【关键词】循证医学病理学教学方法
【基金项目】部级双语教学示范课程（教高函[2009]19号-152）。
【中图分类号】R36【文献标识码】A【文章编号】2095-3089（2016）04-0252-02
长期以来，我国的高等医学教育实行规范性、阶段式教育，实行基础、临床、实习三阶段式，我们仍习惯于传统的教学方法，忽略了临床医学教育是一门实践性很强的学科。学生不善于利用各种学习资源，过分依赖教师的讲授，没有发现问题、解决问题的创新精神。因此，教学模式的改革迫在眉睫，而循证医学的出现和发展为临床医学教育改革注入了新鲜血液。病理学（Pathology）是研究疾病的病因（Etiolo？鄄gy）、发病机制（Pathogenesis）、病理变化（Pathologicalchange）、结局和转归的医学基础学科，也是介于临床医学与基础医学的之间的桥梁学科。病理学学习的目的是通过对上述内容的了解来认识和掌握疾病本质和发生发展的规律，为疾病的诊治和预防提供理论基础。在临床医疗实践中，病理学又是许多疾病的诊断并为其治疗提供依据最可靠的方法，因此病理学也是临床医学的重要学科之一[1]。可以说病理学肩挑两担，是联系基础和临床的桥梁学科。尤其是病理学的实验课教学，类似于临床课程的实习过程。因此，在病理学的实验课教学中实施循证医学理念更有利于学生主观能动性的发挥。
1.循证医学的概述
循证医学（evidence？鄄basedmedicine，EBM）即“遵循证据的医学”，由加拿大McMaster大学DavidLSackett教授于1922年正式提出的[2]。它的哲学思想起源于19世纪中叶，将其定义为“慎重、准确、明智地应用当前所能获得的最好研究证据，同时结合医师个人专业知识技能和临床经验，考虑患者的价值和愿望，将上述因素完美结合拟定患者的最佳治疗方案”。最佳的临床研究证据是针对临床研究文献，应用临床流行病学的原则和方法以及有关质量评价的标准，经过认真分析与评价，获得最新、最真实、可靠且有临床应用价值的研究证据，并应用这些证据指导临床医疗实践，从而取得更好的临床效果。
2.循证医学与传统医学的区别
循证医学及其思维方式不同于传统医学教育模式，它以解决临床问题为出发点，提出一整套在临床实践中发现问题，寻找现有最好证据，评价和综合分析证据及正确应用结果以指导疾病的诊断、治疗和预后的理论和方法，有助于培养医学生树立正确、科学的医学观，为规范其今后的临床实践行为打下基础，而这也正是医学生素质教育的目的所在。传统的教育方式在医学观察、评价方法和临床实践过程仍然存在一定的主观性和盲目性，其评价和实践所得结论尚缺乏严格的科学证明。在医学技术高度发展的今天，医学教育不完善的一面所带来的问题日显突出。
3.病理学专业教育现状
病理学的迅速发展以及与以往完全不同的医疗环境对病理学专业教育提出了更高的要求，教学目标不仅要求学生有丰富扎实的理论知识，也要求有强烈的责任心和关爱生命的理念。以往的教学理念中存在“重能力轻医德、重视理论轻实践”的思想以及教学体系设置中的缺陷，使我们在病理学教学过程中片面强调了理论课程的重要性，忽视了人文素质的教育、实践教学在引导学生成长为一名德才兼备的优秀病理医师过程中的重要作用，严重影响了病理学专业的整体素质的提高，使得我国的病理医师知识的广度和深度远不及西方国家。随着科技水平的不断提高，病理专业技术不断更新，这种传统的教育模式在某种程度上来说已经无法完全适应病理学发展的需要，这使我们现有的知识和临床技术随着时间的流逝而逐渐过时。所以，如何使一个医学生在校期间学会主动更新过时的知识，成为一名终身的自我教育者，急需改变传统的灌输式医学教育模式，实现向“以教材与参考资料并重、教师与学生互动并重，课堂讲授与课外学习并重”的启发引导式教育模式转变。培养学生主动学习的意识和能力，教会学生主动学习的方法与途径，使学生从现成知识的被动接受者转变为学习的设计者和主动参与者。
4.用循证医学理念指导病理学教育
学生进入医学高等院校以后，虽然接触了大学的课程，但是基本上都是基础理论课，学生的思维方式和学习习惯还没有从高中阶段的应试教育转变过来，对医学专业知识的了解更是寥寥无几。在病理学这个“桥梁”学科中，对学生的思维方式进行改革和转变，既是一次机会，也是一次挑战。当然，如果能够使学生成功转型为临床型的循证思维，对今后临床课程乃至一生的临床实践都是受益匪浅的。这就更需要学生主动地接受循证思维并改造自己。这些学生虽然学习医学，然而没有任何的临床专业知识，可能看过病例后无法提出问题，这就需要教师的引导和协助。病理学教师已经习惯于传统的教学模式，贯彻循证医学的理念，要求教师在课外投入更多的时间和精力，掌握最新的知识体系和理论联系实践的能力。这对很多临床病理科和理论教学分开的院校来讲，实在是很难克服。综上所述，循证医学是对传统医学的补充和完善，能够更好地为医学这一特殊领域培养实践型实用人才。循证医学在病理学实验教学教学中的应用，将会是病理学实验课和理论课相互促进、相辅相成的过程。
总之，循证医学对病理学最重要的影响在于其促使病理学重新审视自身的科学证据基础。随着对“循证”观念的普遍认同，循证病理学必将成为未来发展的新方向之一，其实施对提高病理诊断和科研水平、增强病理诊断对临床的指导性等具有积极的影响。
参考文献：
[1]李玉林.病理学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：1-2
[2]Evidence？鄄BasedMedicineWorkingGroup.Evidence？鄄BasedMedicine：Anewapproachtoteachingthepracticeofmedicine.JAMA，1992，268（17）；2420-2425
【关键词】循证医学；肺部疾病；影像学诊断；应用；进展
循证医学（EBM），通过循证医学搜集出的证据进行系统评价其最为可靠，从临床诊断来说，当前全面搜集和未发表的一些相同研究项目文献，按照相应的循证医学的质量评价指标，可以筛选出质量可靠的文献进行系统评价。通过循证医学为临床医师的诊断提供相应的决策，从根本上对患者的疾病进行实证，其研究更复杂化和科学化。EBM可被广泛应用于临床各个科目，主要包含了循证外科学、循证内科学、循证妇科和儿科。当前EBM被广泛的应用于医学影像诊断之中，本文主要针对循证医学在肺部疾病影像诊断中的应用相关进展进行分析。
1循证影像诊断
1.1概述
循证影像学诊断，其主要是指在医学影像诊断和介入治疗之中，不断通过医生的经验在遇到问题的时候尽量查找可靠的资料文献，通过临床实践为医生提供相应的决策。随着当前新型的影像诊断设备不断出现，各种软件快速更新，造成临床医生在诊断过程中对于决策的合理性产生质疑[1]。临床医生在进行影像学诊断的时候，常会遇到使用哪种影像学方法更加准确，结果出现异常的可能性、检验结果为阴性，是否就能够排除疾病存在的可能性，另外是否不需要进行临床实践，而循证影像学可以有效的解决此类问题。
1.2Meta分析
目前很大一部分的临床影像学文献，仅仅是对技术的效果进行评估，针对影像学的检查思路、治疗效果、治疗效能以及社会效能等涉及很少。Meta分析其主要的步骤有：（1）对于独立的研究统计需开展同性质检验，如果具有同性质，则可以使用固定的效应模型进行合并，而对于不同性状的模型需使用随机效应模型进行分组或者合并分析。（2）对于具有一致性的统计量，例如特异性、敏感性、准确性、诊断比值以及似然比进行加权合并，然后经合并之后计算出平均的统计量。（3）偏倚评估。偏倚评估的主要来源于发表的偏倚，研究者或者审稿人常会不关心阴性结果，有关的阴性结果文献不能够得到充分的发挥，从而导致了偏倚。
2循证医学在肺部疾病影像诊断中的应用
2.1肺栓塞影像诊断
肺栓塞是心血管疾病中常见的一种严重疾病，其发病率仅次于高血压与冠心病，并且肺栓塞的病死率极高，死亡率仅次于恶性肿瘤与心肌梗死。近年来，我国肺栓塞的患者人数不断增加，病死率与肺栓塞误诊的案例也在不断上升，使得人们和临床医生越来越关注肺栓塞疾病。在临床中，诊断医生最关注的问题是选择什么样的诊断方法来确诊，肺栓塞的确切指标是什么[2]。随着CT技术的发展，CTPA（肺动脉CT血管造影）可以有效的解决上述问题。CTPA与其他的肺栓塞诊断方法相比，其诊断结果更加准确，作为一种无创性诊断方法，近年来被广泛的运用到肺栓塞诊断中，并取得了良好的效果。通过以往的资料来看（2000年～2010年文献资料），从中选择出关于CTPA诊断肺栓塞的文献进行统计，再从文献中选择出1250例诊断案例，发现采用CTPA诊断方法的敏感性和特异性为74.2%和89.6%，SROC曲线下面积是94.5%，这进一步的说明CTPA诊断肺栓塞具有明显的特异性和敏感性，说明诊断的准确性较高，所以CTPA可以作为诊断肺栓塞的重要方法[3]。
2.2非小细胞癌影像学分期
非小细胞癌的主要治疗措施依靠的是准确的分期，手术的治疗成功的关键在于淋巴结是否出现转移或肺外转移，如果非小细胞癌患者没有存在转移的情况，则患者5年生产率为50%，如果患者出现了转移的情况，那么患者的生产率仅有23%。虽然说CT能够很清晰的显示病灶部位的形态和解剖结构，但是CT对病灶的良、恶性无法很好的区分，纵隔镜可以准确的诊断出淋巴结是否出现转移，但是纵隔镜检查是一种创伤性的诊断方法，在临床诊断中受到较大的限制。而FDG-PET诊断方可以同时兼顾上述的问题，不仅能够准确的判断出病灶良、恶性，而且其为无创性诊断方法[4]。通过以往的资料进行分析，采用FDG-PET对非小细胞癌纵隔淋巴结转移的敏感性、特异性进行评价，发现FDG-PET的敏感性、特异性都要高于CT的敏感性和特异性，这说明FDG-PET比CT诊断更为准确。
2.3肺癌的筛查
虽然Ⅰ期肺癌患者在术后5年的生存率为70%，但是仅有极少的患者能够在早期无明显症状时诊断出，所以早期准确的诊断对治疗Ⅰ期肺癌患者有重要意义，降低病死率，提高患者生存率。早期对肺癌患者的筛查成为了临床诊断的重点，但是对肺癌患者的早期筛查还存在着较大的异议，有学者对此进行了系统的评价。如Manser等人，对肺癌筛查进行Meta分析，但是分析的结果却表明肺癌的筛选不能使用胸片或痰细胞学进行。随后有学者采用Meta分析了综合评价低剂量SCT筛查高危人群早期肺癌的价值，对国内外的文献中的不同结节直径的患者进行异质性和一致性分析，发现结节直径≥5mm阳性标准比较合理，总的诊断率较高[5]。
3小结
综上，EBM在肺部疾病影像学诊断应用方面，可以有效的使得医师能够更加合理、科学的选择影响检查方法和设备，从而提升其诊断水平。当前我国的循证影像医学水平的发展相对较落后，其主要是由于试验质量以及数量之间的差异，使得我们在循证医学诊断上需更多努力，以此提高影响诊断和研究水平。
【参考文献】
[1]张威.循证医学在肺部疾病影像诊断中的应用进展[J].工企医刊，2014，01：617-618.
[2]崔云，马大庆.循证医学在肺部疾病影像诊断中的应用进展[J].临床放射学杂志，2007，10：1050-1052.
[3]王刚.双能量减影技术诊断肺内占位性病变的临床应用研究[D].第一军医大学，2007.
【关键词】教育；循证医学；眼科；临床；实习带教；考核；满意度
眼科实习带教能够提高医学生的专业知识技能水平，帮助其快速过渡转变专业医护人员的角色，但影响眼科实习带教成效的因素较多，其中带教人员业务能力与带教模式问题不能忽视。传统灌输式的带教模式，忽视了医学生的主体地位与问题分析解决能力的提升[1]。循证医学带教模式是一种基于问题的终身学习与自我教育的医学教育模式。在眼科实习带教中贯穿循证医学思维方法与概念，能够将医学生从传统学习观念与态度中脱离出来，更利于临床思维能力等综合素养提升[2]。为进一步提高眼科临床带教的成效，对2017年2月—2019年7月前来本院实习的学生采用循证医学带教，取得较好效果，现将具体结果汇报如下。
1一般资料与方法
1.1一般资料
将本院眼科在2017年2月—2019年7月进行实习的48名临床医学专业医学生当作观察对象，采用数字随机表法随机分为对照组和研究组，每组各24名。其中对照组年龄22～25岁，平均（22.32±1.21）岁；男性14名，女10名。研究组年龄22～26岁，平均（22.54±2.23）岁；男11名，女13名。两组患者的一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。
1.2方法
对照组接受常规实习带教模式，采取一对一带教方式，由1名带教教师全程带教，分为白班、夜班、门诊、治疗四种班次，每2天安排一种，带教教师根据情况合理安排知识讲授与实践操作。研究组接受循证医学实习带教模式，方法如下：（1）知识培训。由眼科副主任医师撰写带教教案，对全体学员进行系统的知识培训，主要内容包括循证医学知识和眼科临床知识，使学生系统的掌握眼科临床基础知识、医患沟通技巧、循证医学资源数据库、互联网检索资源方法、学习文献评价方法等方面。（2）循证医学训练。实习生以6人一组分成4个教学小组，在带教教师指导下，实习生分工合作，两人负责问诊与病史资料收集、体格检查工作；两人负责查找文献资料；两人负责咨询专家意见；小组工作每天轮换。带教教师根据眼科患者体征与检查结果提出需解决的问题。教学小组结合病历资料意见、文献资料拟定诊疗方案，在带教教师指导下将修改后的方案用于临床，下班后小组交流活动心得与经验总结。
1.3观察指标
（1）比较两组考核结果。组建考核小组对两组进行考核，考核项目分为理论测试和操作考核，其中理论考核满分40分，操作考核满分60分。（2）对比两组的带教满意度调查问卷。向两组发放自拟带教满意度调查问卷，了解两组对带教目标与教学方法、沟通能力等方面的满意评价结果。调查问卷采取百分计，超过90分为非常满意，80～89分为满意，60～79分为较满意，低于60分为不满意。满意度=（非常满意例数+满意例数+较满意例数）/总数×100%。
1.4统计学方法
数据处理用spss22.0软件，计量资料用（x±s）表示，采用t检验。计数资料用（n，%）表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。
2结果
2.1两组考核结果比较
研究组的理论测试成绩与操作考核成绩高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），如表1所示。
2.2两组带教满意度对比
研究组的满意度为95.83%，高于对照组的62.50%，差异有统计学意（P＜0.05），如表2所示。
[关键词]循证医学；机能学
机能学实验是融会了生理学、病理生理学和药理学三门学科实验教学的内容和手段的一门新的综合性实验学科。以培养学生理论联系实际的能力、独立思考，分析问题的能力、解决实际问题（动手操作）和创新的能力为教学目的。传统的实验教学一般来说只要按实验教材，依据年年不变教学内容，学生机械的照搬实验教材上实验步骤操作，得出实验结果，就算完成实验。由此培养学生的基本理论与基本技能一般，但临床实践能力、分析能力、创新能力不足。循证医学（evidence―basedmedicine，EBM）在高等医学院校的临床教学中已经有了很好的应用并证实教学效果很好，在基础医学教育中运用较少，在实验教学中更少提起。实验的结果就是事实依据，依据又是根据实验的数椐所得。从某种意义上讲，医学科学就是循证科学（1）。循证医学（EBM）是准确、明智的应用所获得最好的研究依据，结合实际教学要求达到教学目的。所以，在实验教学中循证医学教育是不可缺少的。我们在机能实验教学中运用循证医学教育方法取得了一些效果。
1.在机能实验学教学中引人循证医学的背景
20世纪80年代以来，临床医学模式发生了深刻的变化。著名的临床流行病学家Davidsaekett将循证医学定义为“慎重、准确和明智地应用目前可获得的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完善地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案”。其内涵是“最好的证据”、“临床专业技能”、“患者的价值”三者的有机结合（2）。循证医学在临床运用中就是围绕疾病及其治疗，通过选择性、批判性地评价医学文献和综合临床研究获得最佳证据，为临床教育改革开辟了一个崭新的领域，是临床医学教育发展的必然趋势，充分体现了现代医学科学性、先进性和系统性要求，其本质也是一种新式高效的终身学习的临床医学教育模式。循证医学（EBM）是指慎重、准确和明智地应用当前所获得的最好的研究证据科学指导临床实践，具体包括五个步骤：①提出明确的临床问题；②全面、准确收集证据；③找出当前最佳证据；④应用最佳证据，指导临床实践；⑥后效评价循证实践及其结果。2l世纪高等教育最重要的任务是帮助学生学会学习。以获得解决问题的能力。
2.如何用循证医学教育法开展机能实验学教学
2.1对教师广泛动员宣传循证医学教育法，引起教师对循证医学教育法的重视
在当今知识爆炸的时代，医学研究突飞猛进，知识更新速度快，在学校中学到的知识和技能将因陈旧而逐渐被淘汰。Ramsey等的研究显示，医学生掌握新知识的情况与毕业的年限呈显著负相关（3）。这就说明随着时间的飞逝我们的现有医学知识和技能在逐渐过时。传统的灌注式的教学方法只能在短时间内增加知识，而不能改变实践行为。教师作为教学的主要组织者，应首先在思想上要与时俱进，努力提高自身的业务能力。美国在进行临床医师的教学中就将形态学（解剖学、组织学、病理学）、机能学（生理学、生物化学）、内外环境影响课程（免疫学、微生物学、药理学）的教学内容捆绑在一起集中穿行教学。
2.2对教材进行循证研究，精心设计教学计划，激发学习积极性.
医学生首先接受的是医学基础知识，与临床知识相比，基础学科显得难学，学起来枯燥乏味，如能在实验课寻找突破点，激起学生学习基础课的兴趣，这样就会”双赢”。我院本科生的生理学、病理生理学、药理学的开课分别设在第三学期、第四学期、第五学期。针对这情况，我们把机能学实验开设在第四、第五学期开设，这样学生既学了生理，病理生理学，药理学，能把这三门课程的知识有效的串联起来，综合起来。按照循证学观点精心编写教材，编写了一本适合新形式下高等教育模式的《生理科学实验学》。提前设计教学计划，安排教学内容，下发教学计划书和日历，督促学生以见习生的身份进入临床寻找与实验相关的病例，并在开课前调查每个班级学生完成率。让每个学生带着问题来实验室。
2.3依照循证程序进行教学，培养学生的循证思维，提高教学质量。
教师在实验中应鼓励学生提出问题，并寻根溯源寻求解答，即不含糊也不牵强。问题是创新的源泉。学生提出的每一个同题，教师只能在一定层次和深发上予以解答，对于新的层次积深度师生可以共同查找资料探讨，这样激起了学生的兴趣和好奇心，使学生围绕着如何解决这个问题积极主动地听课、思考、寻找证据、展开学习讨论，最后在问题的带领下，经教师一步步引导，由学生自己归纳、总结，从而得出结果。例如：在上述实例中，以“家兔失血性休克及抢救”这一典型病例为入口。打破常规学习模式，先提出问题：急性大量失血是如何引起休克发生的？为什么输回所失的全部血液后家兔血压仍未能恢复至原来的水平？指导学生利用循证的原理，以问题为中心，广泛查阅资料，通过主动了解此病症的主要临床表现、简单发病机制、主要的治疗原则和护理措施，找到问题答案，最后在教师的引导下总结出结论。显然，此时得出的结论，学生不但旱已记忆牢固，而且日后应用起来更加灵活。
3.结束语
总之，循证医学是一种新的高等医学教育模式。循证医学利用新的最佳证据指导临床实践，对提高医疗质量，对整个医学的发展产生深远的影响，把循证医学模式纳入高等医学的教育体系中具有极其重大的意义。在机能教学活动中，改变传统教学模式，将循证医学理论融入其中，能明显地提高教学质量；更有助于促进学生及早建立良好临床思维模式，加强对实际问题的解决能力；并有助于提高学生学习基础知识的兴趣，也适应新时期社会对高层次人才的需求。
参考文献：
论文摘要：介绍了循证医学的概念，阐述了循证医学实践中的知识管理，分析了知识管理在循证医学实践中的重要作用，提出了增强知识管理能力的措施。
1循证医学的概念
循证医学(Evidence—BasedMedicine，EBM)意为遵循证据的医学。是20世纪90年代初发展起来的一种临床医疗决策模式，目前已经成为世界医学领域关注的新热点。循证医学实践的过程必须基于现有的最佳证据，结合医生个人的经验和来自患者的第一手临床资料，并尊重患者的选择和意愿，从而保证患者得到最好的治疗效果。在循证医学的模式里，每一项临床决定都应该基于现有最佳的研究证据之上，证据就是知识，知识管理是循证决策系统的基础。要想顺利地推进循证医学实践，必须注重知识管理能力的开发。
2循证医学实践中的知识管理
知识管理是组织提高创造力的手段和过程，是对知识资源进行的一种全新的管理理念与方法。在知识管理研究中，根据知识外程度的不同，将知识分为性知识和隐性知识。显性知识是指存放在各种文件、报告、文章、手册、专利、罔形、图像、录音、录像、软件等文献中，能够用语言、义字、科学公式、公理、图像、计箅机程序等清楚地表达来，如期刊杂志上的论文、科研结果、门诊病历、药品说明等都属于显性知识。性知识易于编码、存储、交流和共享。隐性知识是指蕴藏在人的大脑中，未经系统化和正式化的知识，难以编码、表达和共享，属于主观个人化的知识，如医护人员与病人的交流能力、工作中积累的经验、体会等。
2．1显性知识管理
临床医生在每天的日常医疗工作中，会产生有关疾病预防、病阗、诊断、治疗及预后的信息需求，实施循证医学实践的第一步是将这些信息需求转化为医生要提的临床问题。其中提临床问题的依据包括：病史、实验室检查、体格检查结果以及医生的临床医学知识等。医生只有对这些性知识进行综合研究，才能找准临床问题，才能带着问题去寻找最佳证据。
循证医学实践中强调医疗决策要基于当前可得到的最佳证据．也就是说，并非所有的基础医学或临床医学研究都可以被视为循证医学的证据。应用于循证医学实践的证据必须符合真实性、重要性、实州性的特征。正规的统编教材及专业学术期刊是循证医学实践中比较可靠的证据来源。但是，面对浩如炯海的证据资源，寻找并判断…最佳证据，需要临床医生有较高的检索、评价和利文献的能力。他们必须做到制定合理的检索策略，熟悉数据库的结构特点，了解网络资源的分布，根据循证医学对证据的要求，在检索的文献中判断最佳证据。循证医学实践的对象是个体的患者，所以将证据应用于患者时要结合患者的实际情况，例如患者的病情、年龄、经济条件等。
2．2隐性知识管理
循证医学实践要求将个人经验与所获得的最佳证据与病人的意愿整合在一起，做…决策。这就需要临床医生有较好的交流能力和较强的责任心，以患者为中心去考虑问题，能够与患者建立和谐的医患关系，在耐心交谈的过程中，充分了解患者对治疗的顾虑及意见，了解患者的心理及所处的社会状态，同时也让患者了解治疗方案中的循证医学证据。正确的医疗决策离不开医生的临床经验。来自实践经验的隐性知识对提高医疗卫生服务质量、做正确的医疗决策十分重要。这些知识在书本中难以得到，不易表达和被模仿，包括临床思路、手术中的手法技巧、罕见的药物不良反应以及医疗失误中学到的知识等。
2．3知识整合
知识整合就是运用科学的方法对不同来源、不同层次、不同结构、不同内容的知识进行综合和集成，实施再建构，使单一知识、零散知识、新旧知识、性知识和隐性知识经过融合提升，形成新的知识体系。循证医学实践需要临床医生有较强的综合分析和判断能力，能在错综复杂的信息中去粗取精、去伪存真，在拟采用的诊治方案中权衡利弊，将现有的性知识和隐性知识整合起来，做最适合患者的医疗决策。
3提高知识管理能力的措施
3．1加强循证医学教育
为了更好地推进循证医学实践，医院应该为医生提供系统循证医学教育的机会，培养医生存循证医学实践时需要的各方面的能力，如文献检索和严格评价的能力。医生应该树立主动学习、终身教育的观念，对于医疗行业现的新成果、新技术能主动去了解和掌握。
3．2重视隐性知识的挖掘与利用
对于医院来讲，隐性知识是医院知识的主体，是保证医院工作质量的关键。隐性知识的挖掘和利．能力将成为个人和组织成功的关键。医院应根据隐性知识的特点，采取措施，提高隐性知识的利州水平。医院应为员T提供方便、快捷的沟通平台，建立有效的知识管理激励制度，鼓励医生进行知识交流与创新，激发他们的表达欲望和表达能力。而医生应该注重知识获取和积累，将自己的隐性知识总结、提升为理性认识，将性知识片断整理、归纳，存知识共享、知识交流和知识创造的过程中不断提高循证医学实践能力。
3-3创造知识管理的环境
对于要引入循证医学实践的医院来讲，应该有完善的网络环境、良好的数据库资源以及大量的针对临床医生的继续教育项目。通过日常例会、疑难病会诊、学术研讨会、家讲座等形式，为临床医生的知识交流创造机会。构建学术梯队，在日常医疗工作中使经验丰富的医生与年轻医生之问实现知识转移。同时，计算机网络为知识管理带来了新的契机。医院可以通过构建知识地冈、知识仓库来进行知识管理。利州BBS或Blog建立医院内部学术交流的空间，为临床医生总结经验和分享知识提供平台，临床医生可以交流工作中；到的问题；同时，他们也可以使用个人知识管理软件来管理自己的性知识和隐性知识。
3．4构建学习型医院文化
要提高知识管理能力必须形成学习知识、分享知识的医院文化。知识共享有利于整个学习型组织的共同进步。医疗队中成员的互相信任、团结合作是进行知识共享的基础。知识交流和知识共享不仅不会使知识拥有者的知识减少，反面可以使知识内容增值。在良好医院的文化氛围中，培养临床医生分享知识的价值取向；知识和信息在交流和分享过程中，使医疗队的知识得到融合和升华。
关键词骨科临床教学循证医学
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.01.062
骨科临床教学相对于其他学科而言,具有一定的特殊性主要表现为与生物力学、材料学密切相关,影像学资料多而且复杂。临床疾病季节性强,疾病治疗周期长。目前缺少一种系统、有效的教学方法。循证医学的兴起给骨科教学带来了机遇。
循证医学(EBM)的含义为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳研究证据,同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验,考虑患者的价值和愿望,将三者完美地结合起来,制定出患者的治疗方案”。它以解决临床问题为出发点,提出一整套发现问题、寻找并评价证据综合分析并正确应用结果以指导疾病的诊断、治疗和预后的理论和方法,使得临床医疗决策更加科学化[1]。
循证医学的临床实践称为循证医疗,它采用包涵、归纳、演绎、分析、综合等方法,整个过程分为5步骤[2]:①提出问题;②查寻证据;③评价证据;④应用证据;⑤后效评价。其基本步骤如下:①首先对此病例的基本信息进行分析:病史如何采集、如何进行查体、患者可能的诊断、需要哪些补充检查、患者的主要诊断是什么、最佳的治疗方案、最好的康复治疗措施是什么,然后对先前就相关基础知识提出的问题进行继续扩展学习。②根据提出的问题,查询现有的、最好的临床研究证据,这时需要向学生讲解如何应用网络技术查阅相关文献,学生学习的热情和积极性会被进一步调动起来。③评价研究证据的真实性和临床重要性,利用学习过的统计学方法对文献资料进行对比分析。④结合患者的具体情况和临床专业知识,将现有的最好研究证据应用于患者的诊断、治疗决策中,这既是理论与实践的具体结合过程,也是培养学生医德医风的最佳时机。⑤评价实施上述程序的效果,以便在以后的临床实施中加以改进,这是临床评价过程,也是总结、分析过程,有利于培养学生分析、归纳、总结问题的能力。同时可教会学生如何进行患者出院后的随访及对随访资料进行整理。根据病例提出诊断或治疗方面需要解决的具体问题,让学生去查找和回顾问题的历史记录,综合教科书和文献得出结论,按照循证医学的原则将结论进行分级,分析结论的可靠性和参考价值,采用最好的有循证医学根据的结论来指导该病例的诊断和治疗。这种教学过程不但加强了学生对基础理论知识的理解,培养了学生的自学能力,也提高了学生思考问题和解决问题的能力。同时可使学生早期了解临床疾病与基础课程的关系,提高了学习兴趣,并使学生的知识结构向纵、横两方面拓展。达到了将理性认识上升为感性认识的目的。
循证医学不是对传统医学的彻底否定,而是对传统医学的进一步丰富与发展[3]。骨科学的临床教学中应用循证医学的方法,必将对骨科学教学的发展起到积极的促进作用,学生只有经过循证医学思维模式的学习,才能在今后的临床实践、医学科研中不断地发现新问题,运用最有效的方法解决问题。在骨科临床教学中融入循证医学理念,必将提高其教学质量。更好地为临床服务。
参考文献
1Vineis.P.Evidence-basedmedicineandethics:apracticalapproach.MedEthics.2004.30(2):126-130.