【关键词】脑卒中；吞咽障碍；综合康复训练
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.13.213
吞咽障碍是脑卒中的一种常见并发症，据调查，大约有30%～70%的急性脑卒中患者会出现吞咽障碍并发症[1]。本次研究对脑卒中吞咽障碍患者应用常规内科治疗+综合康复锻炼，取得显著成效，现将研究结果报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取本院2012年1月～2015年9月收治的88例脑卒中吞咽障碍患者作为本次研究的对象，按治疗方式不同分成观察组和对照组，各44例。观察组中男19例，女25例，年龄56～82岁，平均年龄（65.9±11.4）岁；对照组中男22例，女22例，年龄55～85岁，平均年龄（66.3±12.5）岁。
两组患者性别、年龄一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法两组患者均给予脱水、营养支持、纠正电解质紊乱等内科常规治疗。对照组患者在此基础上给予常规护理，主要包括心理指导、病情观察、并发症处理等。观察组在常规治疗的基础上给予综合康复训练，主要内容为：①基础训练。让患者对着镜子反复进行口唇的闭锁训练，缩唇、吹气、发音。a.进行下颌运动训练。在日常生活中多张口，使得下颌松弛并向两侧运动。b.进行舌训练。将冰棉棒逐步刺激软腭、腭弓、舌根以及咽后壁，边刺激边做吞咽训练，每次做10min左右，每日早中晚各做1组训练。c.进行呼吸道训练。指导患者深呼吸、憋气并咳出，提高患者的咳出能力以及预防误吞现象。同时让患者努力咳嗽，尽量将气道中异物咳出来，改善吞咽功能[2]。②进食训练。让患者采取端坐位，若无法坐起的患者则将床头抬高30°，取仰卧位，并指导患者将头部前倾，选用较小的表浅汤匙，在汤匙入口后先在舌前的1/3处稍微向下后压，让食物顺利从健侧嘴角入口，进食速度稍慢，每餐进食时间控制在45min左右。进食完后让患者继续保持现有约15min，预防食物反流。③代偿训练。让患者取一定，改变咽喉部的形态。通过改变食物入口的方式和方向来减轻患者的吞咽障碍，逐步提高吞咽效率以及减少误吸。如：让患者进行反复吞咽、侧卧位吞咽、用力吞咽等训练。④声带训练。让患者深呼吸，屏住呼吸，然后用力吞咽，接着自主用力咳嗽；还可以做吹哨子运动，先深呼吸然后吹哨子，重复进行10次。通过反复的训练增加声门闭锁[3]。
1.3疗效评价标准治愈：患者的吞咽障碍消失，且进行饮水试验评定为1级；有效：吞咽障碍得到明显改善且饮水试验评定为2级；无效：吞咽障碍未缓解或加重，饮水试验评定为3级。总有效率=治愈率+有效率。
1.4统计学方法采用SPSS20.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。P
2结果
观察组治愈19例，有效21例，无效4例，总有效率为90.91%，
对照组治愈13例，有效18例，无效13例，总有效率为70.45%，两组总有效率比较差异有统计学意义（χ2=14.342，P
3讨论
吞咽障碍是脑卒中最为常见的一种并发症，其给患者的心理带来极大痛苦，患者无法正常进食，生活质量严重下降。且吞咽障碍使得患者容易出现误吸现象，进而容易引起肺部感染，严重威胁到患者的生命健康安全。吞咽障碍是由中枢神经和周围神经受损引起，一般中枢神经受损后无法修复，但是经过长久的研究发现中枢神经在受损后还能进行一定的重组和可塑，只要神经元未彻底受损，那么其轴索、树突、突触就可以发芽再生和重组[4]。
根据脑卒中吞咽障碍的发病机理，对患者采取综合康复训练，通过对口、唇、舌、颊部等构音器官进行反复的功能康复锻炼，逐渐增强口腔的自主运动能力以及各个器官之间的协调能力，帮助患者恢复吞咽功能。在康复训练的时间上，WHO推荐当患者生命体征恢复稳定且神经系统症状停止发展48h后开始进行早期综合性康复训练，此时患者不存在意识障碍，能严格遵照护理人员的指导进行各个功能锻炼，逐步恢复吞咽功能[5]。且大多数脑卒中患者在出现吞咽障碍后，其心理发生较大变化，大多数患者会产生焦躁、绝望等心理，护士则在综合康复锻炼前给患者进行心理护理，针对患者不良心理情绪产生的原因给予心理疏导，让患者认识到吞咽障碍只是暂时的，通过循序渐进的治疗和康复训练很快就能恢复正常，以本院成功的病例鼓励患者，还可邀请本院最近收治的已康复的吞咽障碍患者来给现身说法，增强患者的自信心，使其主动配合医护人员的康复训练。
在本次研究中给予观察组患者综合康复训练，从基础训练、进食训练、代偿训练、康复训练几个角度开展康复训练，结果显示其总有效率明显高于对照组（P
综上所述，在脑卒中吞咽障碍中应用综合康复训练有助于帮助患者恢复吞咽功能，提高患者生活质量，值得在临床上推广应用。
参考文献
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[关键词]脑卒中；吞咽障碍；早期功能锻炼
[中图分类号]R473[文献标识码]B[文章编号]1673-9701（2013）27-0139-02
脑卒中发病率较高，吞咽障碍为多发后遗症之一。吞咽障碍影响患者进食，导致患者水分及营养物质摄入量不足，影响卒中患者康复。吞咽障碍还可能引起患者误吸，出现吸入性肺炎等症状，严重时还可能引起窒息，威胁患者生命。康复训练是改善神经性吞咽障碍的必要措施[1，2]，本组研究探讨早期功能锻炼对脑卒中后吞咽障碍患者的影响，取得了较好疗效，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
我院自2011年1月～2013年1月收治的脑卒中患者56例，均经颅脑CT及/（或）MRI检查确诊，符合第四届全国脑血管病会议制定的诊断标准[3]。其中男34例，女22例；年龄53～75岁，平均（59.7±6.3）岁；病程0.4～6年，平均（3.4±0.3）年。脑梗死者30例，脑出血者26例。临床表现为吞咽困难、构音障碍、饮水呛咳，符合假性球症状。排除标准[4]：①存在食管功能异常、感觉性失语、认知及智能障碍者；②感染严重者；③合并严重肝、肾、心等脏器器质性疾病者。56例患者均签属知情同意书，给予早期功能锻炼的患者30例作为观察组；给予常规指导的26例作为对照组。两组患者在年龄、性别、原发病及临床表现方面比较，差异无显著性意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
对照组与起病10～12d时开始给予康复训练，观察组于术后3d开始给予康复训练。康复训练内容包括控制软腭训练、机械刺激、温度刺激，颈部和面颊利用冰块按摩刺激、利咽棒刺激、咽喉运动训练、吞咽反射能力增强训练、空吞咽训练的吞咽训练、张口闭口训练、发音训练。发音训练从最简单基本的字词进行发音训练，单音节开始，逐步增加难度，加强口咽部的肌肉运动功能。
1.3疗效评定
1.3.1吞咽功能评分[5]评定方法为洼田氏饮水试验。患者取坐位，饮用一杯30mL的温水，观察患者的饮水经过，进行评级。Ⅰ级（优）：30mL的温水喝尽时间
1.3.2疗效判断标准[6]显效：吞咽障碍基本消失，吞咽功能提高1～2级；有效：吞咽障碍症状显著改善，吞咽功能评定提高1级；无效：吞咽障碍及吞咽功能评定无改变，或者加重。
1.4统计学方法
使用SPSS13.0软件进行统计分析，计量资料符合正态分布，以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P
2结果
2.1吞咽功能评分
治疗前两组吞咽功能评分比较，无显著性差异（t=0.74，P>0.05），治疗后两组吞咽功能评分比较，在统计学上具有显著性意义（t=5.49，P
2.2临床疗效
对照组临床总有效率为53.8%（14/26），观察组临床总有效率为76.6%（23/30），两组比较在统计学上具有显著性。见表2。
3讨论
脑卒中临床多易伴发吞咽障碍，是指口腔、咽、喉和食管的协调功能受损，不能够将食物由口腔送入胃内，出现胃出口堵塞，主要表现为饮水呛咳、进食吟咏、进食缓慢等影响摄食及营养吸收，影响患者不能正常恢复。如不及时纠正，还易导致食物误吸入气管引起吸入性肺炎，加重病情，甚至危及患者生命[7]。临床单一应用药物治疗，对于关节挛缩畸形、肌肉萎缩没有显著的帮助。在药物治疗的基础上进行康复训练，可以促进运动功能的恢复，因此临床工作中对于该类患者行康复训练意义重大。
脑卒中后中枢神经系统均具有不同程度的损伤，但中枢神经系统可塑性和功能重组能力较强，通过康复训练，可促进神经功能恢复。卒中患者病后早期行康复锻炼，对受损的中枢神经系统具有促进其重组和代偿的作用，建立新的神经系统联系，促进患者肢体运动功能的恢复，提高吞咽肌群的活动能力，提高日常生活能力[8，9]。卒中后疾病不再进展，病情稳定后，即可行功能康复训练，本组研究从72h后开始进行训练。早期训练的内容主要包括软腭训练、机械刺激、温度刺激，颈部和面颊利用冰块按摩刺激、利咽棒刺激、咽喉运动训练、吞咽反射能力增强训练、空吞咽训练的吞咽训练、张口闭口训练、发音训练。患者发病早期时，尚不能自行进行康复锻炼，此时需帮助患者进行锻炼。早期帮助患者进行肢体摆放，帮助患者活动患侧关节，患者于病床上取仰卧位，依次进行上肢肩关节前、肘关节、腕关节的活动；同时行掌指关节屈伸、对指、释拳、握拳等训练。同时脑卒中患者在康复过程中会存在不同程度的心理情绪障碍，在指导患者行早期康复时，也要对患者进行心理疏导，疏散患者的不良情绪，使患者全面配合康复训练达到尽早康复的目的[10]。
本组研究比较早期康复训练及常规康复训练的临床总有效率及吞咽功能评分，治疗后两组吞咽功能评分比较，观察组评分显著高于对照组，具有显著性意义。观察组临床总有效率为76.6%，也高于对照组，证明了对脑卒中后存在吞咽障碍的患者进行早期功能锻炼有一定效果。
综上所述，对脑卒中后吞咽障碍患者行早期康复训练，可以提高临床总有效率，显著降低吞咽功能评分，值得临床应用推广。但是本组研究样本量较小，因此尚需进一步的临床研究探讨。
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摘要目的：改善脑卒中患者的吞咽功能，提高生活质量。方法：对45例脑卒中吞咽障碍患者进行吞咽基础训练，同时用吞咽障碍治疗仪进行同步训练。结果：训练后的吞咽功能优于训练前。结论：对患者进行针对性的吞咽康复训练，可改善患者的吞咽功能，减少并发症，提高生活质量。
关键词脑卒中吞咽障碍康复训练
资料与方法
2007年4月～2008年3月收治脑卒中患者45例，男29例，女16例，所有患者经头颅CT/MRI检查，诊断均符合全国第四届脑血管病学术会议上制定的各类脑血管疾病诊断标准[1]。全部病例神志清醒，生命体征稳定，吞咽障碍诊断明确，无明显听力及理解力障碍。
吞咽基础训练：①舌肌训练：嘱患者主动做伸缩舌、舌左右摆动、舌尖抬高运动，并用勺子或压舌板给予阻力。舌运动不灵活的患者，护士协助或患者被动做舌不同方向的运动。②颊肌训练：示意患者做吸吮动作，可吸吮筷子、冰棒，继而做鼓腮、吐气等动作。③吞咽训练：用冰冻后的棉棒刺激软腭、舌根以及咽后壁，反复多次后，嘱患者做吞咽动作刺激咽反射，以上训练每项每日2次，每次20分钟；吞咽障碍治疗仪配合治疗：采用美国Chattanooga集团公司制造的VitaIstim治疗仪，将吞咽障碍治疗仪电极片放置在舌骨上方、舌骨与甲状上切迹之间，可根据病情调整位置，每日2次，每次30分钟。
进食训练：根据吞咽障碍程度选择流质、半流糊状食物。方法：①根据病情嘱患者坐起或抬高床头45°，实际操作中因人而异。②一口量。每次喂食量取适合于患者的吞咽量。过多，食物从口中漏出或在咽部滞留，增加误吸危险；过少，难以触发吞咽反射。一般从2～4ml开始逐步增加，亦可每次进食后饮少量碳酸盐饮料1～2ml，既可刺激诱发吞咽反射，又能祛除咽部残留食物，以免引起误吸。
心理护理：因患者情绪不稳定、烦躁易怒。因此在治疗过程中多与患者及家属交流，并尽可能讲清病情治疗过程及转归，积极疏导，多给予鼓励，取得患者积极配合。
评价方法：于入院时及出院时进行评价[2]。评定吞咽功能恢复情况，护士中指按喉结，示指按在喉结上方，无名指、小指按在喉结下方。嘱患者吞咽口水，同时记录时间，5秒内吞咽1次为正常；5秒内吞咽1次力量减弱为功能减弱；5～10秒以上发动1次或无吞咽动作，饮水呛咳严重为功能消失。
统计学方法：数据采用秩和检验。
结果
患者康复训练5～15次能进水及流食，呛咳减少，住院10～15天出院。康复训练前后患者吞咽功能比较，见表1。
讨论
脑卒中是我国的常见病，而吞咽障碍是一种常见并发症。它是由于双侧大脑皮质或脑干损伤产生的假性球麻痹所致，发生率45%。吞咽障碍患者不同程度存在食物误吸、饮水呛咳，易发生肺部感染，影响疾病康复和生活质量。
通常以鼻饲来维持吞咽功能障碍患者的营养，时间久了会造成营养失调，吞咽功能丧失，不利于重建。对患者进行针对性舌肌训练、颊肌训练、吞咽训练、吞咽障碍治疗仪配合训练，进食训练方法，使患者口、腭、舌、喉肌群得到锻炼，提高相应肌群的协调性和灵活性，使患者尽早建立良好的吞咽反射，减轻并发症，提高生活质量。
参考文献
【关键词】脑卒中；吞咽功能障碍；康复治疗
吞咽障碍是脑卒中患者常见的临床表现之一，其发生率约占30%―40%，吞咽障碍可造成营养不良、脱水、误吸、吸入性肺炎及窒息等并发症，严重影响了患者的营养摄取，疾病康复及生活质量（1）。本研究通过对我院62例脑卒中后吞咽功能障碍患者积极予以康复治疗以观察其疗效。
1资料与方法
1.1一般资料：2009年10月～2011年9月因脑血管意外收治我院神经内科患者62例，经头颅CT或MRI确诊，均为神志清醒，听从指示，身体状态良好且存在不同程度的吞咽功能障碍的患者，其中男36例，女26例，脑梗死41例，脑出血21例，年龄48―85岁，康复组和对照组患者的性别、年龄和吞咽功能障碍程度差异无统计学意义（P＞0.05）。吞咽功能障碍开始康复治疗时间为发病5―14天。
1.2评价方法使用日本洼田氏（2）咽水试验判断吞咽障碍的程度。
1.3方法：训练前对两组患者进行饮水试验评估，康复组在常规内科治疗基础上每天进行康复治疗2次，每次30分钟。
1.3.1间接训练：a.声门上吞咽：病人吸气，摒住呼吸然后吞咽，吞咽结束后，紧接着自主咳嗽，这样可以清除咽部的滞留食物；b.声带闭合训练：经鼻孔深吸气，闭唇屏气5秒，然后做清嗓动作，如发长“a”音，重复数次后，让病人反复做声门关闭或发长“a”音5次屏气5秒，然后咳嗽；c.口腔周围肌肉的运动训练：下颌运动，患者尽量张口，然后松弛及下颌向两侧运动练习。口唇闭锁练习，用被动、自动抗阻运动，口唇突起、圆形闭口、张口等口形训练。舌运动训练，患者向前及两侧尽力伸舌，后伸卷、下降，伸舌不充分时，可用纱布裹住舌尖轻牵拉，然后用力缩舌，促进舌的前后运动。面部运动，双腮鼓起，瘪下左右歪斜等。d.寒冷刺激法：将冰冻棉棒轻轻刺激软腭、腭弓、舌根及咽后壁，然后嘱患者作空吞咽动作，反复训练，使之易于诱发吞咽且吞咽有力。
1.3.2直接方法：a.进食，躯干与地面成45度或以上，30度半卧位，偏瘫患者健侧卧位，颈部稍前倾。b.进食餐具，应选择匙面小，难以粘上食物的汤匙，患者能自己进食者要选择勺炳粗长都适宜的勺子。c.食物形态，先易后难，首要条件是在口腔内运转和吞咽不易误咽，食物特征是密度均一，有适当粘性，不易松散，通过咽及食道时容易变形不在粘膜上残留的食物。d.一口量，一口量过多，食物易从口中溢出或在咽部滞留，增加误咽和误吸危险，一口量过少，则难以触发吞咽反射，容易引起误吸，应从小量（1-5ml）开始，逐步摸索合适的量。要注意患者的就餐环境及进餐时的方式方法，原则上是尽量让患者自己进食，进餐时环境应安静整洁，还需必备一此急救器械，如吸引器等，以及具备急救知识的医护人员。
2结果：康复组与对照组比较见表2、表3。
表2两组脑卒中后吞咽障碍患者治疗前后饮水试验测试
两组比较：治疗前P＞0.05，治疗后P＜0.05
表3两组脑卒中后吞咽障碍患者治疗后疗效比较
3讨论
脑卒中病人的吞咽功能障碍是由于存在假性麻痹，使舌咽、迷走及舌下神经受损，造成口唇、面颊肌、舌及软腭肌等麻痹，口腔内压力不能充分升高，食物经口腔向咽部及食管入口移动困难。典型表现有口控制能力和食物咀嚼能力减弱，吞咽反射出现延迟，吞咽后咽部遗有残留食物，在吞咽之前、之中或之后，残留食物被吸入气管，从而导致呛咳，甚至引起窒息，危及病人的生命（3）。同时因不能从口腔进食，需留置胃管，增加患者痛苦，易引起营养不良，且增加家庭经济负担，常规治疗虽有效，但时间长，效果有限。而康复治疗加强了对面部、舌、喉部肌群肌力及其协调性的训练，防止咽部肌肉废用性萎缩，提高了患者的实际吞咽能力，有效地改善了吞咽功能，缩短了胃管留置时间，减少了并发症的发生，提高了患者生存质量。本组研究表明康复治疗介入脑卒中后吞咽功能障碍患者，吞咽功能治愈率康复组明显高于对照组，因此，早期积极给予康复治疗是脑卒中后吞咽功能障碍恢复较为理想的方法。
参考文献
[1]大西章子，孙启良，摄食―吞咽障碍康复实用技术，赵峻译北京：中国医药科技出版社.2000
关键词综合康复缺血性脑卒中吞咽障碍
吞咽障碍是脑卒中的常见合并症，发病率高达30%～45%，常可引起脱水、营养不良、吸入性肺炎、心理障碍等并发症，是导致脑卒中患者生活质量下降、病死率上升的重要因素。因此，治疗吞咽障碍对脑卒中患者预后至关重要。吞咽障碍的传统康复治疗以吞咽训练为主，但多数患者疗效不明显旧。本研究采用综合康复疗法（NMEs）疗法配合吞咽训练），对40例脑卒中后吞咽障碍患者进行治疗，效果满意，现报告如下。
资料与方法
2007年9月～2008年12月收治急性脑卒中后发生吞咽障碍患者40例，脑卒中的诊断符合全国第四届脑血管疾病会议修订的诊断标准[1]，并经头颅CT和（或）MRI证实。入选患者均有吞咽障碍，表现为不同程度的饮水呛咳、噎塞、吃饭时间延长、吞咽费力等，同时还需满足以下条件：①年龄40～80岁；②意识清楚，生命体征平稳，无心、肺、肾等严重并发症；③无严重认知、视听功能障碍及精神疾病，简易智力测试量表（MMSE）评分>24分；④首次发病，能配合检查和治疗；⑤洼田氏饮水试验评定为3、4、5级。患者随机分为NMES组及对照组，每组20例。所有患者中男34例，女6例；年龄43～72岁，平均58.2±7.4岁；病程10～35天，平均18.3±6.5天；对两组的性别、年龄、职业、文化程度、病情严重程度、病变部位进行统计学分析，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
评定方法：所有患者均在治疗前和治疗3周后由专业康复医师进行吞咽功能评定，主要采取洼田氏饮水试验和吞咽X线电视透视检查（VFSS）。⑴洼田氏饮水试验[2]：嘱患者喝下30ml温开水，观察所需时间及呛咳等情况，据此将吞咽功能分为5级。具体标准：①1级：5秒内将水1次顺利饮完，无呛咳；②2级：5秒内将水1次饮完，有呛咳，或5秒以上将水分2次饮完，无呛咳；③3级：5秒以上将水1次喝完，有呛咳；④4级：5秒以上将水分2次以上饮完，有呛咳；⑤5级：屡屡呛咳，10秒内全量咽下困难。⑵VFSS评定[3～6]：应用岛津多功能数字胃肠机进行透视采集。受试者取正立位和侧位相，检查时让患者吞咽一定量的含有荧光素（泛影葡胺）的流质、半流质、固体食物，在X线透视下观察吞咽的动态过程，包括食物的残留、渗透和误吸等异常表现，以了解患者吞咽不同形状食物的情况。本研究采取的吞咽障碍程度评分标准如下：①口腔期：不能把口腔内的食物送入咽喉，从口唇流出，或者仅凭重力作用送入咽喉评为0分；不能形成食块流入咽喉，只能把食物分散断续流入咽喉为1分；不能1次就把食物完全送入咽喉，1次吞咽动作后，有部分食物残留在口腔内为2分；1次吞咽就可完全把食物送入咽喉为3分。②咽喉期：不能引起咽喉上举，会厌的闭锁及软鳄弓闭合，吞咽反射不充分评为0分；在咽喉凹及梨状窝存有多量的残食为1分；少量贮留残食，且反复几次吞咽可把残食全部吞咽入咽喉为2分；1次吞咽就可完成把食物送入食管为3分。③误咽程度：大部分误咽，但无呛咳评为0分；大部分误咽，但有呛咳为1分；少部分误咽，无呛咳为2分；少量误咽，有呛咳为3分；无误咽为4分。
治疗方法：所有患者均接受常规吞咽功能训练，综合康复治疗组除接受常规吞咽功能训练外，还进行神经肌肉电刺激治疗。⑴吞咽功能训练：由专业治疗师进行训练指导，1次/日，每次治疗30分钟，训练内容如下：①冰刺激和空吞咽：在吞咽前使用冰冻毛笔笔尖蘸少许冰水，轻轻、长时间地触碰和刺激前、后腭弓、软腭弓、咽后壁及舌后部，使触发吞咽反射的区域变得敏感，有效强化吞咽反射，然后做空吞咽动作。如出现呕吐反射则应中止，以免呛咳、误吸。②声门关闭训练：训练咳嗽及屏气发声运动，防止和减少食物进入气管。③吞咽有关肌肉的训练：包括舌肌、软腭抬高以及喉肌训练等。④摄食训练：经过上述基础训练后，开始摄食训练，首先采用最易吞咽的糊状食物，再逐渐过渡到稀流质、半固体和固体食物，进食时一般以一口量为原则，同时采取点头吞咽或侧屈吞咽等吞咽技巧。⑵电刺激治疗[7～10]：使用美国Chattnooga吞咽障碍治疗仪VitalStim治疗，刺激强度为5～11mA输出脉冲频率30～50Hz，输出波形为双相方形，最大输出强度25Ma（标准差±10%），波宽700ms，有2个输出通道，每个输出通道有2个电极，共4个治疗电极；采用专用的体表电极（型号59000）治疗强度和电板摆放的位置是治疗师根据患者的耐受程度、吞咽障碍类型、病情轻重以及恢复情况进行调节，①4个电极放置，此放置法可影响多数肌肉群，适用于大多数患者；②1对电极并列置于颏下，另1对电极放置于瘫痪侧面神经颊支位置上，适用于口腔期吞咽障碍患者；③第1对电极水平置于舌骨上方，第2对电极沿正中线垂直放置于第1对电极下方，适用于气厌谷滞留和以喉部移动功能障碍的患者；④2对电极沿正中线两侧对称性垂直放置法，适用于咽部及喉部运动缺陷的患者，在电刺激过程中，当刺激强度较
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小时，患者咽部有“蠕动、麻刺感”，当刺激强度达到治疗量时，患者咽部有“抓握，挤压感”，并伴有轻度强迫吞咽动作；当刺激强度过大时，患者会感觉咽部疼痛不适，电刺激治疗1次/日，每次1小时，每周5次，持续3周1疗程。
结果
两组治疗前后洼田氏饮水试验结果两组治疗前洼田氏饮水试验分级结果差异无统计学意义（P>0.05），治疗3周后综合康复组分级结果与对照组相比有明显改善（P
两组治疗前后VFSS检查评分两组治疗前VFSS评分结果差异无统计学意义，治疗3周后两组与同组治疗前相比VFSS评分均显著提高（P
讨论
脑卒中是造成吞咽困难的首要病因，吞咽障碍严重影响患者的营养摄取、疾病康复及生活质量。因常规治疗往往不能有效缓解病情，所以吞咽障碍的治疗应引起重视，应用现代治疗手段进一步优化治疗方案具有重要临床意义。
本研究结果表明，综合康复组的疗效优于对照组，显示出神经肌肉电刺激对脑卒中吞咽障碍的良好效果。正常吞咽运动包括3期，第1期为口腔期，第2期为咽喉期，第3期为食管期。脑卒中吞咽障碍主要发生于第1、2期，涉及口轮匝肌、咬肌、舌肌及咽喉肌。NMES是近年出现的一种新的吞咽障碍治疗技术，它是利用预设的一定强度的刺激程序来刺激咽部肌肉，诱发肌肉运动或模拟正常的自主运动，以达到改善或恢复被刺激肌肉或肌群功能的目的。研究表明，电刺激可兴奋咽喉部肌肉，防止废用性萎缩，通过刺激受损部位的脑神经，使其活性增加，反复刺激兴奋大脑的高级运动中枢，能帮助恢复和重建正常的反射弧，促进新的中枢至咽喉运动传导通路形成。由于中枢神经系统具有强可塑性，持续刺激可使中枢突触增强或重建，实现神经系统的重新组合，还可使休眠状态的突触能被代偿使用[11～14]。电刺激疗法治疗吞咽障碍的有效性和安全性已得到证实[15～17]。
总之，综合康复组在药物治疗的基础上，通过吞咽言语治疗仪治疗、吞咽康复训练等综合治疗，其疗效明显优于对照组，吞咽障碍症状改善迅速，且无明显不良反应，表明NMES等综合康复能够促进脑梗死急性期后吞咽障碍的恢复，具有较好的治疗效果。
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【关键词】脑梗死;吞咽障碍/康复训练;摄食运动
吞咽障碍是脑梗死患者临床较为常见的并发症之一，据报道脑梗死患者中有71%的患者存在吞咽障碍［1］。因此，对脑梗死患者应及早认识、及时进行吞咽功能障碍的康复治疗，有利于患者的全面康复。我科今年来收治脑梗死伴吞咽功能障碍者49例，通过康复训练取得理想疗效，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料2009年9月至2011年2月我科共收治脑梗死后吞咽障碍患者49例,其中男30例,女19例;年龄58~78岁,平均65.6岁。全部经头颅CT检查诊断为脑梗死。诊断采用1995年全国第4届脑血管病诊断标准。按吞咽障碍程度的评定标准分为：轻、中、重三度。轻度吞咽障碍:进流质食物有轻度误咽，进糊状或赫团状食物无误咽;中度吞咽障碍:进流质食物误咽严重，进糊状或赫团状食物轻度误咽;重度吞咽障碍:进糊状或勃稠状食物也有严重误咽。其中轻度吞咽困难12例;中度吞咽困难25例;重度吞咽困难12例，所有病例无意识障碍及咽喉病变，生命体征平稳，神经学等体征不再进展。均有不同程度的饮水呛咳、吞咽困难［2］。
1.2康复训练方法
1.2.1基础训练①对意识清楚的患者,让其听从简单命令,发音清晰响亮,产生有力的咳嗽反应,不费力地处理自己的口腔分泌物；咽部冷刺激,使用冰冻的棉棒蘸少许水,轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁,然后嘱患者做空吞咽动作,寒冷刺激能有效地强化吞咽反射，反复训练易于诱发吞咽并使吞咽有力。提高口腔黏膜的感受性,包括每天清洁口腔,避免口腔黏膜由于义齿不合适而受损伤,刷牙和按摩齿龈3次。②舌肌、咀嚼肌运动：在患者未出现吞咽反射的情况下，先进行舌肌和咀嚼肌的按摩，再嘱患者张口，将舌尽力向外伸出，先舔下唇及左右口角，转至上唇及硬腭部，然后将舌缩回，闭口做上下牙齿互叩及咀嚼10次，如患者舌不能运动，可用压舌板或匙子在舌部进行按摩，同时让患者听口令随同运动。颊肌、喉部内收肌运动：2次/d，每次反复做5次。③吸吮训练,患者食指戴上胶套放于口中,模仿吸吮动作,体验吸吮的感觉每次吸吮20次。④发音运动训练：先进行单音单字训练，每次每音发3次，连续5~10次，3次/d。屏气-发声运动:患者坐于椅子上,双手支撑椅面作推压运动,屏气,此时胸廓固定,声门紧闭,然后突然松手,声门大开,呼气发生,此运动不仅可以训练声门的闭锁功能,强化软腭的肌力,而且有助于除去残留在咽部的食物。⑤咳嗽训练:努力咳嗽建立排除气管异物的防御反射。训练2周后,患者吞咽功能有明显好转,再进行摄食训练。
1.2.2摄食训练摄食训练包括进食时患者的正确、食物形态、用量及综合训练,目的是促进摄取足够营养,使患者具备足够的体力,逐步恢复自行进食能力。患者应取坐位，颈部稍向前屈曲，使舌骨肌的张力增高，喉上抬，使食物容易进入食管；不能坐位者取仰卧位，躯干上抬30°，头颈前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起，另外颈部向偏瘫侧转90°，选择的食物应密度均一，有适当的黏性，不易松散容易变形，不在黏膜上残留。开始一汤匙给3ml左右，然后酌情增加，食物团以每次一汤匙大小为宜，约为15ml。每次进食吞咽后，反复做几次空吞咽动作或饮极少量水，使食物全部咽下再行进食。以后根据吞咽功能的改善逐渐降低食物的密度。
1.3疗效标准痊愈：吞咽困难症状基本消失，饮水试验1级，营养状况良好，无并发症；明显好转：吞咽困难症状明显改善，饮水试验2~3级；好转：吞咽困难有所改善，饮水试验4~5级，在安慰中可进少量饮食；无效：吞咽困难症状无明显改善，仍不能经口进食。
2结果
本组49例脑梗死伴吞咽障碍患者经8~10周的康复训练，其吞咽功能均有不同程度的恢复。其中轻度吞咽困难12例全部痊愈;中度吞咽困难25例中痊愈20例,明显好转3例，好转2例;重度吞咽困难12例中痊愈5例,明显好转3例,好转2例，无效2例。
3讨论
脑梗死是吞咽障碍最常见的原因之一，约1/4的吞咽障碍患者是由于脑梗死造成。吞咽障碍时进食困难,若得不到及时有效的康复治疗,患者易出现误吸,发生吸入性肺炎,严重者可因窒息而危及生命,早期对脑梗死伴吞咽障碍患者进行吞咽功能训练，加强舌和咀嚼肌按摩及运动，可提高吞咽反射的灵活性，并能防止咽下肌群发生废用性萎缩。因此，对脑梗死患者应及早认识、及时进行吞咽功能障碍的康复治疗，有利于患者的全面康复。
在康复训练中应注意一下几点:①食物的选择：食物的形态应根据患者吞咽障碍的程度及阶段,本着先易后难的原则来选择。选择的食物应密度均一,有适当的黏性,不易松散且容易变形,不在黏膜上残留。通常选用果冻、布丁、蛋羹、豆腐等食品。②进食量及速度：早期患者进行摄食训练时,每口进食量过多或过少都不宜。过多易导致误咽或是从口中漏出;过少则因刺激强度不够,难以诱发吞咽反射。一般开始时以3~5ml较为适宜,然后酌情增加。开始时进食速度不宜过快,应根据患者的具体情况因人而宜,避免发生误咽［3］。③进食时的姿势：通常采取仰卧位、侧卧位和坐位，仰卧位:一般让患者取躯干30°仰卧位,头部前屈,偏瘫侧肩可以用枕头垫起,护理人员位于患者健侧。它的优点在于:食物不易从口中漏出,有利于食物向舌根部运送,还可以减少鼻腔逆流及误咽的危险；侧卧位:通常采取健侧卧位,利用重力的作用使食物主要集中在健侧口腔,减少了食物在瘫痪侧的残留,使吞咽较顺利地完成；如果可以坐尽量采取坐位，患者端坐于桌前,头颈部处于竖直位,躯干伸直,患侧手放于桌上。除了以上几点,还应注意改善患者的认识功能、呼吸训练、言语障碍的训练、排痰法的指导、进食前后口腔卫生的保持、上肢的摄食运动训练、辅助具的选择与使用、心理支持等方面的综合治疗和指导。
参考文献
［1］张银清，陈汉民，余锦刚，等.脑梗死伴吞咽障碍患者的康复训练.中国临床康复，2003，7(19)：2754.