【关键词】纤维支气管镜；大咯血；治疗学
Fibrobranchoscopeintreating32patientswithmassivehemoptysis
KONGXiang-chen,LIANGCai-rong.DepartmentofRespiratoryMedicine,CentralHospitalofJiaozuoCoalMiningGroup,Henan454150，China
【Abstract】ObjectiveToevaluatetheappliedvalueoffibrobranchoscopeindiagnosisandtreatmentofpatientwithsmassivehemoptysis.MethodsTheclinicaldatawasretrospectivelyanalyzedin32patientswithmassivehemoptysistr-eatedbyfibrobranchoscopefromOctober1986toOctober2006.Results21patientsbleedingstoppedaftertreatmentwithfibrobranchoscope,thevariousdegreeofbloodblockhadbeenfoundin19patients.Thehemorrhagicsitesweredefinitedin8casesofveryseverepatientswithmassivehemoptysis,whowereoperatedimmediately.3patientsbleedingstoppedaftertwotreatmentswithfibrobranchoscope.Lungcancerwasfoundin9patients.ConclusionItisaeffectiveandquickmeantosavepatientswithmassivehemoptysisbyfibrobranchoscope,andthemeanisconvenientandmoresafer.
【Keywords】
Fibrobranchoscope;Massivehemoptysis;Therapeutics
大咯血为呼吸内科急危症，抢救是否及时，治疗措施正确与否直接关系到患者的存活、康复。本文回顾性总结1986年10月至2006年10月我们应用纤维支气管镜(简称纤支镜)抢救32例大咯血患者的经验体会，现报告如下。
1材料与方法
1．1一般资料32例大咯血患者，男20例，女12例，年龄37～86岁，平均61．5岁。支气管扩张31例，支气管肺癌9例，肺结核6例，肺隔离症4例。其中6例并存有高血压，2例并有冠心病。32例均有不同程度的呼吸困难。其中极度呼吸困难5例。
1．2纤支镜检查治疗指征①24h咯血量大于1500ml或一次量大于300ml,并且经内科积极止血治疗无效；②反复大咯血，出现呼吸困难有引起窒息先兆者；③病因不明，出血部位不能肯定，且需手术肺叶切除者。
1．3方法术前做好气管插管准备，有8例不能判断出血部位，准备手术肺叶切除者在手术室全麻气管插管下操作，所有患者均在高频喷射给氧下操作。驱动压0．06～0．08kPa，频率150次/min，术前肌内注射阿托品0．5mg，2%利多卡因或地卡因咽喉及气管黏膜表面麻醉。纤支镜自鼻孔进入，吸引清除鼻咽腔积血，进入支气管后尽可能清除积血和凝血块，尤其对于极度呼吸困难者先予清除阻塞血块，血块取出采用异物钳多次钳取结合负压吸引逐步清除。积极寻找活动性出血的支气管，利用导管向支气管深部注入止血药。止血方法：采用局部注射冰生理盐水(4℃)4ml+立止血1ku+去甲肾上腺素1mg，每次1～2个剂量。确认无再出血后拔去硅胶导管和纤支镜。术中密切观察血压、心电、呼吸、血氧饱和度变化。
2结果
32例大咯血患者均抢救成功。发现了活动性出血，纤支镜检查能窥视出血的段、亚段支气管，对局部止血提供了准确的部位。21例患者经一次纤支镜治疗后止血，3例经2次治疗后止血。9例确诊为肺癌。大咯血伴呼吸困难者19例均见血块阻塞，且可见血液从阻塞之血块的周围溢出。较大的血块用钳夹后配合高负压吸引随镜一起退出。8例极其危重者确定了活动性出血肺段，并引导双腔气管插管，隔绝血液向对侧播散，保证了健肺的有效通气。使手术得以安全进行，术后诊断肺隔离症4例
上述检查治疗中无一例出现因纤支镜操作导致咯血加重，未发生其他并发症。
3讨论
大咯血是临床常见危重症，如果抢救不及时可危及生命，其病死率可达50%[1]。应该积极的采用多种方法止血抢救患者生命。本组患者是在积极的药物治疗下，效果不佳并且有可能发生危及生命的窒息情况下应用纤支镜检查，局部止血取出血凝块取得了较好疗效。
有关大咯血期间行纤支镜检查尚有分歧。纤支镜检查有诱发再出血的可能，并且物镜为血液沾污而无法明辩。尽管在非致命性咯血的患者中接受纤支镜检查的时机仍有争议，但人们普遍认为应立即行纤支镜检查[2]。通过我们二十年的临床工作经验，为了挽救患者的生命，在密切监护充分供氧下应放宽纤支镜检查适应证。在抢救大咯血时，纤支镜操作医师的手法必须娴熟，这是成功的关键。我们采用纤支镜经鼻进入，一方面可以疏通鼻咽部的气道，另一方面保留患者的口腔以保证患者的自主排血通道。进入支气管后应先清除健肺的积血，以保证患者的氧供。广泛的血块阻塞是呼吸困难的主要原因之一，对段支气管的血块清除纤支镜优于硬质支气管镜。因为后者难以达到段以下的分支[3]。
对于威胁生命的大咯血，咯血量大速度快，随时有窒息的可能。且经内科积极止血无效时，应考虑急诊手术治疗。临床常遇到双肺病灶不能判断出血部位者，给手术带来困难。对此类患者的纤支镜检查主要是确定出血部位，即使不能确定出血的具体部位，至少也能明确出血来自哪一侧肺。我们是在手术室进行纤支镜检查，多在全麻下进行检查，患者无咳嗽反射纤支镜经气管导管进出，可以反复吸引、检查，准确定位。
大咯血患者的纤支镜检查成功与否，取决于及时发现出血部位，有效的局部止血。我们的经验：①麻醉要充分，必要时全麻下进行，但对老年患者可不必使用，以免延误抢救时间，此时患者的声门开放良好纤支镜可以自由进出声门；②术中操作要轻巧，尽量缩短检查时间以免诱发再咯血及缺氧；③吸引负压要高，以便有效迅速地清除积血；④做好心肺复苏的准备工作，切记术前要征得家属同意签字。
总之，纤支镜检查对救治大咯血有一定的价值。在今天选择性支气管动脉造影栓塞术的普及，治疗咯血的方法较多，咯血的抢救成功率大大提高。但由于条件所限且病情危重者，具备熟练操作纤支镜技术的医生，采用纤支镜下局部止血不失为一种有效的方法。
参考文献
1高微微．咯血．结核病学．北京出版社，2003:911-922.
【关键词】有机磷中毒；肺水肿；呼吸机；辅助通气；护理
1资料与方法
1.1一般资料
本组病人58例，男20例，女38例，年龄18～75岁，平均年龄36±12岁，均系经口重度有机磷农药中毒患者。涉及毒物分别为1605（1例），甲胺磷（23例），乐果（21例），DDV（13例）。临床表现除有明显的毒蕈样症状和烟碱样症状外，伴有紫绀，极度呼吸困难，口或鼻有大量或粉红色泡沫痰，双肺布满中小水泡音，有不同程度的中枢神经系统症状，如烦躁不安，精神恍惚，意识障碍以至昏迷。血胆碱酯酶（ChE）均
1.2治疗方法
1.2.1常规彻底干净洗胃；阿托品、碘解磷定治疗，并进行抗心衰治疗，包括吸氧，镇静、强心、利尿，血管扩张剂、解痉平喘以及其它对症治疗，2h症状仍末缓解，意识障碍加重，血气分析出现Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭，末梢血氧饱和度（SaO2）
1.2.2人工机械通气：烦躁患者先给予静注镇静剂后进行气管插管，使用呼吸机辅助呼吸。上机后进行临床观察，查血气分析。各项指标稳定后进行拔管。
2护理
2.1常规有机磷中毒护理
2.1.1基础生命支持:重度有机磷中毒患者入院时即出现呼吸、循环衰竭，首先给予基本生命支持，维护呼吸、血压，才能为下一步治疗赢得时间。有机磷中毒呼吸道分泌物多，应用早期彻底清理呼吸道，开放气道，必要时用口咽通气道，才能有效改善通气、换气，纠正缺氧。
2.1.2尽早彻底洗胃:无论患者中毒时间多长均应洗胃。过去认为口服中毒4～6h毒物基本吸收，洗胃的意义不大。但目前认为，有机磷口服后，一部分残留在胃黏膜皱襞内，毒物经肠肝循环后又重新分泌入胃，毒性会增加，故主张口服中毒一律洗胃［1］。
2.1.3合理应用解毒剂:在抢救和洗胃的同时迅速建立两条以上稳妥的静脉通道。供静注阿托品、静脉滴注解磷定及其他抢救药物。
2.1.4心理护理：服毒患者多由于心理因素，经济因素造成情绪低落而产生轻生念头，一旦神志清醒，情绪波动对疾病恢复会产生不良影响；以及病房内各种机器及自身病情危重而使氛围紧张，使其产生强烈的复杂恐惧心理。积极主动与患者交流，了解服毒原因，耐心劝导，帮助其建立生活的信心和克服困难的勇气，使其配合。
2.2机械通气护理
2.2.1导管的护理：导管护理中应注意：①导管固定要牢固，避免随呼吸运动上下滑动。套管气囊内充气要适当，气管导管采用胶布固定后加系带交叉固定于患者双耳部或头部，及时更换潮湿的胶布及固定带。②气管切开患者固定导管的纱布松紧要适当，固定带与颈部的间隙以一指为宜，保持切口周围纱布清洁干燥。③每天定时检查气管插管外露的刻度，确保插管深度不变；保持呼吸机管道有一定的活动范围，以防患者翻身或头部活动时被拉出。④导管与呼吸机管道连接后适当支撑管道，不能把重力压于导管。
2.2.2误吸的护理:对口服有机磷农药中毒的患者要给予停留胃管反复洗胃和引流，病情许可给予半卧位，减少胃内容物返流入气管。保持气囊充盈，及时吸净口腔、鼻腔分泌物。
2.2.3加强气道湿化:有机磷农药中毒患者由于阿托品反复使用，阿托品可致呼吸道分泌物粘稠，不易清除，痰液粘附于气管壁易损伤粘膜纤维毛系统，引起呼吸道炎症，使肺功能下降［2］。湿化的主要目的是防止痰干燥保持呼吸道通畅。可采取三种湿化方法：①间断湿化法:采用注射器连接去掉针头的头皮针，每次注入2～3ml，不可过量，以免引起呛咳。②持续湿化法：用输液装置连接去掉针头的头皮针，以3～4滴/min的滴速持续安全地进行气管内滴药。③呼吸机湿化法：利用呼吸机的湿化装置进行湿化，但应将湿化液的温度保持在32摄氏度至35摄氏度，不宜超过40摄氏度［4］，并及时添加湿化液，避免温度过低影响湿化效果，温度过高烫伤气道。
2.2.4保持呼吸道通畅:阿托品有抗乙酰胆碱的作用，在治疗有机磷农药中毒时，反复大剂量使用，使呼吸道粘膜干燥，痰液粘稠，甚至结痂，阻碍机械通气［5］。由于气道粘膜干燥，不必要的吸痰操作或吸痰管过粗易致气道损伤，因此分泌物的吸引不作常规，只是在必要时进行［5］。当患者出现下列情况时应予吸痰：患者咳嗽或有呼吸窘迫时；可在床边听到患者呼吸有痰鸣音；呼吸机气管压力升高有警报时；氧分压或氧饱和度突然降低时［6］。吸痰技巧：吸痰前扣拍患者背部，使痰液向中枢气道移动，易于吸出；给患者气道内注入生理盐水5ml，吸纯氧2min，以提高患者SpO2，避免吸痰时发生低氧血症；采用一次性吸引管，吸引管的外径一般略小于人工气道内径的一半，吸痰时动作轻柔，严格无菌操作，按吸痰操作常规进行。
2.2.5预防人工气道感染的护理:重度有机磷中毒患者建立人工气道后，增加了外部细菌进入下呼吸道的机会，容易发生肺部感染。①机械通气中，严格执行无菌技术操作规程，对各种管吸引管、引流管、呼吸机及氧气管道、气体加温、湿化装置每均采用一次性产品，并定时更换。定时做气道深处的分泌物细菌培养，指导临床用药，每周至少1次做呼吸机管道的细菌培养。②加强口腔及眼部护理，每天口腔护理2次，保持口腔湿润，防止霉菌感染。昏迷病人用凡士林纱布覆盖眼睛。③严格无菌操作，加强对症、支持治疗，保证足够的营养。
3结论
有机磷农药主要抑制乙酸胆碱酯酶活性，导致大量乙酸胆碱蓄积于神经突触处，引起呼吸中枢抑制和呼吸机麻痹，出现呼吸、循环衰竭，病死率高达25%～67%［7］。因此，及早应用呼吸机机械通气治疗是抢救重度有机磷中毒所致呼吸衰竭的关键措施。AOPP患者由于病情危重，容易出现呼吸衰竭，应根据需要及时插管进行机械通气。而合理的机械通气护理更是保证重度有机磷中毒患者顺利度过危险期的关键之一。
参考文献
［1］费成林.口服中毒洗胃的研究进展《张家口医学院学报》1999年01期
［2］董声焕.实用呼吸机治疗学［M］.北京:人民出版社，1992:153-181
［3］关秉贤.岭南急诊医学杂志［J］.广州.岭南急诊医学杂志编辑部出版，1998，3:143
［4］宋志芳.现代呼吸机治疗学［M］.北京:人民军医出版社，
2002:239
［5］陈燕妹.急性重度有机磷中毒患者机械通气的气道护理体会《当代医学》杂志.2009，10.
关键词：呼吸科；护患关系；
由于呼吸科患者病情种类较多，患者年龄跨度较大，治疗方案迥异，患者康复所需时间较久，病情反复住院次数增加，加上近年来各种新技术的应用和患者人数的增加，患者维权意识的加强，加剧了护患之间发生冲突的几率。有效的沟通有助于改善治疗效果，提高患者满意度，建立和谐的护患关系。本文主要针对呼吸科所出现的常见护理纠纷而探讨相应的对策。
1诱发护患纠纷的原因分析
1.1服务观念陈旧有些护士工作缺乏主动性，注重于打针、发药、为病人做护理治疗等，忽略了病人的心理状况，说话语气生硬等，缺乏以病人为中心的服务意识。同时我科老年人居多，护理人员多来自外地，缺乏用当地语言沟通技能，加之年轻护士居多，对科室危急重症评估不到位，急救时配合不得当，引起患者及家属的误解，进而诱发纠纷。
1.2工作责任心不强护士对护理工作缺乏热情，在工作中不严格执行护理管理制度，出现打错针、发错药，不按时巡视病房，观察病情不仔细、病人病情发生变化时不能及时报告和处理；基础护理不到位、出现护理并发症；带教实习护生不认真；新入职护士缺乏沟通技巧、基本的操作技术不熟练，护理操作技术不过硬等现象，增加了病人的痛苦、引起病人及家属的不满意。
1.3医学基础理论知识缺乏，解决问题的能力差医学的发展日新月异，在学校学到的知识已不能适应工作的需要，而不加强新业务、新知识的学习，对疾病的观察缺乏预见性，缺乏处理紧急情况的能力，不会应用新的抢救仪器等，造成病人及家属的不信任。护士药理学、护理心理学知识不扎实、，不能与各种层次的病人进行良好的交流，使病人缺乏疾病知识，不了解治疗和护理方法，进而在疾病发生变化时造成了病人的不理解。
1.4护理文书书写不规范，法律意识淡薄有的护士在工作中重做事轻记录，特别是在抢救病人时不能及时记录，过后又没及时补记或记录不完整，或时间颠倒，或与医生的讲究记录不相符等。在工作中不注意学习相关的医疗法律法规，法律意识淡薄，出现纠纷时不知道该怎样保护自己。
2构建呼吸科和谐护患关系的几点思考
李雪峰等[1]分析影响护患关系的因素为护理、病人、社会三方面。冯风梅[2]研究发现，护患缺乏有效沟通是引发护患冲突的基本原因，技术水平差是直接原因或诱发原因，费用高是间接原因，社会大环境的影响是潜在原因。蒋超等[3]认为诚信是构建和谐护患关系的根基。
2.1建立和完善呼吸科安全管理制度根据呼吸科特点制订相应的安全管理制度，如实施护理组长责任制、床旁交接班制度、危重患者急救流程、护理安全防范措施以及规范书写护理病历等。加强病区安全管理，严格执行住院病人请假制度，保证医疗和护理安全。防范护理纠纷纳入目标管理，加强检查质控、监督、协调。
2.2加强对急救药物的管理每班都要对各种急救器材进行清点，查看仪器性能是否完好，所需急救药品是否齐全，药品是否过期，要求急救药品及仪器处于完好的备用状态。
2.3提高护理人员的职业素养在护理工作中，应牢记患者至上和以患者为上的护理理念，提高工作责任心，不断加强新知识、新技能的学习。护理组长督促管床护士至少每日和病人交流一次，在实践中提高沟通技巧，定期小组讨论，在互相学习中提高自身综合素质。
2.4培养良好的护理行为，端正护理态度护患之间关系的关键是让护理人员养成良好的护理行为。自患者入院直至出院期间，所有护理服务均由护士完成，与医生提供的服务相比，患者更加在意护理人员照顾他们的态度，若护理人员能够在为患者提供护理服务期间，多点体贴和关心，患者的不良情绪就会得到较大程度的好转，这种作用是任何药物也不能达到的。护理人员的一句关心和问候，都将是对患者最大的安慰，都会给患者带来巨大温暖。提倡“微笑服务”，就是为了让病人觉得护士温柔亲切，护士的一张笑脸，一声声亲切的话语，会减轻正在受病痛折磨的病人的一些痛苦，从而建立良好的护患关系。
2.5加强呼吸科急救技术及应对措施的培训尤其是新入职护士，要求熟练掌握各种仪器的使用方法，熟悉各种仪器的性能，学会正确有效的保养仪器。加强新的急救护理技术、监测技术的学习。认真观察病情变化，准确填写护理记录；当遇到紧急情况时，要冷静处理，若自己的正常护理不能被患者及其家属理解，应保持克制，并将情况上报给上级部门，学会保护自己。
2.6加强心理调护根据我科老年患者多的特点，针对患者不同的心理特征给予不同的沟通技巧：（1）固执暴躁型：护士应忍让、耐心，倾听病人的感受，并对病人的痛苦和困难做出理解性的正面反应。尽量提供发泄的机会，使其表达及发泄自己的焦虑及其他情绪。（2）孤独寂寞型：采取关怀、体贴、陪伴及安慰性语言，适时配合形体语言，如触摸。鼓励家属经常探望患者。（3）过分依赖型：护士除关心体贴、耐心说服外，也要带一些强制性的方法。如：按时督促病人下床活动或做功能锻炼。（4）忧虑多疑型：护士应多给予解释、鼓励、暗示、配合风趣幽默的语言缓和紧张的气氛。（5）悲哀抑郁型：允许患者在悲哀时表达自己的情感，护士应鼓励患者及时表达自己的悲哀，允许病人独处，可以为其提供一个安静的空问。语言学和心理学有着紧密的联系。正确掌握人的心理也就能正确使用语言。在听取老年患者叙述病情时，不要随意打断或话没说完就擅自离开，在可能条件下要耐心地听取，交流中要体现出对老年人的关心。
2.7加强健康宣教护士积极主动地开展健康宣教，既增加了病人与护士的接触机会、又可以加强护患之间信任。让病人更加了解病情、理解治疗目的、了解护士工作的程序。同时护士在与病人交流的过程中有助于发现病人病情变化、了解病人的痛苦，学会站在病人的角度看问题。让病人感到自己被理解、被重视，提高其安全感，增强其战胜疾病的信心，从而使病人能更好地配合治疗与护理。
2.8加强医护之间的沟通创造医护交流的机会，业余时间组织科室同事拓展、学习、旅游。定期医护病例讨论、科室业务学习，共同进步。协助医生对轮科及进修医生进行物品放置、消毒隔离、垃圾分类等培训，保证科室医疗安全
综上所述，和谐的护患关系不仅需要护患之间的共同努力，也需要医生、医院及社会的支持。护士提供的服务从常规的护理治疗也延伸到病人安全护理、心理护理、康复护理、健康指导等多方面。医疗机构、社会、医务人员要责无旁贷的建立和谐、稳定、安全、优质的护理服务，共同实现“三个满意”。
参考文献
[1]李雪峰，蔡伟英.护患关系影响因素分析及对策[J].全科护理.2008，6（10B）：12600-2601.
关键词气胸新生儿病因学治疗
新生儿气胸是新生儿常见的急危重症，其发生率约0.05%以上[1]。近年来，由于窒息复苏中气管插管、呼吸机和持续正压通气等治疗方法的使用，新生儿气胸的发生率有逐渐升高的趋势，为了对气胸的病因、防治有更深刻的认识，2009年6月～2012年6月收治新生儿气胸患儿40例，对临床资料进行回顾性的分析，现总结如下。
资料与方法
2009年6月～2012年6月收治气胸患儿40例，男26例，女14例；其中胎龄≤37周11例、胎龄>37周29例；出生时体重
临床表现：患儿均表现为突发的呼吸困难。症状较轻者仅为轻度的气促、肺部体征不明显。重者表现不同程度的呼吸困难、出现紫绀、患儿和烦躁不安等。胸部听诊患侧呼吸音明显减弱，两侧呼吸运动不对称。血气分析表现为PO2下降、PCO2升高、SO2降低。胸片显示两侧胸廓不对称、患者肺纹理消失、肺透亮度增高。
治疗方法：保守治疗方法给予患儿吸氧、镇静和治疗原发病。胸腔穿刺抽气于患侧锁骨中线第2肋间穿刺后抽气。胸腔闭式引流是在患侧腋前线线第3～4肋间置入胸腔闭式引流管、接负压吸引引流。
结果
40例气胸患者中，病理性气胸21例（525%）、其中胎粪吸入综合征12例（571%）、新生儿肺透明膜病6例（286%）、新生儿肺炎3例（143%）。医源性气胸16例（400%）、其中产时窒息复苏10例（625%）、机械通气6例（375%）。自发性气胸3例（75%）。肺压缩比≤30%7例，均采用保守治疗、肺压缩比>30%33例，行胸腔穿刺抽气14例（424%）、行胸腔闭式引流19例（576%）；经过治疗后，患儿治愈37例（925%）、死亡2例（50%）、放弃治疗1例（25%）。
讨论
任何原因引起肺泡过度充气，肺内压力增高或肺泡腔与间质压力差及临近组织压迫导致肺泡壁破裂均可产生气胸[2]。其中胎粪吸入综合征和新生儿肺透明膜病是导致病理性气胸的主要原因，可能与两者均能够引起气道的阻塞，引起肺泡吸入大于呼出，气体容量超出肺泡的容积导致破裂产生气胸。产时窒息复苏和机械通气是导致医源性气胸的重要原因，由于新生儿肺顺应性差，吸气时峰压过大和吸气时间过长导致气胸的发生。文献报道[3]，剖宫产自发性气胸的发生率为自然分娩的27倍。因此，减少引起气胸的易发因素是预防气胸的关键。尤其是减少医源性的气胸更是我们应当重点关注的问题[4]。
总之，窒息复苏、机械通气、胎粪吸入综合征、新生儿肺透明膜病、是导致新生儿发生气胸的高危因素，救治的主要手段为胸腔穿刺抽气和胸腔闭式引流；加强对新生儿气胸的认识和早期诊断、采取正确的治疗手段能够有效的减少气胸的发生，提高救治的成功率。
参考文献
1高淑强.新生儿气胸相关病因分析及防治策略[J].现代中西医结合杂志，2012，21（26）：2884-2885.
2陈一欢，黄绮薇.新生儿气胸50例临床分析[J].中国小儿急救医学，2012，19（3）：300-302.
例一：男56岁咽疼，咽下困难两天来诊，平时身体健康，午前检查咽充血，余无异常，午后来诊口内如含物、流延、言语不清，呼吸略促、脉快、饮水试验呛咳、为急性会厌炎，在做间接喉镜检查时患者呼吸促迫烦躁出冷汗，口唇发绀当时窒息在诊室，立即进行紧急气管切开术，氧，人工呼吸，兴奋药应用复苏，代管入院治疗。
例二：女，24岁，周身痛、咽不适，在家按感冒治疗，第三天出血呼吸略促进饮呛咳，不能吞咽来院治疗，在间接喉镜下，会厌中立位，呈球形无运动，会厌缘附有少量脓苔，诊断急性会厌炎，经抗生素、激素综合治疗三天病情明显好转，能说话进半流食，第四天，患者体温升高，咳嗽胸闷、咽喉部症状减轻全身症状加重，经会诊为休克型肺炎、患者表现烦躁呼吸困难，白血球28.6×109/个，分叶86，胸透两肺正中下野片状模糊影，经综合治疗，病情渐加重，后经细菌培养为金黄色耐药菌感染死于并发症。
分析讨论：
通过例1例2两例治疗教训有以下四点：
一、开始对急性会厌炎重视不够，认识不足、自从教科书上文献上看到该病，来势凶，发展快，卒死多见，例1上午来诊一般状态尚好，午后出现窒息，当即气管切开幸免死亡。午前对该患者没引起重视，对预后估计不足。
二、例2、给我们教训是对并发症认识不足，对成人急性会厌炎，转归快、发展快、并发症多的特点，缺乏为重认识，第四天出现并发症第九天死亡。
三、治疗方法单一。没有一套完整的抢救措施，综合治疗不当，特别是局部用药尤为重要。
四、科室间配合不好，处于紧张抢救状态，忽略其他科室配合，特别是辅助科室的协助尤为重要。
相继我们又治疗成人急性会厌炎26例，无一例死亡，住院时间最短者六天，最长者二十一天，均痊愈出院，我们体会有一下五点：
一、对成人急性会厌炎病人，引起重视，凡咽不适，说话不清的病人，都应做间接喉镜常规检查，早期发现早期治疗，是预后的关键。是控制有除喉梗阻的关键，是免除气管切开的重要步骤。
二、对已确诊为急性会厌炎的病人，应做全面详细检查，排除原发感染灶，咽喉部、口腔器官等，反之急性会厌炎可导致其它并发症的发生，如肺炎、心肌炎，纵膈障炎等在治疗会厌炎，同时治疗并发症尤为重要。
三、对急性会厌炎的病人要有时间感，紧迫感，已经确诊立即抢救治疗，不要拖延时间即可抢救生命又可缩短病程。
四、凡是急性会厌炎都要做好气管切开准备，一旦发生喉梗阻立即进行气管切开（例1）先抢救生命后治疗疾病。
五、药物治疗多途径给药，药物选择我们的做法是：
1、抗菌素选择，我们对二十六例成人急性会厌炎患者二十二例选用普通青霉素加氯霉素，4例选用氨基苄青霉素加氯霉素，后4例对普通青霉素效果不满意情况下改用氨基苄青霉素，均达到满意疗效。
2、激素选择，选用抗炎抗过敏作用强而快，副作用小（少）的我们选用了地塞米松，强的松龙为首选，要早期，要足量不要过早停药，实践证明以静脉途径给药为最佳，激素在体内15―30分钟血中浓度达高峰，激素虽有抗炎作用，另一方面它还使网状内皮系统功能和白细胞吞噬细胞防御力减弱，使感染易于扩散复发做到要敏感试验及时有效给予广谱抗菌控制感染。
3、多途径给药除静脉点抗菌素、激素外还要肌注抗菌素、激素，同时加强局部治疗，咽喉蒸汽雾化吸入，我们选用雾化药物为地塞米松，糜蛋白酶，庆大霉素，2次/日。好转后，1次/日加速局部炎症水肿吸收，缩短病程。给予抗组织胺药物等。葡萄糖酸钙等。
4、用药同时注意水电解质平衡，注意重要脏器中毒症状发生及时恰当处理治疗。
关键词氢氟酸烧伤急救应急预案
护理理念
氢氟酸为氟化氢的水溶液，无色无臭，具有强烈的腐蚀性，常作为一种清洗剂，广泛应用于工业生产及家居中。随着工业水平的提高和人们防范意识的增强，临床氢氟酸烧伤的患者越来越少见。但其危害却不容忽视。曾有人报道，2.5%体表面积的氢氟酸烧伤即可导致患者死亡［1］。因此，临床收治氢氟酸烧伤患者，护士要树立一定的急救护理理念，建立相应的应急预案，争分夺秒进行救治，提高抢救成功率。我科自1998年以来收治了17例氢氟酸烧伤的患者，1例死亡，16例治愈，报告如下。
资料与方法
一般资料：本组17例，其中男15例，女2例；年龄15～40岁。烧伤面积最大51%，最小面积＜0.5%；；均为Ⅱ～Ⅲ度烧伤。其中合并休克2例，吸入性损伤4例，氟化物急性中毒3例。烧伤部位以手指为多，其次为头面部及眼烧伤。17例均在生产过程中发生，工作中操作不慎9例，防护手套破损和未戴手套3例，维修设备2例，意外事故2例。17例中非手术治愈9例，接受手术治疗7例，死亡1例。其中创面植皮5例，创面皮瓣修复2例。拔甲治疗9例。
临床表现：多数患者有明显的焦虑、烦躁。创面疼痛剧烈。合并吸入性损伤的患者可见口腔黏膜苍白，有较多口鼻分泌物，气促、紫绀、呼吸困难等。合并休克的患者较早期即可出现血压下降、心率增快(成人每分钟可达120次以上)、指端冰冷、口唇发绀等。合并急性中毒的患者可出现意识丧失、双侧瞳孔不等大、瞳孔对光反应减弱或消失、呼吸道分泌物多、低血钙等。其中，低血钙是氟化物中毒的主要死亡原因［2］。临床表现为手足抽搐、呕吐、腹泻、流涎、心律失常，心电图表现为QT间期延长及多种酶活力下降所引起的低氧血症等。本组17例患者均有不同程度的低血钙症状，钙剂治疗10例。合并休克2例，吸入性损伤4例，氟化物急性中毒3例。1例烧伤面积达51%合并休克、吸入性损伤、急性中毒的患者虽经积极救治，但仍死于急性呼吸循环衰竭。另1例烧伤面积为16%，合并吸入性损伤、急性中毒的患者入院后急给予吸氧、补液、气管切开、钙剂注射、糖皮质激素治疗、创面处理，监测生命体征、血钙浓度等急救治疗护理措施，患者住院26天，病情治愈出院。
急救与治疗应急预案：首先要建立首诊负责制，不仅只是医师的首诊负责，也包括接诊护士。树立分秒必争的急救、治疗、护理理念和意识。对患者的伤情要有充分的估计和思想准备，立即投入抢救。包括评估伤情、建立静脉通路、保持呼吸道通畅、吸氧、吸痰、心电监护、备好急救用物、气管切开、监测血钙浓度及其他生化指标、早期糖皮质激素应用等。建立应急预案机制，形成一整套有序而紧张的救护体系，充分调动每一位在场医护人员的积极性，救治越早越好。立即脱去或剪去污染衣裤或手套，需注意脱衣物时要防止污染衣裤对面部及眼睛的继发性损害，最好用剪刀剪去污染衣裤。伤情允许时用大量流动清水冲洗，减轻皮肤进行性损害。冲洗时间应≥30分钟，如有水疱则予以清除，指(趾)甲下有浸润损害者，必须拔除指(趾)甲。如伤情较重则首先建立静脉通路，做好各项抢救准备。救治过程中随时观察病情变化及创面有否加深。钙剂和糖皮质激素的应用不容忽视。千万不可忘记眼烧伤的处理。头面部烧伤及怀疑有氢氟酸烟雾吸入史的患者进行呼吸道损伤评估。如患者出现咳嗽，大量咳痰，声音嘶哑、喉头水肿、胸闷气急、发绀、呼吸困难等症状者应及早行气管切开。由于氢氟酸具有较强刺激性，医护人员在处理创面及进行其他操作时，要戴好帽子、口罩、乳胶手套。
护理理念
接诊氢氟酸烧伤患者就要树立急诊观念，密切观察患者的神志、意识、瞳孔、生命体征变化。对有下列情况之一者：①氢氟酸浓度＞50%，烧伤面积≥1%者；②任何浓度氢氟酸烧伤面积＞5%者；③吸入氢氟酸烟雾者均应立即建立静脉通路，对神志清楚的患者突然出现意识模糊、神志丧失，提示患者可能并发氢氟酸中毒反应，立即抢救！
首诊负责制，包括接诊医生和接诊护士。确保每一位氢氟酸烧伤的患者都能得到及时有效的救治和护理。千万不能因为烧伤面积不大就掉以轻心，贻误抢救时机。氢氟酸烧伤的患者病情随时可能急转直下，每一位现场救治人员都要有危急重症意识，随时做好抢救准备。
合理用药，准确执行医嘱能提高抢救成功率。糖皮质激素可抑制蛋白水解酶及其辅酶的活力，并具有抗组胺的作用，从而减轻氢氟酸的进行性破坏作用。常给予地塞米松5-10mg静滴，4-8小时1次；监测血钙值，绘制血钙值动态图，根据血钙值及时给予静脉补充10%葡萄糖酸钙；抗感染药物的使用最好以血培养或创面分泌物培养药敏试验为准合理选择，需根据药物的半衰期不同而按时按点给予。
气道的管理和护理是救治氢氟酸烧伤的患者的有力保障。任何时候都要保持气道的通畅，及时清理呼吸道分泌物，有吸入性损伤或呼吸困难的患者给予氧气吸入，并随时做好气管切开准备。已行气管切开的患者要做好气切护理，及时吸痰，加强气道湿化。加强翻身拍背，促进痰液排出。每日更换并清洗消毒内套管两次。敷料潮湿及时更换。本组51%面积的烧伤患者在紧急行气管切开的过程中心跳呼吸骤停，抢救无效死亡。因此，对确诊有吸入性损伤和呼吸困难的患者应尽早行气管切开或先行气管插管术，以保证气道的通畅和呼吸道分泌物的及时排出。
氢氟酸烧伤的患者创面处理不同于普通烧伤患者，除常规护理如定时翻身、及时更换消毒垫、保持创面干燥等。氢氟酸烧伤的创面疼痛剧烈，使用镇静止痛药往往效果不明显。创面局部用药效果较好，用氯化钙60g、硫酸镁35g、5%碳酸氢钠250ml、生理盐水250ml、庆大霉素8万U、1%利多卡因10ml、地塞米松5mg，配制成溶液，遵医嘱进行创面湿敷，每日1～2次，持续3天，以患者疼痛缓解为度。仔细观察创面在湿敷过程中的动态变化，若创面扩大加深迅速者应考虑急诊行清创术，根据术中情况，决定创面覆盖方法，如游离植皮或皮瓣覆盖，对深达骨质造成手指坏死难以修复的伤指要及时截除。
掌握沟通技巧，注重心理护理。氢氟酸烧伤的患者大多烦躁、焦虑、紧张甚至恐惧，重者死亡的威胁随时都在。积极救治的前提下，护士要善于观察、掌握病人的情绪，充分利用和患者接触的每一个时机进行沟通和交流，不断地安慰鼓励患者，让患者感受到安全和重视。善于倾听，在倾听病人诉说的过程中，护士更要用“三心”(爱心、耐心、同情心)视病人如亲人［3］。根据患者的年龄、性别、职业、社会地位等的不同，采用合适的语言和沟通方式。善于了解患者的肢体语言，及时了解患者的需要。对不能进行语言沟通的患者可采用写字、画画、图片、手势等多种方式沟通。要妥善保管患者的钱物，为患者脱去污染衣裤时要检查口袋，真正做到以人为本。
参考文献
1黎鳌.黎鳌烧伤学.上海:上海科学技术出版社,2001:220.