【关键词】 大面积脑梗塞；治疗；急性期
1临床资料
我院自2008年1月至2011年1月共收治大面积脑梗塞患者20例，均经头颅CT检查确诊。其中男12例，女8例，年龄40-75岁，平均65例，有高血压病史15例，冠心病史10例，风心病房颤病史3例，糖尿病史8例，出现意识障碍17例，左侧偏瘫12例，右侧偏瘫8例，伴有肺部感染15例，伴有上消化道出血2例，脑疝2例。
2治疗及结果
治疗原则：控制颅内压，降低脑水肿，防止脑疝形成，促进病变脑组织的功能恢复。结果：好转17例，死亡3例。
3讨论
大面积脑梗塞通常是颈内动脉主干、大脑中动脉主干或皮层支的完全性卒中。患者表现为病灶对侧完全性偏瘫、偏身感觉障碍及病灶对侧的凝视麻痹，可有头痛和意识障碍，并呈进行性加重。死亡率及致残率均高于多发性脑梗塞，预后较差。
脑血管意外是一种常见病、多发病。本文从急性脑血管意外患者早期丧失意识情况下的皮肤、呼吸道、尿路、血管保护及营养支持等基础护理，以及病后促进肢体功能恢复的康复指导与训练等方面来探讨并总结我国急性脑血管意外疾病循证护理实施的现状和存在的难题。为临床使用提供有力证据，以促进整体护理质量的提高。
1 脑血管意外患者循证护理的实践
1、1 关于脑血管意外患者预防压疮的问题 脑出血患者在急性期多表现为偏瘫、意识障碍、大小便失禁等[1]，加之此期要求绝对卧床休息，根据“压疮危险因素评估表”[2] 评分≤16分，是易发生压疮的高危人群。通过计算机检索中国学术期刊网和维普数据库发现2篇文献[3-4]探讨了压疮的预防，其主要措施有缓解压迫、减少摩擦力和剪切力、防止潮湿、增进营养等。庞景霞[4]等采用分隔式气圈对200例患者进行对比研究，试验组70例骶尾部无压疮发生，臀部无圈式压伤发生，无皮肤糜烂发生；对照组70例发生圈式压伤l4例(20％)，皮肤糜烂3例(4％)，试验组与对照组各30例对比观察I度压疮愈合时间试验组明显短于对照组，差异有统计学意义(P＜0、05 )。分隔式气圈防压疮垫，不仅能预防压疮、防止圈式压伤，还能促进压疮的愈合。张晓明等[5]研究显示急性损伤期患者是处在消耗状态中，预防压疮的关键是早期给予心理支持和代谢调理；非急性损伤期患者是处在消耗性体质或神经营养障碍中，预防的关键是做好基础护理和营养支持。然而，对患者的营养支持却是一个易被忽视的问题，未检索到有关压疮营养护理的随或对照试验文献。
1、2 关于脑血管意外患者预防肺部感染的问题 肺部感染是急性脑血管意外的严重并发症，也是造成病情恶化，甚至死亡的重要因素，有效地防治脑血管意外肺部感染的发生，积极的护理工作是预防肺部感染的重要措施。王月侠[6]和黎梅花[7]总结了脑血管意外昏迷患者并发肺部感染的相对危险因素，认为主要包括：年龄、吸烟、卧床时间、侵袭性诊疗、护理操作、抗生素的预防性使用及患者水、电解质紊乱、营养不良等导致免疫能力下降等因素使脑血管意外昏迷患者易并发肺部感染，并且还探讨了这些因素的的作用机制，主要是呼吸中枢的功能障碍引起呼吸异常，呼吸抑制，患者的咳嗽反射减弱或消失， 呼吸道纤毛运动减弱，排痰功能明显下降，昏迷时口、鼻咽腔的分泌物、血液、呕吐物很易误吸入肺，另外一些侵袭性诊疗、护理操作破坏黏膜屏障功能，从而易诱发肺部感染。程静[8]根据并发肺部感染的高危因素，针对性地对57例重型颅脑损伤致长期昏迷的患者采取早期气管切开，注重消毒隔离与无菌操作，加强基础护理等预防性护理措施，取得有效降低肺部感染率的良好效果。
1、3 关于脑血管意外患者预防尿路感染的问题 急性脑血管意外昏迷患者早期卧床时间长，免疫功能低下，可引起多种并发症，其中发病率最高的为泌尿系感染[9]。乐惠玲[10]等报道卒中患者易发生泌尿道感染可能有以下原因：①防御感染能力降低，卒中患者多为老年人，防御感染的能力有不同程度的降低。②留置导尿管现在使用的一次性导尿管质地较硬，不仅容易损伤尿道黏膜，同时也增加了逆行感染的机会。③卧床时间长。卒中患者常因肢体活动障碍需长期卧床。卧床时间越长，感染发生率越高。④滥用抗生素。⑤发生并发症卒中患者后期易出现痉挛性膀胱或充盈性膀胱等并发症，极易引起泌尿道感染。吴秀云等[11]报道留置导尿管患者更换导尿管时间，以1次/月为宜。他们介绍美国疾控中心推荐的原则是：要尽量减少更换导尿管的次数，以避免尿路感染。导尿管只是在发生堵塞时再更换。系统性循证研究实践认为：对高危堵塞类患者更换导尿管为2周。对非堵塞类患者，更换尿管时间为4周甚至更长，该项实证研究通过评估后得到确认并用于临床。万葵英等[12]利用循证后改进的护理方法(每天用1∶20碘伏消毒尿道口及周围皮肤2次；每周用0、9％ 氯化钠200 ml加活力碘原液10 ml行防漏密闭式膀胱冲洗，冲洗速度为100～140 滴/min；每月更换导尿管1次。对收治的57例留置导尿管患者进行护理和观察，发现常规方法的患者不良情况发生率(33、3%)比循证改进后患者不良情况发生率(3、51%)要高，差异有统计学意义(P＜0、01)。
1、4 关于脑血管意外患者保护血管、预防静脉炎的问题 静脉输液是急性脑血管意外者常用的治疗方法，常因瘫侧肢体的功能改变、水肿、营养不良等，补液后常出现液体外渗、静脉炎、血栓性静脉炎等并发症，尤其输高渗性及刺激性药物，给患肢的功能恢复带来影响，也给补液工作带来困扰。然而，老年脑血管病患者发病率高，输液工作量大，加之老年人血管条件差，输液过程中有多种因素影响输液质量。近年来，随着静脉留置针穿刺技术的发展，套管针在临床已普遍应用。其优势显而易见，但也容易出现一些并发症而影响治疗效果。有文献报道[13]采用静脉套管针反复静脉滴注甘露醇，2 d内静脉炎发生率为45、69％ ，2 d后静脉炎发生率为100%。范素云等[14]探讨并通过对24例急性发病者采取：选择易固定的静脉、输高渗性液体前对输液肢体局部置72～74℃热水袋局部升温、输完后，生理盐水冲管及进行肢体被动或主动活动等综合护理措施，效果较好。王艳[15]也从确立循证问题、寻找证据、系统评价、科学实施、评估效果等5个方面对甘露醇静脉输注防护实施循证护理，并随机把患者分为常规组、输前干预组、输中干预组、输后干预组、综合干预组，进行对照试验，结果干预组静脉炎的发生率比常规组显著降低(P＜0、01)，其中采用综合干预的效果最优。
1、5 关于脑血管意外患者营养支持的问题 脑血管意外患者常伴有严重的意识和吞咽功能障碍，直接影响营养物质的摄入和利用，存在营养不良的风险，严重影响疾病的预后。病后患者常会发生严重的负氮平衡。从而增加了感染的发生率和其他并发症的机会，导致病残率和死亡率升高。近年来，人们对完全肠外营养(total parenteral nutrition，TPN)的不足和肠内营养(1enteral nutrition，EN)优点有了一定的认识，早期EN作为严重创伤的治疗手段逐渐被重视，然而传统鼻饲方法因脑损伤后胃动力下降，出现胃潴留、反流等并发症，早期(伤后48 h)难以有效和安全的实施[16]。因此，采用经胃管持续滴注要素膳的方法作为早期肠内营养手段。 金仙妹[17]报道：早期肠内营养组与延迟肠内营养组上消化道出血发生分别为4／42和15／35(P＜0、01)。黄东健[18]报道早期肠内营养可减少肠源性感染、降低高代谢率。张爱娥[19]对72例脑血管意外患者（病种包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血）分为治疗组与对照组两组来探讨肠内营养的效果，治疗组采取肠内营养，对照组禁食，3周后查血清总蛋白(TP)、血清白蛋白(ALB)、血红蛋白(Hb)、总淋巴细胞计数(TLC)、血糖、电解质、肝肾功能等各项指标比较，治疗组与对照组对比，治疗组各项指标均大于对照组，且差异有统计学意义(P＜0、05 )。且治疗组的并发症发生率和病死率明显低于对照组(两项均P＜0、05)。由此可见，对脑血管意外患者早期加强EN支持，不仅能维护肠道黏膜结构和功能，减少上消化道出血的发生，同时对促进营养状态和愈后恢复十分有利。
1、6 关于脑血管意外患者肢体功能康复指导与训练的问题 脑血管意外神经受损导致运动障碍，早期康复是指患者在脑血管意外后生命体征稳定，神经系统症状不再恶化，48 h后即进行的康复。患者除进行康复训练外，其余时间均应保持偏瘫肢体的功能位置，预防关节畸形。尽量让患者做主动运动，使患侧手指利用日常用品，如：球、杯子等练习伸肘、抓、捏和握等动作，也可充分利用健侧肢体帮助患侧的方法，每次运动量以患者能耐受为度[20]。钟美容等[21]运用循证护理理念，探讨脑血管意外偏瘫患者早期康复护理策略：循证组功能独立性检测(FIM)量表积分、简化Fug1、Meyer运动量表(FMA)积分及平衡功能与治疗前比较差异有统计学意义(P＜0、01或P＜0、05)。结果显示：运用循证护理方法，对提高急性期脑血管意外偏瘫患者的日常生活能力有显著的促进作用。陈玉兰[22]报告将循证护理运用于脑梗死偏瘫早期康复护理实践中，患者运动功能和日常活动能力评分均明显。70％ 患者生活基本自理，达到了功能独立，同时缩短了住院疗程，降低了医疗费用。莫海花等[23]依据循证护理要求对脑血管意外患者进行急性期康复护理介入管理，提示实验组采用循证康复护理方提高案进行护理，患者肌张力评分差异有统计学意义（P＜0、05)；可有效阻止和降低脑血管意外的一些继发障碍如肌肉萎缩、关节挛缩、足下垂、肩关节半脱位等发生率。另外，针灸、推拿、按摩等传统方法对脑血管意外的康复有不可否认的效果，已被国内外广大学者所接受。陈利平和焦伟国[24]对72例急性脑血管意外采用布巴斯疗法结合中药、针灸治疗。结果显示，治疗3周后两组患者的临床神经功能缺损程度和Barthel指数评分均较治疗前有一定改善，治疗6周后有明显改善，表明对于急性脑血管意外患者在发病后早期进行康复治疗非常必要，可改善肢体运动功能，与其他报道的结果一致[25]。
2 脑血管意外患者循证护理实践过程中的难题
2、1 实证资源的质量问题 尽管实践证明了循证护理是解决护理难题的科学、有效的一种方法。且通过计算机检索中国学术期刊网和维普数据库发现有很多关于脑血管意外患者护理的文献报道。但是要促进循证护理学科的发展，这些实证资源不仅在数量上是远远不够，而且在质量上也还存在着许多问题。比如迄今为止，对压疮的治疗我国尚无权威性的指导原则。同时许多文献报道的样本数量偏小，设计也没有统一的纳入和排除标准、预后评价标准不统一、论证强度不够高等问题。
2、2 护理人员循证实践素质问题 运用循证护理指导临床护理过程，其要求不仅仅是在原护理学理论指导下的常规护理，而应该是在循证护理指导下进行护理学科理论与实践的升华。所以，要想进一步提高护理人员应用循证护理在康复护理实践中的水平，必须树立以研究指导实践、以研究带动实践的观念，在临床护理过程中多开展试验研究，以丰富临床护理证据资源，提供更好的临床护理依据。据调查，护士在实践中，采用传统的程序和方法处理临床问题者占66、67％，很少对护理措施的有效性、安全性和科学性提出质疑，不愿接受循证护理的新观念，影响了循证护理的实施。因此，循证护理必须从学校教育人手，同时加强统计学、计算机应用、英文阅读等基础课程的教育[26]。
2、3 实践过程中制约因素问题 循证护理的开展需要大量的人力、物力和时间，如需要花时间和精力去进行文献检索，需要花费一定的资金去配置电脑和软硬件设施等，而临床护士往往人员不足，工作繁忙，加上缺乏来自组织、管理者的有效行政支持和激励机制，缺乏同事及其他医务人员的支持，因此在实践中很难做到保持知识更新、随时掌握最佳证据。
2、4 护理研究与临床实践严重脱节 在我国，相关的护理科研往往较零散，规模较小，相互之间也没有联系，而且护理研究往往没有面向实际应用，因此护理研究的结果很少进入实质性的应用，难以成为做临床决定的依据。而临床护理人员一般也很少有机会了解护理科研结果，在实际文献检索中也鲜有护理研究的报道。影响报道研究发展的原因有多方面，但研究的滞后不可避免地直接导致了循证支持的困难。
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关键词：神经外科重症；早期肠内营养；护理
Abstract：Objective To evaluate the Department of neurosurgery for severe patients with early enteral nutrition（EN）in clinical nursing effect、Methods 80 cases of patients with severe given Department of Neurosurgery of early use of enteral nutrition therapy，the patients were randomly divided into two groups，the control group of 40 patients with routine care，the observation group of 40 cases of nursing intervention，the parative analysis of different clinical nursing effect、Results The patients in the observation group aspiration，constipation，stress ulcer，gastric retention，diarrhea，stomach tube blockage plication was significantly less than the control group，were statistically significant，P
Key words：Severe department of neurosurgery；Early enteral nutrition；Nursing
神经外科重症患者多合并不同程度的意识障碍，影响患者的正常进食，容易并发多种疾病[1]。本次研究中，给予神经外科重症患者早期肠内营养支持治疗同时护理措施，应用效果显著。
1 资料与方法
1、1一般资料 本次研究中的80例神经外科重症患者为我院从2012年3月～2013年7月随机选取者，随机性划分为两组，对照组40例，男28例，女12例，年龄24～80岁，平均年龄为（52±1、0）岁，脑动脉瘤破裂出血12例，脑动静脉畸形破裂出血8例，大面积梗死11例，重型颅脑损伤9例。观察组40例，男27例，女13例，年龄26～78岁，平均年龄为（51±1、3）岁，脑动脉瘤破裂出血15例，脑动静脉畸形破裂出血8例，大面积梗死12例，重型颅脑损伤5例。两组患者GCS评分为4～7分，一般临床资料进行比较分析，P>0、05，无统计学意义，可用于临床对比。
1、2方法 患者入院后，或术后24h给予患者早期肠内营养支持，48～72h鼻饲流质，将能全力或瑞先EN液作为鼻饲营养液，以匀速输注方法输注，持续用药时间大于20d。在颅内压低于2、67kPa，可闻及肠鸣音，胃液pH
1、3护理方法 实施肠内营养支持治疗后，对照组接受肠内营养的常规护理，每天注意查看鼻胃管固定情况、位置，遵医嘱实施肠内营养，维持管道顺畅，并对患者进行口腔护理、观察并发症。观察组实施护理干预，具体如下。
1、3、1评估病情 挑选经验丰富的医护人员全面评估患者的身体情况，依据具体的个人情况而选择适合的鼻胃管，严格依据规范的插管操作程度以及原则操作，操作过程中动作尽量保持轻柔，遇到阻力，首先应明确阻力原因，不能盲目用力。
1、3、2规范操作 在操作过程中，严格执行无菌标准，每24h更换一套肠内营养泵，鼻胃管采用蝶形胶布妥善固定，注意防止胃管脱出。若患者无治疗禁忌症，应叮嘱患者取半卧位，灌注营养液以及灌注用药后1h内适当抬高床头30°～45°，可有效防止误吸发生；实施灌注时，将加热器放在喂养管末端，营养液温度维持在37°C～40°C，采用营养泵匀速泵入营养液，之后间隔8h禁食；强化鼻腔护理以及口腔护理，进行至少2次/d口鼻腔护理，防止鼻腔粘膜发生感染；每次鼻饲前，首先应明确鼻胃管具置，鼻饲药物后以及每天营养支持后采用温开水加压冲洗胃管。持续肠内营养液泵入时，每间隔4h对胃管进行冲洗。
1、3、3营养原则 依据循序渐进的原则，用药浓度从低到高，量从少到多，滴注逐渐加快。肠内营养初期，加入250ml温开水稀释药液为500ml，并以20～30ml/h持续泵入，观察患者无明显不良反应后，可在营养支持第2d将温开水100ml稀释到750ml，持续泵入速度为40～60ml/h，3d内增加到1000～1500ml/d。并在营养支持过程中，注意对患者的耐受性进行即时性评估，依据具体表现，调节滴速，并给予适合患者的肠内营养剂量，保证可满足患者的所需热量。
1、3、4密切观察 注意观察胃潴留以及其他胃肠道并发症。动态观察患者是否有呕吐、腹泻、腹胀等不良反应，根据患者的不良反应发生情况而调整具体的肠内营养治疗。动态监测血糖水平，肠内营养初期注意监测血糖水平，约每4h 1次，待血糖稳定后，可每8h监测1次。监测气囊压力，气管插管患者要测量气囊压力，3次/d，维持气囊压力波动为18、5mmHg，并及时清除囊上的分泌物，防止其漏入到下呼吸道，而出现肺部感染。
1、4指标观察 在营养支持实施2w后，测量血糖水平，实施胃液OB试验，观察患者的误吸、便秘、应激性溃疡、胃潴留、腹泻、胃管堵塞等发生情况。
1、5统计学分析 本次统计数据资料研究分析采用SPSS17、5软件包，计数资料采用χ2检验，并采用百分比表示，组间对比有明显差异，P
2 结果
两组患者的并发症发生情况，观察组患者的并发症发生情况明显少于对照组，比较有明显差异有统计学意义，P
3 讨论
神经外科重症患者疾病发生后，代谢明显增加，患者多合并功能紊乱、全身多发性损伤，出现严重的意识障碍，甚至持续植物状态，患者不能正常进食。为了预防感染以及其他并发症发生，实施早期营养支持，是抢救治疗的关键[2，3]。给予外科重症患者实施早期肠内营养支持，可有效改善可能发生、或已经发生的营养不良情况，阻断免疫功能低下恶性循环，提高机体免疫力，增强患者的耐受性，有利于患者身体健康的早日恢复[4]。采用规范化的护理干预，保持合适的，可有效防止误吸、返流，避免出现感染性肺炎[5]。在肠内营养支持过程中，严格依据规范要求实施无菌操作，循序渐进，叮嘱监测患者的症状、体征变化情况，给予患者口腔护理，监测气囊压力，可有效减少因消化道细菌移位而出现的呼吸道感染。因肠内营养的热量偏高，则泵入过程中，可能会出现高血糖，因此肠内营养过程中有必要及时、准确监测血糖水平，并给予患者胰岛素调节，将血糖控制在正常范围。
综上所述，给予临床外科重症患者实施肠内营养支持，应用操作简单，注意支持过程中动态评估安全性，并根据肠内营养原则，监控血糖水平、不良反应发生，及时对症调整，有利于肠内营养的顺利实施，提高患者生命质量。
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【关键词】血液透析；低血压；护理对策
【中图分类号】R473、5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2014）04-0292-01
血液透析患者在透析过程中的低血压症状是常见的并发症之一，给患者的透析治疗效果带来了很大的影响。通常会使透析治疗时间减短或中断治疗，情况危急时会造成严重的心律失常，甚至会给患者的生命带来危险。在对患者实施透析治疗的同时，有针对性的采取必要的护理措施，尤其是重点控制好低血压，才可达到最佳透析效果。现就2012年11月～2013年10月在我院进行血液透析的68例患者的护理实践进行剖析与总结。
1 病例资料
1、1 一般资料：病例68例，均为2012年11月～2013年10月在我院进行血液透析的患者，其中男44例，女24例，年龄19～82岁，平均53、2岁。其中慢性肾炎致尿毒症者46例，高血压肾病11例，糖尿病肾病9例，其他原因致慢性肾功能衰竭2例。
1、2 低血压判断：按常规测量血压的方法，收缩压降至90 mm Hg（1 mm Hg=0、1333 kPa）以下，或平均动脉压比透析前下降30 mm Hg以上即可判断为低血压。
2 原因与分析
2、1 患者脱水：患者在透析过程中脱水总量过多或脱水速率过快，使超滤率大于毛细血管再充盈率，有效循环血容量不足，致使血压下降。
2、2 血浆渗透压的变化：血浆白蛋白在维持血浆胶体渗透压，促进血浆再充盈，保证有效血容量中起至关重要的作用。血浆钠浓度是影响血浆晶体渗透压的重要因素之一，在血液透析中其随着透析液钠浓度不同而发生变化，血浆钠浓度过低影响血浆再充盈，可以引发透析低血压。
2、3 透析液中钠浓度过低及温度偏高：透析过程中钠浓度过低，血浆渗透液下降引起血管内水分向细胞内移动，使有效血容量减少可导致低血压；透析温度过高可使心中血温升高，皮肤、肌肉等反射性扩张，容量血管大量开放，外周血管阻力下降，亦引起透析低血压发生。
2、4 心脏功能异常：尿毒症患者都存在不同程度的心功能减退，导致低血压。有资料显示，长期透析患者存在不同程度的心功能不全，特别是舒张能力下降[1]。
2、5 自主神经功能紊乱：慢性透析患者50%发生自主神经功能紊乱，这也是症状性低血压的原因之一。据报道，尿素症患者常有自主神经功能紊乱，表现为颈动脉和主动脉压力感受器反射弧存在缺陷[2]。
2、6 营养不良及贫血：血清白蛋白、血红蛋白下降，血浆胶体渗透压下降，容易导致血压下降。
2、7 其他原因：糖尿病患者及高龄患者是透析低血压的高发人群，另外，如透析前服用降压药物，透析液钠浓度过低或浓度过高，透析过程中进餐、出血等因素也可引起透析低血压。
3 护理对策
3、1 观察病况：护士应注意观察低血压先兆，如头昏、出汗、声音嘶哑、视物模糊、腹痛、便意、肌肉痉挛、表情淡漠、打哈欠、耳鸣、心悸、背部发酸发沉等，及早采取干预措施，可以减少透析患者低血压的发生率。尤其对于糖尿病、严重营养不良、贫血、心功能不全、透析期间体重增长超过6%干体重等患者应提高警惕。
3、2 做好预防：预防对初次透析、年老体弱者及用大面积透析器时，可根据体内水滞留情况给予适当预充，透析量缓慢进行，血液量由50ml/min开始，根据血压和患者的反应逐渐增加，给患者一个由体内循环适应体外循环的过程，开始透析时负压不宜过大，确定合适的干体重，严格控制透析间期体重增加，以避免透析过程中超滤过多、过快，是预防透析中低血压发生的关键。透析中不进食，可降低低血压的发生率，此外，透析前不服降压药物，保证有效循环血量。
3、3 及时处理：对于患者需要尽快维持其头部处于低位状态，且采取呼吸氧气、停止超滤、控制血泵转速等处理方式。需要时还可以运用静脉补高糖及生理盐水，有时处理中可运用输注血浆或全血。对低血压延续时间较长的则需要运用升压药来保持血压；对低血压情况严重的患者，则要中断治疗处理后再持续透析。
3、4 增强营养：对处于血压透析状态的患者，必须要引导患者学会自我调整，保证每天身体都能及时吸收必要的营养元素。护士需指导患者尽量多进食一些优质的动物蛋白质、应用促红细胞生成素（EPO），这对于贫血的改善很有帮助。透析时运用白蛋白、血浆、浓缩红细胞等有助于提升血浆渗透压[3]。而经常需要透析低血压的患者，在透析时应该静脉滴注5% GS 250 ml加参附注射液40 ml。
3、5 药物控制：高血压患者进行透析前与透析中尽量不要服用大剂量及长效或快速降压药。高血压严重的患者可以使用小剂量、作用温和的降压药，同时每隔一段时间对血压进行测量。
3、6 合理选择透析器：主要是结合患者的具体状况使用透析器，体质弱、病情重、年龄小的则尽量小面积透析器为主。透析器的透析膜需具备理想的生物相容性，而低血钙患者选择高钙透析液透析，这样能够调整患者血钙，使患者血钙达到正常或轻度平衡，进而增强心脏收缩力，使心输出量增加且缓解血管紧张性。
3、7 做好健康教育：加强对患者的健康教育：帮助患者建立有益健康的生活习惯，认识干体重的重要性，透析间期严格控制水分、限制盐的摄入，补充优质蛋白、必需氨基酸、维生素等，改善营养。
4 结果
68例患者共发生低血压反应494例次。其中53例患者（385例次）在透析3～3、5h后出现低血压反应（占77、9%）。对低血压者采取停止超滤，降低血流量，调节透析机温度等方案后，自行缓解持续治疗达91次；输入生理盐水后再次治疗达14次；终止透析治疗为3次，血液透析患者在治疗后的成功完成率达97%。
5 小结
血液透析引起的低血压血症状是多种因素综合作用的结果，在血液透析中较为多见，应具体问题具体分析，有针对性地进行处置作。为护理人员，只有通过多观察、勤思考，不断总结护理经验，提高自身素质和护理水平，才能优化护理方案，提升护理质量，从而提高患者的生存质量。
参考文献
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【中图分类号】R472
【文献标识码】B
【文章编号】1673-7555[2007]01-00107-01
压疮是长期卧床病人皮肤出现的最严重的并发症，是由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。多发生于昏迷、瘫痪、年老体弱长期卧床的病人。我科于2005年11月至2006年3月收治1例老年多发大面积压疮病人，经过改善全身营养状态，及时补充蛋白，纠正电解质紊乱，皮肤护理，局部换药等，取得了良好的效果。现将护理介绍如下：
1病历摘要
患者男，80岁。因脑梗死后遗症，合并压疮感染、低蛋白血症，低钠、低钾、低钙、贫血等，于2005年11月17日入院。入院时T37、6℃，P82次／min，血压160／90 mmHg，呼吸20次／min。病人意识模糊，肢体瘫痪，不能进食，大小便失禁，营养状态差。全身多发大面积压疮(头枕部4 cm×3、5 cm，双侧肩胛部左侧18cm×14、5cm，右侧17、5cm×14cm，肘部8cm×7cm，骶尾部17cm×14、5cm，髋部11、5cm×8cm，足跟部3、5cm×3cm)，其中以双侧肩胛部和骶尾部面积较大，溃烂较重。入院后抗炎对症治疗，纠正低蛋白、电解质紊乱，加强饮食营养，改善全身营养状态，加强皮肤护理、局部创面换药。住院112d，无新发压疮，原有压疮除左肩胛部一处小块结痂尚未脱落外，其余均已临床治愈。
2护理
2、1充分了解和掌握病人的情况 如病人年龄较大，全身脏器功能减退，应激、免疫、代谢机能明显降低，同时瘫痪，严重营养不良，长期卧床，应针对病人病情特点实施护理。
2、2纠正低蛋白、低钾、低钠、低钙 在补钾补钙时注意输液速度及局部静脉情况，防止液体外渗，输蛋白或血浆时，密切观察病人变化，注意过敏反应。
2、3改善全身营养状态 对病人进行有针对性的饮食护理，给予病人充足合理的营养素，满足病人对营养的需求，即高蛋白、高热量、高维生素流质饮食，如牛奶、鱼汤、肉汤、骨头汤、水果汁、菜汁、米糊等。增加鼻饲次数，由原来4～5次／d增加到6～7次／d，200～250ml／次。病人营养状态的改善，促进了压疮创面的愈合。
2、4皮肤护理 皮肤护理是防止压疮发生的关键。①保持床铺清洁、干燥、平整。②室内通风，空气新鲜。③定时翻身、按摩骨突出的地方(病人后期使用电动冲气按摩垫效果也很好)。每次翻身时注意查看受压部位，可用气圈和软垫保护受压部位。
2、5局部换药 原则是保持创面清洁干燥，根据创面情况，如创面较湿润，可用红外线灯照射，每日或隔日1次，15min／次。创面有感染时，可用生理盐水棉球清理创面，再用活血化淤、消炎、生肌的药膏，如玉红膏或雷夫奴尔纱布敷盖包扎，敷料不要太厚，2～3层即可，以保证透气。1～2d换1次，对于结痂的创面可在周边涂一些消炎药膏，并及时剪除周边翘起的结痂，以保护新生的皮肤。
3健康教育指导
3、1皮肤护理指导 向病人家属介绍压疮发生的原因及治疗护理的一般知识、预防措施，指导病人家属如何给病人翻身及检查压疮易发部位。
3、2饮食指导 向病人家属讲清合理的饮食是保证病人营养状态好、防止压疮发生的基本条件，病人鼻饲停止、吞咽正常，可进食半流质饮食，以保证病人的营养需要。
3、3肢体功能锻炼 对于瘫痪的肢体给予被动的功能锻炼和按摩，特别是骨突出的地方，以促进血液循环。
4小结
【关键词】压疮预防护理
压疮是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。是临床上最常见的并发症之一，其高危人群为昏迷瘫痪者、老年人、肥胖者、身体瘦弱者、水肿患者、疼痛患者、石膏固定患者、大小便失禁患者、发热患者、使用镇静剂患者、长期卧床的偏瘫、截瘫患者等。
一、预防压疮的关键在于消除诱发因素，做到“六勤”：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。
1、1床褥的整理
病人的被褥要常晒，床单、被套、枕套等床上用具经常更换、清洗。尤其对估计易发生褥疮的患者床铺更要格外注意，每日整理2～3次，保持平整、干净、无皱褶，并使患者卧位舒适。
1、2皮肤的清洁
温水擦浴每天1～2次，擦洗时不可用刺激性强的清洁剂，不可用力擦拭，以防损伤皮肤。对于易出汗的腋窝、腹股沟部位可用小毛巾随时擦拭。保持皮肤的清洁可使汗腺排泄通畅，避免细菌、微生物的繁殖，也可涂少量油类或少许滑石粉保持皮肤的干燥和光滑度，避免皮肤因摩擦而造成损伤。
1、3加强营养
长期卧床的患者身体抵抗性差，应在饮食方面加强营养，宜给予营养价值高、易消化的高蛋白饮食，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼类等，多食含钾丰富的蔬菜和水果，如香蕉、桔子、绿叶蔬菜等。
1、4长期卧床患者的翻身
实施有效到位的翻身来间歇性地解除局部压迫是预防压疮最为有效、关键的措施。一般卧床病人每1～2小时翻身1次，发现皮肤变红，则应每小时翻身1次，左、右侧卧、平卧、俯卧位交替进行，并用软枕、气枕、水枕、气垫圈、海绵圈等垫在骨突出部位，可起到局部悬空、减轻压力的作用。
二、压疮的护理
采取局部治疗为主，全身治疗为辅的综合护理措施
2、1淤血红润期护理原则为去除危险因素，避免压疮继续发展；炎性浸润期护理原则为保护皮肤，预防感染；浅度溃疡期护理原则为清洁创面，促进愈合；坏死溃疡期护理原则为去除坏死组织，促进肉芽组织生长。护理措施主要为定期翻身、减压，强调及翻身，经常更换，每2～3h翻身1次，局部可使用气垫、气圈等。对长期卧床的患者，最好使用褥疮防治气垫床，避免局部长时间受压，改善受压部位血液循环，防止褥疮发生、发展。而保持床铺平整、清洁、干燥、无碎屑也是防治褥疮的重要环节，同时也要保持患者的皮肤清洁和干燥。一般情况下，定时采用50％酒精按摩骨骼凸出部位的皮肤，如骶尾部、髋部、枕部、肩胛部、肘部、足跟等，以促进局部血液循环，避免或减少褥疮的发生。还可以局部换药配合红外线照射，照射距离应距患处约30cm，每天1～2次，每次30min，照射时随时观察局部情况，以防烫伤。
2、2积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗，平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。
三、护理体会
作为一名护理人员应有高度的责任心，密切观察患者的病情变化，及早发现问题，及时采取有效措施，尽可能减少患者痛苦。当压疮的高危患者入院后，我们护理人员要及时评估患者的皮肤情况，向患者及家属介绍压疮的发生、发展及治疗护理的一般知识，如经常改变的重要性、发生压疮后带来的危害等，指导学会预防压疮的方法，如定时翻身，经常自行检查皮肤，保持身体及床褥的清洁卫生，利用简便可行的方法（如软枕）减轻皮肤受压程度等，使患者及家属获得预防压疮的知识和技能。对于骨突起部位放置棉垫，协助并指导每2h翻身1次，翻身时避免拖、拉、推的动作，及时按摩受压处，大便后及时用温水清洗会阴，勤换内衣，严格交接班和记录，鼓励患者增加营养，增加机体抵抗力，避免压疮的发生。
总之，褥疮的发生常与护理工作是否到位密切相关，临床基础护理和整体护理工作是非常重要的。我们护理人员要有足够的细心和爱心，使压疮的高危患者得到及时的预防和治疗。
【关键词】 压疮;危害;分期;防治;护理
压疮是身体局部组织长期受压血液障碍[3]，组织缺乏营养致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死，也叫压力性溃疡(PU)。它不仅发生于卧位病人也可发生于坐位或使用整形外科装置的病人，一般医院发生率2、5%～8、8%，甚至高达11、6%。所以压疮的预防及护理是至关重要的[4]。
1 原因
1、1 外因
1、1、1 压力是最重要的致病因素 组织如长期受压超2、7kPa(20mmHg)低压力即可以造成组织缺血性损伤致压疮。承受9、35kPa(70mmHg)高压持续2h以上组织及可以出现不可逆缺血性改变，致坏死形成压疮这提示每隔一段时间就要减轻压力的必要性[5]。
1、1、2 摩擦力、剪切力、潮湿、污染等 摩擦可使局部皮肤温度升高，温度升高1℃能加强组织代谢并增加氧的需要量10%。在持续压力引起组织缺氧的情况下，温度升高将更增加压疮的易发性。剪切力比垂直方向压力更具危险性，抬高床头时骶尾部皮肤与骶骨错位，血管扭曲受压而产生局部血液循环障碍[5]。潮湿更易引起压疮，已成为临床上十分突出的问题。
1、2 内因 (1)多数病人组织对中等程度承压有一定代偿能力，某些病人则不然，这就涉及内因的不同，感觉、体重、体温、精神心理因素、重度营养不良、心力衰竭或其他疾病致使机体水肿，癌症晚期、各种疾病末期所致皮肤抵抗力下降，皮下脂肪减少等原因而好发压疮[6]。(2)老年人由于皮肤松弛、干燥、缺乏弹性，皮下脂肪萎缩、变薄、皮肤易损性增加，易发生PU[7]。
2 高危组及危险因素评估
2、1 高危人群 因为预防PU采取的器材昂贵，无论从人力、物力上代价均高，故主张只对高危组采取积极的预防措施[8]。高危组的拟定是根据英国皮肤及伤口护理中心和美国国家PU顾问委员会提供的资料并结合我国临床实际共同拟定的，具体如下：(1)意识不清、大小便失禁、感觉、活动力及运动力减弱或消失;(2)危急重症、严重的慢性或终末期疾病;(3)营养失调严重、中度以上贫血、极度瘦弱;(4)严重脱水、严重水肿;(5)疼痛及其他原因所致固定：如骨折、上支架、石膏等;(6)心血管疾病：心衰、DM及其他疾病所致周围血管疾病;(7)腰以下手术、手术时间>2h的手术;(8)组织创伤、烧伤、烫伤等;(9)长期使用镇静剂、类固醇、毒性药物;(10)入院时已有PU、陈旧性PU史(1年内)。年龄≥65岁，非体检病人[9]。
2、2 危险因素评估法 护理评估活动中的科学而准确的量化标准是整体护理和护理措施的重点，在临床上获得广泛认可及使用的有An-derson评分、Norton’s评分、Braden评分、Shannol评分以及Waterlow评分。其中Waterlow评分在我科广泛应用[10]。此表包括年龄、体型、体重、身高、皮肤类型、食欲、控制能力、运动能力、心血管及全身情况、其他、药物治疗共计9个部分，计分结果：10分危险，15分高危，20分为极危。压疮危险因素评估，是预防压疮关键性一步，是有效地进行护理干预的一部分，因此使用评分表的意义不只是做一下评分记录，而是行动的号角[11]。
3 预防护理措施
3、1 预防用具 常用的有气垫床，使用气垫床使皮肤压力分散，降低局部压力使毛细血管灌流得以维持，故有保护皮肤的作用，防止压疮的发生[12]。
3、2 翻身及体位 间歇性解除压力是有效预防PU的关键，将患者侧倾30°并用枕头支撑的这种体位，使患者始终避开了自身骨突起部位，较好的分散了压力，因此减低了压迫性溃疡的风险，几乎所有的实验研究都支持这种说法。并表明30°倾斜体位有利于某种解剖部位的压力分散和血液流动，一般每2h翻身1次，平卧位抬高床头时不应超过30°[13]。
3、3 压疮保护贴 保护贴伤口护理系列中的透明贴，增强型减压贴其成分为水胶体，通过皮肤氧分压的改变，改善局部供血、供氧，其表面光滑，摩擦力小，减少受压部位剪切力，同时能吸收皮肤分泌物，保持皮肤正常pH值及适宜温度，能预防和护理一期PU，将PU保护贴应用皮肤发红部位及受压部位，平均留置时间为4天[14]。
3、4 赛肤润 可用婴儿按摩润肤露代替，按摩1min迅速经皮吸收，形成脂质保护膜，有效限制水分流失，同时可防止尿液、汗液等浸渍，增强皮肤抵抗力，缓解局部受压后红肿现象，加速软组织淤血、淤斑吸收，每天使用可增强皮肤抵抗力，保护受压部位皮肤[15]。
3、5 增进营养 营养不良是导致发生PU的内因之一，也是直接影响PU愈合的因素。了解病人营养状况，注意增加高蛋白、高热量饮食。防止病人出现贫血和低蛋白血症。伤口愈合依赖于好的营养和适量多不饱和脂肪酸的摄入，系统的营养评估和早期干预预防营养不良对促进伤口愈合非常重要[16]。
3、6 健康教育 对患者及家属进行相关知识宣教，介绍压疮发生、发展及治疗护理的一般知识，取得家属的理解和配合;教会家属一些预防压疮的措施，如勤换体位、勤换洗、勤检查、勤整理、勤剪指甲防止抓伤皮肤等，使患者及家属能积极参与自我护理，树立起战胜疾病的信心和勇气，自觉配合医护治疗，尽早康复[17]。
4 小结
危重症患者是压疮高发人群，认识局限，出现后才发现，干预及告知均被动。相关调查研究17、95%患者外伤后6h内发生压疮，33、33%患者48h内发生[18]。所以压疮的预防是非常重要的。护理人员对压疮问题的重视和预防意识的提高是防治压疮的基础[19]。实践证明，长期卧床的患者有无压疮的发生，全体护理人员重视是基础，掌握患者发生压疮的危险因素，在临床实施针对性的护理措施，并能保证护理措施的落实是关键，患者配合是手段，做好患者住院期间的各个环节，就可以有效地防止压疮的发生，从而减轻患者的痛苦，提高患者的生存质量[20]。
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主诉上腹痛21天，皮肤、巩膜黄染14天，呕吐加重伴停止排便、排气6天。
病史患者，男，45岁，已婚，汉族。2000年10月29日晚进食油腻饮食后，次日上午出现阵发性左上腹绞痛，晚上加剧，伴腰背部疼痛。于当地医院查血淀粉酶600 U/L，WBC11、4×109/L，诊断为急性胰腺炎，给予禁食、胃肠减压、抗生素、补液等治疗。次日行腹部CT检查示肝包膜下少量腹水，胰头肿大，胰腺周围有渗出；腹部平片未见肠梗阻征象。1周后腹痛明显减轻，仅有时夜间痛，但出现巩膜、皮肤黄染，化验血TBIL 70 μ mol/L，DBIL 30 μmol/L，并开始进流食。11月15日餐后再次腹痛加剧，黄染加深，发热，体温最高39、2℃，伴恶心、呕吐，停止排气、排便，化验TBIL 110 μmol/L，DBIL 59μmol/L，尿淀粉酶2 113 U/L。再给予禁食、抑酸。抗生素等治疗(未行胃肠减压)。但腹痛进行性加重，腹部拒按，恶心无缓解，间断呕吐少量白色黏液。为进一步诊治，于2000年11月21日入院。发病后患者精神、睡眠差，无呕血、黑粪，无咳嗽、咳痰，无头痛、头晕。无体重下降，尿色逐渐加深，近日呈深茶色，尿量不少。6天来未排便、排气。有高血压病史20年，服用降压灵，血压维持较稳定。间断饮酒、吸烟多年。
入院查体T 38、4℃，P 120次/分，R 30次/分，BP130/100mHg。发育正常，营养中等，神志清楚，表情痛苦，查体合作。全身皮肤黏膜重度黄染，未见出血点，无肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结不大。眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。唇无发绀，舌质干燥。双肺呼吸幅度一致。语颤对称，双下肺呼吸音低，未闻及干、湿性音。心界无扩大，心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部略膨隆，无肠型及蠕动波，全腹压痛明显，有反跳痛、肌紧张，肝脾触诊不满意，移动性浊音阴性，腹部叩痛明显，肠鸣音减弱，双下肢不肿。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查血常规：WBC 16、6×109L，NEU 0、998，LYM 0、002。血生化：GLU 12、2 mmol/L，ALT 85 U/L，AST 84U/L。TBIL 316 μmoL/L，DBIL 276μmol/L。血淀粉酶429 μ/L，Ca2+1、86mmol/L，BUN5、7mml/L，K+4、5mmol/L，Na+137mmol/L，CI- 106 mmol/L。血气分析：VaO256、3Hg，PACO236mmHg，SaO2 82％。BE-3、6 mmol/L。
诊断 重症急性胰腺炎。
住院经过 入院后即给予禁食、胃肠减压，大静脉穿刺置输液管输注血浆、白蛋白，积极补充血容量，维持水、电解质平衡，胃肠外营养(TPN)支持，加强重症监护。抑制胰腺分泌，十四肽生长抑素6mg/日，持续静滴，后改用奥曲肽0、1mg，3次/日，皮下注射。奥美拉唑40mg，静滴，2次/日，进食后口服。因病人动脉氧分压、氧饱和度较低，急诊床旁胸片显示双肺略呈毛玻璃样改变，考虑存在急性肺损伤，故用甲泼尼龙160 mg/日，共2天，呼吸好转，血气分析结果明显改善。病人血糖又升高，且波动较大，故用输液泵泵入胰岛素2～4 μ/小时，TPN中随时调整胰岛素和葡萄糖，血糖很快得到控制。用抗生素防治细菌感染，亚胺培南1、0 g，静滴，2次/日。因抗生素使用量大、时间较长，故予用氟康唑预防真菌感染。中药辅助治疗麻痹性肠梗阻，1周后恢复排便、排气。入院时B超、CT均未发现胆道结石。但显示胆总管轻度扩张，胰头部假性囊肿形成。因黄疸不缓解，病人又发生高热，WBC继续增高，考虑黄疸与胰头部假性囊肿压迫有关，有胆道感染的可能，故行内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)及Oddi括约肌切开术(EST)、鼻胆管引流术。术中见光滑，开口扁平较小，采用针式切开刀切开，造影见总胆管扩张，置入鼻胆管，引流出较派胆汁。病人体温很快下降，黄疸曾一度减轻，后又加重。复查CT见胰头部假性囊肿较入院时明显增大，直径达9、0cm，考虑黄疸与胰头部假性囊肿压迫胆总管有关。因假性囊肿较大，故准备行外科手术治疗。但当1周后转入外科准备行手术时，病人黄疸明显减轻。复查CT见囊肿缩小至6、0 cm，所以决定内科保守治疗。病人住院39天出院。出院后病人病情渐渐好转，复查B超见胰腺假性囊肿逐渐缩小，出院5个月后囊肿消失。
诊治思维过程
重症急性胰腺炎(SAP)的诊断很容易确立，问题在于治疗。SAP有效的内科综合治疗应强调：①高度重视发病24～48小时内的循环稳定，加强重症监护，在重要脏器发生功能障碍征兆时或早期即予以纠正。病人入院后立即行中心静脉压监测，积极补充血容量。②在急性反应期，要早期足量使用抑制胰腺分泌的药物如生长抑素、质子泵阻断剂(PPI)。持续足量的奥曲肽或十四肽生长抑素静滴疗效优于皮下注射。③急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、急性肺损伤应早期及时足量使用激素。SAP病人呼吸并发症的发生率较高。笔者的经验是，当病人呼吸困难，有明显的低氧血症，存在急性肺损伤时，要早期足量使用激素。甲泼尼龙160～320 mg/日，重者连续3～5天，轻者1～2天，并用面罩高流量吸氧。④早期使用有效的、能通过血-胰屏障的抗生素防治细菌感染。SAP发病后，肠道内或胆道系统的细菌因肠黏膜屏障损害而发生移位，通过淋巴管或直接扩散到胰腺，使已经坏死的组织发生继发性感染。包括坏死组织感染、胰腺脓肿和胰腺假性囊肿感染等。继发性感染在发病后1周左右就可发生，2～3周时达到高峰，可持续至4周左右。SAP有30％～40％发生继发性感染，发生感染后，其并发症和病死率就会明显升高。因此，预防性抗生素的使用是治疗SAP的关键环节。预防性抗生素是从肠道外给药，只有它穿透到胰腺组织内，才能发挥抑菌或杀菌作用。倍氟沙星和甲硝唑在胰腺内有较大的浓度，亚胺培南在持续给药的情况下维持胰腺内较大浓度，而氨基糖苷类达不到。环丙沙星和氧氟沙星均可穿透胰腺组织，有较高的对抗革兰阴性细菌的效力，对革兰阳性细菌也有一定效用，但对厌氧菌的效果还不明确。同时要注意早期预防、早期诊断和早期治疗并发的真菌感染。⑤胆源性胰腺炎：有胆石梗阻，及时行ERCP、EST和鼻胆管引流，
解除梗阻，降低胆胰管内压。⑥营养支持：TPN应在循环稳定后开始。努力创造条件，尽早恢复肠道饮食，提供某些营养底物和机械性刺激肠道，保证肠道血供，维持肠黏膜功能的完整性，防止发生肠黏膜屏障功能障碍和细菌移位。对禁食时间较长的病人给予谷氨酰胺双肽(力肽)。恢复饮食前可用要素饮食，如爱伦多(含谷氨酰胺)、能全力(含纤维)。⑦保持血糖稳定、电解质平衡，及时纠正水、电解质紊乱。血糖的稳定对血容量的维持极其重要。高血糖不仅导致高渗利尿，而且增加细菌感染的几率。⑧中医中药辅助治疗麻痹性肠梗阻有一定的疗效，能通便、减轻肠胀气，缩短胃肠减压时间。丹参注射液配合低分子葡聚糖，可改善胰腺微循环。
诊断
SAP是指急性胰腺炎(AP)伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，或两者兼有。腹部体征包括明显的压痛、反跳痛、肌紧张、腹胀、肠鸣音减弱或消失。可以有腹部包块，偶见腰胁部皮肤蓝棕色斑和脐周皮肤蓝一棕色斑。可以并发1个或多个脏器的功能障碍，也可伴有严重的代谢功能紊乱，包括低钙血症，血钙
严重度分级：SAP无脏器功能障碍者为I级，伴脏器功能障碍者为II级。
全病程大体可分为3期，但不是所有病人都表现为3期病程，有的只有1期，有的2期，有的3期。①急性反应期：自发病以来2周左右，常有休克、呼吸衰竭、肾功能衰竭、脑病等主要并发症；②全身感染期：0、5～2个月，以全身细菌感染、深部真菌感染(后期)或双重感染为其主要临床表现；③残余感染期：时间为2个月以后，主要临床表现为全身营养不良，存在后腹膜或腹腔内残腔，常常引流不畅，窦道经久不愈，伴有消化道瘘。
鉴别诊断
AP必须与有上腹痛、恶心、呕吐表现的许多疾病相鉴别，如急性胃肠炎、溃疡病急性穿孔、胆石症急性胆囊炎、心肌梗死、急性肠梗阻等。另外要与以下少见疾病鉴别。
缺血性肠炎 是指由于肠系膜动脉或静脉阻塞导致的一种急腹症。腹痛剧烈，可有腹肌紧张、压痛和反跳痛。其临床表现可与急性胰腺炎相似，亦可出现血、尿淀粉酶的升高，重者可被误诊为SAP。
腹主动脉瘤 10％～50％腹主动脉瘤患者可出现腹痛，易误诊为AP等多种急腹症。腹痛原因可能为主动脉夹层血肿，使腹腔脏器的血液供应不足，刺激交感神经或因血液渗入腹腔引起腹膜炎症所致。夹层破裂时可出现腹部皮肤蓝-棕色斑等出血坏死性胰腺炎的体征。CT和彩色多普勒超声检查对明确诊断有重要帮助。
过敏性紫癜 是一种常见的变态反应性出血性疾病，可导致广泛的小血管病变，使小动脉和毛细血管通透性增加，从而产生炎性渗出、水肿及出血，严重时可发生坏死性小动脉炎，胰腺的血运发生障碍，可出现继发性改变，表现为胰腺增大，血、尿淀粉酶增高。若以腹痛为首发症状，易误诊为AP。本病多见于青少年，成年人相对少见。
治疗
SAP的病因不同，病期不同，治疗方法亦不完全相同。
胆源性胰腺炎的治疗原则 首先要鉴别有无胆道梗阻病变，凡伴有胆道梗阻者，应该急诊手术或早期手术，目的为解除胆道梗阻。手术方式可做经十二指肠镜下行Oddi括约肌切开取石及鼻胆管引流，或做开腹手术，包括胆囊切除，胆总管探查，明确胆总管下端有无梗阻，根据需要可加做小网膜胰腺区引流。凡无胆道梗阻者先行非手术治疗，待病情缓解后做胆石症手术，大多数做胆囊切除术，可采用腹腔镜胆囊切除术或开腹胆囊切除术，争取行术中胆道造影，发现或怀疑有胆总管结石者，应探查胆总管，以免复发。
胆源性急性胰腺炎以胰腺病变为主者，治疗原则与非胆源性SAP相同。
非胆源性重症急性胰腺炎治疗原则根据病程的不同期别，采取不同的治疗措施。
急性全身反应期：先行非手术治疗。重点是加强监护治疗，纠正血流动力学异常，营养支持，防治休克、肺水肿、ARDS、急性肾功能障碍及胰性脑病等严重并发症。
非手术治疗包括：①抗休克治疗，维持水电解质平衡；②胰腺休息疗法：禁食、胃肠减压、H2受体拮抗剂、质子泵阻滞荆和生长抑素等；③预防性抗生素应用：主要针对肠源性革兰阴性杆菌异位。应采用能通过血-胰屏障的抗菌药物，如喹诺酮类、头孢他啶、亚胺培南、甲硝唑等；④镇静、解痉、止痛；⑤中药治疗：如用中药生大黄15g，胃管内灌注或直肠内滴注，2次/日；中药皮硝全腹外敷500 g，2次/日；⑧真菌感染预防，可用氟康唑；⑦营养支持，以肠外营养为主。
对治疗中出现感染者应转手术治疗：在非手术治疗过程中，若怀疑有感染时，则要做CT及CT引导下细针穿刺术，判别胰腺坏死及胰外侵犯是否已有感染。对临床上T≥38℃、WBC≥20×109和腹膜刺激征范围≥2个象限者，或CT检查出现气泡征，或细针穿刺抽吸物涂片找到细菌者，均可判为坏死感染。凡证实有感染者，且做正规的非手术治疗已超过24小时病情仍无好转，则应立即转手术治疗；若病人过去的非手术治疗不够合理和全面时，则应加强治疗24小时，病情继续恶化者应行手术治疗。