一期项目在建设过程中，在尊重城市地域特征及地形环境，充分利用自然环境的基础上，最大限度地争取自然通风、采光，以形成舒适的医疗环境，塑造生态型新型医院。同时，针对婴儿、儿童与妇女、产妇这些特定人群的心理特点，以保证患者身心健康为宗旨，内部环境与外部环境协调，治疗空间与公共空间并重。该项目于今年6月竣工。
医院布局：结合实际情况，实现资源的优化配置
现代医院要求以人为本，分区明确，流线分开、快捷。为保证各功能区之间的便捷联系，院方根据地块特质以及儿童和妇女的行为、心理、病种的差异性，将整个医疗核心区分为门诊医疗区、急诊急救区、医技区、住院区、保健康复区、传染区等几大功能区块。
医院院区地形南高北低，从南到北落差接近23m，设计时将人流最大的门诊医疗区布置于院区南侧，急诊、急救区位于院区东侧。同时利用原有地形高差关系，将各功能分区入口与地形有机结合。急诊、急救入口和住院部入口位于东南侧地下一层，儿童门诊医疗区入口位于中部一层，妇产门诊医疗区入口位于西南侧地下一层，各功能入口分层设置，通过垂直和水平交通联系，实现三者之间的资源共享和有机结合。
医技部作为医院的核心，越来越表现出扩大化和集约化的趋势。设计中将医技区布置在儿童医疗区、妇产医疗区、住院区和急诊急救区之间，与几者形成平面上的上下叠错关系、空间上的纵向叠错关系,成为医院的核心区，从而为其他部门提供技术支持，实现了资源共享。
引入现代医院中“医院街”的理念，院方将门诊、医技、住院三大功能块用一条贯穿建筑的公共空间串联在一起。医院街中既有共享空间，又有室外庭院，从顶部采光天窗倾泻而下的阳光使得整条医院街开敞明亮，整个候诊区环境优雅宜人，成为建筑中一处趣味盎然、亲切宜人之所在。“医院街”同时成为建筑群体的主轴，各单体建筑分列于医院街两侧，整个建筑群体表现出在主轴控制下的稳定、均衡感。
门诊、急诊、医技和住院部集中布置在一个完整紧凑的建筑群体内，各区之间通过空中连廊及绿化庭院进行联系和分隔，布局合理，联系便捷，有利于体现规模优势。
在垂直交通方面，在满通负荷要求的前提下，使洁污分流、医患分流。
楼内共设置了26部垂直电梯、8部扶梯，用来输送人流和物流。
由于儿科是感染性的，妇产科是非感染性的，所以不共用电梯厅。
在住院部设置了两个电梯厅，一个是家属用的，一个医用。医用电梯厅带门禁系统，刷卡进入。
手术室和中心供应室之间设计了一洁一污两部专用电梯。
急诊和手术室之间也有电梯相联系。
另外，整个院区内的建筑和装饰均采用比较活泼的色彩，大楼外立面使用橘红色进行点缀，有效缓解了建筑带给人们的冷峻、死板印象。
病房布局：“凸”字形结构，96%的病床靠窗
病房楼沿地势而建，超过90%的病房为东南向，近96%的病床有自己的外窗。病房楼中每一个单元均为“凸”字形模式，病床布置结合平面构造，确保每一个入院的人都能够临近窗口。
在四人间为主的病房中除有交流、聚心性的公空间外，还可独立划分自己的独立私密空间。每张病床都有可以将其围合起来的帘子，只要拉上帘子，便形成了一个专属于自己的小空间，而且，这个小空间大多有一个专属的小窗户，使大多数患者能躺在床上看见外面的风景。
在病房内，窗帘的颜色柔和，上面有小动物的图案；柜子分为不同的颜色，使得小患者根据颜色就可以找到自己使用的柜子，符合儿童对事物的认知特点。四人的标准病房都有“干式”和“湿式”两个卫生间，“湿式”卫生间里有淋浴喷头和座便器，“干式”卫生间里有蹲便器。
病房采用双廊通道，医用走廊比较窄，患者的走廊比较宽。医生用的更衣室、示教室、学术活动室等均布置在北侧，南侧、东侧和西侧的空间均留给患者使用。病房楼每层的中间区域是功能区。
病房楼的护理单元除设5台公共电梯外，还专设3台手术、医护供应梯，提高内部运行效率。同时，病房楼还直接与医技部相连接，便于得到最为迅速的技术支持。
细节设置：考虑儿童特点，为家长提供便利
在一些细节的处理上，尽量考虑到儿童医院的特点。
例如，在每层的大厅均设计了哺乳室，用于保护妇女的隐私；病房、标识牌等使用活泼生动的卡通形象或图画作为装饰；楼梯间的扶手与一般的扶手不同，有高低不同的两个扶杆，大人和小孩均可使用。
为了给家长提供方便，医院还设计了一些辅助设施。
楼内有商业区，内有超市、花店、书店、冷饮等商业设施，为人们购买所需物品提供了便利条件；在病房楼的每一层都设计了洗衣间和晾晒间；在CCU的玻璃窗外设计了一条探视廊，家属可以在探视廊里透过CCU的玻璃看到里面患者的情况，同时，在CCU、NICU、PICU每个病床都安装了摄像头，患者家属在探视间可以探视患儿；在注射室，每张大椅子都配套有一个板凳，这是专为守候小患者的家长准备的；手术室内部设有与患者家属进行交流的空间，手术室内的医生与手术室外的患者家属通过小窗口进行交流，这样一来，医生需要与患者家属沟通的时候，就不用频繁换鞋、频繁进出手术室了。
院区交通：因地就势、通而不畅、曲径通幽
院区车行道路采用“因地就势”、“通而不畅”、“曲径通幽”的理念，内部形成车行环路，围绕建筑群布置，连接各个主、次入口，门急诊区、住院部等各功能区串联在主环路上。院区主要道路又与城市道路联结成环，指向明确、系统清晰、交通疏散效率高，共同构筑了完整的车行交通系统。
关键词：流动人口；孕产妇；保健服务
中图分类号：F840文献标志码：A文章编号：1673-291X（2014）27-0063-02
流动人口孕产妇的保健水平是衡量一个国家和地区卫生健康水平的重要指标。流动人口本身的社会性比较复杂，大多数都属于弱势群体，而孕产妇又是他们中更为弱势的群体。现阶段城市中流动人口所占比例越来越大，流动人口成为城市管理的重要组成部分。《中国妇女发展纲要》明确提出流动人口中的妇女享有与户籍所在地妇女同等的卫生保健服务，同时将流动人口孕产妇保健纳入流入地孕产服保健范围的目标。因此，流动人口孕产妇的保健问题就显得十分突出。
一、流动人口孕产妇保健管理的现状
（一）资料与方法
选择2010年1月至2011年12月在中心医院分娩的流动孕产妇313例；有稳定工作60例，无业或自谋职业253例；生育一胎216例，生育二胎97例。依据妊娠产次、建卡情况、产检情况及妊娠结局进行回顾性总结（注意：每个数字应与户籍地孕产妇比较）。
（二）现状分析
1.流动孕产妇孕早期初检率及孕早、中期项目检查率低于户籍地孕产妇。良好的产前检查能够有效地减少低出生体重和新生儿疾病的发生，而产检不足是围产儿死亡的独立危险因素。《孕产期保健工作规范》规定孕产妇应在孕早期进行初次产检，孕早期的检查要对孕产妇进行保健指导及孕期危险因素的筛查，发现高危孕妇。有研究表明，实施孕早期保健后围产儿死亡率、死胎死产率、新生儿死亡率及先天畸形发生率方面均有明显好转，死胎率下降明显。因此，孕早期检查对于安全、健康的分娩至关重要。
2.流动孕产服5次及以上产检率低于户籍孕产妇。《孕产期保健工作规范》规定孕期应当至少接受5次产前检查，其中孕早期至少1次，孕中期至少两次，孕晚期至少两次。曾小娥等对产前检查对母婴的影响显示，按时产前检查的妊娠妇女，其胎盘早期剥离、产后出血、低体重儿、新生儿颅内出血、新生儿吸入性肺炎、新生儿窒息等的发生率均低于无产前检查者，适量的产前检查对于避免或减轻孕期的异常情况有重大作用。产前超声检查可检出大部分的畸形，对胎儿预后判断，及对临床及早采取措施或出生后随访治疗提供重要信息。
3.流动与户籍孕产妇产前保健利用的影响因素。流动孕产妇仍然是城市孕产妇保健服务的关键人群，有资料显示，文化程度低、经产妇、经济收入低、无保险、计划外生育等会对流动孕产妇产检情况产生影响。因此，城市产前保健服务要根据人群的不同特点提供普惠性、可及性的项目或措施，从而促进城市孕产妇、特别是流动孕产妇的保健服务利用率。
二、流动人口孕产妇产前检查保健率低的影响因素
（一）家庭经济收入低是制约流动孕产妇接受孕期保健服务的重要因素
多数流动产妇主要来自中国经济不发达地市，家庭月收入低，多数产妇妊娠后不工作，这些构成了制约其接受孕期保健服务的因素。其不在正规医院机构做产前检查的主要原因是经济因素。经济收入低造成了对身体健康的重视程度降低，特别是生殖健康问题。因此，需要政府支持降低贫困流动人口孕产妇就医的准入门槛，设立贫困流动人口孕产妇特殊服务窗口，以解决经济收入低的流动孕产妇孕期保健的服务需求。
（二）文化教育程度低和保健意识淡漠也是影响流动孕产妇接受孕期保健服务的主要因素
调查结果显示，绝大多数流动人口生殖健康权利意识淡薄，权利意识因受教育水平不同而差异明显，文化程度高者权利意识较高。因此，有针对性地进行生殖健康宣传，成为生殖健康促进的重要手段。开发一些通俗易懂的培训教材和宣传材料，对流动人口进行知识宣传普及，使流动孕产妇有意识地主动接受孕期保健服务。
（三）医疗机构服务的因素制约了流动孕产妇接受孕期保健服务
调查结果显示，正规产检医院的服务水平并不是影响流动孕产妇接受孕期保健服务的主要因素，而候诊时间、收费问题占较高的不满意比例。因此，应改善现有的医疗管理体制，在提高服务水平的同时，合理制定收费标准，以适应不同层次流动孕产妇的孕期保健需求。
（四）私人诊所提供不健全的产前检查项目加大了流动孕产妇孕期保健管理难度
基本的孕期产前检查是保障母婴安全的重要措施，私人诊所不但基本的检查项目不健全，而具备的检查项目中大多数项目检查率很低，这加大了流动孕产妇孕期保健管理难度，使流动孕产服整个孕期安全存在极大隐患。因此，规范私人诊所的诊疗常规是保障孕期安全、降低不良妊娠结局的有力手段。有关部门应制定相关政策，严格审批行医诊所的准入门槛，提高私人诊所的综合服务水平，保障流动孕产妇整个孕期的安全，进一步降低围产儿死亡率和孕产妇死亡率。
（五）计划外生育影响了流动孕产妇接受孕期保健服务
计划外妊娠导致的多胎生育一方面使流动产妇家庭生活水平降低，另一方面由于计划生育政策制裁措施，一些孕产妇不愿意到正规医疗保健机构孕检、分娩，躲避接受孕产期保健服务。庞大的流动人口队伍成为中国计划生育管理工作的重点和难点，如何对流动人口加强计划生育宣传工作，以提高计划生育服务质量已成为当前的首要任务之一。
三、流动人口孕产妇保健管理的对策与建议
（一）认真贯彻执行《中华人民共和国母婴保健法》，大力提高人口文化素质，加强流动人口孕产妇的健康宣传
由于经济因素、文化程度等原因，流动人口自我保健意识差。针对这些因素，建议采用简历孕妇课堂、编制母婴保健手册等各种形式，选用最适宜的宣传教育内容，采用最适当的宣传教育方式，宣传母婴保健知识，使人们懂得产前保健的重要性和必要性，知道孕早期建卡及系统管理是及时预防和处理高危因素、降低难产因素的有效方法。
（二）政府提供必要的物质帮助，使母亲和婴儿获得基本医疗保健服务
鼓励外来人口参与生育保险，降低生育保险费用。制定最基本的孕期保健项目，简化产前检查程序。依据政府财力，逐步增加无偿母婴保健服务范围，促使弱势群体享有基本生育健康服务，促进基本生育健康服务利用的公平性。
（三）将外来人口纳入暂住低管理，为其建立健康档案，改革以户籍为主的计划生育管理模式
社区医院实行首诊负责制，发现怀孕妇女及时建立孕产妇保健手册。强化社区在健康服务中的作用，把外来人口与计划生育工作纳入社区管理和服务体系。
（四）加强医务人员的素质培养
加强社区妇幼保健系统建设，对基层妇幼保健医务人员进行规范培训，提高医务人员的技术水平。提高社区医务工作者的收入待遇，稳定基层医疗队伍，提高工作积极性。
（五）政府增加投入加强养老服务体系建设
社会各界应重视夕阳产业，使人们老有所养、老有所依，破除重男轻女传统观念，自觉遵守计划生育政策。
综上所述，社会各界和医务人员应当积极采取有效措施帮助流动人口孕产妇了解孕期、产前、产后、新生儿喂养和护理等方面的健康知识，对流动人口孕产妇的产前检查做系统、正规指导。为孕产妇建立保健卡，定期进行健康检查，提高合格产前检查率。基层医院可以利用孕妇产检时间主动进行系统的围产期健康教育，以健康教育、心理指引、具体实施为主要手段，在所属人群中全面推广产前保健。对外来人口家庭做好计划生育宣传和管理工作，破除传统观念，让每一个外来人口的家庭重视优生优育问题，提高人口健康水平和人群的整体素质。
参考文献：
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关键字：建筑设计功能规划景观设计
中图分类号:TU2文献标识码：A
一、工程概况
本项目位于钱江新城南翼近江单元内，西临现状新塘河，西南侧有一规划的城市公共绿地。南临规划一号支路与三号支路。项目地块平整，无拆迁，用地条件良好，项目建设用地1.5公顷，总建筑面积为9.9万平方米，其中地上总建筑面积约7.44万平方米，地下建筑面积为2.46万平方米，设计总床位数为600张。
二、设计理念
1.一切以患者为中心――借助各种空间组合，结合水面，创造清新的医疗环境。综合考虑患者利益，强调整体建筑的舒适性、隐私性、实用性、明辨性。
2.绿色空间――在用地条件较为紧张的条件下，建筑布局紧凑，最大限度的塑造绿地空间，将绿色融入到建筑设计之中，更多提供给患者自然的空间和可以恢复的景观环境。从屋顶花园、空中庭院和集中绿地、沿河绿带，营造出绿色和谐的院区。
3.高效先进――根据医疗的需要，布局医院功能，减少医务人员的服务和患者就诊的距离。结合现状和将来发展的需要，合理布置垂直交通，注重控制减少运营成本，采用先进的施工方法和管理方式，降低建设成本。
三、功能区块规划
方案通过设于三号路的急诊入口与规划中心庭院的轴线将功能区分为南北二个区块。南侧为沿两侧城市道路的门急诊楼，并在两侧城市道路分别设有门诊入口和急诊入口，可方便面日常门诊人员就诊。北侧主要为病房楼与医技楼，将将病房按置基地内侧并靠近沿河绿地和城市公共绿地部位。可以让住院的病人可以得到较为安静和良好的休憩景观环境。考虑到医技与住院部有较密切的联系故将医技楼主要置于门诊楼北侧及住院楼的底部，以减少流线的相互干扰。同时医技部分与门诊通过大厅相连，可以让病房手术和门诊化验的病人都可以方便的到达。
将行政后勤楼置于院区相对独立的西南侧，并通过连廊与各个功能区相连，这样一方面可以丰富建筑外部空间，同时也可以保证各个功能区块相对独立，减小建筑的竖向交通压力。
四、交通组织
1.人流设计--充分考虑以患者便利性和可识别性为设计原则。
我们将门诊入口和急诊入口分别设在一号支路和三号支路上，并在入口处设有架空空间，留有较大的入口广场。这样既可以方便患者就诊，又可以避免不同人流间的相互交叉。
住院人流可以通过北侧区块间规划道路进入也可以通过南侧入口进入住院楼，可以最大限度的避免与日常门诊人流间的相互干扰。
医务人员可以从地下停车场直接通过医务电梯到达不同部门，或者进入各相关门厅，通过医务走廊进入病房路，基本达到了人车分流、医患分流。
2.车流设计
项目在三号路北侧和一号路上分别设有一个机动车出入口。并通过地块内侧沿建筑的环路将其连接，作为日常机动车的主要行驶道路，避免车流对院区人流的干扰，同时在两个出入附近分别设有地下车库出入口，方便机动车可以便捷的进出地下车库，避免对整个院区的干扰。
住院车流可以主要通过南侧地下车库入口进入，也可以通过南侧入口进入住院大厅，在住院部入口地面设少量停车位以方便紧急情况下使用。
消防车流可以通过城市道路和区块内环路及供消防车进入庭院的南侧和西侧的入口可以到达整个建筑的各个区域。
污物车流主要考虑污物在地下室处理后，通过区块北侧的地下室出入口运出，在管理上实现相对独立的服务流线。
五、景观分析
由于本项目地块南侧为规划的城市公共绿地和两侧的沿新塘河的公共绿地，同时由于本项目用地相对紧张，所以设计重点考虑院区对以上绿化景观的享用，考虑绿地的规模效应，我们将院区内的绿地与公共绿地和沿河绿化带进行了整合，同时建筑作了适当的退让，可以使院区得以最大化的享用最大化的绿地景观！
六、建筑设计
本工程为医疗类公共建筑。主楼22层，裙房6层，属于一类高层建筑，建筑耐火等级：一级，抗震设防烈度为6度；按7度抗震设防措施设计。屋面防水等级II级。
1.建筑布局
建筑由中间门诊大厅建筑分成南北二大部分。北侧为医技和住院楼部分，南侧为门诊楼。
门诊楼：一层布置急诊急救中心，传染门诊，放射科。
二层布置门诊大厅，中西药房，门诊输液室
三层布置产科门诊区
四层布置妇科门诊区
五层布置生殖科和小综合科室。
六层布置妇女儿童宣教中心和vip诊室
住院楼与医技部分：
一层布置出入院大厅
二层布置餐厅
三层布置功能检查中心，门诊检验科，中心检验室
四层布置内窥镜中心，门诊人流手术区，妇科门诊小手术区
五层布置体检中心，病理科，血库
六层布置ICU和手术中心，其中手术室层高5.4M
七层为技术转换层
高层塔楼部分：八层为产房层，九层是新生儿科，十层为惠民病房层（可根据实际情况增设床位），十一至十五层为妇科病房，十六至二十层为产休病房层，二十一层，二十二层为VIP病房层。塔楼位于新塘河畔，面朝城市景观绿地；楼内每两层设置有多个公共露台，且在立面处理上加入了空中绿化，为病人创造舒适宁静的住院疗养环境。
行政楼共六层，一层是办公门厅与休闲吧及底层架空绿化，利用底层架空绿化是院内景观与城市集中绿地有机相联，引景入院。二层为普通办公室，三层为示教中心，四层图书阅览室和培训中心，五层是行政办公室，六层为会议中心，包含可容纳200人的多功能厅和一个小会议室
2.无障碍设计
遵照《城市道路和建筑物无障碍设计规范》，在建筑的主要出入口，均设置了宽度1.5米以上，坡度1/12的无障碍坡道，主要通道设双层扶手，上层0.9m高，下层0.65m高。并在住院部，门诊区和公共大厅的每个卫生间设置残疾人专用厕位。
3.竖向交通设计
门诊部分：楼梯：4部（均为防烟楼梯间）
电梯4部（其中两台电梯，两台自动扶梯）。
医技部分：楼梯：2部（均为防烟楼梯间）
电梯：3部（其中一台污物电梯兼做消防电梯，一部洁品专用电梯，一部客梯）
住院楼部分：电梯：12部（其中病人电梯6台，医生专用电梯2台，VIP专用电梯1台，污物电梯1台兼做消防电梯，餐梯1台兼做消防电梯，药梯1台）
货运升降机2台（用于食堂至餐厅备餐间食品运输）
楼梯：2部（均为防烟楼梯间）
行政楼部分：楼梯2部（封闭楼梯）,电梯2部
4.立面设计
以写意的手法着力于对建筑意境的刻画。在庭院系统的构成基础上结合以青色陶板、浅色石材，深色玻璃等现代材料、工艺呼应粉墙黛瓦的水墨色建筑蕴味，把握黑白灰的大色调，让传统建筑的人文意境妥贴自然地浮现于现代建筑之中。力图以卓越的内在品质和底蕴深厚的空间意境打造特色鲜明的高品质医疗建筑。
1、导师制教学
在实践教学方面，针对以往多个教师带教一个或多个学生，责任不明确现象，参照医院制定的青年教师导师制度，我科制定了实习生导师制，每一个实习同学入科后由一位高年资主治医师以上人员作为其导师。学生需跟随导师查房、妇产科诊疗、手术、出门诊等各项工作。让学生尽量多动手、多动脑、多操作、多体会，多提出问题。先让实习生在模型上按规范化要求反复操练，直到完全学会为止。然后，分组到病房、门诊进行临床技能训练，如四步触诊、骨盆测量、分娩机转、盆腔检查、计划生育技术等等这些常用的操作技术。给导师制定了一整套带教计划，由教学秘书配合实施，每一组实习生结束本科实习时，由教学秘书考核实习学生，对一些没完成带教计划的部分，反应给带教老师，使带教老师有计划、有针对性地完成教学任务。
2、采用多媒体讲授理论课
为提高教学能力，医院给每个教研室配备了计算机、投影仪及部分模型。我科自2011年开始采用多媒体教学，根据科室特点，自行制作妇产科专业的PPT课件，并每年对课件进行补充和修改。利用数码相机将典型的病例照片收集起来，加入到PPT课件中，使学生加深印象，提高学习兴趣。为了减轻病人不必要的痛苦，保证他们的隐私权，医院配备了一些仿真的人体和器官模型，供学生反复练习基本操作和检查。例：进行妇科的双合诊、三合诊的人体模型，产科的内外骨盆检查的器官模型及产程进展过程中宫颈、胎头变化模型等都可以在实训室反复操作。根据教学大纲的要求，妇产科实习仍要有重点疾病。对重点疾病要让学生多看病人，写病历，参加教学查房及病例讨论等，力求给实习生树立重点。不能把大量的教材内容复制到课件中，讲课以分析病例为主，增加互动。不要讲解过多的理论，信息量过大，学生不容易跟上，理解不透彻。
3、注重病例收集和病例讨论
妇产科学是实践性较强的临床课程，当他们进入临床时，所学的理论知识无法与临床实践衔接。参加工作后，就没有机会参加妇产科的临床实践，所以每一位实习生应重视和珍惜妇产科的实习机会。为此，主要采用病例分析和病例讨论为主的教学方法，将妇产科各种常见疾病，多发疾病甚至疑难病例以及一些手术病例，进行病例讨论。让实习学生先发表自己的观点，而不是单纯的汇报病例，比如异位妊娠患者，选择有停经史、腹痛、阴道流血等，尿妊娠试验或血HCG水平高于正常，B超显示子宫内未见妊娠囊，子宫内膜厚，腹盆腔内积液。通过患者病史、临床表现及辅助检查能够明确诊断，然后根据病情的缓急，结合临床新进展，采取不同的处理方式，包括期待疗法、药物保守治疗和手术治疗等。通过教学病例讨论，学生可以通过典型病例就掌握了异位妊娠的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗，同时可以促进实习学生带着问题去看书，查资料，从而获取更多的知识。教学中恰到好处的举例不仅可使深奥的理论通俗化，复杂的问题简单化，还有助于学生对新知识的理解和记忆，防止遗忘，同时也可活跃气氛，吸引学生注意力，激发学生的学习兴趣。通过以上方法能不断提高学生的临床思维能力，识别急危重病例的能力。
二、讨论
妇产科学是临床医学中涉及面广、整体性较强的学科，妇产科临床工作也需要理论与实践必须紧密结合。实习好妇产科对将来成为一名具备良好综合素质的医生有重要意义。由于妇产科的特殊性，妇产科的病人均为女性，患者身体检查部位均为需要保护的隐私部位，所以患者基本不愿配合教学，给妇产科学临床技能教学带来困难。在当前形势下，伴随妇产科临床工作的不断开展，社会进步对医务人员要求的不断提高，妇产科临床教学工作将面对更大的挑战。如何提高实习生学习的积极性，提高临床实习的教学水平，逐渐成为临床带教关心和重视的问题。通过教学实践认为，采用多种教学方法联合，首先通过入科教育让学生重视妇产科的实习，把更多时间用于实践学习，让学生更多地接触病人，融入临床，了解参与和病情有关的临床诊疗活动，增强他们的自信心。学会用课本知识帮助临床病人，解决她们的困惑和痛苦，顺利跨出理论联系实际的第一步。其次借助多媒体教学可使理论课变得通俗易懂，生动形象，也可以补充临床典型病例较少的问题，实现教与学的互动。导师制教学让学生在实习过程中有了明确的方向，也让每一位带教老师更有责任感和使命感。通过导师的言传身教，让学生不断培养与病人交流的语言艺术。妇产科病人看病涉及隐私，比较敏感，注重语言艺术才能让她们放松、配合，然后进行充分的交流，取得理解和合作，真正达到医疗与教学双赢。当然，进行教学质量的评估也是必要的，收集学生的意见反馈和平时的考核考试成绩，了解他们对妇产科实习的重视程度和建议要求，按照实习学生教学大纲的要求制定系统、详细的教学实施计划；
三、总结
2015年5月7日，一直专注于掌上医患交流的春雨移动健康（以下简称“春雨”）高调宣布，已在北京、上海、广州、杭州和武汉5个城市开设25家线下诊所。
5月8日，《t望东方周刊》从中国平安集团获悉，集团旗下平安健康互联网股份有限公司（以下简称“平安健康”）将于2015年三季度在沪开办一家线下医疗中心――平安私家诊所。
5月10日，医疗健康网站丁香园创办人李天天对《t望东方周刊》独家透露，丁香园计划于今年夏天在杭州开办首家丁香园线下诊所。
从线上回到线下
为什么互联网医疗企业纷纷转战线下，布局实体诊所？
春雨创始人兼CEO张锐告诉《t望东方周刊》，春雨每天有超过8万人次的问诊量，在这些问题中，有70%以上的用户问题可以通过线上快速解决，但仍有将近30%的问题需要转移到线下进一步解决，“既然这部分用户有着对线下服务的需求，那我们的线下诊所其实是对用户服务和体验的延伸。”
除了患者自身的需求之外，绕不开的政策瓶颈也成为网上问诊无法突破的难题。
2014年9月，国家卫计委下发《关于推进医疗机构远程医疗服务的意见》，明确提出“非医疗机构不得开展远程医疗服务”。国家卫计委医政医管局医疗与护理处处长李大川指出，执业医师法要求医师在实施医疗预防保健措施之前，必须亲自诊察和调查。
2015年4月，国家卫计委新闻发言人宋树立再次明确表示，互联网上不允许开展涉及医学诊断或治疗的服务，只能提供健康咨询。
“这两年，移动医疗的发展速度非常迅猛，也的确为大家在挂号、导医方面带来了很大的便利，可一旦涉及医学诊断或治疗服务，事情就变得非常复杂且不可控。”国家卫计委医政医管局一位不愿透露姓名的人士对《t望东方周刊》表示，健康咨询和治疗诊断其实只有一线之差，这个尺度很难把握，因此国家一直很难通过政策去界定互联网上的医疗行为。
“我认为医疗是移不动的。如果想给患者提供真正有价值、有深度、有帮助的服务，只靠网络是绝对行不通的，必须有线下实体服务体验来支撑。”李天天说。
取轻还是取重
尽管各家互联网医疗企业都在转身布局线下，但是各家的玩法还是大有不同。
平安健康和丁香园坚持自办实体诊所，从拿审批到租场地，从买设备到选医生，整个流程全部自己一手包办。而春雨则选择了一种更加“省事”的方式：与现有实体诊所合作，通过挂牌的方式，实现春雨线下诊所的布局。
“互联网企业应该有互联网的思维与做法。买地皮、盖医院、跑资质这种方式实在太沉重。我们的做法是找到那些具有闲置资源的优质诊所与医院，通过线上线下资源整合，实现线上咨询问诊与线下就医治疗相结合的O2O模式。”张锐告诉本刊记者，作为一个互联网公司，春雨的作用是帮助大家找到闲置的诊所资源与医生资源，并将他们和有迫切需求的患者联系在一起，“我们的目标是年内在全国50个大中型城市再开300家诊所。”
大刀阔斧进军线下诊所的不止春雨。
据本刊记者了解，平安健康的目标是通过招聘全职医生，在5年之内开设1万家平安私家诊所，打造中国第一私家诊所连锁品牌。平安私家诊所的业务计划是：通过向用户提供全方位的健康管理、包括全科、儿科、妇科和中医科在内的医疗服务、涵盖健康保险的金融服务和包括药品、健康器械与海外医疗在内的其他支撑服务，以抢占私立医疗健康市场50%的份额。
与春雨和平安健康的大规模扩张不同，小步慢走的丁香园希望可以通过开办线下诊所，在为患者提供优质医疗服务的同时，摸索出一套切实有效的医务工作者培训手册。
李天天告诉本刊记者，丁香园的计划是在2015年七八月份推出一家规模在十几个医生，包括儿科、急诊科、妇科和内科在内的综合门诊部。某线上医疗平台手机界面
“由于不涉及手术，不会购买大型医疗设备，所以我们的资产也并不沉重。”李天天强调，医疗服务是应该由一套很好的服务质量标准和流程来控制并体现的，因此丁香园开办线下诊所的重要目标就是：希望通过线下服务，总结出一套可以供更多医务工作者参照学习的培训手册。
绕不开的安全与审批
“从目前的经营模式上来看，春雨虽然走了一个最讨巧的路子，但我很担心他们是否可以确保诊所的服务质量与服务安全。”一位从事互联网医疗的业内人士对《t望东方周刊》直言，医疗服务是一项非常严肃的高风险工作，必须把安全系数牢牢掌握在自己手里。
现在绝大多数线下诊所虽然具有行医资格，行医质量却令人堪忧，而春雨这种“贴牌”办诊所的方式很难对这些诊所的线下医疗行为进行有效的把控。
面对这样的质疑，张锐表示，春雨三年来从未发生过任何医疗纠纷，“如果说以前我们只做线上健康咨询的时候，这个责任边界还不好确定，那么现在反而更好界定了，因为我们挂靠的线下诊所全部都是正规医疗机构。”
“所谓的管控就是你要建立一套严格有效的标准并且执行。首先我们在筛选合作诊所和医院的时候就非常仔细，另外也有一套很有力度的标准。无论是春雨还是跟我们合作的医疗机构，大家都希望能更好地为患者服务，没有人愿意砸自己的牌子。”春雨首席市场官刘成平说。
决定自己开诊所的丁香园虽然没有被质疑安全性和规范性，却也在自办诊所的道路上经历着各种波折。“我们之所以会选在浙江开办首家诊所，是因为这边政府对民营资本进入医疗领域的态度要开放许多。”李天天告诉本刊记者，他在和北京、上海等城市的相关领导接触时感到，尽管政府表态支持民营资本，但是大家总会对这些“非官方背景”的医疗机构与医务工作者充满质疑，且很多细则的设计也让人啼笑皆非。
“开诊所难于上青天！”一位曾计划在北京开办私人诊所的医生告诉本刊记者，出于安全考虑，在北京开办诊所有一个要求是诊所必须有自己的独立通道，这也就意味着只有底商才符合要求，而底商的租金又往往高得吓人，大家只能望而却步。
“就算你一咬牙决定租个底商，那还需要获得楼上所有住户和旁边底商的同意才行。所以说最后真能开得起诊所的，往往是那些胆大心黑的，像我们这种钱虽然不多，但却想真真正正做点事的，就被拦在审批这道坎上了。”上述医生说。
2013年秋天，曾是协和医院急诊科医生的于莺计划在京开办一家全科诊所，但经历一年的波折，于莺被现实的条条框框碰得头破血流之后，终于放弃了梦想。“哪个人大代表帮我反映一下，接受正规8年制医学教育的博士毕业生，在大型三甲医院工作12年的大夫，想通过正规途径办个正规的诊所怎么那么难？”于莺曾在微博上无奈地吐槽。
平安健康一位不愿透露姓名的内部人士对本刊记者表示，由于医生在自主创业开设私人诊所时面临很多挑战，因此平安私家诊所的目的除了要为患者提供健康管理解决方案，还希望与这些医生结成“合伙人”，帮助他们创业。
收费标准与目标用户
对于患者来说，除了服务安全与质量，他们最关心的就是诊所的收费问题。
本刊记者从春雨了解到，春雨线下诊所对于用户的收费主要是通过其线上产品“私人医生”来实现的。刘成平告诉记者，通过购买980元的“私人医生”产品，用户都可以根据自己的需求选择一位匹配的线上私人医生，除了帮助用户建立电子健康档案，私人医生还会在一年之内对用户实时在线监测其日常数据，并在用户需要线下就医时帮其转至春雨诊所。用户在诊所完成诊断、治疗后，线下医生回归线上与患者保持持续沟通直到患者康复。
“如果家里有小宝宝，那么我们建议你选择一位儿科医生作为你的私人医生;如果你是一个身体情况比较好的年轻人，那么你可以选择一位全科医生对你进行健康管理。”刘成平告诉本刊记者，春雨的私人医生与线下诊所更多的是为大企业客户提供服务，目前已经有不少大企业都为自己的员工或客户购买了春雨“私人医生+线下诊所”服务。
1深入岗位调研，确定课改方向
2007年开始，我们对我校临床医学专业毕业学生就业情况进行了追踪回访并对相关行业进行深入广泛调查。调查中发现专科层次医学临床医学专业毕业学生的职业岗位群，主要分布在县市综合医院、妇幼保健、计划生育服务部门、民营医院及乡镇社区医疗机构工作，其中与妇产科工作密切相关的工作岗位有产科住院（门诊）医师、妇科住院（门诊）医师、妇女保健科疾病门诊医师、妇女病普查门诊医师、青春期与围绝经期门诊医师、妇女保健科婚前检查门诊医师、社区及乡镇妇幼保健员、计划生育技术服务等岗位，尤其是乡镇社区医疗机构需要大量的妇产科专业人才。
调查中另外一种现象也引起我们深思：许多用人单位反映毕业学生需要较长时间的岗前培训甚至还需进一步的进修学习才能胜任岗位工作，其综合素质和操作能力与用人单位的岗位要求有较大差距，而学生也感到在学校系统学习的学科知识在工作中用不上，实践和应用能力缺乏，岗位的适应性和竞争力不强。国务院《关于大力发展职业教育的决定》指出：“要坚持以就业为导向，深化职业教育教学改革。”高等职业教育的本质属性决定了高职高专是“以服务为宗旨，以就业为指导”,为工作岗位培养高技能高素质的应用型人才的教育。认真学习《中共中中央国务院深化医药卫生体制改革的意见》，结合临床实际情况我们意识到高职高专临床医学专业《妇产科学》课程的教学改革势在必行。
2分析岗位任务，构建课程改革方案和路径
2．1岗位任务分析
对高等职业教育目标的描述，仅仅从概念上探讨应定位于技能型人才还是技术型人才是远远不够的，只有深入到具体工作岗位的能力要求，才可能真正明确高等职业教育目标，也才可能真正对具体的教学实践有指导意义[2]。调查分析学生的从业岗位，与相关院企专家及管理者进一步探讨论证，明确岗位职业能力要求，分析岗位典型任务，切合城镇居民医疗改革及新农合的契机，结合执业资格考试大纲，对接行业准入标准，确定了妇产科学课程改革切入点是：为乡镇社区基层卫生工作培养具有职业核心能力，适应岗位工作需要的高技能应用型专门人才。
2．2课程理念
遵循以就业为导向、能力为重点、素质为根本的宗旨，以岗位需求为导向，兼顾执业医师资格考试和学生可持续发展能力的需要，确立了本课程基于岗位任务引领的课程内容，突出实践技能训练，以循岗导教、任务驱动项目导向为教学模式，教学做一体化，突出教学过程的实践性、开放性、职业性。通过完成妇产科典型任务项目，以人为本，获得胜任妇产科工作岗位所需具备的综合职业能力。
2．3课程目标
通过对职业岗位能力的分析,归纳出妇产科学所需的知识、能力、素质目标。（1）知识目标：掌握正常妊娠、正常分娩、正常产褥的监护与处理；掌握妊娠期、分娩期、产褥期及非妊娠状态下女性生殖系统常见病的诊断与防治原则，熟悉妇产科常见疾病的鉴别诊断，了解妇产科常见疾病的病因和发病机理；掌握计划生育相关内容；熟悉妇女保健知识。（2）能力目标：具有规范运用妇产科临床基本诊疗操作技能；具备诊治妇产科常见疾病的能力；具有初步抢救妇产科危急重症的急诊能力；能指导实施计划生育措施，具备计划生育手术操作能力；能开展妇女保健及健康教育工作。（3）素质目标：热爱医学事业，富有爱心与同情心，关心体贴患者，具有良好的职业道德，树立为广大妇女健康服务的思想；具有吃苦耐劳、乐于奉献、献身基层卫生事业的精神；具有努力钻研、勤奋好学的学习态度，具有勇于实践、敢于创新的优良品质；具备与患者良好的人际沟通技能与终身学习能力。
2．4课程内容
（1）课程内容选取。课程内容是人才培养实施的载体，应以提高学生综合职业能力和服务学生终身发展为目标。通过对妇产科学职业岗位分析论证课程教学内容的选取以社区、乡镇医院助理医师岗位工作所须具备的知识、能力和素质需求为出发点，对接《计划生育技术服务人员合格证书》或《母婴保健技术考核合格证书》行业标准，据妇产科岗位真实工作过程构建整合、优化重组教学内容，确定出五大学习型工作任务：正常孕产期监护、临床产科疾病诊疗、临床妇科疾病诊疗、计划生育技术、妇女保健指导与产科临床常用手术，并以此为主线序化分解为31个典型学习项目，部分项目还分解为诸多子项目，每一项目都涵盖了妇产科工作岗位所需要的知识、能力、素质要求，为学生可持续发展奠定了良好基础。如正常孕产期监护学习项目包括：①妊娠生理；②妊娠诊断；③孕期监护与保健（实训一腹部四部触诊、实训二骨盆外测量）；④正常分娩（实训三接产外阴消毒）；⑤正常产褥。
（2）教学组织与安排。教学中突出专业特点，把握理论知识“必需、够用”的原则，以职业技能培养为核心。教学中我们以任务为驱动，以项目为导向，将每项教学内容从学习目标、学习内容、学习重难点、学习方法、学习活动等方面精心设计，理论联系实际，理论知识采取病案法（PBL）提出问题，导入工作项目，引导学生思考；实训练习设计岗位化情境，技能训练与岗位工作一致，校内教学与基地教学相结合[3]，针对性强,让学生在学习中明白岗位工作任务与职责,熟悉工作流程,掌握核心技能,融“学、做、练”一体化，注重顶岗实习，并将临床实习中遇到的问题带回学校回炉训练，做到循岗导学工学交替，参照行业准入标准，强调技能操作的实用性，在教学过程中体现实践性、开放性和职业性，为学生的终身学习和可持续发展打与良好的基础。
3以岗位任务驱动，开展课程改革实践
3．1师资队伍的要求本课程所有专兼职教师均为双师型教师，专职教师在授课期间进行全方位的辅导。兼职教师主要承担学生在企业顶岗实习的带教工作，不定期到校授课，开展讲座，使学生及时了解临床疾病的新进展新方法，学生还可通过电话、网上联系等方式和教师进行沟通。实验教学配备1名主讲教师，一名辅讲教师，一名实验教师，师资队伍从学历结构、年龄结构、职称结构配置合理形成梯队，有较强的教学、科研水平和创新能力，保证了校企结合、工学交替和临床实习的顺利进行。
3．2实训基地建设教学中以能力培养为出发点，注重对学生实践技能的训练，不断改革实验教学，校内实训基地建设职业化。建立了仿真的妇产科实训中心，添置全电脑模拟孕妇模型、分娩机制模型、新生儿多功能抢救台、妇科检查模型、会阴切开缝合训练模型、新生儿模型、计划生育手术器械等仪器设备，建设完成了模拟产房、模拟新生儿室、模拟妇检室、模拟病房，使学生在职场化的情境下学习和技能操作，“教、学、做、评”一体化，做到了院校的零距离对接。
我校与多所考核合格的省内外医院建立了学校医院双向“顶岗实习”的管理体系，签订了责、权明确的协议（学院、医院、学生三方签字），并制定有管理、巡回检查制度与计划，学校组织人员不定期的到各实习医院巡访，保证学生有一对一的老师带教，使实践教学计划落在实处，保证了学生实践技能、职业技能培养的需要；强调劳动纪律、医疗保护制度，注重职业道德的养成，规范日常行为，为今后走上工作岗位担负基层医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育“六位一体”的职责打下良好基础。
3．3考核内容与方法
（1）校内考核：即学习过程考核。考核者为专职教师；考核分为理论考核和技能考核。理论考核：主要考查学生对该课程基本理论、基本知识、基本技能适应证等客观内容，以病案分析或助理医师执业资格考试题型为主，分平时测验和期末成绩；技能考核：将每个工作任务作为一个项目，如腹部四步触诊法、骨盆外测量、接产、妇科检查、宫内节育器器放置（取出）术等，在每完成一项任务后进行一次阶段考核，综合考核则学生随机抽取，从技能操作、口述操作要点及职业素养等方面综合评估学生岗位综合能力，校内技能考核成绩由单项技能操作、综合技能考核、实验报告组成。
（2）岗位考核：按岗位要求进行的考核。考核者为各实习医院带教老师。以真实的岗位工作任务为考核内容，在临床一线检验学生的岗位职业能力，探索课堂与实习地点的一体化，重视学生校内学习与实际工作的一致性。
（3）综合考核：毕业前检验学生职业能力的考核。考核者由校内教师和临床教师共同担任。将妇产科仿真实训室布置成临床考核标准化考场，模拟助理医师技能考试、母婴保健技术考试、计划生育服务技术考试，营造职业氛围，培养学生的适应性，针对性和实用性强。
3．4教学课程改革评价与反馈
针对课程改革，课程结束后我们组织部分学生召开了座谈会并进行问卷调查，学生从课程满意度、启发求知欲望激发学习兴趣、妇产科岗位能力培养、临床思维养成等方面进行教学质量评价，反馈信息表明课程教改成效明显,教学思想活跃,教学过程充分突出了实践性、开放性和职业性，学生的职业能力得到明显提升，受到学生广泛好评。
4基于工作岗位的妇产科学教学改革与实践思考
4.1工作岗位群调查暨待进一步完善
实施基于工作岗位妇产科学改革第一步环节是职业领域（岗位）的调研。如何开展职业领域的调研，突破口是校企合作。职业领域（岗位）的调研必须根据社会的变化和和行业的发展，了解市场,把握社会的多样化改变,及时体现行业发展的最新动态，高职院校没有行政权力，社会资源有限，在开展市场职业岗位调研时部分医疗卫生机构参与度不高，配合不理想，校企沟通不畅，很难做到岗位调查的全覆盖，导致岗位群调查不规范[4]，甚至进一步影响后续的顶岗实习，势必成为课程改革的瓶颈。加强校企合作，必须建立健全政府、行业及企业参与的联动办学机制，才能真正推动高职高专科学健康和可持续发展。
4．2构筑良好的医患关系平台是突出实践性、开放性、职业性的重要保障或前提