余姚市凤山街道社区卫生服务中心 浙江省余姚市 315400
【摘 要】目的：探究基层医院对妇产科感染性疾病的临床诊疗方法与效果。方法：观察和诊断我院2013 年2 月-2014年3 月50 例妇产科感染性疾病患者的发病诱因及感染类型，并采取针对性的用药方案及预后措施。结果：50 例患者中，彻底治愈21 例，好转16 例，治疗有效10 例，无效3 例，总有效率为94、00%。结论：基层医院对妇产科感染性疾病的临床诊疗效果显著，但仍需继续强化管理，坚持无菌化医疗操作，从根本上防治妇产科感染性疾病。
关键词 妇科感染性疾病；诊疗；妇产科
妇产科感染性疾病，属于临床常见病，对患者生活质量有很大影响。妇产科感染性疾病往往包含多种不同的诱因。一般而言，可由女性生殖道内的微生物生长过度所致，或个人卫生习惯、外伤、性交、抵抗力下降及手术等因素引起。针对基层医院，受自身卫生条件及部分消毒措施限制，诊治往往存在操作不规范现象，增加妇产科患者的感染几率。本文将简要探讨基层医院诊疗妇产科感染性疾病的方法及效果，具体结果如下：
1 资料与方法
1、1 临床资料
选取2013 年2 月-2014 年3 月入我院妇产科治疗的感染性疾病患者50 例，年龄均为20-50 岁，中位年龄(25±8) 岁；药物治疗者23 例，手术治疗者27 例。妇科感染性疾病患者为28 例，产科感染性疾病患者为22 例。
1、2 方法
对50 例患者的发病因素、感染类型、临床症状、诊断手段、用药方案及预后措施等展开研究。
1、2、1 感染诱因
基层医院中，妇产科感染性疾病多可由妊娠、术后感染( 逆行性感染)、合并糖尿病、长时间使用糖皮质激素、个体免疫功能下降、卫生习惯、性交、并免疫功能缺陷性疾病等诱因引起。较常见的感染菌群，多与生殖道寄殖菌、阴道内需氧菌与厌氧菌（如溶血性链球菌、葡萄球菌属、场球菌属及大肠杆菌等），厌氧菌则包含消化球菌、类杆菌属、消化性链球菌、滴虫、沙眼衣原体、念珠菌、人型支原体、淋病及病毒等，均可引发妇产科感染性疾病。
1、2、2 确诊与治疗
结合患者发热（局部及全身）情况，如见局部红肿热痛则为局部性感染；如见全身性发热，体温上升，且下腹部疼痛，白细胞增加等血常规异常现象，则可确诊为全身性感染。经诊断感染后，可刮宫取物，培养和了解病原菌。治疗时，应先控制感染源，伴脓肿或局限性感染者，应先引流脓液；伴感染坏死组织者，应先清创祛除；伴可疑性感染植入物者，可予直接祛除；如因微生物污染所致，则应提醒患者远离感染源[1，2]。抗生素应用：适时、适量应用抗生素，能有效控制感染。若炎症严重，应用抗生素无效时，则应联用糖皮质激素，以减轻炎性反应，增加机体抗过敏性内毒素，以避免感染性休克。
1、3 疗效判断[3]
①治愈：病人无发热症状，白细胞正常，B 超等未见感染性病灶；②好转：患者不适症状显著缓解，无发热或仅低热，B 超可见病灶缩小或逐渐愈合；③有效：患者症状缓解，体温逐步降低但仍发热，B 超可见病灶好转但仍感染性炎症仍存在；④无效：患者发热，白细胞增加，症状未缓解甚至加重，B 超可见病灶无变化甚至有所扩张，感染性炎症未消失。
2 结果
2、1 疗效
经临床诊疗，本研究50 例患者的感染性炎症得到了明显改善；其中，彻底治愈者21 例，好转16 例，有效10 例，无效3 例，治疗总有效率为94、00%。
2、2 副反应
诊疗期间，50 例患者均未见严重副反应。
3 讨论
3、1 妇产科感染性疾病的诱因
在基层医院内，妇产科感染性疾病较为常见、多发，这和医院自身环境、条件、管理及患者等因素挂钩，具体包含：大部分基层医院的妇产科病房未得到科学布局，病理区、产前、产后区未划分开来，妇科病病人与产妇均处同一病区，同一通道，极易产生污染；病房陪护、探视者较多，人流量偏大，空气不净且通风质量差，很容易污染病房空气；病房环境与卫生不整，病人出院后，医院未对床单进行彻底消毒，地面及物表病菌相互感染，这就为医院患者埋下了感染隐患；医疗器械反复使用，消毒灭菌不到位，无菌操作流于形式。医护人员自身缺乏强烈的无菌意识，在治疗及护理期间，清洗与消毒手不彻底；产妇难产时，入院后便行手术，术前未行沐浴更衣，对其皮肤或外阴等进行清洁，上述均可引发妇产科感染性疾病。本研究中，通过对我院50 例妇产科感染性疾病患者进行临床诊疗，其中彻底治愈者21 例，好转16 例，有效10 例，无效3 例，治疗总有效率为94、00%，提示及时诊疗能有效控制妇产科感染性疾病率。
3、2 避免妇产科感染性疾病的建议
基于前述，笔者认为基层医院要减少妇产科感染性疾病发病率，就必须认真搞好下列工作：一是建立健全基层医院感染相关管理机制，具体包含医院感染管理的实施方案等二是设置相对独立区，将无菌区、污染区及清洁区区分开来，并标以相应的标志；三是认真开展消毒隔离管理工作。
总之，妇产科感染，尤其是与妊娠相关感染，患者起病急、发展迅速，如延误治疗，对患者及生育期妇女生命有很大影响，因此必须引起重视。
参考文献
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[2] 徐峰, 冯泽蛟, 陈文殊, 赵静, 吴洁丽、 妊娠合并感染性疾病的诊治对策分析[J]、 中华全科医学,2013(10)、
[3] 周莉, 牛艳红, 冀会萍、C- 反应蛋白检测在妇产科感染性疾病的诊断研究[J]、 中华医院感染学杂志,2014(15)、
广西梧州市妇幼保健院，广西梧州 543002
[摘要] 目的 探讨中老年压力性尿失禁采用盆底康复综合疗法的临床疗效。 方法 选取到该院就诊的90例中老年压力性尿失禁患者，随机分为观察组和对照组，对照组给予主动式训练治疗，观察组给予盆底电刺激联合生物反馈治疗，观察两组的临床治疗效果。 结果 观察组盆底肌力恢复总有效率（88、89%）明显高于对照组（62、22%），观察组治疗总有效率（95、55%）明显高于对照组（64、44%），两组对比差异有统计学意义（P<0、05）。 结论 采用盆底康复综合治疗中老年压力性尿失禁疗效确切，可有效增加患者盆底肌肉的收缩持续时间，促进盆底肌力恢复，其治疗效果明显优于单纯性训练治疗。
关键词 盆底康复治疗；中老年；压力性尿失禁
[中图分类号] R714、6[文献标识码] A[文章编号] 1674-0742（2014）07（a）－0000-02
[作者简介] 卢俪潼（1977－），女，广西梧州人，本科，主治医师，主要从事妇女保健工作。
盆底功能障碍性疾病以及盆底功能退化和损伤是临床上妇科的常见病，主要表现为压力性尿失禁以及盆腔器官脱垂，严重影响着老年妇女健康以及生活质量，随着我国老龄化进程的加速，压力性尿失禁以及盆腔器官脱垂已成为影响妇女生活质量的严重社会问题[1]。压力性尿失禁虽不会对人的生命安全造成威胁，但难于启齿的症状严重影响患者的正常生活，可引发精神抑郁、孤独以及心理障碍[2]。为研究治疗压力性尿失禁的有效方法，该院选取2012年3月—2013年9月收治的90例中老年压力性尿失禁患者，对照组患者给予主动式训练治疗，观察组患者给予盆底电刺激联合生物反馈治疗，现报道如下。
1资料与方法
1、1一般资料
选取该院门诊女性康复科就诊的90例中老年压力性尿失禁患者，所有患者均根据病史，阴部检查、盆底功能筛查情况诊断为轻中度压力性尿失禁。所有患者均为女性，年龄35~60岁，平均年龄（52、4±2、9）岁，病程6个月~15年，平均为（6、2±1、8）年，将所有患者随机分为观察组和对照组，每组45例。
1、2治疗方法
对照组采用主动式训练治疗，医护人员指导患者有意识地行肛提肌自主性收缩运动，逐渐增强患者的尿控能力。观察组采用PHENIX盆底肌肉康复系统锻练患者的盆底肌肉，训练前叮嘱患者排除大小便，半卧于病床上，腹部贴极片，将探头置入阴道内，然后连通电源行电刺激，电流强度从0 mA开始，然后慢慢增加至患者所能承受较大且不疼痛的刺激。电刺激后进行生物反馈训练治疗，耐心指导患者，使患者尽快能够自主地进行盆底肌肉训练，2次/周，25 min/次，1个疗程11~15 次。每次完成治疗后叮嘱患者保持肛门缩紧动作，持续4~6 s/次，循环动作为10~15 min，训练3次/d。然后使用神经肌肉刺激仪检测患者的盆底肌力情况，治疗1个疗程后观察两组的临床治疗效果，并使用盆底肌肉检查康复器检测患者的盆底综合肌力。
1、3临床疗效评价标准
盆底肌力情况评价标准：0级：盆底肌肉收缩持续的时间为 0 s；Ⅰ级：收缩持续时间为 1 s；Ⅱ级：收缩持续时间为 2 s；Ⅲ级：收缩持续时间为 3 s；Ⅳ级：收缩持续时间为 4 s；Ⅴ级：持续时间＞5 s。盆底综合肌力恢复情况评价标准，治愈：盆底肌力恢复达到Ⅴ级；有效：盆底肌力恢复2级以上，但未达到Ⅴ级；无效：肌力无明显改善。总有效=治愈+有效。临床治疗效果标准，治愈：尿失禁症状完全消失，护垫试验为阴性。进步：漏尿次数减少超过50%，尿失禁程度明显改善。无效：尿失禁症状未改善，甚至进一步加重。总有效=治愈+进步。
1、4统计方法
采用spss16、0统计学软件包进行数据分析处理，以百分频数表示计数资料，比较采用χ2检验。
2结果
2、1盆底肌力恢复情况分析
观察组盆底肌力恢复总有效40例，总有效率为88、89%，对照组盆底肌力恢复总有效28例，总有效率62、22%，两组盆底肌力恢复总有效率对比，差异有统计学意义（P<0、05），见表1。
2、2临床疗效分析
观察组治疗总有效43例，总有效率为95、55%，对照组治疗总有效29例，总有效率为64、44%，两组临床治疗总有效率对比，差异有统计学意义（P<0、05），见表2。
3讨论
使用神经肌肉刺激治疗仪电刺激可有效刺激患者神经肌肉的兴奋性，唤醒由于受压而功能暂停的神经细胞，锻炼肌肉的肌力，避免肌肉发生萎缩，并可促进神经细胞功能尽快恢复。电刺激治疗可以通过刺激尿道外括约肌收缩，神经回路进一步增强，从而加强控尿能力[3]。同时给予生物反馈治疗，通过放置在阴道内的盆底肌肉治疗头，将盆底肌肉收缩的信息传递回计算机控制系统，通过图像以及声学信号反馈给患者，从而指导患者正确自主地进行盆底肌肉训练，形成条件反射。在进行仪器操作过程中护理人员需要不断指导患者进行提肛肌的收放程序，使患者及时了解正常盆底肌肉的活动状态，同时积极引导患者掌握盆底肌收缩运动的正确方法，在咳嗽、打喷嚏或者大笑的同时进行主动有力的盆底肌收缩训练，从而达到训练提肛肌的作用[4-5]。该组研究观察组患者采用盆底康复治疗盆底肌力恢复总有效率（88、89%）明显高于采用主动式训练治疗的对照组患者（62、22%），且观察组治疗总有效率（95、55%）明显高于对照组（64、44%），从而充分肯定了盆底电刺激联合生物反馈治疗的临床效果。万红英[6]研究显示采用盆底康复综合疗法可有效改变患者的盆底神经，加强肌肉收缩的力量和张力，为膀胱和尿道提供结构支撑，并增强尿道括约肌的力量，与该组研究结果相符。黄晓玉等[7]报道采用盆底康复综合治疗中老年压力性尿失禁，其临床疗效要比单纯以肛提肌为主的盆底肌肉自主性收缩锻炼治疗效果要好，且具有操作简便以及风险低等诸多优点，值得进行临床推广应用。
综上，治疗压力性尿失禁进行盆底康复训练需要坚持医院治疗与家庭自我锻炼相结合，医院治疗结束后应指导患者出院后坚持进行正确盆底肌锻炼，以保证临床疗效。指导患者保持正确排尿姿势，调节好生物钟，增强盆底以及尿道周围收缩肌的收缩能力，改善膀胱内压力与膀胱颈以及尿道括约肌产生的尿道闭合压，逐渐增强患者对排尿的控制力，逐渐增加患者膀胱容纳更多的尿液[8]。
参考文献
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[3]刘晓丽，仇杰，杨琳、水中分娩后产妇早期尿失禁的临床观察及探讨[J]、中国妇幼健康研究，2010，21（2）：191-192、
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[6]万红英、 盆底康复综合疗法治疗中老年压力性尿失禁临床分析[J]、中外医疗，2013，3（1c）：57-58、
[7]黄晓玉，邓海英，熊俊，等、 盆底康复综合疗法治疗中老年压力性尿失禁50例疗效观察[J]、山东医药，2011，51（49）：102-103、
王晓红
（2019年9月20）
8月22日下午，听取甘肃省委和省政府工作汇报之后，做了重要讲话，其中强调，要保障和改善民生，坚持公共服务项目优先安排，解决好人民群众反映强烈的上学难、看病难、行路难等问题，关心关爱受灾群众和城乡困难群众，深入推进民族团结进步创建工作，深入推进矛盾纠纷排查化解工作，维护社会和谐稳定。我们要充分认识讲话的重大意义，深切体会的特殊关怀，悉心感悟的谆谆教导和殷殷期盼，奋发有为推进全县妇幼健康事业发展。
一要提高思想站位，切实做好政治理论武装工作。
要站在增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”的高度，通过认真系统的学习党史国史、党纪国法、系列重要讲话精神，不断提高自身的政治素质和理论修养，切实把思想和行动统一到重要讲话和指示精神上来，着力增强贯彻落实的思想自觉、政治自觉和行动自觉，真正把的指示要求转化为推动全县妇幼健康事业的实际作为，把的教导嘱托转化为造福妇幼群体的务实举措，把的亲切关怀转化为履职尽责的强烈担当，确保重要讲话和指示精神在全县妇幼健康领域落地生根、开花结果。
关键词：产后；压力性尿失禁；盆底肌康复
压力性尿失禁是指在身体用力，打喷嚏或咳嗽等增加腹压的情况下出现的非随意的尿液漏出[1]。其原因是由妊娠、分娩、产伤造成的膀胱颈、尿道支撑结构破坏，膀胱颈和尿道活动度过大或下移。结缔组织弹性下降，尿道内括约肌功能缺陷或创伤等，致使尿道内括约肌功能障碍。产后压力性尿失禁患者如不及时治疗，随着时间的推移，体内激素水平的下降，尿失禁症状也会日益加重，严重影响妇女的生活质量和身心健康。我院妇女康复中心对80例产后压力性尿失禁患者进行盆底康复治疗，取得了满意的临床效果，现报道如下。
1 资料与方法
1、1一般资料 选取2011年6月～2012年6月于产后42d来门诊复诊，诊断为轻中度产后压力性尿失禁的患者80例，其中初产妇32例，经产妇48例。所有患者均同意接受盆底康复治疗（电刺激+生物反馈）。产妇平均年龄22～35岁，单胎，顺产，新生儿体重2500～4000g，无肾病及尿路感染症状。
1、2方法 嘱产妇排空小便，半卧位于治疗床上。首先操作护士指导产妇正确识别所要锻炼的盆底肌群，简单的方法为操作护士将食指和中指置于产妇阴道内，收缩阴道时，手指周围感觉到有压力包绕，即为正确的肌群收缩。或嘱产妇排尿时突然终止排尿，终止排尿动作即为阴道收缩。但要非常强调，在收缩盆底肌群的同时要尽量避免其他肌肉，如大腿、背部和腹部肌肉的收缩。学会收缩后，即可采用法国PHENIX神经肌肉刺激治疗仪进行盆底功能康复训练。产妇腹部贴上腹部极片，阴道内置入盆底肌肉治疗头，连接电源，给予电刺激，刺激的强度从0mA开始，逐渐增加，以患者最大能力承受，但又不感觉疼痛为标准。电刺激后，配合生物反馈模式训练，2次/w，20～30min/次，共10～15次，每次治疗结束后，嘱产妇回家自行锻炼盆底肌肉，即缩肛运动，3次/d，10～15min/次。锻炼可以在1d中的任何时间进行，取站立、仰卧或坐位等任何均可进行。
1、3效果评价标准[2] 治愈：尿失禁症状消失，护垫实验阴性；好转：尿失禁程度减轻，漏尿次数减少50%以上；无效：尿失禁程度无明显缓解。
2 结果
80例产后压力性尿失禁患者经过10～15次的盆底康复治疗后，有72例产妇漏尿症状消失，护垫实验阴性，治愈率90%；漏尿程度减轻，漏尿次数减少的有6例，占7、5%；无效的有2例，占2、5%。
3 讨论
电刺激是一种较早且被国内外用于临床的防治盆底肌肉损伤及萎缩的方法，其对盆底肌肉的影响主要表现为：通过诱发肌肉被动性收缩，激活一些活动分子，一定程度上促进肌细胞数量增加；诱发肌肉的被动性收缩，促进肌肉血液循环，改善静脉回流，防止肌肉有害代谢产物堆积；间接影响萎缩肌肉细胞的代谢过程；刺激本体感受器；抑制膀胱逼尿肌收缩。电刺激用于产后压力性尿失禁治疗原理：①是通过刺激尿道外括约肌收缩，通过神经回路进一步增强尿道括约肌收缩，加强控尿能力；②是刺激神经肌肉，通过形成冲动，兴奋交感通路并抑制副交感通路，抑制膀胱收缩功能，降低逼尿肌代谢水平，增加膀胱容量，加强储尿能力。
生物反馈治疗是一种主动的盆底康复方法，用以指导患者正确的收缩盆底肌肉。其原理是借助于阴道内的电子生物反馈治疗仪的探头，监视盆底肌肉的肌电活力或者阴道内压力的变化，同时也可监测腹部肌肉活动和逼尿肌活动，将这些肌肉活动的信息转化为视觉和听觉信号反馈给患者，指导患者进行正确的，自主的盆底肌肉训练，并形成条件反射。如Jundt等的研究认为，通过肌电图介导的生物反馈训练能增强肌肉锻炼效果，表现为肌肉强度增加和尿失禁症状的明显改善。
总之，妊娠和阴道分娩被认为是压力性尿失禁发病的重要危险因素[3]。而产后盆底康复治疗（电刺激加生物反馈）是一种无损伤、无痛苦、简便、安全、有效的治疗方法，是女性尿失禁非手术疗法中的一个良好选择，值得推广应用。
参考文献：
[1]杨春波，金杭美、产后压力性尿失禁相关因素及研究进展[J]、国际妇产科学杂志，2009，36（6）：437-439、
随着围产医学的发展以及人们对分娩的日益重视，产后恢复现已成为产科护理的重点，产后身心健康受到普遍关注。分娩属于正常生理现象，产妇经历宫口扩张、胎儿娩出和胎盘娩出等产程，需消耗大量体力和精力，甚至会对盆底支持结构及功能造成一定的损伤，尤其是初产妇，自我保健意识薄弱，对产后并发症缺乏认识，还会出现焦虑、抑郁等心理状态，给其产后恢复带来了很大负面影响[1]。因此，对于初产妇，更有必要在产后加强护理干预。
1 资料与方法
1、1一般资料 以我院2015年4月～10月产科收治的初产妇80例作为研究对象，均为足月自然分娩，乳腺发育、乳房外观以及各项生理和检查指标均正常，对于患有全身性系统疾病、神经系统疾病以及合并产科并发症产妇予以排除。将上述产妇随机分为干预组和对照组，各40例，干预组年龄为20～33岁，平均年龄为（27、5±1、6）岁，平均孕周为（38、9±1、6）w，平均新生儿5minApgar评分为（9、1±0、4）分，文化程度：初中及以下3例，高中和中专9例，大专及以上28例；对照组年龄为20～32岁，平均年龄为（27、6±1、7）岁，平均孕周为（38、8±1、5）w，平均新生儿5minApgar评分为（9、2±0、5）分，文化程度：初中及以下3例，高中和中专10例，大专及以上27例。两组初产妇基本情况比较差异无显著性（P>0、05），具有可比性。
1、2方法 对照组在产后给予常规护理，包括健康宣教、喂养指导、并发症预防等；干预组给予全方位护理干预，具体内容为：①基础护理和产后按摩。清洗阴部，防治感染，在腹部和骶尾部敷上热毛巾，加强血流；产后根据产妇具体情况，对其进行针对性按摩，包括头面部、胸部、腹部等，时间控制在20min内；按摩重点为乳房，并清洗乳头等部位，促进乳汁分泌。②认知干预和心理护理。产后告知产妇相关注意事项，如1个月内禁止体力劳动、盆浴、性生活等，教会其一些自我护理方法，指导其养成良好的生活习惯，注意休息和合理饮食；对于出现盆地损伤产妇，重点进行保护盆底的健康宣教，使其认识到产后盆底肌恢复的重要性，指导其进行相关康复训练；产后评估产妇心理状况，耐心陪护产妇，主动与其交流，引导其完成角色转换，多从旁鼓励，尽量分散其注意力，缓解其心理压力。
1、3评价指标 采用SAS量表和SDS量表对两组产妇心理状况进行评估，其中SAS评分和SDS评分在30分以上，表明产妇焦虑、抑郁状况较为严重，已经给日常生活和产后恢复带来影响；30以下，表明心理状态较好，或有轻微焦虑、抑郁情绪，但未影响到日常生活[2]。参照WHO数字分级法[3]，对两组产后产后疼痛情况进行评价，3分以下为轻微疼痛，3～4分为中度疼痛，4分以上为重度疼痛，评分越高，表明疼痛程度越重，同时比较两组产妇24h后子宫底高度。观察两组产妇乳汁分泌情况，设定优、良、差3级评定标准；调查护理满意度，设定非常满意、满意和不满意3种评定标准；比较两组产妇乳汁分泌优良率和护理总满意率。
1、4统计学处理 以SPSS15、5软件包对所获数据进行双侧分析，对标准差（x±s）表述资料进行定量分析，采用t检验，率（%）表述资料进行定性分析，采用χ2检验，P
2 结果
2、1定量分析 干预组产后SAS、SDS评分、疼痛评分以及24h后子宫底高度均低于对照组，比较差异显著（P
2、2定性分析 干预组产妇乳汁分泌优良率和护理总满意率均高于对照组，比较差异显著（P
3 讨论
[关键词] 胎盘早剥;预防;救治
[中图分类号] R714、4[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)06(c)-155-02
正常情况下,胎盘附着在子宫壁,孕妇和胎儿通过胎盘和子宫进行血液交换。在妊娠20周后或分娩期,正常位置的胎盘在胎儿娩出前,部分或全部从子宫壁剥离就叫做胎盘早剥(placental abruption)[1]。胎盘剥离后,血液经阴道外流出称显性早剥(显性剥离),如血液不能外流而积聚在胎盘与子宫壁之间称隐性早剥(隐性剥离)。胎盘剥离面积不超过胎盘总面积的1/3,称轻度早剥。胎盘剥离面积超过胎盘总面积的1/3为重度早剥。胎盘早剥是妊娠晚期的一种严重并发症,起病急,发病快,若得不到及时恰当的处理,患者很可能在短时间内病情急剧恶化,甚至死亡。其围生儿死亡率为20%～35%,较无胎盘早剥者高15倍[2]。现对本院29例胎盘早剥患者的诊断和治疗分析如下:
1 资料与方法
1、1 一般资料
选取2000年6月～2008年6月在本院妇产科住院分娩的10 354位孕妇中发生胎盘早剥的29例作为研究对象。29例患者,年龄21～43岁,平均(28、00±0、75)岁,初产妇占72、4%(21/29),经产妇占27、6%(8/29)。其中,28～33周分娩的占6、90%(2/29),34～37周占37、93%(11/29),38～41周占44、83%(13/29),42周以上占10、40%(3/29)。
1、2 临床表现
临床以阴道出血为主,色暗红,无腹痛,一般为轻度早剥,诊断较容易,本组有18例为轻度早剥,占62、07%;但中、重度早剥以内出血和混合出血为主,表现为突发性腹痛、腰酸及腰背痛。本组诊断为中、重度早剥11例,占37、93%。
1、3 临床诊断
根据患者的症状、体征,结合病史及B超即可作出诊断。29例胎盘早剥中,显性早剥20例,隐性早剥9例。产前经B超检查确诊10例(发现胎盘与子宫壁之间有边缘不清楚的液性暗区,即胎盘后血肿),其余19例患者,B超诊断不明确。但29例均在产后检查胎盘时,发现胎盘母体面有陈旧性凝血块及压迹,而得以确诊。
2 结果
29例胎盘早剥患者中,18例行剖宫产结束妊娠,有2例发生子宫胎盘卒中,其中,1例为不完全性子宫体胎盘卒中,大约有11 cm×9 cm面积出现深紫色瘀斑,用热0、9%氯化钠溶液纱布垫热敷,子宫壁注射催产素20 U,双手抚摸、按摩子宫后,颜色转红软,从而保留了子宫;另1例为完全性子宫胎盘卒中,经上述措施无效,出血较多,及时行子宫全切术,经输血补充血容量后,产妇痊愈出院,新生儿存活2 h死亡。11例经阴道分娩,正常产6例,占20、69%(6/29),阴道助产2例,占6、90%(2/29),死胎3例,产妇均平安,痊愈出院。
3 讨论
3、1 早期诊断是关键
早期诊断胎盘早剥是改善母婴预后的关键。胎盘剥离导致底蜕膜血管破裂出血,通常有胎盘后血肿形成;随着进一步的出血,胎盘后血肿增大,将胎盘从底蜕膜掀起;当剥离面积达1/3时,胎儿可发生窘迫甚至死亡[3];由于其起病急、发病快,是晚期妊娠严重的并发症之一,处理不当,可威胁母婴生命。所以,要加强对本病的认识,提高早期产前诊断率[3]。
3、2 掌握胎盘早剥的发病原因
胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血,形成血肿,使胎盘自附着处剥离,其发病机制尚不完全明了,可能与孕妇血管病变、机械因素、宫腔内压力剧降及子宫静脉压突然升高等因素有关[4]。10 354例住院分娩的孕妇妊娠高血压综合征有905例,发生显性胎盘早剥20例,占胎盘早剥总数的68、96%,可见妊娠高血压综合征血管病变是胎盘早剥的首发因素之一。妊娠高血压综合征简称妊高症,其作用机制是妊娠高血压综合征引起子宫底蜕膜层的小动脉发生动脉粥样硬化,毛细血管缺血坏死和破裂出血,血液流至底蜕膜层,使得胎盘易从子宫壁剥离而发生胎盘早剥。并不是所有妊娠高血压综合征都会诱发胎盘早剥,只有那些控制不良,持续发展的中、重度妊娠高血压综合征患者才是胎盘早剥的高危对象。此外,当腹部受直接撞击或外伤,也可能引起胎盘早剥;个别羊水过多的孕妇,胎膜破裂时羊水骤然流出,子宫突然收缩,也可造成胎盘从子宫壁剥离;当底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化,引起远端毛细血管缺血、坏死,以致破裂出血,血液流至底蜕膜层形成血肿,导致胎盘自子宫壁剥离。
3、3 及时处理防治并发症的发生
胎盘早剥易引起产后出血、DIC、肾衰竭,严重时母婴死亡。由于早剥部位血液侵及子宫肌纤维,收缩力减弱,故而易出血,剥离面积大,时间长,可造成子宫胎盘卒中,诱发DIC、大出血,造成产妇死亡[5]。胎盘早剥严重危及母婴生命,因此,临床一旦确诊,必须及时处理。对未进入产程者、重型胎盘早剥者、初产妇,应立即行剖宫产[6]。及早剖宫产是抢救胎盘早剥母婴生命的有效措施。本院近几年将及时剖宫产做为处理胎盘早剥的重要手段,使围生期死亡率降至13、79%,比国内报道20%～35%稍低,此种处理方法取得成效[7]。及时剖宫产还可避免发生凝血功能障碍、防止严重并发症的发生。如有子宫胎盘卒中,出血较多,及时行子宫切除术[8]。
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关键词：填塞纱条；剖宫产；大出血
【中图分类号】R719、9+2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）04-0607-02
产后出血是剖宫产术后最为常见的并发症，并且也是产妇死亡的首要原因[1]?近年来，各方面原因导致剖宫产率逐年上升，与此同时剖宫产术后出血的发生也越来越多，加之各种因素的影响，产后出血保守治疗无效，为了挽救产妇的生命，多采取子宫切除术?所以临床中提出宫腔填塞纱条治疗剖宫产术后出血，该方法操作简单，材料来源丰富，耗资较低，特别适合医疗设备有限的医院使用，可以有效地降低产妇由于产后出血造成的子宫切除或者死亡?本文作者结合2011年1月至2014年1月期间在罗田万密斋医院采用宫腔填塞纱条治疗剖宫产术中大出血30例患者临床资料，研究表明宫腔填塞纱条临床疗效明显，值得在临床上推广和应用?
1 资料与方法
1、1一般资料
选取2011年1月至2013年1月期间在我院采用宫腔填塞纱条治疗剖宫产术中大出血30例产妇临床资料为研究对象?患者出血量1000ml-3500ml，平均出血量（1154、5±223、6）ml；年龄23-38岁，平均年龄（24、5 2、5）岁；初产妇23例，经产妇7例；前置胎盘11例，相对头盆不对称4例，巨大儿7例，其他因素8例?所有产妇均排除血液系统疾病?
1、2方法
1、2、1 宫腔填塞纱条的指征
剖宫产术后出血常规情况下给予注射宫缩素，静脉缓慢推注葡萄糖酸钙10ml，出血部位进行缝扎等方法处理，如果止血无效，出血超过800ml仍不能控制，实施宫腔填塞纱条止血?如果有高危因素出血，可以放宽宫腔填塞指征，预防性的采用此方法[2]?
1、2、2宫腔填塞法
宫腔填塞纱条的具体操作：使用4层宽8cm，长在3-8m左右，经过无菌处理的纱条（高温消毒或者凝血酶或溶于盐水的米索前列醇浸透挤干后效果更好） ?
然后将纱条的一端从子宫切口放置到子宫底部，来回折叠填塞宫腔及子宫下段，当填塞到切口时，应估计还需用纱条的长度，剪下后用卵圆钳将此纱条末端从子宫切口往下放置于宫颈口外1～ 2cm?将剩余的纱条塞进子宫下段，将子宫腔填紧，不留死腔?最后从两角连续向中间缝合子宫切口，尤其注意不能将纱条缝住?
缝合到子宫中央预留1-2cm切口，仔细观察15min中后如果没有活动性出血时，再将切口全部缝合?完毕之后，详细记录纱条的长度，并对患者进行24小时监护，观察是否有出血情况以及子宫底高度变化?
1、2、3术后处理
在纱条防止24小时内无出血时，对会进行消毒，然后静脉滴注催产素，从会缓慢的将纱条取出，并给予抗生素治疗，预防感染的发生?
2结果
2、1填塞术后疗效
30例产妇在剖宫产术中出现大出血，采用宫腔纱条填塞后，29例患者宫底高度无变化，术后24小时后，无再次出血，顺利取出纱条?其中1例患者填塞失败，宫腔出血不能控制，对产妇的生命造成威胁，最后实施子宫切除术，抢救成功?具体情况如表1?
2、2 术后并发症
30例患者术后，全部给予抗生素治疗，其中有1为产妇有高温症状，继续持续抗感染治疗，体温恢复正常?所有患者均无伤口感染发生，并且伤口愈合良好?术后第6天，所有患者进行B超检查，观察产妇子宫切口?腹壁恢复情况，全部显示切口愈合良好?
3讨论
剖宫产术后大出血治疗过程中，出血控制效果不佳时，最后选择宫腔填塞纱条治疗?该方法的止血机理，主要是纱条机械压迫和刺激子宫收缩止血，并且纱条的压迫可以减缓出血或者止血，有利于凝血因素的释放，促进血小板的激活，从而迅速形成血栓，最终实现止血的目的?但目前的研究，对该方法的临床应用有争议?有报道认为该方法不能完全止血[3]，并且对子宫的良好收缩有影响作用，所以临床中不提倡应用?但也有报道认为子宫填塞术适用于宫缩乏力[4]，置胎盘?胎盘粘连及部分子宫内膜炎所致的产后出血?同时研究也表明该方法术后并发症较少?所以在剖宫产术后出血的治疗中可以应用，该方法可以迅速果断的止血，临床效果非常满意?
传统的剖宫产术中大出血的治疗方法是按摩子宫，使用缩宫素，缝扎等方法，在止血无效时实施子宫切除术[5]?但是子宫切除后，产妇会失去生育功能，影响患者的生活质量?而且子宫切除后，产妇的靶器官功能障碍，并且本身的激素与生理生殖发生变化?所以为了提高宫腔填塞术后的成功率，降低术后并发症的发生率，总结出以下注意事项：
（1）在宫腔填塞过程中，尽量将宫腔填满，使将纱条填制宫腔的最大容量，尤其注意子宫下段应该填紧，不留一点空腔?子宫两侧部位属于隐性部位，出血之后不容易发现，所以对子宫两侧的角部要填满，以免发生出血，不能够及时观察到，延误病情?
（2）在子宫切口缝合过程中，避免将纱条缝合与切口上，在之后的纱条去除时造成切口损伤?
（3）注意术后对产妇的监护，仔细观察宫底高度?阴道出血情况，观察过程中要对患者进行血常规?凝血四项进行检查，并且仔细监测产妇生命体征，综合各种因素综合评价患者病情?
（4）术后要及时给予抗生素治疗，并且在24小时后应该将纱条尽快取出，这样有效降低宫腔感染的危险?另外在抽取纱条前，应该做好输血准备和抢救准备，在纱条取出后测量长度，确保纱条全部抽出，宫腔无残留物?
（5）虽然宫腔纱条填塞术可以控制剖宫产产后出血，但是不是不能完全代替子宫切除，所以术后要仔细观察宫腔出血或阴道出血现象，如果有出血，要及时处理，如果控血效果不显效，应果断实施子宫切除术，以免错失最佳的抢救时机?
总之，宫腔纱条填塞术治疗剖宫产术后出血方法应该受到临床的重视，在实践的过程中，应该不断总结经验，使整个操作水平熟练?虽然该方法止血简单，效果明显，术后并发症发生率低，但是要好重视以上总结的注意事项，以免对产妇造成不良的预后?
参考文献
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中图分类号：R714、64文献标识码：BDOI：10、3969/j、issn、10031383、2016、05、033
尿潴留是指膀胱内充满尿液而不能排出，分为急性和慢性两类[1]，剖宫产术后尿潴留属于急性尿潴留，是剖宫产术后常见的并发症之一。尿潴留增加病人反复插尿管的风险，易造成泌尿系感染和膀胱功能损伤。膀胱过度充盈，可影响子宫收缩而导致产后出血，给产妇造成了很大的痛苦，影响其哺乳和产后恢复。因此，预防尿潴留的发生具有重要的临床意义。我院于 2012年引进法国盆底康复治疗技术，用盆底生物反馈与电刺激疗法治疗盆底功能障碍性疾病，2015年起利用其原理及技术尝试用于预防剖宫产术后尿潴留，取得满意临床效果，现汇报如下。
1资料与方法1、1临床资料选择2015年1月至2016年4月在我院住院分娩行剖宫产的产妇1370例，行硬脊膜外麻醉、子宫下段剖宫产，均为单胎足月妊娠，手术过程顺利，术前无并发症和泌尿系统感染，术后保留尿管24小时。将患者随机分为两组，观察组698例，其中二次剖宫产214例，平均年龄（25、10±5、26）岁；对照组672例，其中二次剖宫产201例，平均年龄（2450±6、12）岁。两组产妇剖宫产次数、平均年龄比较差异无统计学意义（P>0、05），具有可比性。
1、2护理方法对照组给予常规的护理方法，如输液、心理护理、定时开管进行膀胱功能训练等。术后留置导尿管24小时，并夹闭尿管待产妇有尿意后拔除。观察组用法国PHENIX USB4神经肌肉诊断治疗仪行低频电刺激。具体措施：患者取舒适卧位，取3片50 mm×50 mm电极片，一片贴于耻骨联合上方膀胱区（注意避开手术切口），连接治疗仪A1通道负极导联线，直接兴奋膀胱逼尿肌，一片放置于骶S3～S4处（刺激副交感神经兴奋，可使膀胱逼尿肌收缩，舒张膀胱颈）连接正极导联线，另外一片贴于髂前上棘或膝关节的骨组织表面，连接地线。嘱患者全身放松，采用频率为35 Hz、脉宽为200 μs，每次持续时间 6 秒、间隔10秒的仿生物电进行电刺激，以患者能够耐受且无明显不适的最大电流为适宜电流。 每次治疗时间约为20分钟，每天2 次。术后留置导尿管24小时，并夹闭尿管待产妇有尿意后拔除，如产妇1小时后不能自行排尿可再治疗20分钟。观察两组产妇排尿情况。
1、3B超监测膀胱残余尿量监测前嘱患者尽力排尿后15分钟，再次尽可能排尿后立即进行膀胱超声检查，测残余尿量。 测量公式：V=0、5×R1×R2×R3，其中V（ml）为膀胱容量或残余尿量，R1（cm）、R2（cm）、和R3（cm）分别为膀胱的纵、横、前后3个径。
1、4疗效判断标准显效：拔除尿管后排尿顺畅，B超测残余尿200 ml，产妇自觉膀胱区胀痛不适。显效+有效合计为总有效。
1、5统计学方法用SPSS 19、0统计软件包进行统计学分析，等级资料的比较采用成组设计两样本比较的秩和检验（Wilcoxon两样本比较法），检验水准：α=0、05。
2结果两组疗效比较差异有统计学意义（P
3讨论剖宫产术后尿潴留是产科常见的并发症之一，其原因有：①排尿过程需要腹压的参与，产后腹压骤然下降，腹壁松弛，加之剖宫产为盆腔手术，术后由于伤口疼痛，产妇在排尿过程中不敢使用腹压，影响排尿过程；②孕晚期胎先露下降压迫膀胱三角区使膀胱黏膜受损引起排尿功能障碍；③手术麻醉及术后镇痛：硬膜外麻醉可阻滞盆腔内脏神经传导引起膀胱平滑肌无力及术后镇痛药物引起的尿道括约肌痉挛都可导致排尿不畅或不能自主排尿[2]；④术后伤口疼痛，排尿时姿势的改变使产妇感到不适亦可导致排尿不畅。以上诸多因素的影响使剖宫产后产妇易发生尿潴留，增加病人反复插尿管的风险，易造成泌尿系感染和膀胱功能损伤，给产妇造成了很大的痛苦，影响其哺乳和产后恢复。因此，预防术后尿潴留的发生具有重要的临床意义。
电刺激作为一N无创的康复技术，在治疗盆底功能障碍性疾病中发挥了重要的作用，而术后尿潴留亦属于该类疾病的范畴，其具体的作用机制在于：利用仿生物电技术，直接刺激膀胱逼尿肌，使膀胱逼尿肌兴奋、收缩、排尿；刺激骶 S3～S4 实现排尿的副交感神经传出支的脊髓灰质中侧区，提高神经的兴奋性，唤醒部分因受压而功能暂停的神经细胞，促进神经细胞功能的恢复，重建正常的排尿反射，机理明确。李云等人[3]通过盆底肌肉低频电刺激治疗产后尿潴留总有效率为95、6%；杨惠芳[4]使用盆底肌肉低频电刺激治疗剖宫产术后尿潴留，其总有效率为93、3%；李海鸿等[5]使用电刺激治疗妇科术后尿潴留亦取得很好的临床疗效，总有效率达96、4%。本研究使用低频电刺激作为预防剖宫产术后尿潴留的常规治疗，总有效率为95、4%，与上述研究结果一致，大大地降低了术后尿潴留的发生，避免产妇反复插尿管的风险，取得很好的临床效果。本研究提示低频电刺激用于预防尿潴留疗效明确，其操作简单、无痛、无创、无副作用，值得推广和应用。参考文献[1]李乐之，路潜、外科护理学[M]、5版、北京：人民卫生出版社，2012：569、
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