只有在同一时间同一地区大量采集样本，才有可能满足RCT随机对照实验的样本要求。RCT样本问题可望在大数据时代得到解决，随着泛在随时采集样本的大数据时代的到来，以及不间断采集医疗数据的可佩戴设备出现，样本数据的稀缺等问题将随巨量数据消失。而随着新型大数据分析挖掘工具的出现，特别是深度学习技术的不断发展和应用，证据及其结论的准确可信性必将大大提高。目前，深度学习识别5749个人脸的精度已达99.15%，其准确程度已经超过人眼和大脑。因此，深度学习必将为循证医学带来一场新的革命。本文将分析循证医学在数据证据获取、分析、制作等方面所面临的挑战，介绍医疗大数据时代的数据采集、整合、分析和处理方法，介绍面向医疗大数据的深度学习技术自动提取疾病特征的原理和方法，以及医疗大数据及基于云计算的深度学习对循证医学所带来的各种变革。面向大数据的深度学习将特征提取与决策分析过程合二为一，大大降低了医生在临床及医学研究中应用循证医学的劳动强度。结合医疗大数据、云计算和深度学习的循证医学，将克服过去数据证据稀少、偏颇、失信、不公、过时等不足，将具有更加广阔的推广应用前景和发展动力。
1循证医学与数据证据
循证医学，简之就是“遵循证据的医学”，又被称为实证医学。循证医学重视医生的临床经验，即传统意义上的经验医学，同时又强调诊断、治疗等决策应在临床证据最为符合病症的基础上作出[1]。在循证医学的创立、发展与传播方面，英国的科克伦(ArchiebaldL.Cochrane)、美国的费恩斯坦（AlvanR.Feinstein）以及萨克特（DavidL.Sackett）做出了重大贡献，成为循证医学的奠基人。科克伦强调大规模随机临床试验的重要性。他认为只有在大规模临床试验中使用随机分组策略，才能避免因样本分组而产生的选择性偏差，保持对照组和试验组样本的背景因素平衡，从而才能做出最终正确的比较与评价。他建议及时将切实医学证据传播给使用者，接受专家评估并对可信度进行适当分级，以使医学证据能被及时整理、归纳与更新。费恩斯坦奠定了现代流行病学的数理统计与逻辑基础。从1970年到1981年，他在美国《临床药理学与治疗学》杂志（ClinicalPharmacologyandTherapeutics）上，以“临床生物统计学”（ClinicalBiostatistics）为题连续发表了57篇论文，将数理统计学和逻辑学导入到临床流行病学，科学系统地建立了临床流行病学的有关理论体系。萨科特则为循证医学的传播与发展做出了巨大贡献。他发起并主编了与循证医学有关的两本著名杂志：《美国内科医师学会杂志俱乐部》和《循证医学》。
1997年，他还主编出版了《循证医学》一书，该书被译为多种文字并在世界上广为传播。正是在《美国内科医师学会杂志俱乐部》上，加拿大盖亚特(rdonH.Guyatt)于1991年首次提出了循证医学一词[3]。从循证医学与数理统计和逻辑学的渊源，便可以看出循证医学注重证据的内涵。它是一门非常强调证据制作的学科，同时又非常重视医学证据的传播和评估，这正是它区别于以往医学的特点。通过评估产生可信证据，通过传播发挥证据价值。医生在诊断与治疗过程中，不仅基于经验直观判断，而且结合证据科学决策，更加客观地进行诊断与治疗。短短十多年的时间，在世界各国医学研究与临床实践中，循证医学得到了广泛深入的应用。科克伦最初创建的世界循证医学协作网已经包括约50个专业协作小组，所收集的医疗证据几乎覆盖所有临床医学领域。1996年，我国华西医科大学建立了中国循证医学中心，并于1999年正式加入世界循证医学协作网；2001年，中国循证医学中心创办了《循证医学》杂志，发表在各类杂志的循证研究论文达45842篇。但是，循证医学也有其面临的问题，如对证据进行科学评价等问题。临床证据目前还没有完整、科学的定义，证据评价标准及推荐级别尚未完全统一，不同国家不同疾病的证据质量分级不尽相同。而且，随着人类对疾病认识的加深以及诊疗手段的革新，评价标准还会随这些因素的变化而变化。
循证医学的基础是数理统计学，要求RCT的实验样本及环境一致，以便排除个体差异及环境干扰，但这在现有条件下近乎不可能实现。号称大规模随机对照实验的样本偏少，对照组和试验组难有条件一致的个体，环境随时间空间变化造成实验对照控制困难。目前，大规模的医学样本采集困难，几百个样本已经算是比较大的样本了；而根据统计理论如要达到90%的敏感度，至少需要约1300个的数据样本。为了克服RCT样本不足的问题，Meta分析方法得到了广泛应用：通过综合已有研究多个样本集的结果，可以推得大规模样本集的综合结果。Meta分析取得了很多有价值的研究成果，但是，Meta分析的基础也是数理统计学，其运用的前提是样本及实验环境一致，正是在这一点上它备受质疑。首先，不同样本集的权重控制难于完全公正，因为其实验环境难于恰当评价和把控，实验结果难免有过度包装和偏颇之嫌。Meta分析存在的另一个问题是：它所依赖的数据往往不是最新的即时案例，制作的证据可能因环境与气候的变化而失去应用价值。总之，循证医学所面临的问题包括：证据的稀缺性、偏倚性、可靠性、及时性、公正性，以及环境的一致性等方面的问题。由于证据的一致性和及时性存在问题，基于历史数据进行Meta分析备受质疑。2014年，《英国医学杂志》在名为《循证医学濒临破产》的文章中指出[5]：循证医学的证据属于间接证据，基础建立在已经发表的研究文献上，利益冲突容易影响证据的公正性，证据环境与临床决策环境存在距离；循证医学助长了过度诊断、过度治疗，并可能存在沦落为利益集团代言人的危险。
2大数据对循证医学的影响
大数据（Bigdata）又称巨量或海量数据，是指数据规模巨大以至在合理时间内，无法通过当前主流软件工具，获取、处理、分析以便决策的结构复杂的数据[6]。大数据如下具有4V特点：Volume（巨量）、Velocity（瞬速）、Variety（多样）、Value（价值）。巨量是指已经不能再用GB（即1024MB）和TB（即1024GB）为单位，来衡量大数据的存储容量或规模，而要以PB（即1024TB）、EB（即1024PB）乃至ZB（即1024EB）为单位来计量数据容量。在巨量的医疗大数据中，各种条件的样本都会存在，因此，证据的稀缺已经不是问题。瞬速是指兼具方向的快速变化，即数据随时间和空间快速变化。大数据中的样本通常是全空间的、多维度的、全时间的及瞬时变化的。由于大数据地域环境广，数据样本量巨大、正反样本齐全，证据的“制作”已不再必要，而是随时随地客观地存在。瞬速性通过可佩戴健康监测设备体现，这为及时获取病患信息提供了极大便利。多样是指数据的种类繁多、结构复杂、因果并存、甚至同一数据表现出不同形式。数据的多样性对数据的理解和分析是一个巨大挑战，但同时也为样本分析结果的验证带来便利。因此，在医疗大数据环境下，不仅随时可以采集样本进行分析处理，还能对分析得到的结果马上进行验证，从而能够保证医学证据的可靠与可信。
价值是指相比小规模、历史数据而言，大数据具有更高的研究和使用价值。由于任意时刻任意地点都有大量样本，样本的稀缺性和及时性已经不是问题，这为医学研究扫清了采样障碍；同时由于样本丰富冗余多样，也为研究结果的验证提供了便利；大数据除具有巨量历史数据外，还有不同地域环境的巨量即时数据，这使循证决策更具应用价值和时效性。大数据将首先改变医学数据的采集方式。大数据的形成往往依靠自动采集技术，随着可佩戴监测设备如iWatch等的出现，医学数据的采集及积累速度将出现爆炸性的增长。以往的数据同大数据相比，如同沧海之一粟。且以往的数据往往靠手工采集完成，普遍存在稀缺、偏倚、可靠、及时、公正等问题，这样采集的证据必然会影响医学研究的结论。基于手工证据进行决策，其结论未必准确及时公正可靠。医疗大数据不间断地在不同地点同时采集，不仅包含历史数据以及即时数据，甚至还可能包含未来需求信息，例如，ogle就是通过人们对感冒药品的搜索来预测流感的。大数据的出现将改变医学数据的管理方式。在网络数字化高度发达的今天，尽管已经出现了电子病历，但纸张病历在数据管理中仍然重要。然而，纸张病历有其固有缺陷，如容易破损或丢失、整理归档的周期过长、借阅的时间成本极高、研究采样的工作量巨大等等。伴随大数据出现的数据融合技术能将不同医院的电子病历整合在一起，并同可佩戴健康监测设备的数据及时集成，大大减少了电子病历的整理、借阅和数据采集时间，这不仅对病人的疾病诊断和预警监控更加有利，同时也对医生的临床及医学研究更有帮助。通过语音和可视眼镜等现代化的数据浏览设备，医生在查房间隙就能获知下一病人既往病情，从而能大大减少医生的劳动强度，使医生有更多时间治疗病人，有更多的时间进行医学研究。
大数据的出现将改变医学数据的分析方式。以往在收集样本数据以后，通常使用SAS或SPSS等软件，对采集的数据进行统计分析，发现相关病因或建立决策模型。这些软件受计算能力及内存容量的限制，只能处理样本量不大的数据，并且处理的数据维数有限，例如，SPSS不能超过40维，而医疗大数据的维数成千上万。通过手工或统计软件的计算方法，将无法满足医疗大数据的分析需要。
当维数超过30个致病因素时，可能要考虑230种因素组合，普通统计软件已无法计算和处理，必须依靠内存及速度“无限”的云计算。必须研究与开发基于大数据和云计算的分析与挖掘技术如深度学习技术，使其能够自动完成高维病因数据的分析与主要病因的提取。总之，医疗大数据的采集、整合、分析、处理、研究完全靠人工完成已极其困难，没有利用云计算的统计分析软件也难于完成医疗大数据的分析和处理。在大数据时代，必须借助深度学习等技术完成医疗大数据的分析和挖掘。虽然医疗大数据能够弥补数据样本的不足和不公，但只有借助更为先进的分析工具和软件，才能为循证医学带来进一步的变革和发展。
3大数据对循证医学的变革
证据制作是循证医学的核心，证据能为医生的诊治提供参照，因此，循证医学得到了快速发展。但是，矛盾、偏颇、过时的证据也使循证医学备受质疑。首先是证据及其结论存在大量的矛盾，使人们对循证医治的结果产生怀疑；其次是证据偏颇使其成为利益代言人的工具；其三是证据时过境迁使医治达不到预期效果。而医疗大数据的出现恰好能够弥补以往证据采集与制作的不足。首先，医疗大数据使证据的稀缺问题得到解决；其次，随大数据广泛汇集的医生及病人评价，可有效避免证据成为利益代言人的工具；其三，可穿戴等自动采集设备可保证证据的时效性。这将有助于循证医学同中医的结合。中医的治疗过程通常比西医长，其证据采集及疗效评估存在很大问题，而随着可穿戴健康监测设备等技术的发展，长期持续采集治疗证据及疗效将不再困难，从而有助于循证医学在中医等领域发展壮大。此外，随大数据兴起的先进数据分析与挖掘技术，将对循证医学起到巨大的推进作用。临床决策分析评价是确定循证治疗方案的关键步骤，现有的决策分析评价模型包括决策树、Markov过程等一系列模型，这些模型在面临高维大数据时力不从心，难于继续提供较高的决策精度，使医生对医治方案是否有效失去信心。随着大数据深度学习技术的出现，病因的分析和提取已完全自动化，且大大降低了建立决策分析模型的工作量，提高了治疗方案的决策精度。对于任何疾病诊治方案，考虑的疾病致病因素越多，即证据或特征维数越多，得到的参考信息就越多，诊治的准确性就会相应提高。但是，医生在遇到大量高维的证据数据时，往往面临从中选择少数有效证据的难题。例如，假定要考虑30个致病因素或检验指标，建立决策模型就要考虑230种因素组合，从中筛选一个最优因素组合作为模型输入的工作量是巨大的。因此，要得到由若干最优证据构建的最佳决策分析模型，医生们所投入的研究精力可想而知。
筛选最优因素组合是医生们最费精力的工作，目前这项工作可以被深度学习自动完成了。深度学习最早由Hinton等人在2006年提出，它是一种无监督的特征学习和提取技术，它通过低层特征的组合构建更加抽象的高层特征。2012年，Lecun等人利用卷积神经网络真正实现了高效的多层深度学习。传统的神经网络学习只有单向认知过程，通常只包含一个隐含层，因层数较少而被称为浅层学习。深度学习则包含认知和生成两个过程，并且每个过程都包含多个隐含层，其模型的总体框架如图1的虚框部分所示。如图1所示，深度学习的“输入层”可以理解为各种致病因素以及各种检查化验结果，例如遗传环境因素以及肝功全套指标等；自底向上的箭头表示认知过程，自顶向下的箭头表示生成过程，即深度学习由两个互逆的过程构成；认知权重向量WnT和生成权重向量Wn表示深度模型的知识。原始“输入层”经“隐含层H0”认知得到输出，输出又经“隐含层h0”生成得到新“输入层”，如果原始“输入层”和生成的“输入层”完全一致，则说明认知产生的输出是完全正确的。根据信息论的有关理论，学是会产生损失，新旧输入不可能完全一致。因此，只要两者近乎一致就可以了。认知和生成权重同隐含层的每个输出相关联，wake-sleep深度学习算法用于双向调节权重：(1)利用下层输入和认知权重向量WiT产生输出表示，然后使用梯度下降法调节生成权重向量Wi；（2）利用输出表示和生成权重向量Wi产生输入表示，然后使用梯度下降法调节认知权重向量WiT。通过逐层学习最终得到顶层的认知和生成权重向量WnT、Wn。在深度学习完成后，如果要建立决策分析模型，只需将顶层输出即自动提取的特征，作为分类模型如支持向量机的输入，并用类别标记如肝硬化分级训练支持向量机，就可以得到用于决策分析的精确分类模型，分类模型如图1的虚框外部所示。2014年，香港中文大学汤晓鸥教授领导计算机视觉研究组(mmlab.ie.cuhk.edu.hk)，开发了一个名为DeepID的深度学习模型，在LFW数据库上识别5749个人脸的准确率已达99.15%，其精细和准确程度已经超过了人眼和大脑。医疗大数据及深度学习必将为循证医学带来一场新的革命。不仅数据缺失、偏颇以及过时等问题会被迎刃而解，而且证据收集、制作以及诊治方案的决策都将会自动化，这将扩大循证医学在所有领域包括中医等领域的应用范围，大大降低医生在证据制作、治疗方案决策与疗效评估等方面所付出的精力，推动循证医学向更深更广更加现代化的方向发展。
4总结
医疗大数据带来的变革将是全方位的，它不仅为医学研究和证据制作带来便利，同时也将促进中医等替代和补充医学的发展。作为大数据采集的一项关键技术——便携式/可佩戴健康数据自动采集技术，将大大提高医疗数据采集以及证据制作的效率，解决中医等疗效数据需要长期采集观测的难题，弥补循证医学存在的证据偏颇、不公、过时等缺陷，促进循证医学更加客观、公正、可靠地在临床治疗中应用。在循证医学的证据评估以及利用方面，伴随大数据出现的云计算能够提高证据分析与处理的效率，大大节省医生临床应用和医学研究所需要花费的时间；面向大数据的深度学习能够从浩瀚的高维医疗数据中，自动完成疾病致病因素及环境因素等的筛选与提取工作，并能建立精度远远超过人脑的决策分析模型，从而大大提升医生建立和应用循证治疗方案的信心，有助于循证医学被各科医生更加广泛地接受和应用。尽管深度模型包含更多的隐含层，其学习时间要远远长于浅层学习，但两种模型的决策时间相差不大，因此，这并不妨害深度模型的有效应用。特别值得一提的是，深度学习将证据提取与决策分析两个过程合二为一，大大降低了医生在临床及医学研究中应用循证医学的劳动强度。基于大数据、云计算和深度学习的循证医学，由于能够降低劳动强度、提升工作效率、提高决策精度，因而将具有更加广阔的应用前景和发展方向。
5展望
1循证医学对针灸学的影响
1．1循证医学的宗旨与目标循证医学是在90年代初期逐渐萌芽并发展的一门新兴基础学科，目前在西方医学教育体系当中广为应用［1］。循证医学强调临床实践过程，即对患者所采取的治疗措施，必须建立在最佳的科学证据之上。医师在决定临床干预措施时，必须考虑三方面因素，即第一手的患者临床资料、自己的临床经验和患者的意愿，三者结合，让患者得到最好的治疗［2］。循证医学与传统医学的区别在于，传统医学通常以个人经验为主，对于临床证据的收集与分析不够系统全面。而循证医学则更加强调临床研究证据，相对而言，基于循证医学证据的治疗方案更加审慎严密，更能体现医生经验、临床研究进展和患者意愿的综合价值。
1．2循证医学与针灸学的关系针灸作为一种以针刺穴位为主要手段的外治疗法，其基本技术是来源于人类从古至今长时间的实践与总结。随着人类对自身与自然的不断认识以及历代医家对中医理论的阐发与完善，针灸学逐渐依托经络、腧穴等独特学术内容而衍生为独立学科。正因为以上原因，针灸学更加强调治疗的个体化，特别是针刺手法等，更是难以用现代量化指标进行衡量。而且，针灸学发展至今已有数千年的历史，在这个漫长过程中积累了海量的文献，这些资料一方面为针灸临床实践提供了取之不尽的证据来源，同时又因其极其繁杂，而难以快速、有效地寻找到高质量的证据。循证医学对于证据的获得与评价有一套完整的方法学体系，这个体系是中医学数千年所不曾尝试的。作为向世界展示中医的窗口和排头兵，针灸学自然要最先接受循证医学标准和理念的考问。将循证医学与传统针灸学有机结合，将是促进针灸学国际化、现代化的必由之路。
1．3循证医学对于促进针灸学发展具有积极意义1999年3月31日，中国循证医学中心(中国Co-chrane中心)注册成为国际Cochrane协作网的第十四个中心。值得欣喜的是，中国针灸界没有落后于循证医学发展的步伐。针灸上世纪90年代末至本世纪初，针灸学界逐渐认识到科学的研究设计方法对于验证针灸疗效、提高针灸学术水平的重要性。越来越多的研究者开始采用循证医学研究手段进行针灸临床研究，科研设计水平逐渐提高，随机对照试验(RandomizedControlledTrials，RCTs)的数量急剧增加，为针灸的临床应用提供了更多证据。循证针灸学，作为一个新概念被有关学者正式提出［3］。同时，在世界范围内“针灸热”的背景下，也使国外的医疗界同行对针灸的疗效和安全性有了更多的了解，有助于针灸被更多的国外患者认识和接受。所以，循证医学的兴起对于针灸这门古老医学重新被世人认识是很好的机遇，同时，其严格的评价体系不可避免地对以多年临床实践为基础的针灸医学形成挑战。
2循证医学时代针灸学面临的问题
2．1针灸临床研究文献质量普遍偏低当运用循证医学的标尺衡量针灸临床研究的设计水平时，发现尽管经过了10余年的学习与应用，针灸临床研究依然与国际公认的标准有很大距离。现行针对临床随机对照试验的标准，如CONSORT声明和STRICTA标准，以这些标准评价针灸临床试验质量，会发现很多研究存在一些共性问题。总结起来主要有几个方面:随机方法不正确或没有真正意义上采用随机(只是名义上声称采取了随机分配，但具体随机方法并无描述);分配隐藏方法缺乏描述;对照组设立随意性强，缺乏科学依据;没有组间基线资料的比较分析;样本含量估算不准确;疗效判定标准和疗程不统一;没有进行随访或没有足够的随访时间;统计方法不正确;失访、退出病例没有做恰当处理等等。这些容易使读者对研究结果的真实性产生疑问，不利于临床推广应用［4］。
2．2针灸标准缺乏标准的制订与实施，是现代社会体现行业技术水平的关键要素，是在某一领域掌握话语权的制胜法宝。众所周知，个体化治疗是针灸的一大特色，针对疾病，每个针灸医生的理解和治疗可能不尽相同。所以，针灸标准化，日益成为针灸学界面临的另一课题。实际上，在针灸发展史中，一直有关于针灸标准的尝试，如宋代著名的《铜人腧穴针灸图经》和针灸铜人的铸造，就是历史上第1次官修针灸标准。建国后，针灸标准化得到一定发展，已经颁布了《腧穴名称与部位》等12项国家标准，还有14项国家标准正在研制中。中国针灸学会建立了一系列标准化组织机构，编制了《针灸标准化发展纲要》和针灸标准体系。但是，应该清醒地认识到，标准化工作为我们提出了新的课题，同时对针灸标准化人才的培养提出了更高的要求，现在的针灸标准发展现状并不乐观。我国针灸标准制定起步晚，专业人才队伍匮乏，所以目前，针灸标准体系的建设尚不完善，标准数量相对较少，标准质量有待提升。与此同时，目前，韩国、日本及部分欧美国家也在积极制定针灸标准，针对针灸国际标准化的主导权存在激烈的竞争。标准是循证医学的产物之一，也是循证医学指导临床的一种方式。由于标准的缺乏，导致临床医疗行为缺乏规范性，疗效可重复性差，这也是针灸研究难于出成果，即使有成果也难以推广的原因之一。
2．3针灸疗效评价体系有待完善科学、客观的临床评价是任何一门临床医学学科发展的基础。针灸自身的一些特点，决定其评价方法必然具有一定特殊性。针灸疗法的效应不光与选择哪些穴位相关，而且与针刺深度、刺激方法以及人体状态等等密切相关。单一评价某些指标并不能反应针灸疗效的全貌，可能导致针灸真实临床疗效不能被客观、真实反映。例如，通过对现有已发表的Cochrane系统评价来看，以往普遍认为对某种疾病有效的针灸疗法，却因为没有足够的证据支持，而无法得出确切结论。这已经对针灸发展形成了阻碍，因为循证医学的产出如系统评价的结果等，将很大程度影响患者、医生甚至国家医疗政策制定者对针灸的态度。针灸临床评价要借鉴临床流行病学和循证医学要素，既运用大家公认的方法，又不失针灸自身特点，这是针灸研究者的一项艰巨任务。
3与时俱进，提高针灸学术地位
针灸经过数千年的发展，已经成为被世界人民接受和欢迎的一种有效、便捷、无污染的治疗方法，在美国，调查显示每年超过200万人接受针灸治疗，其应用前景不言而喻［5］。在循证医学已经成为全球主流医学普遍接受的公认标准的背景下，古老的针灸学惟有与时俱进，在不失特色的前提下，采用现代手段，证明自己的确实疗效、良好的安全性以及优异的卫生经济学特性，才能实现发展和提高。
3．1加快人才培养，提高针灸临床人员和研究者素质循证医学毕竟还是一门年轻的科学，很多针灸从业者对其一知半解甚至一无所知。通过对某些病种的文献质量评价可以看出，很多作者的临床研究设计能力还停留在采用自拟标准观察有效率的水平上。从20世纪90年代开始，国内针灸学界开始应用现代临床研究设计进行随机对照试验，本世纪初，部分针灸从业者开始掌握循证医学研究方法，进行针灸系统评价工作。但是，与庞大的针灸从业者队伍比较，这个群体可谓凤毛麟角。究其原因，与专业知识传播不利、教育培训渠道不通畅、重视程度不够有关。有必要增加院校相关课程比重，提高研究生学位论文水平，同时，针灸学术期刊应该提高针灸学术论文准入要求，从研究设计方面加大编辑力度，使真正的高水平文献得以采纳。
3．2构建符合针灸特点的科研模式针灸因其复杂性干预的特征，注定不能照搬西方医学的评价模式。在针灸特色评价体系建立过程中，一方面要按照国际公认的临床科研设计方法，进行疗效验证;另一方面不能抛弃针灸特色内容，如经络辨证、补泻手法、穴位配伍等，这些针灸关键技术必须在临床研究当中加以详细描述、记录，采用中医特色的、非量化的方法加以评价。近年来，基于真实世界的中医临床科研范式渐渐成为针灸科研的主流，同时也成为了联通古老针灸与循证医学的桥梁。临床科研一体化的科研范式，可以避免为科研而科研，科研成果与临实脱节的窘境［6］。依据基于真实世界的中医临床科研范式，可以使针灸研究从临床中来，到临床中去，针灸辨证论治、复杂干预的优势特色才能得以发挥。
3．3建立中国针灸标准体系20世纪80年代，在以我国针灸专家为主的团队努力下，世界卫生组织相继推出了《经穴名称标准》《针灸基本技术术语标准》和《头皮针穴名标准》。同时，我国也相继推出了《经穴部位》(GB12346－90)和《耳穴名称和部位》(GB/T13734－1992)等国家标准。进一步，如何针对我国现阶段针灸学科发展状况建立健全针灸标准体系，是针灸标准化建设的具体任务之一［7］。除了穴名、经穴定位、针灸器具等标准外，作为针灸从业者，更加关心针灸操作标准的制订。临床针灸标准的制订水平与循证针灸学的发展水平直接相关。只有当针灸临床研究水平普遍提高，才能为标准的制订提供依据，使我们的标准经得起国内、国外针灸从业者的实践检验。通过前期的努力，目前已有包括针灸治疗面瘫、带状疱疹等5项WHO西太区标准以及针灸治疗肥胖、便秘等15项国家中医药管理局标准相继。在欣喜的同时，也清楚地看到，因为针灸临床研究水平的限制，在国际最新证据评价体系的衡量之下，得到的是大量低水平证据，以致于难以拿出成系统、多层次的推荐方案。因此，有必要从自己做起，踏实做好每一项临床研究，同时加强标准的跟踪与更新。
3．4提高针灸在医疗系统的地位，鼓励针灸从业者积极性尽管针灸在国内外广受欢迎，但针灸专业在中国医疗体系中的地位尚待提高。针灸科在多数医院，特别是综合医院属于辅助科室，与重点专科无缘。针灸诊疗价格长期受行政干预，不受市场机制调节，其成本和价格不相匹配，长期处于极不合理的低价位，针灸诊疗的效益差，从业人员收入低，不受重视和尊敬，降低了其积极性，制约了学术研究和发展［8］。只有在经济投入和产出方面给予针灸应有的待遇，才能使更多从业者有充分时间和精力从事临床研究，提高学科整体水平。针灸以其“简、便、验、廉”的特点，在中医学界占有不可替代的地位。循证医学的兴起，给针灸学与西方主流医学平等对话提供了契机。虽然循证针灸学还处于起步阶段，但循证医学理念与方法在针灸学的应用必将继续发展。
参考文献:
［1］高钰琳，陆爱平．国外循证医学教学研究进展［J］．中国高等医学教育，2006(9):16－17
［2］张鸣明，刘鸣，编译．循证医学的概念和起源［J］．华西医学，1998，13(3):265
［3］梁繁荣．循证针灸学［M］．北京:人民卫生出版社，2009:1－394
［4］蒋云峰，林丽霞，李素荷．基于CONSORT和STRICTA评价针灸治疗白细胞减少症随机对照试验报告质量［J］．现代中西医结合杂志，2014，23(4):380－384
［5］LarissaVados．美国针灸发展现状［J］．中华针灸电子杂志，2014，3(1):37－39
［6］刘保延．真实世界的中医临床科研范式［J］．中医杂志，2013，54(6):451－455
［7］中国针灸学会．中国针灸标准基本体系［J］．中国针灸，2011，31(6):549－550
Evidence-basedmedicineandevaluationofclinicaleffectivenessofacupuncture
LiYing,LiangFanrong,YuShuguang(ChengduUniversityofTCM,Sichuan610075,China)
ABSTRACTDevelopmentofevidence-basedmedicinehasastrongeffectonclinicalmedicineandtraditionalmedicine.Atpresent,theresultsofcompletedCochranesystematicevaluationforacupuncturearenotsatisfactory.Theuniquetraditionalacupuncturetherapyfacesnewchallengeandopportunity.Howtoresolvetheseproblems?Thepaperdiscussesfromtheaspectsofenhancingclinicalresearchlevelsofacupuncture,stressingrandomizedcontroltrials,systematicevaluationofnon-randomizedstudies,andthemethodsforevaluationofclinicaleffectivenessofacupuncture.
KEYWORDSEvidenceBasedMedicine*;AcupunctureMoxibustion;ClinicalMedicine
近年来随着循证医学(Evidence-basedmedicine,EBM)的兴起，临床医学得到了迅猛的发展，循证医学的思想、原则和方法深刻地影响着临床医学研究、医疗实践和卫生决策，掀起了一场医学变革，医师的行医模式正在由经验医学(Experiencebasedmedicine)向循证医学转变。毫无疑问，循证医学将被称为21世纪最重要的临床医学。1针灸临床的循证医学实践
长期以来针灸疗法以其简、便、廉、效的特点广泛地应用于疾病的预防和治疗，大量的临床实践和古今医学文献都记载和报道了针灸的临床疗效，尤其是无药物毒副作用的优点符合当今自然疗法的大趋势。随着循证医学的兴起，循证方法对中西医学的渗透，针灸的临床疗效评价在中医领域尽快引进循证医学/系统评价的呼声中遇到了前所未有的挑战和困惑。在循证医学中，中医、针灸和其它民族医学都划归补充医学(ComplementaryMedicine)的范畴，按照循证医学的原则和方法进行评价，针灸的临床疗效受到了质疑。目前在Cochrane图书馆上发表的已经完成的针灸的临床疗效评价有7篇[1]，其结果不能令人满意，现概述如下。
(1)针刺治疗原发性头痛Acupunctureforidiopathicheadache(CochraneReview)
在比较针刺疗法和假针刺疗法(安慰剂)的16个试验中，有8个试验报道针刺疗法明显优越，4个试验倾向于认同针刺疗法，2个试验中二者无差异(另2个无法解释)。结论是现有的证据支持针灸治疗原发性头痛的价值，但是证据的数量和质量尚缺乏足够的说服力，因此迫切需要周密计划的大规模研究来评价针刺疗法在实际情况中的效果和成本-效果关系。
(2)针刺疗法的戒烟作用Acupunctureforsmokingcessation(CochraneReview)
评价包括了20个随机对照试验，针刺疗法与假针刺疗法之间并无差异，针刺与其它戒烟干预相比，在任何一个时间点上其结果并无差异，在早期，针刺疗法似乎比无干预要好一点，但这种差异不持久。对不同针刺技术(如耳针与非耳针)的研究发现，无论哪种方式均无结果。结论是没有明确的证据表明针刺戒烟有效。
(3)腰背痛的针刺疗法Acupunctureforlowbackpain(CochraneReview)
评价包括了11个试验，其研究的方法学质量较差，仅有2个试验的方法学质量高。从8个试验得出的有限证据表明，在慢性腰背痛的治疗上针刺疗法并不比安慰剂或假针刺疗法更有效。结论是证据没有表明针刺治疗腰背痛有效。
(4)网球肘的针刺疗法Acupunctureforlateralelbowpain(CochraneReview)
评价包括了4个小样本随机对照试验，由于试验设计的缺陷和试验之间的临床差异，资料不能合成Meta-分析。结论是在网球肘的治疗中没有足够的证据支持或反对针刺疗法的使用，关于针刺治疗网球肘的疗效评价需要进一步的研究，采用恰当的方法和足够的样本含量才能得出结论。
(5)引产的针刺疗法Acupunctureforinductionoflabour(CochraneReview)
评价的目的是明确针刺疗法用于引产是否有效，但是没有符合该系统评价纳入标准的试验。结果是需要设计完善的随机对照试验来评价针刺引产的作用。
(6)经皮电神经刺激和针刺治疗原发性痛经Transcutaneouselectricalnervestimulationandacupunctureforprimarydysmenorrhea(CochraneReview)
该系统评价的主要结果是高频率的经皮电神经刺激(TENS)缓解疼痛比安慰剂TENS更有效，而低频率TENS不比安慰剂TENS更有效。一个小样本试验显示了针刺缓解疼痛明显优于假针刺和不治疗。结论是小样本试验表明高频率的经皮电神经刺激治疗痛经有效，没有足够证据表明低频率TENS治疗痛经有效。也没有足够证据表明针刺治疗痛经有效，虽然一个小样本试验显示了针刺有好处。
(7)慢性哮喘的针刺治疗Acupunctureforchronicasthma(CochraneReview)
评价包括了7个试验174例患者，研究质量不同，结果也不一致，针刺与假针刺比较没有统计学意义和临床意义。结论是在哮喘的治疗上没有足够证据推荐使用针刺疗法。
另有6个针刺的系统评价计划书(Protocol)已经完成，分别是针刺治疗Bell’s面瘫、针刺戒毒、针刺治疗骨关节炎、针刺治疗急性脑卒中、内关穴刺激防止术后恶心呕吐、针刺治疗癌症病人化疗引起的恶心呕吐等。这些系统评价的正文正在完成中，结论尚不得而知。2针灸临床的循证医学启示
虽然针灸疗法的临床治疗有悠久的历史，长期的临床实践使针灸疗法被用来治疗许多疾病，尤其是痛证和神经系统的一些疾病，常常被认为是有效的，比如针灸治疗腰背痛，但是循证医学的系统评价的结论是证据没有表明针刺治疗腰背痛有效。在目前完成的Cochrane系统评价中没有一个有足够说服力的和质量可靠的结论表明针刺有效，这不得不说明按照循证医学的标准，针刺疗效的确定有待于再评价。如何解决目前针灸疗效评价所面临的困惑，是针灸本身的问题还是方法学的问题，有必要从以下几方面加以探讨。
(1)提高针灸临床研究水平
针灸临床研究水平不高制约了针灸学术的发展，由于多种原因，以往的临床研究对方法学重视不够，缺乏高质量的临床研究依据，主要表现在随机对照试验的文献太少，临床对照试验、叙述性研究和专家评论的文献较多。例如：随机分配方法绝大多数未作具体描述，难以确定其结果的可靠程度；绝大多数没有采用盲法，使结果的测量偏倚难以避免；诊断、纳入和排除标准不明确、没有采用公认的疗效判定标准，影响了试验的准确性；缺乏组间基线资料的比较分析和结果的规范的统计学处理；没有足够的随访时间、未对失访情况进行说明等因素均影响了临床研究的质量和结果的可靠性。
(2)重视随机对照试验和非随机研究的系统评价
随机对照试验以其严格的临床科研设计和研究结果的真实可靠已成为临床防治性研究的标准设计方案，随机对照试验又是进行系统评价的原始材料，其质量好坏、可靠程度的高低将直接影响系统评价的结果。从现有的已经完成的针灸的系统评价来看，以往认为有效的针刺疗法却没有足够证据表明它有效，虽然这与目前RCT质量不高直接相关，但是如果由此而得出针刺疗法无效显然是不合理的。针刺疗法作为独具特色的传统医学经过了长达数千年的临床使用，尽管目前其临床证据的论证力较低，但在某些情况下，这种长期的人类使用经验和人类证据在一定程度上可以替代和弥补目前的证据。鉴于此，当前非随机研究的系统评价正在受到重视，尽管非随机研究有夸大治疗效果的倾向，但已有研究表明，与RCT和Meta-分析结果比较，纳入非随机对照试验并未改变RCT的综合结果，两者所得的结果无显著性差异[2]。3针灸临床疗效评价探讨
循证医学强调利用最佳的研究证据进行临床治疗和医疗卫生决策，Cochrane的系统评价被认为是评价防治性措施的金标准，要获得最佳证据就得有高质量的随机对照试验。然而世界各国的卫生资源是不平衡的，在一些卫生资源相对匮乏的发展中国家，有时要获得高质量的研究是困难的和不可及的，加之进行随机对照试验花费的人力、物力较大，所需时间较长，要获得高质量的随机对照试验就显得更加困难。就证据的分级而言，来自于一个或多个随机对照试验的证据也有较强的论证力，仅次于Meta-分析的证据，如果获得一个质量可靠的随机对照试验的结果同样得出可靠的结论，在针灸临床研究领域开展高质量的单个的随机对照试验在人力、时间和财力方面就显得更可行。
关键词：循证医学；PBL；消化内科；价值
消化内科是专业性较强的一门学科，且要求掌握的内容较多，如消化科常见病：消化性溃疡、肝硬化、急性胰腺炎、消化道出血等，同时也要了解消化科的新技术，如各种内镜下治疗、胶囊内镜等。以往临床教学多采用传统的教学方法，重视知识的传授、重视教科书等。这种传统模式下培养的学生实践能力相当不足。在当前，在临床实习医生带教中，循证医学和PBL结合的教学模式被应用得很广泛。因为它充分体现出了以人为本的原则，有效的提高了实习医生的综合能力，给实习教学的稳定发展产生了积极的作用。本文以60名消化内科实习医生作为研究对象，具体情况如下。
1.一般资料和方法
1.1一般资料
选取2014年到到我院消化内科的实习医生60名作为研究对象，随机进行分组，其中传统组为30名，研究组为30名，给予传统组一般的带教方法，给予研究组循证医学和PBL结合的带教方法，实习时间为2周，实习结束后，对两组实习医生进行理论知识以及实践操作的考核。对两组实习医生的年龄、性别、学历等情况资料对比都无统计学差异（P>0.05），存在可比性。
1.2带教方法
1.2.1一般带教法
给予传统组的实习医生实施一般的带教方法，在他们进入消化内科后，由教学秘书进行统一管理，集中安排对他们一周两次的授课。在其余的时间里，实习医生要跟随老师学习医嘱以及病例的书写等等。在日常的医疗过程中，老师一边操作示范一边讲解，学生进行随听以及做好笔记，掌握医疗的各种基本知识。
1.2.2循证医学和PBL结合的带教方法
给予研究组循证医学和PBL结合带教方法，具体的流程如下：由带教的老师带领实习医生对病房进行巡查，了解消化内科的住院环境以及掌握每一位病人的病情特征，同时老师要做好正确的引导，帮助实习医生提出自身遇到的各种临床问题。鼓励学生们亲自翻阅医学资料、期刊、报告等等，在资料中查找出与问题有关的循证支持。引导实习医生按照自己找到的这些支持，针对每一位患者的实际病况，制定出合理有效的治疗方案，保证方案具备人性化的特点。同时，鼓励实习医生使用最科学有效的循证来向患者宣传各种健康教育、正确用药、有效预防等知识，促使制定的医疗方案真正的落到实处。
1.3带教效果判定
对两组实习医生进行理论知识及实践能力考核。
1.4统计学处理
采用SPSS18.0统计软件进行统计分析，两组学生考试成绩用x±s表示，采用t检验进行统计分析，检验水准为α=0.05；问卷调查结果用百分比表示。
2.结果
实验组学生理论考试成绩为（93.6±3.2）分明显高于对照组学生成绩（84.3±2.8）分，2组学生成绩比较差异有统计学意义（t=-6.9，P
3.讨论
在传统的带教模式中，实习医生们缺乏学习的主动性，工作积极性不高，在遇到问题的时候没有进行亲自查证和探索，纯粹的从参考资料中寻找答案，缺乏实践的经验。以问题为基础的学习（problem-basedlearning，PBL）已取得全世界医学教育界的肯定，有37个国家和地区正在试用该教学法。国内许多医学院校也不同程度地开展了PBL教学，并取得较好的效果[1]。循证医学（evidence-basedmedicine，EBM）只有30年的发展历史，但已深入到各个医药卫生领域，成为目前医学实践的主流方法学代表，也是最新的医学诊疗思维方式[2]。实施了循证医学和PBL结合的教学模式后，有效的激发了医生的学习积极性，提高了他们的综合能力。在实际的医疗过程中，他们通过循证的方法获取了更多宝贵的经验，在与患者频繁接触的过程中，自身的沟通技巧也得到不断提升，增进了与患者之间的感情，保障医疗工作的顺利展开。
综合上述可知，实习医生是医院未来医疗队伍的主力军，为此，要给予他们优质的带教模式，努力提高他们的专业技术水平和职业素养，推动我国医疗事业的稳步发展。
参考文献：
[1]OnyonC.Problem-basedlearning：areviewoftheeducationaland
psychologicaltheory[J].ClinTeach，2012，9（1）：22-26.
[2]GuoYS，HuangH，WangY.Applicationofevidence-basedmedi-
cineinclinicalteaching[J].ContemporaryMedicine，2010，16（2）：
161.（inChinese）
辽宁省开原市骨科医院药剂科，辽宁开原112300
[摘要]目的分析循证医学原理在药房管理中的应用和效果，从而提高医院药房的管理工作和水平。方法取两家药品种类、规模相当的药房为重点研究对象。甲组实施循证医学管理模式（研究组），乙组（对照组）实施常规的药房管理模式。观察一年，对甲组、乙组两家药房的各个方面进行分析。结果甲药房在记录、工作流程、制度等方面均优于乙药房。结论循证医学原理应用于药房管理，能明显提高药房的管理水平，增加工作效率。
[
关键词]循证医学原理；药房工作管理；分析和应用
[中图分类号]R95[文献标识码]A[文章编号]1672-5654（2015）03（a）-0061-02
AnalysisandApplicationofEvidence-basedMedicineinthePharmacyManagementPrinciplein
YANGJunru
LiaoningprovinceKaiyuanCityDepartmentoforthopedicshospitalzipcode112300，China
[Abstract]ObjectiveToanalyzetheapplicationandeffectoftheprincipleofevidence-basedmedicineinthepharmacymanagement，soastoimprovethemanagementlevelofhospitalpharmacyand.MethodsTwotypesofdrugs，thesizeofthepharmacyisthefocusofthestudy.Aimplementationofevidence-basedmedicinemanagementmodel（StudyGroup），groupB（controlgroup）theimplementationofconventionalpharmacymanagementmodel.Oneyearofobservation，allaspectsofgroupAandgroupBtwopharmacyanalysis.ResultsApharmacyintherecord，workflow，andotheraspectsofthesystemarebetterthanthatofBpharmacy.ConclusionsEBMprincipleappliedinpharmacymanagement，cansignificantlyimprovethepharmacymanagementlevel，increasetheworkefficiency.
[Keywords]EBMprinciples；Managementofpharmacy；AnalysisandApplication
[作者简介]杨俊茹（1979-），女，辽宁铁岭人，本科毕业，主管药师，主要从事药学工作。
循证医学思维模式最早起源十九世纪加拿大流行病学家DavidSackett教授，把当前获得的研究数据、个人临床专业技能和临床经验、患者的愿望和价值三者有力的结合起来，制定出最好的治疗方案[1]。药房是医院重要部门，病人用药的合理性一定要有药房合理的管理制度和合理的工作模式，现在就循证医学思维模式下管理药房进行全面的分析。分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料
随机抽取基本情况相当甲乙两药房为研究对象，时间是2014年1月—2014年12月，甲药房为研究组，使用循证医学的管理模式，乙药房实行常规管理为对照组，甲乙两家基本情况差异没有统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
对甲药房的工作人员实施循证医学原理的宣传，学习，并且要求甲药房的人员按照循证医学原理管理工作，建立不合格处方记录分析，差错记录分析，药品领取，配制，核对，药品召回，抗菌药物临床应用，等14项基础原理制度和分析，通过数据对结果进行综合性分析，及时发现工作中出现的问题，及时商讨和制定解决方案。针对问题制定了20项规章制度和工作流程，让工作人员按照工作流程和制度要求自己。乙药房按照常规模式管理。
1.3评定方法
一年之后，对患者进行满意度问卷调查，评价药房的工作优良率，把问卷回收，问卷定为100分为满分，85分以上为优，85~65分为良，低于65分为差。
1.4统计方法
应用spss15.0系统对资料进行分析，计数资料组间采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
一年后，甲乙两药房进行全方面的比较，乙药房120例患者中，优45（37.5%）例，良40（33.3%）例，差35（29.2%）例，优良率为95%；甲药房实行循证医学管理模式后，120例患者，其中优77（64.2%）例，良35（29.2%）例，差8（6.6%）例，优良率为93.3%，两组比较，χ2=14.5096，P=0.0001，甲药房管理效果明显高于乙药房的管理效果，差异具有统计学意义（P<0.05）。
3讨论
3.1乙药房存在的问题
3.1.1专业知识的缺乏药房是处方审核调配、取药、用药咨询的服务窗口，随着社会的发展，新药不断的涌现，医疗技术的不断更新，药房工作人员应该不断学习，更新旧知识，旧观念，旧理论，获得更多更新的医药信息，更好的服务于患者[2]，新的药学服务打破了以前的取药，拿药阶段。新的药学服务模式以提高患者的生活质量为目的，以患者、医师、护师、公民为服务对象，必须掌握大量的医药知识理论，才能更好的服务于社会[3]。
3.1.2乙药房管理方面的问题管理不科学，效率低，差错，退药情况还经常发生，制度不完善，流程不规范，很多方面还是为了应付上面的检查，没有从根本上提高服务质量。
3.2甲药房具体操作（循证医学理论的实施）
①加强药房管理数据保存合记录，通过综合分析发现存在的问题，对原始数据、不合格处方、差错记录、退药记录、住院病人和门诊病人不良反应等14项记录，进行综合性的分析，定期总结，分析原因，制定对应的整改措施，有错就改，有求必应，有章可寻，在循证医学的模式下，一步一个台阶，不断进步，不断完善，逐步实现更好的为人民服务。
②制定了以循证医学为基础的管理标准，阅读大量研究文献，用Meta的分析方法得到新的科学结果，根据中药房、病区、门诊、急诊不同的药房种类；内、外、儿、妇、神经等科室的不同用药特点，再通过咨询有丰富经验的专家、工作人员，制定出一套药房管理模式和科学指标，指导询证原理的应用。在此管理和标准的指导下，医院的药房管理得到大的提高，各个环节得到质的改变。甲药房用药咨询、门诊、病区、药师、药剂科等多项岗位职责和管理制度和操作流程都得到大大改善，药房管理已处于先导的水平。
③循证医学模式下的管理解决的具体问题，用药咨询打破了以前的一次2片，每日三次的局限，用药是不是合理，能不能配伍，剂量的大小等，药师都能耐心的回答，保障了患者的用药安全[4-5]。四查十对的实施减少了拿错，发错，让患者用错，吃错药的情况，彻底减少了医疗差错的产生。咨询方面药房也实施了信息联网，有利于医师、护师、患者的咨询，定期进行健康用药讲座，提高患者的依从性，减少不良反应的发生率，有被动咨询向主动咨询转变。
④循证医学管理模式效果乐观，虽然有时候因为不良反应、病人转科、病情转变、患者放弃治疗、病人死亡等原因导致退药的问题无法解决，无形中增加了药房工作人员的工作量[6-7]，但在循证医学的帮助下，在全体工作人员的摸索中，会不断的解决问题，完善制度。
循证医学在药房管理的应用，使药师的技能，职业素质得到大大的提升，工作态度有很大的改变，顺应了社会的发展需求，医德医风得到升华。对病人更加认真负责。管理更科学化，一系列的制度，一条龙的服务，环环相扣，使整个药剂科走向程序化、数字化和制度化[8-9]。
综上所述，在医院药房，乃至整个药剂科实施循证医学管理，可以使医院药房工作管理更加有效、科学、更加符合患者，医师，护理的需要，也更加满足临床需要，所以，循证医学更应该进一步的推广应用。
[
参考文献]
[1]彭文岗，王宏志，刘静.运用循证医学思想引入带教实习中[J].中国现代药物应用，2010，1（1）：238-239.
[2]姜培军，李翔.基于循证医学原理的医院药房管理研究[J].中国现代药物应用，2014，5（10）：238-239.
[3]吴志彬，吴侯敏，庄泽萍.循证医学在外科临床教学中的应用[J].中国现代药物应用，2010，10（20）：249-250.
[4]王林，张坤水.大型医院药房管理改革的必要性及策略研究[J].中国实用医药，2012，5（5）：263-265.
[5]宋妍，李春晓.关于药房管理中对循证医学原理的应用分析研究[J].中国现代药物研究，2013，6（12）：243-242.
[6]刘绅，马俊.浅谈循证医学在药房管理中的应用[J].北方药学，2013，5（4）：231-232.
[7]邵峰.从循证医学角度分析医院药房药品数量与有效期管理[J].当代医学，2013，21（29）：321-322.
[8]李桂兰.从循证医学角度探析基层医院药房管理对策[J].中国医药指南，2012，10（21）：89-90.
1医学留学生产科学教学中所面临的问题和难点
1.1授课教材的不统一性
首先目前医学留学生教学缺乏统一授课教材我国医学留学生教育近年才逐步开展，教学内容缺乏统一的、高品质的整套教材，带教老师授课内容，一是依据参考国内中文教材、教学课件进行翻译，二是采纳国外英文原版教材进行加工。
1.2学生、教师及患者之间语言交流困难
留学生在进入产科临床之后，由产科临床医师英语较好的带教，存在语言交流困难，主要体现在专业课程的教和学之间及老师、学生、中国患者互动交流之间，如此针对某种疾病的教学困难接踵而至。具体体现教师：需要专业的及医学英语同时兼备的且口语流利，除了具备产科学教学需要，还要求与产科疾病有关的内外科专业如妊娠合并阑尾炎、肝胆疾病，高血压、糖尿病等内容都要有相应的掌握，以便解答学生的医学问题。学生：留学生虽能比较流利地听说英语，但带有较多本地口音，以致教师理解不足，影响了产科教学质量。患者：听不懂英语，更何况专业英语，造成了留学生与中国患者间难以充分沟通，交流困难，影响了交流质量，从而大大影响实习效率。
2传统产科学教育模式的弊端
产科是一门实践性和操作性很强的临床医学学科。目前产科的教学模式仍采用传统医学模式，是突出课堂、教师、课本三个中心的规范化教育，按基础知识、临床见习、临床实习三段进行教育，医学院校教师注重知识的连贯性以及完整性，缺乏创新意识，缺乏独立思考能力，在临床工作中就会出现综合分析能力欠缺、解决问题能力不足。
3在留学生产科教学中引入循证医学教育新模式
在医学生中开展循证医学教学理念和模式，目标是让循证医学理念广泛深入医学生的人心并用于指导其医学实践[2]，从而改变传统的临床医学决策模式，在临床见实习过程中建立基于科学的研究依据、医师临床经验和患者意愿而制定的新型医疗决策模式，真正做到因材施教。循证医学作为一种医学的方法学，在临床产科学教学中引入此种模式是十分必要的[3]。要切实弥补传统临床产科教学中的不足，积极引入循证医学教育理念，体现在以下方面：
（1）从呆板的传授知识转变为教会灵活学习，从被动吸收者转变为积极主动学习的设计者，培养创新能力。
（2）由死学变为巧学，以问题为基础作为学习的出发点，积极主动掌握对自己最有用以及最迫切的医学知识从而，实现自身学习的优化效果。
（3）从被动接受转变为主动探索，强化学生的主动学习的精神和主体意识感。
（4）从短期医学教育转化为终身医学教育，使医学生养成循循不断学习的思维习惯和探索知识能力，达到医学生终身教育的目标。此外，产科带教老师应充分了解外籍留学生所在国家的宗教、国情、民族和文化心理等方面，并将他们融合到临床教学过程中。这样不仅有利于拉近师生关系，为师生之间的顺利交流和为教学过程创造出一个亲切和谐的环境和氛围。带教老师可以在工作之余多与留学生进行各个方面的交流，多参加留学生的节日聚会或师生座谈会等，认真听取他们的意见和建议不仅能够增进彼此感情，还可以感受相互适应彼此的语言模式和语感。以循证医学的临床教学实践方法为基础开展产科实践教学，可提高留学生的临床知识、科学思维、各种技术操作以及创新能力[4]。按照循证医学的各个要点，有计划地进行各项能力系统训练，按以下5个方面实施：
（1）首先确定临床实践中的问题：在产科临床实践中掌握第一手资料，进行分析论证，找出迫切解决的疑难问题。
（2）按照需要，充分利用医学检索系统以及网络收集相关证据。
（3）评价所收集的证据：将所收集的有关医学文献和资料，应用所学过的临床流行病学知识以及循证医学质量评价体系的评判标准和原则，全面评价证据的可靠性、真实性、实用性、临床价值等等，从而得出确切的结论，提出解决临床见实习过程中出现问题的方案以及具体指导实践。
（4）应用最佳证据指导临床实践：从严格评价的文献中获得最佳证据用于指导医学生临床实践，解决临床问题，如正确诊断、合理治疗等。