肚脐的正后方是命门穴，穴位是学名腧穴，主要指人体经络线上特殊的点区部位，中医可以通过针灸或者推拿、点按、艾灸刺激相应的经络点治疗疾病，部分穴位并不在经络上，但对其的刺激亦可产生疗效。
穴位是中国文化和中医学特有的名词，多为神经末梢和血管较多的地方，称为穴、穴道。腧穴是人体脏腑经络气血输注出入的特殊部位。“腧”通“输”，或从简作“俞”。“穴”是空隙的意思。《黄帝内经》又称之为“节”、“会穴”、“气穴”、“气府”等，《针灸甲乙经》中则称之为“孔穴”，《太平圣惠方》有称做“穴道”，《铜人腧穴针灸图经》通称为“腧穴”，《神灸经纶》则称为“穴位”。
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脑户[定位]后发际正中直上2.5寸。[解剖]在枕外粗隆上缘，左右枕骨肌之间；有左右枕动、静脉分支；布有枕大神经分支。[主治]头晕、项强、失音、癫痫。[操作]平刺0.5~0.8寸。[附注]督脉与足太阳经交会穴
2.囟门穴（又名囟会）：
位于百会穴前三寸正中。
3.上星穴（又名神堂）：
上星穴为督脉经穴
〖取穴方法〗该穴位于人体的头部，当前发际正中直上1寸。
〖刺灸法〗平刺0.5～0.8寸；可灸。
〖别名〗鬼堂穴，明堂穴，神堂穴。
〖穴义〗督脉气血在此吸热后缓慢蒸升。
4.前顶穴：
中医针灸穴位之一，隶属督脉。
前顶穴[定位]在头部，当前发际正中直上3.5寸（百会前1.5寸）。
[解剖]在帽状腱膜中；有左右颞浅动、静脉吻合网；布有额神经分支和枕大神经分支会合处。
[刺灸法]平刺0.3～0.5寸；可灸。
5.后顶穴（又名顶门穴）：
〔别名〕交冲。
〔释名〕穴在头顶，当百会穴之后。故名。
〔出处〕《针灸甲乙经》。
〔位置〕头顶正中线后发际上5.5寸和，当百会后1.5寸，下距脑户3寸。
《针灸甲乙经》：“在百会后一寸五分”；《医宗金鉴》：“强间上一寸五分”。
〔功效〕祛风、明目。
〔刺灸法〕沿皮刺0.3～0.5寸。禁灸。
6.风府穴（又名天星）：
项后枕骨下两筋中间。
【别名】舌本、上椎、惺惺、鬼枕。
【释名】风，指风邪；府，集聚处。穴当风邪易侵之处，《素问·风论》：“风气循府而上，则为脑风。”位居脊椎第一节之上，所以又称“上椎”。张舜民《画墁录》载：宋仁宗病，药未验，召草泽医，始用针自脑后刺入，针方出，开眼曰：“好惺惺！”次日病大减。后有以“惺惺”称所刺之穴（风府）。
【穴义】督脉之气在此吸湿化风。
【气血特征】气血物质为天部的水湿风气。
【运行规律】散热冷缩后循督脉下行脑户穴。
【功能作用】散热吸湿。
【治法】寒则先泻后补或补之灸之，热则泻针出气。
7.头维穴：
头维穴为足阳明胃经在头角部的腧穴，是足阳明胃经与足少阳胆经、阳维脉之交会穴。当额角发际上0.5寸，头正中线旁，距神庭4.5寸，在颞肌上缘帽状腱膜中；有颞浅动、静脉的额支；布有耳额神经的分支及面神经额、颞支。主治头目病证。操作方法为平刺0.5～1寸。
8.耳后穴：
位于耳后静脉中，是一个致命的穴位。
9.哑门穴：
哑，发不出声也，此指阳气在此开始衰败。门，出入的门户也。该穴名意指督阳气在此散热冷缩。本穴物质为大椎穴传来的阳热之气，至本穴后因其热散而收引，阳气的散热收引太过则使人不能发声，故名。（病音）门名意与哑门同，（病音）为失语之意。
10.通天穴：
通天穴是足太阳膀胱经上的常用腧穴之一，位于前发际直上4寸，旁开1.5寸，有帽状腱膜；有颞浅动、静脉和枕动、静脉的吻合网；布有枕大神经的分支。主治头痛、眩晕，鼻部病证，操作方法为平刺0.3~0.5寸。
心肌缺血时,有氧代谢发生障碍,葡萄糖利用减少,脂肪酸利用增多,使氧利用率下降,心脏供能不足;同时,无氧代谢导致的酸性代谢产物增加,引起细胞内酸中毒。此外,心肌缺血还能引起氧自由基及钙离子超载,诱导心肌细胞凋亡,导致严重的临床症状。因此,改善能量代谢,清除自由基,减轻钙超载,抵抗细胞凋亡,实现心肌保护作用成为改善心肌缺血的重要途径[10]。研究表明,针灸在实现心肌保护方面具有自身的优势。一方面,针灸可通过改善能量代谢,实现心肌保护。心肌缺血时,能量代谢相关酶发生改变,电针能提高心肌组织糖原、琥珀酸脱氢酶和三磷酸腺苷酶的活性,纠正心肌相关酶的异常,增强能量代谢,改善心肌缺血。另一方面,针灸可减少自由基,缓解心肌缺血症状。热休克蛋白(HSP)属应激蛋白,能减少氧自由基释放,减轻心肌缺血损伤,从而保护机体[11]。研究证明电针“内关”穴可以增强缺血心肌细胞HSP90和HSP70mRNA表达,以减少氧自由基的释放,从而缓解家兔心肌缺血症状[12-13];而且,针刺“内关”穴能抑制细胞内Ca2+超载,实现心肌细胞保护,电针“内关”通过上调心肌钙泵和钠泵基因表达,增强钙泵和钠泵活性,降低心肌细胞内Ca2+含量,从而达到抑制钙超载,实现对心肌组织的保护作用,表现为促进心电活动、改善心肌组织形态和超微结构[14]。大量研究表明,针刺可以调控凋亡基因的表达水平,延长细胞周期,减少细胞凋亡,保护缺血心肌细胞。有研究指出电针可以调节诱导细胞凋亡因子Bax和抗凋亡因子Bcl-2在家兔缺血心肌中的表达,即抑制凋亡基因Bax和促进抗凋亡基因Bcl-2的表达,抑制心肌细胞凋亡,从而达到保护心肌细胞的作用[15]。c-fos基因是一种原癌基因,参与调节体内许多过程,如细胞周期、细胞分化、肿瘤转化及细胞凋亡等,正常情况下细胞内c-fos表达呈低水平状态,心肌缺血可激活c-fos基因的表达从而启动心肌细胞凋亡。研究表明,电针可降低c-fos基因表达,改善急性心肌缺血的过程[16-17]。所以不难看出,针灸能通过多种途径实现心肌细胞保护。总之,针灸干预心肌缺血的疗效和机制已初步得到证实和揭示,但尚未完全阐明,在一定程度影响了针灸治疗心肌缺血在临床的应用和推广。因此,需要引进新的理念、新的方法技术进行深入探索。
2表观遗传调控在针灸治疗心肌缺血的机制研究中的应用
目前主要涉及的表观遗传调控包括CG辅酶甲基化、组蛋白转录后修饰、RNA干扰等,具体可分为DNA甲基化、蛋白质共价修饰、染色质重塑、微小RNA调控4个方面[18-19]。越来越多的研究表明,表观遗传调控在心肌缺血过程中扮演重要角色,参与了疾病的发生、发展及预后的全部过程,因此,我们探讨从该角度开展针灸治疗心肌缺血机制研究的新方向。2.1表观遗传调控与心肌缺血的相关性以动物和人为载体的研究都表明,心肌缺血与表观遗传调控密切相关。表观遗传标记物在心肌缺血发生发展过程中的变化,反映出DNA甲基化、组蛋白修饰、染色质重塑及微小RNA是调控心肌缺血的关键因素。大鼠神经甲基化系统在心肌缺血中受到抑制,可导致缺血部位的儿茶酚胺浓度升高,作用于心脏,使心率加快,收缩力增强,心输出量增加;怀孕期间的营养不良会改变DNA甲基化,增加成年后患心血管病的风险,且DNA甲基化在6个特殊位点对产前环境很敏感,可能提高妇女患心肌缺血的风险[20-22]。同时,有研究认为,组蛋白H3赖氨酸4甲基化(H3K4me)转移酶和它们的辅助因子是调控胚胎发育及细胞特异性的重要因素[23];而Smyd2作为一种组蛋白甲基转移酶,介导H3K4甲基化,改变心肌细胞组蛋白甲基化修饰和心肌细胞靶基因的转录调控,促进心肌细胞分化和发育[24-25]。最新研究报道组蛋白H3赖氨酸27去甲基化酶赖氨酸K特异性脱甲基6A(UTX)可以促进心肌细胞生长发育,UTX基因敲除小鼠因心脏发育障碍死于胚胎发育早期[26]。除甲基化之外,组蛋白的乙酰化在心肌缺血中的作用受到广泛关注。发生心肌缺血后,心肌细胞蛋白发生了去乙酰化,抑制去乙酰化则能减少其损伤,组蛋白去乙酰化酶(HDAC)抑制剂通过组蛋白去乙酰化酶Sirt1介导,后者含量增加,能有效促进心肌缺血耐受,诱导心肌保护[27-29]。HDAC-7抑制剂可与缺氧诱导因子(HIF)结合影响基因转录,增强HIF活性,从而促进心脏血管新生[30-31]。同时,HDAC抑制剂曲古柳菌素A可降低缺血心肌凋亡基因Caspase3表达,抑制心肌细胞凋亡,也可促进干细胞向心肌细胞分化,介导心肌细胞再生[32-33]。进一步研究发现,组蛋白H3赖氨酸9乙酰化(H3K9ace)与缺血心肌保护密切相关,通过调节血管再生因子、细胞凋亡因子和HSP基因表达达到抗缺血性损伤效果。其中VEGF、Sirt1与组蛋白赖氨酸乙酰化关系最为密切[34-39]。除组蛋白修饰之外,microRNA上调或下调通过作用于靶基因激活相应的分子信号通路参与心肌保护,调控心肌缺血损伤。染色体重塑也被证明与心肌细胞生长发育相关[40-41]。
总之,DNA甲基化、组蛋白修饰、微小RNA等表观遗传调控在心肌缺血过程中具有重要意义。2.2表观遗传调控与针灸防治心肌缺血机制研究从上述表观遗传调控与心肌缺血的相关研究成果可知,表观遗传调控介导细胞凋亡、心肌细胞保护和心脏血管再生,在心肌缺血发生发展过程中具有特殊地位,是目前医学研究的热点。从该角度切入进行针灸防治心肌缺血研究,必然是今后研究的一个新方向。同时,结合表观遗传调控自身特性,即强调除了DNA和RNA序列以外,还有许多调控基因信息,虽然本身不改变基因的序列,但其通过基因修饰、蛋白质与蛋白质、DNA和其它分子的相互作用,多层次、多途径影响和调节遗传基因的功能和特性,这些调节同时存在可逆性。这与针灸作用整体性、综合性、双向性、多靶点的特点具有一定的相似性。因此,将表观遗传学的理念和技术引入针灸抗心肌缺血机制研究,乃至整个针灸研究领域,都具有较强的可行性。结合针灸自身优势特点,以及其抗心肌缺血研究现状,融合上述表观遗传调控在心肌缺血发生发展过程的作用特点,我们认为,今后的研究可从两个方面进行,一是针灸对心肌缺血疾病的预防。治未病思想历来是中医理论的核心,早在《黄帝内经》中就强调“不治已病治未病”。现代研究证实,针刺具有提高机体机能的作用,如实施心肌缺血再灌注手术前针灸“内关”穴,能提高心肌细胞耐缺血能力,延长动物生存期,这无疑为心肌缺血患者赢得了宝贵的抢救时间[42]。而表观遗传调控与之密切相关,HDAC直接参与耐缺血,如果以此进行深入研究,一旦得以证实,将为临床进行再通手术前实施针灸干预的应用提供科学依据[43]。另一方面,则是在现有的研究基础上,继续深入探讨针灸抗心脏缺血机制研究。根据心肌缺血的不同阶段,有重点地开展相应研究。如急性期、亚急性期,主要围绕针灸促心肌细胞存活、抑制细胞凋亡,以及改善能量代谢,从而实现心肌细胞保护进行研究。针灸能有效调控心肌组织中Sirt1、HSP70、Caspase3、c-fos、Bcl-2等物质的表达,实现保护心肌目的,但其背后的调控机制如何,尚未得到证明。研究表明,HDAC能有效调控Caspase3表达,H3K9ace能影响HSP70水平等,从这些角度深入揭示针灸促心肌保护机制,将为针灸的更广泛应用提供基础。在慢性期,则主要围绕促进血管新生开展。已有的研究证实针灸能促缺血区域的血管新生,且与VEGF密切相关,但调控VEGF表达发生改变的机制并未得到证明。肿瘤存在大量的新生血管,研究中发现,H3K9ace在此过程中扮演重要角色,我们可以推测,在针灸促VEGF表达,介导血管新生过程中,H3K9ace可能具有重要意义。同时,也可以充分结合针灸抗心肌缺血机制研究成果,着重筛选出相应优势靶点,进行新药开发,或许可能成为新药开发的新靶点。除此之外,还可进行相应的拓展。研究表明,心脏中存在心肌干细胞,在某些影响因素干预下,能不断增殖、分化形成新的心肌干细胞。这个过程中表观遗传调控发挥重要作用[44]。针灸有促体内干细胞增殖、分化的能力,比如促脑内神经发生,实现脑保护[44-45]。那么针灸是否也能促进心脏干细胞增殖、分化,实现心肌保护?从表观遗传学的角度研究,也将成为我们关注的方向。
而今，针灸以其确切的疗效，成为一种世界流行的治疗和保健方法。1979年，世界卫生组织（WHO）就向全世界推荐了43种应用针灸治疗的病症，其治疗的病种涉及内、外、妇、儿、五官等诸多学科，包括诸多保健、美容的领域，如减肥、除痘等。但是，许多老百姓尚不清楚，并非任何病症、任何时候都可进行针灸治疗。
针对疾病
有凝血功能障碍，常有自发性出血或损伤后出血不止者，不宜针灸、拔罐，以免止血不利，出现瘀肿。
需针刺的皮肤局部有破损、感染、溃疡、瘢痕及肿瘤者，不宜行针刺和拔罐治疗，避免加重局部炎症及病情。
对于实热、阴虚发热的患者，一般不宜用灸法治疗，因为艾灸疗法助阳、温热，会加重病情。
高血压处于剧烈波动期，对外界的刺激比较敏感，宜慎针。
针对特殊人群
妇女怀孕3个月以内者，其腹部、腰骶部一些穴位禁用针灸或拔罐，这些穴位大多能活血通经，容易导致流产。高龄产妇或有流产倾向的孕妇，也要慎用针灸。
妇女经期，如果不是为了调理月经，一般也不针灸，以免月经量骤增。
婴幼儿在头颅囟门未闭合时，头顶部腧穴不宜针刺，避免刺入颅脑。
针对特殊疗法
在脸面部、五官和大血管的部位以及关节活动部位，不宜采用瘢痕灸。
在高温环境下，则宜慎用灸法，以免烫伤。
拔罐治疗时，还需注意少数人会皮肤过敏，避免皮肤起泡等等。
针对生理状态
普通患者应当调整好身体状态再进入诊室。如身体极度疲劳、饥饿或过饱、精神高度紧张及大失血后，为避免在针刺过程中发生晕针现象，不宜立刻进行针灸，可待机体状态平稳后再行治疗。
根据祖国医学辨证论治和“天人合一”的治疗原则，不同体质、不同季节，其选穴、手法也大有讲究。针灸是一种安全性很高的治疗方法，但并不是万无一失，所以一定要由专业针灸医生来施治。患者针灸前应与医生好好沟通，如实反映自己的病情与身体状况，以便针灸治疗更加安全有效。
（作者每周一下午、周四上午专家门诊）
【关键词】肘痹；肱骨外上髁炎（网球肘）；肘关节滑膜炎；肢体痹；风湿病（痹病）；三级痹病；源流；虚邪瘀
doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2016.02.012
肘痹是以肘部关节筋脉肌肉疼痛、肿胀，甚则挛缩，屈伸不利为主要表现的风湿病。部分肘痹可连及臂、肩。肘为肢体部位之一，是风湿病的主要病变部位。肢体关节症状是风湿病（痹病）的主要临床表现，按肢体部位命名的风湿病即肢体痹，是指病位主要在肢体部位的一类风湿病[1]。肘痹为肢体痹之一，是风湿病的三级痹病[2]，肘痹为常见风湿病之一，在临床上有着重要意义，历代中医文献对肘痹论述较少，多不系统。本文对肘痹的有关历代文献进行整理和研究，对其理论进行系统梳理，以便能使肘痹理论更好地运用于临床。
1肘痹的病名
古代医籍中关于肘痹的论述，多以症状出现于各论著之中，如早于《黄帝内经》的《阴阳十一脉灸经》就有“肘痛”的论述。《内经》《针灸甲乙经》对本病也有论述。《备急千金要方》在针灸部分列有“臂肘病”。《针灸资生经》列有“肘痛”。《普济方》在针灸部分也专门设有“肘痛”。现代娄多峰最早将本病正式命名为“肘痹”[3]。本病在临床上还有其他不同称谓。
1.1肘痛肘痛是本病的主要症状，现有文献中最早以此症状来称呼本病。早在《阴阳十一脉灸经》中就论有肘痛，其曰：“颔痛，喉痹，臂痛，肘痛，为四病。”晋・皇甫谧《针灸甲乙经》论肘痛曰：“肘痛，尺泽主之。”宋・王执中《针灸资生经》曰：“肘痛引肩，不屈伸。”明・朱《普济方》曰：“肘痛，屈伸难，手不得举。”另外，《备急千金要方》《医述》等也论及“肘痛”。肘痛连及整个上臂，称为肘臂痛，如《针灸甲乙经》《针灸资生经》《普济方》《澹寮集验方》《医方类聚》《经历杂论》论有“肘臂痛”。肘痛涉及肩部也疼痛者称为“肩肘痛”，如《针灸资生经》《普济方》论有“肩肘痛”。以上均以肘痛为主要临床表现，故可统称为肘痛。肘痛是本病最主要的症状，也是历代文献对肘痹最常用的称呼，多以肘痛作为病名代替肘痹，甚至相互通用。其实两者是有所不同的，肘痹虽然以肘痛为最主要症状，但还包括肘挛、屈伸不利等功能受限等表现，因此有待进一步规范。
1.2肘挛是本病的常见症状，指肘部拘急痉挛，难以屈伸。肘挛一词最早见于《内经》，在《灵枢・经脉》中曰：“手少阳之别，……病实则肘挛。”明・马莳注曰：“邪气有余而实，则为肘挛。”唐・孙思邈《备急千金要方》曰：“鱼际、灵道，主肘挛，柱满。”另外，《针灸资生经》《普济方》《针灸大成》也论有肘挛。
1.3肘痹古代文献无肘痹一词，但也有相关病名，如《备急千金要方》《针灸资生经》《普济方》论有“肘节痹”《杨氏家藏方》提出“肩肘痹痛”。娄多峰最早提出肘痹之名，《娄多峰论治痹病精华》列有“肘及腕手痹”，并附有肘痹医案，明确提出“肘痹”一名。《娄多峰论治风湿病》则单独列有“肘痹”进行论治[4]。
2肘痹的病因病机
本病早期多由外感六淫，劳损外伤所致。病程日久，正气亏虚，痰瘀内生，多为虚证或虚实夹杂之证。在形成过程中，大多先实后虚，亦有先虚后实者。
2.1感受外邪居处潮湿，冒雨涉水，或调护不慎，如睡时露肘，空调久吹，以致邪气侵袭，痹阻肘部关节而致痹；或感受湿热之邪，或邪郁日久化热，闭阻肘部筋脉，而致本病。如《素问・气穴论》曰：“积寒留舍，荣卫不居，卷肉缩筋，肋肘不得伸。”宋・窦材《扁鹊心书》曰：“臂腰足膝拘挛，两肘牵急，乃寒邪凑于分肉之间也。”马莳曰：“邪气有余而实，则为肘挛。”近代张梦侬《临证会要》认为“睡卧当门、窗露缝隙或墙壁罅隙之处，露臂、肩、肘、腕于外，贼风虚邪乘于手太阳、少阳之络”也可致本病。
2.2正气亏虚平素体虚，营卫失调，或他病之后，气血脏腑亏虚，皆可致肘部关节筋脉肌肉失养，而致本病。若调护失宜，营卫失调，感邪痹阻，而为肘痛；或脾胃亏损，气血生化乏源，或年老肾衰，或不节，肝肾亏虚，肘部筋骨失养，而致痹。如宋・陈自明《妇人大全良方》曰：“脾气虚弱，痰邪相搏，停伏中脘，以致臂内筋脉挛急而痛。”明・周慎斋《周慎斋遗书》曰：“内臂细无力而痛，此肝肾气虚，风邪客于营卫，气血不得周养于四肢也。”“脾病则两臂不举而痛，脾不布胃阳于臂，故痛而不举。”清・秦之桢《症因脉治》曰：“大肠病，则耳后肩肘臂皆痛；小肠病，则肩肘臂肿痛。”
2.3劳伤痰瘀肘部长期劳损，或跌仆外伤，使肘部脉络瘀阻，闭阻不通，而发本病；或情志不畅，肝气失于疏泄，肘部经气郁滞不行，而致痹；或饮食不节，痰浊内生，或痰瘀互结，致使肘部气血不通，而致本病。如宋代《太平惠民和剂局方》曰：“经络中有湿痰死血，腿臂间忽有一二点作痛。”陈自明《管见大全良方》曰：“若气血凝滞经络不行，臂痛不能举。”明・戴思恭《证治要诀》曰：“曾因挈重伤筋，以致臂痛。”龚廷贤《万病回春》曰：“手臂痛，是上焦湿痰横行经络中作痛也。”清・徐大椿《兰台轨范》曰：“臂痛不能举，由气血凝滞经络不能行所致，非风非湿。”
综上所述，肘痹病位在肘部，可连及臂、肩，与肝脾肾等脏腑关系密切。其病因有外邪侵袭，劳损外伤，脏腑亏虚，痰浊流注等，但概括起来不外“虚邪瘀”[5]。其主要病机为经络痹阻，肘部失荣。病性有虚有实，或虚实夹杂。实证多为外邪痹阻，损伤血瘀，痰浊气滞；虚证多为脏腑气血亏虚。
3肘痹的主要表现
“卷肉缩筋，肋肘不得伸。”（《素问・气穴论》《类经》）“颈、颔、肩、、肘、臂外后廉痛。”“肩、、肘、臂外皆痛。”“臂肘挛急。”（《灵枢・经脉》）“肘痛引肩，不可屈伸。”（《针灸甲乙经》《针灸资生经》《普济方》《医述》）“肘臂痛不可举。”“肩胛中痛，而寒至肘。”“肩肘中痛，难屈伸。”“肩肘节酸重，臂痛不可屈伸。”“肘中濯濯，臂内廉痛，不可及头。”“肘臂腕中痛。”（《针灸甲乙经》）“肘节痹，臂酸重，腋急痛，肘难屈伸。”“肘内廉痛。”“肘痛时寒。”“肘疼，不能自带衣。”“肘挛柱满。”“肘挛腋肿。”（《备急千金要方》《针灸资生经》《普济方》）“肩胛痛而寒至肘。”（《备急千金要方》）“臂腰足膝拘挛，两肘牵急。”（《扁鹊心书》）“肘寒。”“臂肘外后廉痛。”“肩肘痛。”“肘节风痹。”“肘挛支满。”“肘臂不举。”“臂肘厥寒。”“手臂肘挛不伸。”“臂肘不仁。”“臂肘不得屈伸。”“臂肘挛急。”“臂肘痛。”“肘中痛。”“肘挛支满。”“肘臂酸重，屈伸难。”“肘臂酸痛。”“肘痛屈伸难手不得举。”“肘臂偏细。”“肘臂厥痛屈伸难，手不及头。”“肘臂挛，难屈伸。”“肘臂酸重，不可屈伸，麻痹不仁。”“肘痛不能上下。”（《针灸资生经》《普济方》）“臂肘痛，提物不得。”“肘挛，手臂不举。”（《针灸资生经》）“肩肘痹痛。”（《杨氏家藏方》）“肘中疼。”（《普济方》）“肘膊僵软，匙箸难举。”（《解围元薮》）“肘挛不举。”（《针灸大成》）“肩臂肘痛。”（《青囊全集》）“肩肘臂皆痛。”“肩肘臂肿痛。”（《症因脉治》）“肩背肘臂腕手病。”（《杂病源流犀烛》）“肩肘臂腕，痛如锥刺，不能屈伸；其痛以肩肘外下侧部为剧。”“一侧上下肢交替肿痛，以肘、臂、股、膝内侧为甚，行动受限。”“上下肢肩、肘、腕、指、髀枢、膝膑、踝、趾诸关节，游走作痛。”“髀、膝、肩、肘关节较常受累。”（《临证会要》）
历代文献丰富而形象地描述了肘痹的临床表现，综合文献所述，肘痹的主要症状有：肘部关节筋脉肌肉疼痛、挛缩，酸沉和屈伸不利等。另外，若治疗配合不当，病情易迁延不愈，可遗留肘关节功能障碍。西医学的肱骨外上髁炎（网球肘）、肱骨内髁炎、肘关节滑膜炎、肘关节损伤后遗症以及类风湿病关节炎、骨关节炎等出现肘痹表现者，可参考本病辨证论治。
4历代医家对肘痹的论述
在《内经》之前，长沙马王堆三号汉墓出土的帛书《阴阳十一脉灸经》对本病就有描述：“肩脉主治，其所产病：颔痛，喉痹，臂痛，肘痛，为四病。”是现存文献对本病的最早论述。《内经》对本病也有相关论述，论述有“臂肘挛急”等，如在《灵枢・经脉》中曰：“肠手太阳之脉，……出肘内侧两筋之间，……所生病者，耳聋、目黄，颊肿，颈、颔、肩、、肘、臂外后廉痛。”“三焦手少阳之脉，……上贯肘，循外，上肩，……所生病者，汗出，目锐眦痛，颊痛，耳后、肩、、肘、臂外皆痛，小指次指不用。”后世医家承《内经》，多在针灸著作中详论本病，如《备急千金要方》在针灸部分列有“臂肘病”进行论述、治疗。《针灸资生经》专设列有“肘痛（肘挛、不仁）”进行论治。明清医家一般在“肢体疼痛”部分对本病进行论述。《普济方》在针灸部分专门设有“肘痛”。清・沈金鳌《杂病源流犀烛》设有“肩肘臂腕手病源流”论述本病。娄多峰《痹证治验》将本病归属“上肢部痹证”[6]。娄高峰等《娄多峰论治痹病精华》在“上肢痹病”中列有“肘及腕手痹”，论述“肘痹”。娄玉钤《中国风湿病学》也提及肘痹[7]。娄高峰等《娄多峰论治风湿病》则首次单独论述
“肘痹”。
5肘痹相关问题
5.1肘痹与臂痹两者均可见臂肘疼痛而不能上举。臂痹是以臂部疼痛、麻木、肿胀，甚则萎缩，无力抬举为主要表现，病位在肩以下腕以上的整个臂部，疼痛以筋脉、肌肉为主[8]；肘痹是以肘部关节筋脉肌肉疼痛、肿胀，甚则挛缩、屈伸不利为主要表现，病位在肘关节及周围的软组织。当然，在部位上，肘部为臂部的一部分，功能相关，联系密切，病变时易合并出现；臂疼可包含肘痹，肘痹进一步发展可为臂痹。因此，两者应注意区分。
5.2肘痹与经筋痹两者都可见肘部疼痛。肘部经筋痹疼痛多发生在肘关节周围，经筋走行之上，疼痛范围局限，多固定不移，有明确的压痛点，按压可有明显经筋痹结节、条索等阳性体征。肘痹疼痛主要发生于肘关节，及其周围肌肉筋脉，但可伴发肘部经筋痹[9]。
6肘痹的治疗
6.1肘痹的治疗原则肘痹的治疗，实证者，以祛邪通络为原则，针对病因，分别施以祛邪、化瘀、涤痰等法；虚证者，以调理脏腑，补益气血为原则；虚实夹杂者，当以祛邪与扶正兼施。在辨证论治基础上，可配合引经药物以达横行肘臂，如桑枝、桂枝、姜黄等药物。另外，本病要重视针灸、推拿和运动疗法的运用，确保肘关节功能的改善。肘痹伴发肘部经筋痹者，应兼顾治疗。
6.2历代医家对肘痹的论治《内经》论治本病主要在针刺方面，提出了针刺的穴位和方法。如《灵枢・经脉》曰：“肠手太阳之脉，……颈、颔、肩、、肘、臂外后廉痛。为此诸病，盛则泻之，虚则补之，热则疾之，寒则留之，陷下则灸之，不盛不虚，以经取之。盛者，人迎大再倍于寸口；虚者，人迎反小于寸口也。”“三焦手少阳之脉，……颊痛，耳后肩、、肘、臂外皆痛，小指次指不用。为此诸病，盛则泻之，虚则补之，热则疾之，寒则留之，陷下则灸之，不盛不虚，以经取之。盛者，人迎大一倍于寸口；虚者，人迎反小于寸口也。”虽然论述不多，但为后世医家论治本病打下了基础。《针灸甲乙经》首次系统用针灸治疗本病，曰：“肩重肘臂痛不可举，天宗主之；肩胛中痛而寒至肘，肩外腧主之。”“肘痛，尺泽主之。”“肩肘中痛，难屈伸，……曲池主之；肩肘节酸重，臂痛不可屈伸，肘主之。”“肘中濯濯，臂内廉痛，不可及头，外关主之；肘痛引肩，不可屈伸，……天井主之。”“肘臂腕中痛，……前谷主之。”隋・巢元方《诸病源候论》主张用汤、熨、针、石、补养宣导治疗本病，特别对养生导引法尤为重视，对本病的功能锻炼具有重大指导意义。《备急千金要方》认为：“针灸之功，过半于汤药。”“针灸攻其外，汤药攻其内。”用针灸治疗本病，曰：“肩外俞，主肩胛痛而寒至肘。”“前谷、后溪、阳溪主臂重痛，肘挛。”“会、支沟、曲池、腕骨、肘s，主肘节痹，臂酸重，腋急痛，肘难屈伸。”“间使，主肘内廉痛。”“曲池、关冲、三里、中渚、阳谷、尺泽，主肘痛时寒。”“关冲，主肘疼，不能自带衣。”“鱼际、灵道，主肘挛，柱满；大陵，主肘挛腋肿。”《针灸资生经》《普济方》从之。《针灸资生经》承《备急千金要方》针灸治疗“肘痛”曰：“天井，治风痹臂肘痛，提物不得。”“尺泽，治风痹肘挛，手臂不举。”“天井，疗肘痛引肩，不屈伸。”“曲池，疗肘臂偏细。”“中渚、孔最、支正、肘s，疗肘臂酸痛。”“极泉，治臂肘厥寒。”“前谷、后溪、阳溪，主肘挛。”“曲池，主肘中痛。”“曲池，主肘痛。”“掖门，疗肘痛不能上下；列缺，主肘中痛。”“肩外俞，主肘寒；天宗，治臂肘外后廉痛。”“余，治肩肘痛；肘s，治肘节风痹，臂痛不可举，屈伸挛急。”“中冲等，主肘痛。”“鱼际，治肘挛支满；灵道、尺泽、少海，治肘挛；支正、内关、阳溪，治惊掣，肘臂不举；极泉，治臂肘厥寒；窍阴、手三里，治手臂肘挛不伸；后溪，治臂肘挛急。”“附分，治臂肘不仁；腕骨，治偏枯，臂肘不得屈伸；五里、天井、下廉，治臂肘痛；冲阳、曲池，治肘中痛。”“偏历、三里，疗肘臂酸重，屈伸难。”“中渚，疗肘臂酸痛；大渊，疗肘痛；曲池，疗肘痛屈伸难，手不得举，肘臂偏细；孔最，疗肘臂厥痛屈伸难，手不及头；支正，疗肘臂挛，难屈伸，手不握，十指尽痛；肘s，疗肘臂酸重，不可屈伸，麻痹不仁；天井，疗肘痛引肩，不可屈伸，颈项及肩背痛，臂痿不仁。”《普济方》从之。宋・杨《杨氏家藏方》用蠲痹汤治“肩肘痹痛”等，《杂病广要》从之。朝鲜・金礼蒙《医方类聚》引《澹寮集验方》用白术姜黄汤“治肘臂痛”。《普济方》承《针灸资生经》专设“肘痛”进行针灸治疗，曰：“治肘挛，穴前谷、后溪、阳谷、鱼际、灵道。”“治肘中疼，穴曲池；治肘节痹，臂酸重，腋急痛，肘难屈伸，穴曲池、腕骨、会、支沟、肘s。”“治肘挛支满，喉中焦干渴，颈上气，穴鱼际。”“疗肘痛不能上下，穴列缺；治肘痛，穴液门、五里。”明・沈之问《解围元薮》用白龙丸“治风湿，腰胯以上至肩背大痛，肘膊僵软”。杨继洲《针灸大成》曰：“风痹肘挛不举，尺泽、曲池、合谷。”清・傅山《青囊全集》用桑枝秦艽汤“治肩臂肘痛”。《杂病源流犀烛》用泻青赤汤、胃风汤、续命煮散、抑肝导赤汤、天仙藤散“治肩肘臂腕手病”。程文轩《医述》引前人针灸治疗本病曰：“肘痛引肩，不可屈伸，寒热，颈项、肩背痛，臂痛，痹不仁，天井主之。”《临证会要》对于“肩肘臂腕，痛如锥刺，不能屈伸；其痛以肩肘外下侧部为剧，痛处不现红肿，但手不可近，其病多发于一侧。治法：发病不久者，宜疏通经络，调气活血，针药并用，短时可用；多年久病者，须长期服药”“一侧上下肢交替肿痛，以肘、臂、股、膝内侧为甚，行动受限”者，“治法祛风、宣湿、散寒；通经活络，针药并施”；对于“上下肢肩、肘、腕、指、髀枢、膝膑、踝、趾诸关节，游走作痛；痛处热炽，微现红肿，痛如锥刺”者，“主以甘寒清热滋阴，苦寒泻火坚阴，佐以败毒熄风通络，切忌辛温燥热之剂”；对于“髀、膝、肩、肘关节较常受累，而髀膝疼痛常较肩肘为重，病久不愈。治法：祛风、散寒、利湿、止痛、兼补肝肾”。《痹证治验》在“上肢部痹证”中论治本病，并附有本病医案[6]。《娄多峰论治痹病精华》在论治“肘及腕手痹”中，列有3例肘痹医案。《娄多峰论治风湿病》首次单独列出“肘痹”进行论治。《中国现代名医验方荟海》用温经蠲痹汤治风寒湿痹，以腕、肘、肩、膝、踝关节多见；仙鹤草汤治网球肘；消散膏治肱骨外上髁炎（网球肘）；中药蒸洗方治肱骨外上髁炎及桡骨茎突炎。《中药贴敷疗法》用斑丁粉治肱骨外上髁炎。《中华独特疗法大成》用单方熏洗治网球肘。
7肘痹的转归预后
肘痹初期以邪实为主，此时若及时治疗，多数患者可以治愈，预后较好；若病情迁延，或失治误治，病邪入里，治疗较为缓慢，但只要用药合理，坚持治疗，预后亦好；若出现肘部关节畸形，肌肉萎缩，功能障碍，则预后较差。
8结语
肘痹，病位在肘部关节筋脉肌肉，部分可连及臂、肩，与肝、脾、肾等脏腑关系密切。本病病因有感受外邪、正气亏虚、劳损外伤等多种因素，但概括起来不外“虚邪瘀”3个方面。基本病机为经络痹阻，肘部失荣。病性有虚有实，实证多为外邪痹阻、损伤血瘀、痰浊气滞，虚证则为脏腑亏虚。本病若及时治疗，预后较好；但久病迁延失治，易导致功能障碍，预后较差。因此，应积极正确治疗。病初多实，以祛邪通络为原则；病久多虚，治宜扶正为主，兼祛邪。另外，本病应重视针灸、推拿和运动疗法的运用，确保肘部功能的改善。另外，根据规范化研究，把风湿病（痹病）作为一级病名[10]，那么肘痹就是二级病名（肢体痹）下面的三级病名。通过对历代文献有关肘痹病因病机及证治规律地整理和研究，能够更清晰地认识肘痹理论体系，使肘痹理论更好地应用于临床。
9参考文献
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【关键词】中医推拿；针灸；肩周炎；临床体会
肩周炎作为肩关节周围软组织的无菌性炎症，中医学将其认为是患者受风寒湿邪，而引起的筋脉、肌肉、关节失养，经脉气遏所造成的，是一种痹症范畴的疾病。肩关节周围炎是由关节周围的肌肉、滑膜囊、韧带等软组织损伤而引起的局部慢性无茵性炎症，活动障碍、患肩疼痛是出现的常见症状，对患者的生活影响比较的大。本研究收集我院从2009年9月-2012年9月之间的150例肩关节周围炎患者进行临床观察，联合中医推拿及针灸进行治疗效果良好，现将其报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料收集我院从2009年9月-2012年9月之间的150例肩关节周围炎患者，将其平均分为单纯推拿甲组、单纯针灸乙组、综合治疗丙组进行相应的治疗，其中，男性患者76例，女性患者74例，患者的年龄最小的为35岁，最大的为62岁，患者的平均年龄为（46.1±9.3）岁。有45例病程为三个月左右，67例病程为五个月到一年，剩余的患者病程在两年或两年以上。患者病因均不明显。三组患者一般资料不存在显著差异。
1.2治疗方法
1.2.1针灸治疗方法依据患者肩关节具体的活动情况以及疼痛部位，对循经选穴的方式进行选用。如臂内侧、肩臑疼痛，后提活动受到限制，可取手太阳经曲垣、臑会、天宗穴；如肩胛、肩外廉部疼痛，内旋活动受到限制，可取手少阳经中渚穴、外关、臑会；如臂臑和肩峰疼痛，上举活动受到限制，可取手阳明经肩内、合谷、曲池陵穴。行针刺的穴位选取于循经取穴处，同时催气、运针柔，并对患肩进行活动。行针得气后，将2厘米艾柱套于每支针柄上，行温针灸。承山穴的透刺在患肢对侧条口实施，留针时间为15分钟左右，期间可以间歇性的进行活动。并每隔十分钟给予其TDP照射。
1.2.2推拿治疗方法让患者采用坐位，操作者站在患者患侧，一手将肘托住，被动让肩部处于外展位，针对肩部、上臂周围的软组织，对揉、按、拿等方法对治疗进行实施。后向上反复提拿肩背部肌肉和胸大肌筋膜，同时针对患肩肌腱、周围肌肉，通过掌揉、指揉、按、点对局部痛点进行反复治疗，有效松解患肩局部痛点。然后让患者前屈其肘部，并上举，另一只手采用滚法进行治疗，点按患者的肩贞，曲池等穴位，每隔穴位点按的时间为一到两分钟。然后让患者继续大幅度抬高肩部，并在肩前部位的肱二头肌腱以及胸大肌部位，采用弹拨以及点揉等手法，并按揉患者的大小圆肌。让患者将患肢伸到后背中，操作者将患者肘部托住，握住患者玩不，并向上拨伸患者手腕，在拨伸过程中可以听到撕裂的声音，然后再搓揉患者肩关节，每次进行半小时，总共为两个疗程。一个疗程十二次。
1.3诊断标准和疗效标准疗效标准：治愈：症状得到良好的消除，恢复关节功能。好转：有效改善患者的关节功能，基本消除症状，活动受限有所改善。无效：患者肩部疼痛以及各种活动障碍没有任何改善，甚至加重。
1.4统计学方法采用SPSS评分11.5统计软件对资料进行统计分析。计量资料以χ±s表示，采用t检验，计数资料以ⅹ2检验，P
2结果
经过治疗，采用推拿和针灸综合治疗的丙组患者的治愈率为94%，而采用单纯推拿的甲组和单纯针灸的乙组患者治愈率分别为80.0%以及82.0%，跟丙组相比存在显著差异（P＜0.05），具体如表1所示：
3讨论
通过可以运用针刺对患者进行治疗，促使经络的疏通，并调和患者的气血。针刺完成后施加艾柱温针灸，通过温通经脉，将风寒湿邪之凝滞有效祛除。条口透刺引起的留针刺激，能够引起较为明显的镇痛作用，这也就为推拿手法的实施提供了有力的条件，也是肩周炎利用手法治疗的关键性前提。对于肩周局部血液循环的改善，推拿的作用非常的明显，其能够促使局部炎性物质吸收的加速，使得镇痛的效果得到良好的增强。一般来说，在针灸和推拿治疗的过程中，要注意从轻到重、柔中带刚，依据患者的忍受度对治疗活动进行实施，逐步使活动幅度得到增大，并分多次轻量的手法将患者的局部粘连逐步解开，避免“一步到位”手法的实施。只有这样，局部组织的损伤才会比较的小，患者的关节修复才能更快。如果不能循序渐剥，强行利用手法将粘连撕开，就会出现局部组织的新渗血与创伤，会促使肌肉痉挛的进一步加重，对肩部的活动非常的不利，严重时可使粘连再度形成。另外，由于肌肉痉挛和疼痛的严重影响，早期肩痛活动比较的少，所以患者要对患肢的功能活动进行加强，包括关节的后伸、旋外、旋内、上举及外展等。在僵硬期，术者对患者进行被动手法的实施，患者也要对环转、旋外、旋内、外展等动作进行反复的运动，及时各肩关节活动范围比较的小，也要循序渐进的对关节功能进行锻炼，且做到持之以恒。
在推拿过程中，最为主要的是进行骨关节以及软组织的放松运动，其主要目的是放松肩关节周围的软组织，避免其粘连，通过中医各种手法的应用，来改善患者局部血液循环，并起到止血舒筋的作用，有利于促进渗出物吸收，并修复肌腱韧带。而针灸治疗最为主要是先选好穴位，并加以TDP进行照射，有利于驱去体内的寒气，也能够达到通活经络的效果。
中医推拿并结合针灸治疗，可以用于患者患病的任何时期，并且疗效显著。如果患者能够早期进行诊断和治疗，则能大大提高治愈的概率，因此，两种方式结合治疗效果也比单一方式要好，能够在临床上推广。
在本研究中，收集50例肩关节周围炎患者进行临床观察，联合中医推拿及针灸进行治疗效果良好，采用推拿和针灸综合治疗的丙组患者的治愈率为94%，而采用单纯推拿的甲组和单纯针灸的乙组患者治愈率分别为80.0%以及82.0%，这种方法治愈率明显高于单一治疗方法，因此，值得在临床中推广应用。
参考文献
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