳总结，同时提出建议。
【关键词】痛风性关节炎;中医药;中医文献;综述
在中医学的认识领域里没有痛风之名的记载，中医认为痛风发生的主要原因在于先天禀赋不足，脾肾功能失调，外邪痹阻于肢体、经络，使气血运行失畅所致，与遗传、体质、饮食、外感、环境、劳倦等因素有关。肝肾亏虚、脾失健运为本，风寒湿热、痰浊、瘀血闭阻经脉为标，属于本虚标实证。由于本病的不同阶段的临床表现各不相同，治疗上也辨证施治，使用不同的中医治法。笔者对2007年对痛风性关节炎的中药临床治疗文献综述如下。
1中医内科成方治疗林永
自拟“慈茯萆苡汤”加味治疗痛风性关节炎52例。药物组成：山慈菇20g,土茯苓30g,萆?30g,薏苡仁20g,威灵仙15g,秦艽15g,牛膝15g,全蝎3g,蜈蚣2条,甘草5g。湿热盛加黄柏15g,忍冬藤30g;瘀血痛重者加乳香10g,没药10g;痰浊重者加半夏15g,白芥子10g;肝肾虚者加杜仲15g,桑寄生15g。每日1剂早晚分服,1个月为1个疗程，1个疗程后治愈31例,好转16例,无效5例,总有效率90.14%。李军[2]用大医痛风片进行治疗痛风。其大医痛风片方药组成:生地、薏苡仁各60g,山药、苍术、车前子、地肤子、葛根各30g,泽泻20g,炙甘草9g,生半夏、制南星各45g,曲麦芽15g。以3个月为1个疗程，1个疗程治疗后治愈42例，显效20例，有效4例，无效2例，总有效率达到97.1%。汪德芬等[3]利用口服四妙勇安汤加味治疗痛风性关节炎。方药组成：金银花、元参、山药、炒薏仁各30g，当归20g,甘草、川芎各10g,生地、川牛膝各15g。随证加减:疼痛剧烈者,加鸡血藤、威灵仙各15g。每日1剂,水煎服,每日2次,2周为1个疗程。结果33例中临床治愈20例,显效8例,有效3例,无效2例,总有效率为93.94%。马中夫[4]运用痛风灵汤治疗痛风性关节炎，其药物组成：大黄、车前子、穿心莲、山慈菇、百合、五苓散、徐长卿、丹皮、防己、独活、益母草、丹参、延胡索。经临床185例验证,取得较好疗效,近期总有效率97.6%,远期总有效率91.2%。吕庆鸣[5]自拟利湿通络汤和除湿散结汤治疗痛风性关节炎，其利湿通络汤方药组成：金银花藤20g，防己15g,木通15g，木瓜15g,滑石20g,桑枝15g,地龙15g,赤小豆15g,蚕砂20g,桂枝20g,甘草10g。除湿散结汤方药组成：木通15g,滑石20g,防己15g,赤小豆20g,桑枝15g,地龙15g,白芥子15g,制半夏15g，生牡蛎30g,浙贝母15g,穿山甲10g,甘草10g。其治疗的15例中痊愈13例，好转2例，无无效病例。何泽民[6]用降浊活血益肾汤治疗痛风，方药组成：车前子15g(包煎)，金钱草20g,萆?10g,薏苡仁20g,泽泻10g,苍术10g,防己8g,怀牛膝15g,赤芍12g,当归15g,牡丹皮10g,桂枝10g,淮山药15g,土茯苓20g,山茱萸10g,木瓜12g。每日1剂,水煎2次,兑匀分早、晚饭后2次温服。通过临床观察降浊活血益肾汤联合西药治疗痛风有良好的协同效应,能够降低血尿酸和改善症状。黄建华等[7]临床使用秦蜂汤合消炎止痛膏治疗急性痛风性关节炎，药物组成:秦皮12g,蜂房12g,蚕沙12g,威灵仙12g,山慈菇30g,黄柏10g,苍术12g,牛膝15g,木通9g,徐长卿15g,连翘15g,当归15g,桂枝6g。经临床100例验证，其治愈率为87.67%，具有良好的疗效。李寿山[8]药用黄芪、桂枝、赤白芍、丹参、炮附子、羌独活、甘草，拟名清痹汤来治疗痛风性关节炎，在临床上取得良好的疗效。张爱国等[9]在临床上运用清络祛风汤合五虫祛风散治疗痛风性关节炎，其清络祛风汤组成：生地12～25g,知母10～20g,丹皮10～15g,金银花15～30g,连翘12～20g,山慈菇12～18g,苍术15～20g,虎杖15～20g,土茯苓15～30g,薏苡仁30～50g,独活15～20g,炒白芥子10～15g,车前子10～20g,甘草梢6g,鲜鸭蛋3个(带皮煎)。以绿豆汤加童尿适量煎药,每日1剂,水煎3次,取汁400～500ml,分3次(先食鸭蛋)空腹服,连服2剂休息1天,共服6剂。五虫祛风散药物组成为羚羊角粉6g,玳瑁、血竭、淡全蝎、炒僵蚕、炒地龙各12g,蜈蚣10条,守宫7条,熟大黄10g,共研细粉,装空心胶囊。上药分成10份,每日1份,每份分3次于饭后1～2h服，上述治疗为1个疗程,连续治疗3个疗程。服药期间停用其他药物。全部病例均经治疗3个疗程,于停药3个月后评定疗效:显效61例(62.9%),好转27例(27.8%),无效9例(9.3%),总有效率为90.7%。时慧君[10]用痛风汤治疗痛风性关节炎，其痛风汤ⅰ号药物组成为土茯苓30～50g,蚕沙15～25g,忍冬藤20～30g,红花5～10g,川牛膝12～15g,萆?12～15g,泽兰10～12g,赤芍10～15g,丹皮12～15g,延胡索12～20g,山慈菇15～20g,生苡仁20～30g,苍术10～12g,黄柏10～12g,威灵仙12～15g。痛风汤ⅱ号药物组成为:土茯苓20～30g,蚕沙15g,怀牛膝15g,萆?10～12g,炒苡米30g,白术12～15g,生黄芪30g,防己15g,桑寄生15～25g,丹参15～18g,云苓15g,党参12～15g,炙甘草5g。经临床试验35例中有效率达到94.29%。张东芳、王高峰等[11]也自拟痛风汤对痛风性关节炎进行治疗，其药物组成：土茯苓40g，金钱草20g，车前子20g，威灵仙15g，萆?20g，山慈菇15g，延胡索15g。以上药水煎内服每日1剂，分2次温服。通过9例患者的临床观察，其有效率为85%。武洪方等[12]自拟痛风饮治疗痛风性关节炎，方药为自拟痛风饮。组成:茜草20g,泽兰20g,赤芍30g,双花30g,元参30g,两头尖20g,金果榄12g,大黄6g,黄柏15g,山慈菇12g,川牛膝15g,甘草10g,水煎服,每日1剂。同时用自制膏药外敷，中药内服、外敷10天为1个疗程。结果其临床113例患者治疗2个疗程后临床治愈92例,有效18例,无效3例，总有效率97.3%。曾伟刚[13]自拟玉山痛风饮治疗痛风性关节炎，方药：玉米须30g,山慈菇20g,羌活10g,独活10g,当归10g,川芎10g,茵陈15g,苍术10g,黄柏10g,川牛膝10g,虎杖15g,汉防己15g,猪苓15g,白茯苓15g,青皮10g,陈皮10g。每日1剂,水煎服,日服2次,临床治疗120例总有效率达93.1%。姜玉娟等[14]自拟中药方痛风乐对痛风性关节炎进行治疗，药用：柴胡、当归、枳壳、牛膝、桃仁、红花、地龙、钩藤、鸡血藤、杏仁、薏苡仁、蔻仁、土茯苓、滑石、泽泻。50例患者经治疗后显效34例(68%)，有效12例(24%)，无效4例(8%),总有效率92%。李慎贤等[15]运用加味四妙汤治疗痛风性关节炎，其方药组成：黄柏10g，苍术15g,薏苡仁30g,川牛膝10g,忍冬藤30g,萆?15g,木瓜20g,秦皮20g,泽泻10g,当归10g。每天1剂,水煎两次,早、晚分服。临床试验证明加味四妙汤能明显改善痛风性关节炎的症状、体征,并降低ua和血脂水平，是治疗痛风性关节炎的有效方剂。邱联群等[16]在临床上用桂枝附子汤加减治疗痛风性关节炎，其药物组成:桂枝、制附子(先煎)、麻黄、苍术、细辛、白芥子、胆南星、土茯苓、姜黄、?莶草。水煎,早晚服用。15天为1个疗程,治疗1～2个疗程。临床治愈11例，显效14例，有效6例，无效3例，其有效率达91.2%。
2外用药物治疗张莹等
用清凉膏外敷治疗痛风性关节炎，30例患者按常规服用西药的基础上外敷清凉膏，其主要由黄连、大黄、当归、紫草、薄荷、麻油等中药制成。清凉膏外敷覆盖红肿组织,并超过红肿部位1cm,均匀涂抹,纱布包扎固定,防止膏剂水分蒸发而降低疗效。24h更换1次，连续使用5天。5天后统计总有效率达93.3%。
3中医综合治疗周就荣
自拟消痹方配合金黄散治疗痛风性关节炎，自拟消痹方方药黄柏10g,忍冬藤15g,滑石15g(先煎),泽泻12g,苍术12g,薏苡仁15g,茯苓15g,川萆?15g,秦艽10g,黄芪12g,地骨皮10g,防己10g,桑枝15g,泽兰10g,怀牛膝10g,甘草10g。水煎内服,每天1剂,连服3剂。金黄散药物组成为姜黄、大黄、天花粉、黄柏、苍术、厚朴、陈皮、甘草、白芷、生天南星,上药为末,用凡士林适量调敷患处,每天1次,连用3天。临床观察80例，其中治愈32例,占40.00%;好转46例,占57.50%;无效2例,占2.50%。总有效率为97.50%。潘红玲等[19]用刺血疗法加中药治疗痛风性关节炎，中药方剂为独活寄生汤合四妙丸化裁,药物组成:独活15g,桑寄生15g,秦艽12g,防风12g,当归12g,赤白芍各12g,川芎9g,生地黄15g,川牛膝15g,茯苓12g,苍术15g,黄柏15g,薏苡仁30g。每日1剂,水煎服,早晚各1次,14剂为1个疗程。同时配合刺血方法，令患者取卧位,将其关节，红肿疼痛处常规消毒,用梅花针重叩至皮肤出血，红肿处全部叩遍,立即加拔火罐(小关节处可用青霉素瓶去掉瓶底制成的小罐),用抽气法拔罐,等瘀血出净,取罐,用干棉球擦去瘀血。嘱患者刺血处当日不可见水,以免感染。每处每次宜拔出瘀血5～10ml为度，每周放血2次,4次为1个疗程。临床观察治疗50例1个疗程后，有效率达到100%。李小宏等[20]使用针刺配合药物外敷治疗痛风性关节炎，用新癀片(厦门中药厂生产),每次2～4片(视部位大小而定)，磨粉,加醋调和,以消毒棉签外涂于关节红肿部位,然后外敷一层约2mm厚的南天仙子(南天仙子以水调和成糊),以消毒纱布包裹。每日换药1次,10次为1个疗程。同时针刺患侧太溪、三阴交、阴陵泉、足三里、丰隆,行平补平泻手法,留针20min,留针期间行针2次。每日1次,10次为1个疗程。1个疗程后有效率为96.4%。奚玉凤等[21]利用中药灌肠配合针刺来治疗痛风性关节炎，灌肠用药：生大黄10g,石膏15g,毛冬青20g,苡仁10g,苍术10g,益母草20g,煎成150ml汤液,待凉后用一次性灌肠器及肛管保留灌肠1～1.5h,前5天每晚1次,后隔日1次,总计10次。其针刺方法为：双侧八风、三阴交、阴陵泉、血海、上巨虚、下巨虚、曲池、合谷,肿痛关节局部穴位2～4个。嘱患者仰卧,双膝下垫松软低枕,穴位常规消毒后,选用华佗牌0.30mm×40mm一次性针灸针,快速进针,行捻转泻法,每隔10min行针1次,留针30min,快速出针,肿痛关节处穴位采用一次性针头刺络放血,然后用小火罐拔出所放血液,5min后取罐,再用消毒棉签擦净，如关节肿胀消退后则停止刺络放血,1天各施针1次,连续治疗15天后观察疗效总有效率达到96.87%。李兰琼[22]用中药内服外洗同时配合针灸治疗痛风性关节炎，其中中药治疗为四妙散加味。基本方:苍术20g,黄柏15g,苡仁30g,川牛膝30g,桃仁10g,土茯苓30g,川萆30g,生甘草5g。加减:上肢关节疼痛病变加桑枝20g,羌活12g;下肢关节疼痛病变加鸡血藤30g,独活15g。水煎,1、2煎口服,3煎外洗,每天1次。其针灸治疗一般用于急性期,以局部取穴为主:肩痛取肩?、肩井、肩贞及压痛点;腕痛取阳池、合谷、外关;肘痛取合谷、曲池;膝痛取膝眼、阳陵泉;踝痛取中封、昆仑、解溪等。每日1次,泻法,不留针。102例患者经治疗，最少者1天，最多者30天，总有效率为100%。4讨论综合2007年的文献可见，在痛风病的治疗上，中医药的治疗是多方位、多角度的，并非单纯化的治疗。通过辨证施治，同时结合西医的对症疗法，使痛风病患者提高了生活质量，增强了治疗效果，可以说，中医药在痛风病的治疗上发挥了巨大的作用。虽然中医方法可以不同程度地补充现代医学对痛风病的治疗，但很多治疗方法的疗效，可重复性都有待继续研究、论证。痛风病的治疗在根本上是减少发病，目前如何做到早期发现、早期治疗以及如何减少急性发病的几率，如何界定痛风石的缩小，都是尚未攻克的难题。另外从目前的文献资料显示,对痛风的研究，中医辨证分型不规范,诊断及疗效评价标准不统一，这些都有待医学界人士继续探索，继续前行。愿中医人可以孜孜不倦的用中医的传统方法来造福于世人。
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[关键词]独活寄生汤；中药熏蒸；膝关节；骨关节炎；痹证
[中图分类号]R683.42[文献标识码]A[文章编号]1673-7210（2016）10（a）-0087-04
EffectofDuhuoJishengDecoctioncombinedwithherbalfumigationintreatingkneeosteoarthritis
TANGLin
LiaoningRehabilitationCenterforDisabledPersons，LiaoningProvince，Shenyang110015，China
[Abstract]ObjectiveToobservetheclinicalcurativeeffectofDuhuoJishengDecoctioncombinedwithherbalfumigationintreatingkneeosteoarthritis.MethodsTotal70casesofpatientswithkneeosteoarthritisadmittedtoLiaoningRehabilitationCenterforDisabledPersonsfromOctober2014toOctober2015wereselected，andtheywererandomlydividedintotreatmentgroupandcontrolgroupbythemethodofrandomparallelcontrol，eachof35cases.ThetreatmentgroupwastreatedbyoraladministrationofDuhuoJishengDecoctioncombinedwithlocalfumigationtreatment，thecontrolgroupwasgivenViartril-sCapsules.After3monthsoftreatment，theclinicalcurativeeffect，Lysholmkneefunctionscores，clinicalsymptomandsignscoresofallpatientsweredetected.ResultsInthetreatmentgroup，7caseswerecured，16casesweremarkedlyeffective，10caseswereeffective，and2caseswereineffective；inthecontrolgroup，3caseswerecured，13casesweremarkedlyeffective，12caseswereeffective，and7caseswereineffective，therewasasignificantdifferenceofclinicalefficacybetweenthetwogroups（Z=2.070，P<0.05）.Aftertreatment，theLysholmkneefunctionscoresofthetwogroupsweresignificantlyimprovedcomparedwiththosebeforetreatment（P<0.01），theclinicalsignsandsymptomsscoresofthetwogroupsweresignificantlydecreasedcomparedwiththosebeforetreatment（P<0.01），thereweresignificantdifferencesofLysholmkneefunctionscoresandclinicalsignsandsymptomsscoresaftertreatmentbetweenthetwogroups（P<0.01，P<0.05）.ConclusionDuhuoJishengDecoctioncombinedwithherbalfumigationforthetreatmentofkneeosteoarthritisisreliableandeffective，whichisworthyoffurtherpromotionandexplore.
[Keywords]DuhuoJishengDecoction；Herbalfumigation；Kneejoint；Osteoarthritis；Arthromyodynia
膝骨关节炎（kneeosteoarthritis）是一种老年的常见病，女性多见，对患者的日常生活影响较大。膝骨关节炎在临床上以慢性进展性的关节疼痛、压痛、肿胀、僵硬、活动受限为主要表现，甚至可出现关节畸形。西医治疗对减轻疼痛、改善关节功能的程度有限[1]，中医药治疗本病却历史悠久，具有独特的优势[2-3]。独活寄生汤是祖国医学治疗痹证的经典方剂，临床应用广泛[4-5]，本研究采用独活寄生汤联合中药熏蒸的方法治疗膝骨关节炎，取得了满意的疗效。现将结果报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
采用随机平行对照的方法，选择2014年10月～2015年10月辽宁省残疾人康复中心门诊及住院收治的膝骨关节炎患者70例作为研究对象，通过随机数字表将其随机分为治疗组（35例）和对照组（35例）。其中男29例，女41例；年龄40～75岁，平均（61.8±5.2）岁；病程6个月～20年，平均（6.3±0.6）年；患侧左膝关节38例，右膝关节32例。本研究方案获得医学伦理委员会批准。
1.2诊断标准
1.2.1西医诊断参照2003年中华医学会风湿病学分会推荐的美国风湿病学会1995年的诊断标准[6]：①1个月内多数时间存在膝关节疼痛；②X线摄片显示骨赘形成；③关节液检查符合骨关节炎的标准；④年龄≥40岁；⑤晨僵≤30min；⑥有骨摩擦音。满足①+②条，或①+③+⑤+⑥条，或①+④+⑤+⑥条者可诊断为膝骨关节炎。
1.2.2中医证候诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》[7]中膝骨关节炎的风寒湿痹、肝肾亏虚证：膝关节疼痛，酸软无力，活动受限，遇寒则加重，遇热则减轻，舌质淡，苔薄或白腻，脉弦滑或沉细。
1.3纳入标准
①符合上述中医及西医的诊断标准。②年龄40～75岁。③中医辨证分型：风寒湿痹、肝肾亏虚。④文化水平、学历以及社会背景等条件均无特殊限制。⑤患者知情同意，并签署知情同意书。
1.4排除标准
①仅有影像学显示骨质增生异常，而无膝关节临床症状表现者。②急性外伤引起的膝关节损伤者。③经化验、X线摄片检查等排除结核、痛风、化脓性关节炎及风湿性关节炎等疾病。④伴有可能影响效应指标观测、判断的其他生理或病理状况。
1.5方法
两组患者均连续治疗3个月。治疗组给予独活寄生汤，组成药物独活15g、桑寄生20g、杜仲15g、牛膝15g、细辛5g、秦艽15g、茯苓20g、肉桂10g、防风15g、川芎10g、党参20g、甘草10g、当归15g、白芍20g、熟地黄15g，均由辽宁省残疾人康复中心药局提供，制成水煎剂，每天l剂，分早晚2次服。同时局部患膝给予中药熏蒸治疗，具体药物为海桐皮91g，透骨草、伸筋草、赤芍、防风、没药、威灵仙各50g，白芷、延胡索、苦楝皮各40g，各药物煎煮后过滤出渣滓，再将药液兑入到温水中，使用熏蒸机对患膝进行熏蒸，每次30min，每天1次。对照组给予维骨力胶囊（RottapharmS.r.l.生产，批号：X19990394），0.5g/次，3次/d。
1.6疗效评价标准
1.6.1临床疗效参照《中药新药临床研究指导原则》[8]。痊愈：疼痛、形寒肢冷等临床症状完全消失，关节活动恢复正常；显效：所有临床症状基本消失，关节活动不受限；有效：疼痛、膝关节酸软、形寒肢冷基本消失，关节活动轻度受限；无效：临床症状及关节活动均无明显改善。
1.6.2膝关节功能评分采用Lysholm膝关节评定表[9]，内容包括疼痛、肿胀、下蹲、爬楼、跛行、支撑、绞锁及不稳定等8个方面。总分100分为完全正常，90～
1.6.3临床症状体征评分临床症状体征包括休息痛、运动痛、压痛、肿胀、活动度、行走、疼痛与阴雨天气变化的关系、疼痛与受寒的关系、关节晨硬感、股四头肌的肌力等10个方面，评定患者治疗前后的评分情况，每项从轻到重（0～3分）分别计分，分值越低说明治疗效果越好[10]。
1.7统计学方法
所有数据采用SPSS15.0统计软件，计数资料用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，等级资料比较采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组一般资料比较
两组患者性别、年龄、病程、部位等方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2两组临床疗效比较
经秩和检验，两组临床疗效比较差异有统计学意义（Z=2.070，P=0.041
2.3两组治疗前后Lysholm膝关节评分比较
两组治疗后Lysholm膝关节评分均较治疗前显著提高（P<0.01），且两组治疗后Lysholm膝关节评分比较差异有高度统计学意义（P<0.01）。
2.4两组治疗前后临床症状体征评分比较
两组治疗后临床症状体征评分均较治疗前显著提高（P<0.01），且两组治疗后临床症状体征评分比较差异有统计学意义（P<0.05）。
3讨论
膝骨关节炎是临床上最常见的难治性疾病之一，其本质特征是膝关节组织的关节软骨纤维化、皲裂、溃疡以及脱失形成的退行性关节炎[11]。膝骨关节炎与创伤、遗传、生长发育、人口老龄化等多种因素相关，发病机制比较复杂，涉及到炎性细胞因子[12]、骨内压的增高、基质金属蛋白酶降解、自由基、免疫因素等方面，而软骨细胞及滑膜细胞凋亡被认为在本病的发生发展中起到了关键的作用[13-14]。现代医学治疗膝骨关节炎主要通过消炎止痛的作用以减轻临床症状及体征，干预的目的是促进关节软骨及骨质的正常分布，逐步恢复功能，但膝关节软骨组织损伤后难以修复，病因不完全明确致药物治疗无法针对有效的靶点，西医治疗缺乏简单而有效的治疗手段。
祖国医学对膝骨关节炎以“痹证”论之，《素问・痹论》称之为“骨痹”。膝骨关节炎发病的根本是正气不足，肝肾亏虚[15]，风、寒、湿邪外侵，痰、瘀痹阻经络，虚实夹杂，疼痛反复，关节活动不利。正如《证治准绳》记载本病“有风，有寒，有湿……肾虚，其本也”。《张氏医通》更有“膝为筋之府，膝痛无有不因肝肾虚者”的经验总结。疾病的发生具有慢行、进行性、中老年人居多的特点，患者往往气血不足，无力推动血脉运行，血行不畅而致“瘀”。王清任《医林改错》中提出了“痹由瘀血致病”的观点。中医治疗膝骨关节炎分为“内治法”和“外治法”。痹证内治以扶正补虚、祛邪、活血化瘀为主，以补肝肾、强筋骨、活血、止痛、温阳为基本治则[16]，用药重在宣经通络，标本兼治，旨在恢复膝关节的功能。外治则涵盖中药熏蒸、推拿、针灸、小针刀等方法。中医治疗膝骨关节炎形成了以药物治疗为主、加以中药熏蒸、功能锻炼等多种手段相结合的综合治疗体系[17]。
独活寄生汤出自唐代孙思邈的《备急千金要方》，是为治疗痹证时久而正气不足者所设。方中独活为君药，擅于祛下焦风寒湿邪，蠲痹止痛，是治疗风湿痹痛之要药。防风、秦艽祛风除湿，肉桂温里散寒而通血脉，细辛散风寒止痛，共为臣药。桑寄生、杜仲、牛膝补肝肾、强筋骨，当归、白芍、熟地黄、川芎可养血、活血，党参、茯苓、甘草补气健脾、扶助正气，以上共为佐药。甘草作为使药，调和诸药。诸药合用，肝肾得养，筋骨强健，气血充足，邪祛痛减。本方祛邪不伤正，扶正不留邪，针对膝骨关节炎的病因病机达到治疗效果。近年来医学研究发现，独活寄生汤有抗炎、镇痛、改善微循环等作用[18-22]，现代药理学及分子生物学研究认为，独活寄生汤对膝骨关节炎的治疗作用与降低关节液中白介素（IL）、干扰素（INF）及天然调湿因子（NMF）等相关因子的含量有关[23-26]。陈梦菲等[27]观察独活寄生汤加黄芪方血清对退变人骨滑膜细胞肿瘤坏死因子（TNF）-α及IL-6mRNA的影响，结果显示独活寄生汤加黄芪方对退变人骨滑膜细胞TNF-α、IL-6的表达有明显的抑制趋势，以此发挥治疗膝骨关节炎的作用。独活寄生汤的现代医学作用机制仍有待进一步探索。
独活寄生汤改善临床症状体征需要经过时间的积累，为了加强痹痛的缓解，本研究对患膝局部施以中药熏蒸。熏蒸在中医典籍中称为“淋拓”“淋洗”“淋涤”等[28]，《黄帝内经》及《仙授理伤续断秘方》等文献中均有记载。它是将药物煎煮后，利用热气熏蒸患病部位，具有活血化瘀止痛、疏通经络及关节的作用。中药熏蒸属于中医外治法，可通过皮肤的局部吸收发挥疗效，从而避免了药物的胃肠刺激，减少药物治疗的不良反应。中药熏蒸临床应用领域很广，王会刚等[29]观察针灸推拿加中药熏蒸治疗腰椎间盘突出症临床疗效，结果单用针灸推拿治疗效果优于单用中药熏蒸治疗，而中药熏蒸合针灸推拿的疗效要优于单用针灸推拿治疗，因此中药熏蒸合针灸推拿的治疗手段对腰椎间盘突出症疗效更好。高世毅等[30]通过中药熏蒸治疗卒中后痉挛性偏瘫30例临床观察，研究发现治疗组（中药熏蒸）的肌张力明显降低，运动功能（FMA）评分和日常生活能力（ADL）评分均明显优于对照组（口服盐酸乙哌立松片），差异有统计学意义（P<0.05），中药熏蒸能明显缓解痉挛，提高运动功能及促进日常生活能力的恢复。笔者自拟中药熏蒸方，方中延胡索活血散瘀，行气止痛；白芷通窍活血，赤芍、没药行瘀止痛，凉血消肿；防风、海桐皮、威灵仙祛风胜湿，通络止痛；伸筋草、透骨草温经通络，散瘀消肿；苦楝皮清热，燥湿。各药在湿热的环境下热发药性与膝关节接触，其有效成分使局部毛细血管扩张，血液、淋巴的循环加速，炎症及水肿得以松解，同时促进关节液的分泌，滑利关节。
本研究治疗组采用了内服独活寄生汤结合中药熏蒸的方法治疗膝骨关节炎，膝关节的疼痛程度有效缓解，休息痛、运动痛、压痛等几乎消失，肿胀消除，关节活动度有较大改善，股四头肌肌力加强，疗效得以巩固。治疗组痊愈7例，显效16例，有效10例，无效2例；对照组痊愈3例，显效13例，有效12例，无效7例。两组Lysholm膝关节评分及临床症状体征评分用药后显著提高，差异有统计学意义（P<0.05），说明独活寄生汤结合中药熏蒸治疗膝骨关节炎的疗效优于维骨力胶囊。中医药综合治疗在改善症状及体征方面具有积极作用，优势明显。本方案的实施不仅改善了病情的严重程度，还能明显提高生活质量，而且中医疗法往往简单有效，安全可靠，值得临床进一步应用及探索。
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骨性关节炎（OA）是一种严重影响患者生活质量的退行性骨关节疾病，临床表现主要为关节疼痛，活动时加重。发生骨性关节炎的关节表现为僵硬不灵活，天气冷时也会发生疼痛1。临床体征主要表现为关节肿胀、在活动时有摩擦音，严重者甚至发生变形。现诊断主要依靠临床体征和影像学资料诊断，其中MRI对骨性关节炎的诊断有很好的效果2。
OA是我国中老年人群中的常见病，发病率较高。有研究显示，我国50岁及以上人群中，骨性关节炎的发病率在5%左右，而60岁及以上者，患病率高达20%3。现对OA的发病机制尚无权威说法，对OA的治疗也没有统一的操作规范，西医治疗主要是对症治疗，以缓解疼痛为主，一般无法有效根治OA，而诸如关节置换等外科手术治疗往往花费较贵，且无法取得确切效果，甚至给患者带来更大的痛苦和医疗负担4。我国中医在慢性疾病方面有丰富的经验，在OA的治疗上也有独到之处，但同时中医也存在诸如起效慢、机制无法解释等问题5。本文通过阅读国内外中西医针对OA治疗的相关文献，结合作者本人临床经验，从中医和西医两方面就OA的治疗做一综述。
1中西医对OA的治疗策略
西医认为，OA的发病有两种情况，一种是如老年退行性病变、骨质疏松、代谢及炎症等原因造成的关节软骨、软骨下皮质地及周围肌肉的异常；另一种是因承受不可耐受的外力而导致的关节软骨、关节下骨质及周围肌肉的异常6。它们共同的病理特征是关节软骨的变形。西医对OA的治疗策略主要为对症治疗，如通过药物治疗来起到局部麻醉作用以减轻疼痛、通过注射缓冲物质来减轻关节处磨损、通过灌洗来清除渗液及代谢产物7，以减轻有害物质对关节的刺激、通过外科手术来改善患者下肢生物力线及血供等。
中医认为，骨性关节炎属于痹症范畴，《内经》中对其发病机制的解释为“风寒湿三气杂至”，“痹在于骨则重，内舍于肾”，认为是气血不足导致的脉络空虚，风邪乘虚而入，留滞于关节，从而发病引发疼痛。骨性关节炎患者多伴有肝肾功能的下降。中医对于骨性关节炎的治疗原则为滋补肝肾、驱风祛湿、消肿止痛8。
2中西医对OA的主要治疗手段
西医治疗OA的方法很多，主要概括为药物治疗、非药物治疗及外科手术治疗三大类。临床上曾经一直使用非甾体类抗炎药物（NSAIDs）来缓解骨性关节炎症状，但后被证明会导致患者发生心脑血管疾病危险上升9。欧洲抗风湿病联盟以循证医学为基础制定了一套包括10种药物治疗及10种非药物治疗手段在内的治疗指南，旨在控制骨性关节炎患者疼痛、降低伤残率、改善关节活动能力、提高患者生活质量。此治疗指南在药物治疗方面主要包括：扑热息痛、非选择性甾体类抗炎药、COX—2特异性抑制药、加米索前列醇或质子泵抑制药及非乙酰水杨酸等五类可口服药物；曲马多及阿片类镇痛药物；糖皮质技术、透明质酸盐等关节腔内注射用药物及甲基水杨酸等局部外用药物。10种非药物治疗包括：健康教育、自我锻炼、社会关怀、物理治疗、饮食管理、职业治疗、针灸、维生素、矿物质及矿泉疗法。在外科手术方面主要包括关节镜清理及灌洗、截骨术及关节置换10。
中医关于骨性关节炎的治疗手段主要分为内治法和外治法两大类。在内治法中，需要根据患者所患关节炎类型不同，使用不用的药方进行治疗，但所有药方都遵循“治痹之法，当先祛邪”的原则。在OA的整个病程中，肝肾亏损，气血不足，会使人体正虚邪实或虚中夹实，如果先以温阳燥湿之药祛邪，会耗血伤阴，加重虚证。所以，在祛邪的过程中，要扶正祛邪，标本兼治。扶正是指补肾肝、强筋骨，祛邪则以活血化瘀、通经舒脉为主，兼之祛风除湿，清痰化瘀，清热解毒11。具体治疗方案有如下几种：“温补肾肝、活血化瘀”，补肾活血胶囊是其中的代表中成药，其机制在于抑制软骨内胶原纤维的转型，维持其完整性。在家兔骨性关节炎模型中，用纯补肾与活血中药可以降低软骨破坏的程度，也证明了其在OA的发病初期有较好的治疗效果12。第二类药物治疗目的为“益气活血、化瘀止痛”，此类的代表方剂为补阳还五汤，机制在于降低血液流变学及动力学各项指标，促进微循环。在家兔骨性关节炎动物模型实验中证实，其有降骨内血压，加速骨血管循环的作用，能起到保护关节软骨的目的13。第三类药物治疗目的为“滋阴补肾、柔肝舒筋”，代表方剂为壮骨活血汤，机制在于促进软骨细胞合成基质，阻滞软骨中胶原蛋白的转变，促进患处合成代谢。在基础医学实验中证实了此类药物可以促进兔关节软骨细胞DNA的合成，提升相关蛋白表达水平，促进软骨细胞的增殖及修复14。第四类药物治疗目的为“养血散寒、祛风除湿”，代表方剂为化痰通络方，具体机制尚不清楚15。另外还有化痰软竖片、加味三妙汤、独活寄生汤等药物，在临床上也表现出了一定的疗效，但多属于经验方，其治疗机制尚无法解释。在中医外治骨性关节炎方面主要分为针刀治疗和针灸推拿治疗，也能在一定程度上缓解患者的病情。
3中西医治疗OA的新方法概述
OA的发病机制尚不能完全阐明，这对骨性关节炎的治疗方法发展有极大的限制，现在所有的治疗策略几乎都是对早期OA发病有较好疗效，而对病情发展严重者的疗效则很有限。现阶段在对OA进行着大量的基础医学研究中，对其发生发展的特异性指标的研究较为集中，主要是为了能早期诊断OA，将病情控制在较轻的阶段。在对其的治疗中，基因治疗是西医较为热点的策略16，现阶段对OA的基因治疗主要是通过转染等转基因技术，将能抑制相关细胞因子或受体活性的基因片段转入软骨细胞，同时加入促进细胞合成的因子，最终达到维持软骨细胞正常形态和活性的目的。国外有研究显示，含有白介素1受体抑制剂（IL—1Ra）目的基因的重组腺病毒在兔OA模型中能抑制软骨基质降解和关节腔内白细胞的浸润情况，而以Pmfg—IRAP转染的NIH/3T3成纤维细胞则可以提高鼠OA模型的生存时间，在狗OA模型中也有验证17。中医在OA治疗方面现主要集中在中药外用及与其他治疗手段相结合的方面，如中药热敷与熏蒸，中药外敷联合针灸或电刺激治疗，甚至是中医针灸联合关节镜治疗OA都有报道。但我们应该意识到，在现阶段的医疗环境与条件下，在达到疾病治疗的同时，还要注意患者的主观感受和心理变化，患者的体验及院外的功能恢复情况也是反映治疗水平的重要方面。为适应这种需求，最近有人提出了对OA的治疗要中西医结合、治疗与康复同步的方案，主张治疗的同时兼顾健康教育与患者的功能恢复。在OA高危人群中普及相关知识，以达到预防与早期诊断OA的目的，提高OA的治疗效果，而当患者发病，则应从患者接受治疗之日，就开始复健工作，以期最大限度地降低OA对患者生活质量的影响。
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