如今困扰乡镇卫生院发展的问题几乎相同：专业人才奇缺。如何留住高学历的、临床经验丰富的人才成为乡镇医院发展面临的最大问题。
郑州市金水区常住人口有104万，有乡镇卫生院四所，乡镇卫生院要同时承担农村居民常见基本疾病的诊治、传染性疾病的防治、妇女围产期的保健、儿童疫苗接种等诸多医疗职能。但由于乡镇卫生院的医务人员大多学历较低，多为中专，大专毕业生，甚至是没有接受过正规医学院校教育的“赤脚医生”，很少有正规医学院校毕业的高学历的毕业生和临床经验丰富的专家来到乡镇卫生院工作，乡镇卫生院无法达到周边居民的基本医疗需求，无法完成自身的医疗职责。周边居民到“大医院”看病又要面临就医难，看病贵的难题。这种现状迫切需要改变。
金水区政府针对这一问题，在2007年将区人民医院与金水区四家乡镇卫生院实施集团一体化，由区人民医院统一管理。在这个大的医疗格局之内，城乡医疗机构间的设备、人员等医疗资源均可统一调配和流动，全面提升和改变乡镇卫生院的落后面貌，提高医疗服务质量，使其能够承担起为农民提供卫生服务，解决农民看病难、看病贵问题的职能和职责。区总医院委派临床经验丰富的专家、高水平的专业人员到四所乡镇卫生院长期坐诊，并对乡镇卫生院原有职工进行业务培训。诊疗时乡镇卫生院解决不了的难题可通过互联网迅捷地传送到总医院，总医院能及时的给予技术上的全力支持。这样，较好地解决了就诊患者看病难的问题，使当地患者在家门口就能看病，并且享受的是区一级医院的服务标准。
但如何使临床经验丰富地专家安心的服务于乡镇卫生院，这又是一大难题。金水区总医院周国平院长经调研作了如下的安排：1、对于到乡镇卫生院坐诊的专家，在工资待遇方面，医院给予经济上的补助；2、由于乡镇卫生院的位置处于城市的郊区，每天的上下班总医院安排专车接送，这样就解决了医务人员因路途远不方便上下班的问题；3、工作及休息的调节上，每周总医院会排序好在乡镇工作的专家特定休息时间，这样也就消除了到乡镇卫生院工作的专家的后顾之忧，让他们觉得到乡镇卫生院工作不是医院对他们的“下放”而是一种重视，对他们能力的看重。这样一来医疗资源在各个小医疗机构间统一调配、流动，实现了医疗资源的城乡共享，缩小了城市和农村的医疗服务差距，也使区人民医院有了充足的病源，也有效地降低了运营成本，做到了双赢。
金水区各医院实行一体化管理后，针对各大医学院校毕业的高学历人才认为乡镇卫生院条件不好、提升空间有限，都不愿意到乡镇卫生院工作，导致乡镇卫生院高学历人才的稀缺，金水区总医院建立了人才灵活流动机制。充分让新进入医院的医学院校毕业生感受到了医院文化中的团队力量作用，让他们能真正的全心全意为患者奉献青春，更好的服务于患者。 具体作法是：第一、对于新招入金水区总医院的医学院校毕业生，是属于总医院的正式在编人员，其人事关系是属于区总医院的，这就首先让他们吃了颗定心丸。第二、新进的医护人员到总医院之后，会被派往乡镇卫生院工作，但这个工作不是长期的，干一年两年后，就会调回总医院来，只属于暂时的科室调整，就形同于轮转科室，这种形式的人才流动，有效地解决了乡镇卫生院缺乏高学历医务人才的问题，以此给乡镇卫生院注入了“新鲜的血液”。第三、因为总医院有派遣高深资历的有经验专家到乡镇卫生院坐诊，也就让新进的年轻医生有了跟随老专家学习锻炼临床技能的机会，迅速提高了新进医务人员对于常见疾病的诊疗水平。实现城乡一体化经营之后，高学历医学毕业生以及原总医院各科中、高级职称医务人员轮流到各个乡镇卫生院坐诊，乡镇卫生院的医务人员数量、学历水平得到了极大的提高，而且人员离职率大为降低，人才队伍趋于稳定。由于集团内部人力资源流动顺畅，基层卫生院医务人员短缺和流失问题得到很好地解决。这样，总医院就成为了医生流动的载体，吸引，培养，留用了大批的医学人才，并不断向乡镇卫生院输送人才，达到了医疗城乡机构共同发展的目的。以下为其中三所乡镇卫生院一体化管理前后人员学历变化情况，如表1、2、3所示：
我们对“医院城乡一体化”后的医疗服务对部分群众进行了随机访问，当地的居民告诉我们：以前看病很麻烦，就拿庙里乡卫生院来说，医院城乡一体化以前卫生院只有十几张病床，13个员工，其中本科学历以上的职工只有1人，因缺少正规医学院校毕业的医务人员，加上医疗设备的缺乏，连最基本的疾病诊疗都无法完成，最基本的疾病诊治也需要到区里、市里的医院进行就诊，因此时常耽误了治疗的最佳时机，致使附近居民都不愿意来卫生院看病。这些问题在完成医院集团化之后，新的门诊及住院大楼相继盖起来，病床增加到70多张，医护人员也增加到47人，并增加七名正规医学院校毕业的大学本科生，门诊量大幅度提高，内、外科的一些常见疾病都能诊治；像阑尾炎、疝气等简单的手术也能够开展，并且医护人员还是技术过得硬的区一级医院的人员，价格实惠公道，老百姓感受到了这种城乡结合的好处，真正的从实际上解决了老百姓看病难的问题。
关键词：基本公共服务；均等化；珠三角；医疗卫生
中图分类号：F840、684文献标识码：A文章编号：1009-055X(2012)02-0055-07
基本公共服务是为实现特定的公共利益，根据经济社会发展阶段和总体水平，为维持本国和地区经济社会稳定和基本的社会正义，保护个人最基本的生存权和发展权所必需提供的公共服务，是一定阶段公共服务应该覆盖的最小范围和边界。①基本公共服务涉及义务教育、医疗、住房、治安、社会保障、基础设施、环境保护等方面，满足全体公民对公共资源的最低需求。所谓的“均等化”并不等于绝对平均，并不是强调所有公民都享有完全一致基本公共服务，而是根据一国经济社会发展阶段和总体水平，在承认地区、城乡、人群存在差别的前提下，保障所有国民都享有一定标准之上的基本公共服务。
就医疗卫生而言，公共服务均等化是指政府要为社会公众提供基本的、在不同阶段具有不同标准的、最终大致均等的公共卫生和医疗服务，为公民提供基本的健康保障。《广东省基本公共服务均等化规划纲要（2009-2020）》中提出：到2020年，普遍建立比较完善的公共卫生服务体系和医疗服务体系、比较规范的药品供应保障体系和比较科学的医疗卫生机构管理体制和运行机制，形成多元办医格局，人人享有基本医疗卫生服务，基本适应人民群众多层次的医疗卫生需求，人民群众健康水平进一步提高。②这一目标符合十二五规划纲要提出的：“健全覆盖城乡居民的基本医疗保障体系”“推进基本公共服务均等化”的精神。珠江三角洲是毗邻港澳的经济发达地区，探讨珠三角地区公共医疗卫生服务的现状、揭示其差异性的原因，提出相应的对策，对于完善珠三角城乡医疗卫生保障和服务体系，推进基本公共服务均等化具有重要的意义。
一、珠江三角洲城乡医疗卫生保障的现状
珠江三角洲地区是由珠江沿岸的广州、深圳、佛山、珠海、东莞、中山、惠州、江门、肇庆9个城市组成的区域，面积为24437平方公里，不到广东省国土面积的14％，人口4283万人，占广东省人口的61％。近10年来，珠三角各地政府做出一系列重大决策，积极推进基本医疗保障制度改革，取得了明显成效。但是，就基本医疗卫生服务均等化而言，城市间和城乡间都存在较大差距。
1、医疗卫生保障建设取得的成效
在城市，随着经济的发展，珠三角地区城市医疗卫生保障事业得到迅速发展，尤其是在医疗卫生资源、医疗卫生服务、社区医疗卫生以及医疗保障等方面取得了长足的进步。
第一、医疗卫生资源不断丰富，城市社区医疗条件得到改善。珠三角城市地区对医疗资源的投入逐年增加，设备完善，人力丰富，形成了良好的保障机制，尤其在2007年《广东省人民政府关于发展城市社区卫生服务的实施意见》颁布以来，按照“3-10万人的居民数量规划设置1所社区卫生服务中心，并根据需要设置若干社区卫生服务站”的具体要求，加大了对城市社区医疗卫生的投入和关注，使社区卫生服务发展迅速，基本做到了以街道为单位，社区卫生服务中心全覆盖，大大提高了城市地区医疗卫生服务均等化的水平。医疗卫生设施的不断完善和补充使城市提供医疗卫生服务的能力不断加强。
第二、医疗服务水平不断提高，人才引进机制不断健全。珠三角各大城市依靠雄厚的经济实力，在医疗卫生服务上下功夫。一方面，出台了一系列制度规范，净化医疗服务市场，打击一大批不良卫生机构，对黑诊所、“江湖医生”等医疗违法现象进行了清理，大大提高了自身提供服务的水平；另一方面，进入城市医疗机构工作的门槛越来越高，对医疗从业人员的综合素质和专业技能提出了更高的要求，基本上实现了人员的专业化、知识化；同时，加大社会的舆论监督力度，媒体等力量对医疗卫生行业的监督，有利于形成良好的运行机制，从而推动了医疗卫生服务质量的提高，例如近期《南方周末》对医疗器械行业不规范运作的深度报道在全社会引起了极大地反响。
第三、打破城际界限，实现医疗卫生资源共享。珠三角城市地区医疗卫生水平进一步提高还表现在部分城市开始在几个城市之间统筹规划和使用大型医疗设备、检验仪器，启动门急诊病历“一本通”和医疗机构医学检验、医学影像检查结果互认，大大方便了市民看病就医的需求，并且实现了医疗资源的优化配置。目前，深圳、惠州和东莞三地的部分市民已经开始享受这一惠民政策。
第四、进一步扩大了城市医保所涵盖的范围。珠三角地区基本上实现了城市市民100%医保的目标，同时不断扩大医保覆盖面，将常住人口也列入保障范围。比如在广州、佛山的城市地区医疗保障体系近年来发展速度较快，不断完善，已经形成覆盖本地和外来人口，包括从业和非从业人员的医疗保障体系，把本地居民、外来人员都纳入了医疗保障体系，参保人只要缴纳一定费用后即可享受到门诊看病、住院治疗费用不同程度上报销的待遇，实现了普遍意义上的全民医保。珠三角作为经济发展的前沿阵地，是外来务工和从业人员的聚居地，对他们实行有效的医疗保障，是维持社会稳定、促进经济社会良性发展的有力保证。
第五、形成比较完善的包括医疗救治、疾病预防控制、卫生监督等全方位多层次的医疗卫生服务体系。以珠海市为例，2006年就有医疗卫生设施715个。其中，综合医院20个，中医院2个，专科医院8个，妇幼保健院3个；社区卫生服务机构81个；卫生院22个，卫生站（所）183个；各类门诊部121个；诊所104个；企事业单位内部医疗室（所）167个；急救指挥中心1个；中心血站1个；疾病预防控制中心3个；卫生监督所3个；卫生学校1个；卫生信息中心1个。这中间除了省级（区域级）的有2个，市级的10个，区（县）级的6个，乡镇（街道办）级18个，其余均为社区级以下的医疗设施。能够多渠道、多角度的为居民提供良好的医疗卫生服务。［1］
在农村：早在2001年，广东省人大常委会就作出了《关于建立和完善农村合作医疗保障制度议案的决议》。2002年又制定了《关于建立和完善农村合作医疗保障制度议案的实施办法》。这些政策极大地推动了珠三角地区农村医疗卫生事业的蓬勃发展。
第一，医疗服务受益面扩大，门诊补偿制度得到逐步完善。2006年，珠江三角洲地区农村合作医疗人口覆盖率达到89%。2008年，珠三角所有的行政村都参加了新农合居民医保制度，同年，珠三角地区农民受益面比2007年提高了14、5%。［2］随着新农合的发展，已在以大病统筹为主的基础上增加了门诊统筹的内容。农民在各级医院进行门诊就诊的费用按照比例进行补偿，使参合农民得到更多的实惠。
第二，农村医疗保障水平和幅度不断提高，较大程度满足农民的需要。珠三角地区根据统一规划，调整了新农合住院补偿标准，参合人员在乡镇卫生院、县级医院、县外医院住院费用补偿比例达到70%、60%和40%以上，住院补偿封顶线提高到5万元以上。2008年，次均住院补偿额为2289元，比上年增长1%，［2］农民基本上都参加了新型农村合作医疗。参见表1：“2008年1-3月珠三角农民参加新型农村合作医疗情况”。
2、医疗卫生保障建设存在的问题
珠三角地区的医疗卫生保障建设取得可喜进步的同时，也存在不少问题。主要是区域发展不平衡和城乡发展不平衡。
一是城市间的差异：边缘城市医疗卫生保障发展相对落后。
一般说来，经济发达的城市,医疗卫生保障发展比较先进，经济比较不发达的城市，其医疗卫生保障发展相对落后。先来看看表2、表3与表4的内容。
从表2与表3可见，珠江三角洲各市，无论是卫生技术人员数，还是医院床位数,发展都不平衡，广州等中心城市要比城市较强；从表4可看出，珠三角各市农村卫生组织，无论是乡村医疗点，还是乡村医生和卫生员人数，以及医生学历分布，发展都不平衡，广州等市的农村显然要比其农村强。
此外，城市之间的相关交流与合作也比较欠缺。部分城市开始实行的医疗一卡通等资源共享项目并没有得到大力的推行，受用范围狭窄，大部分居民无福享受这一惠泽。医疗保障只是在各个城市独立运行，双边或者多边合作的情景并不多现。同时，城市医疗资源也相对紧缺。虽然医疗条件已经得到了基本的改善，但是其发展速度远远低于城市人口膨胀的速度，在城市医保将非常住人口纳为参保对象成为一种趋势的情况下，城市医疗设备、床位数、从业人员紧缺已经成为珠三角各城市遇到的普遍问题，而这一问题在深圳、东莞等外来人员集中区域尤其突出。
二是城乡差距：农村医疗卫生保障发展滞后。
新农合虽然在很大程度上改善了珠三角广大农村地区的医疗卫生保障状况，但是并没有根本性的解决农村医疗落后的面貌，很多长期以来的问题依旧存在。
首先，城乡医疗卫生条件的差距较大。据卫生部统计资料显示，全国80%的医疗资源集中在大城市，而30%又集中在城市大医院。［3］珠三角也是这样。以珠海市为例，该市70％以上的医疗机构分布在东部城区，不仅如此，优质的卫生资源也集中在东部城区。在香洲区有5所三级以上医院，而在斗门和金湾一所也没有。在全市卫生技术人员中，60％－70％中级职称以上的人员是在大医院。全市主要的医疗卫生资源过度集中在城市，尤其是中心城区几乎集中了全市所有省级、市级的医疗卫生机构，而全市169个行政村的卫生站却无法满足基层服务的要求。卫生资源分布不均衡不能够保障人人享有公平的公共卫生及基本医疗服务。
其次，农村地区医疗服务设施设备紧缺并且普遍老化。在珠三角大部分城市已经实现医疗资源现代化、智能化的同时，广大的农村地区仍然面临着资源紧缺，严重老化的问题。设备的紧缺直接造成农村医疗能力的短缺，村民但凡有稍微严重一点的病就必须要跑到镇上医治，甚至是市里的医院。患者对乡镇卫生院的信任度降低，如位于珠三角西翼的江门市，大多数依靠上世纪末华侨捐献建起的乡镇卫生院仍在修修补补中使用产于80年代的一些医疗设备，甚至个别乡镇卫生院仍是体温表、听诊器、血压计“老三件”。
再次，专业人才匮乏导致医疗服务水平不高。大部分的医科高校毕业生选择留在大中城市，很少有人愿意做村医，乡村卫生机构由于设备、技术、患者等各种限制，没能形成对专业人才的吸引机制，遇到了“招人难、留人更难”的局面。人才缺乏同资源匮乏一起构成了目前农村医疗普遍存在的“双缺”现象。以江门市为例，2006年的资料表明，江门市共有乡镇卫生院84所，从业人员5358人，卫生技术人员4597人，占全市人员的85、8%，其中硕士仅1名，大学本科学历164人，占3、06%，大专学历498人，占9、3%。高级职称22人，占0、4%，中级职称330人，占6、2%。更令人担扰的是目前江门市乡镇卫生院中仍有2178人未受过学历教育，占全部从业人员的40、6%。［4］专业人才的缺乏成为了珠三角农村地区医疗卫生落后的最大障碍。
此外，农村医疗卫生保障体系中还缺乏相应的监管机制，医疗市场混乱。农村医疗机构主要接受上级卫生部门的监督，经常出现“上有政策、下有对策”的情况，利用新农合谋取卫生机构的利益。同时，因为工资低廉而离开公立医疗机构的农村医生大量开办私人诊所，这些诊所不仅医疗服务水平低下，而且还破坏了整个医疗卫生环境，给农民的生命健康带来了潜在的危险。
二、珠三角城乡医疗卫生保障差异性原因分析
第一，区域及城乡经济发展的不平衡，这是珠三角医疗卫生保障不均衡的根本原因。珠江三角洲是广东比较发达的地区，但其经济发展也不平衡。广东统计局的数据显示，2008年，广州市GDP为8215亿元，惠州市为1280亿元，相差6930亿元。2009年广州市GDP达到9112、7亿元，惠州市为1410、4亿元，两市相差7702、3亿元。2010年，广州地区GDP总值达到了10589、86亿元，约等于埃及、菲律宾、匈牙利或者新西兰全国的GDP总额。佛山为5638、47亿元，珠海、江门、中山都是1000多亿元，仅仅是广州的十分之一。即使是同一个地区，城乡收入差距也比较明显。2008年，广州市农民纯收入在6625元，同在广州的比较富裕的白云区和番禺区的农民，人均年收入约万元或过万元，而从化的农民人均年纯收入仅4000元，高收入组与低收入组之间的差距在11000元之间。经济实力的相差直接导致了各地政府对医疗卫生的投入也轻重不一，造成了城市之间医疗卫生水平的差距。
第二，财政投入的城乡二元体制长期存在，导致医疗卫生保障的供给不足。由于我国长期实行城乡二元体制，农村补给城市，支持城市的发展，造成了马太效应的出现。珠三角地区虽然人均GDP在全国遥遥领先，但是城乡居民的收入差距仍然不断拉大，这一现象也直接体现到了城乡医疗卫生服务上，对城乡居民实行不同的医保政策，在参保缴费标准、财政补贴标准、报销比例、审批项目等医保待遇上相差较大。一方面，财政给予农村地区的医疗卫生保障不及城市充足，另一方面，村民的收入远远低于市民的收入，很多村民无力承担昂贵的医疗费用。二者“双管齐下”，使农村的医疗卫生保障发展起来举步维艰。以户籍制度为导向的医疗卫生保障丧失了公平性的初衷，无法满足农村居民平等享受公共服务的需求。
资料来源：《中国统计年鉴》（1991-2007）第三，相关法律法规的缺失，城乡医疗卫生均等化缺乏法律保障。新医改出台以后，中央及各地政府相继出颁布了一系列的文件和规定，但是都没能上升到法律的高度加以强制实施，导致很多政策没能及时持续地发挥效用。同时，法律的缺失也使得许多原本有望投资医疗卫生服务的社会力量不敢轻举妄动，不利于集结各种力量推动医疗卫生服务均等化的进程。近年来，广东省卫生部门针对新型农村合作医疗制定了相关的政策，如《广东省新型农村合作医疗报销药物目录（2010年版）实施意见》的出台进一步规范了合作医疗的实施。但是，对于现实的城乡医疗卫生服务差异化的现状，并没有相应的法律法规的保障，出台的相关的政策文件也没有足够的约束力和强制力，无法有力的推行珠三角地区城乡医疗卫生均等化的进程。同时，也没有完善的法律监管体系，对于医疗卫生服务的绩效评价机制不健全，直到2011年1月，《广东省城市社区卫生服务中心（站）绩效考核评估办法（试行）》的出台，才开始了卫生监督评价工作的开展，而珠三角地区还普遍没有相关措施的实施。
三、推进珠三角医疗卫生服务均等化建设的若干对策建议
研究表明，尽管珠三角有较好的经济基础和医疗卫生改革的前期成果，但是要实现《珠江三角洲地区改革发展规划纲要》的建设目标，建立覆盖城乡居民的医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，实现基本医疗卫生保障均等化，还有很多问题要解决，还有很长的道路要走。基于珠三角公共医疗卫生服务的现状，结合未来医疗卫生改革的趋势，本文在借鉴新加坡医疗改革的成功经验的基础上，提出推进珠三角医疗卫生服务均等化建设的若干对策建议。
第一，促进珠三角经济协调发展，为基本医疗卫生服务均等化奠定基础。经济发展的不平衡是造成珠三角地区医疗卫生保障不均等的主要原因，也是阻碍城乡一体化、区域一体化的基础条件。《珠江三角洲地区改革发展规划纲要（2008―2020）》以促进区域经济发展为题，对珠三角地区经济协调发展提出了要求，发挥中心城市的辐射作用及口岸城市的功能优势，在推进珠三角经济健康、快速发展的同时，实现经济一体化的目标。《纲要》中以广佛同城为例，积极推进城际之间、城乡之间的合作和发展，形成基础设施共建共享、公共事务协作管理的一体化发展格局。珠三角地区经济协调发展是实现医疗卫生保障均等化，甚至公共服务均等化的前提条件，只有奠定了牢固的物质基础，才能真正实现资源的优化配置，实现全民共享的均等化公共服务。
第二，不断完善财政转移支付体系，建立基本医疗卫生服务均等化的财政投入及保障机制。要明确各级政府投入责任，建立和完善基本公共卫生服务财政投入机制。在不断完善纵向转移支付机制的基础上，探索建立珠三角横向财政转移支付机制。通过纵向与横向转移支付相结合，实现先富帮后富，逐步缩小珠三角各市间的财力差距，通过财力的适度均衡推进珠三角基本公共卫生服务均等化提供保障。具体说来，“投入”方面――要根据各地的具体情况，制定具体的标准，从当地居民的承受能力出发，实行有差别的征收标准，同时，由政府主导基金项目，对无力参保的居民实行救助和补贴。以此来鼓励更多的人参加医疗保障，扩大覆盖面。“产出”方面――要对城乡居民实行统一的保障，使每一位居民都能平等的享受医疗卫生服务，打破户籍制度的束缚，真正的使医疗卫生服务实现一体化与均等化。
第三，建立人才引进和培养的有效机制，逐步缩小基本公共卫生服务水平的差距。要改善珠三角部分农村和经济较落后地区的疾病控制、职业病防治和城乡基层医疗卫生机构的设施建设，提升公共医疗卫生服务能力。首先，要加强农村县、镇（乡）、村三级农村医疗卫生体系及以社区卫生服务中心为主的城市社区卫生服务网络建设，逐步缩小与城市医疗卫生机构的差距。其次，要提高基层医疗卫生工作者的工资和福利。严重缺乏高素质的卫生技术人员，是影响农村卫生事业发展的突出问题。要利用珠三角的经济优势，适当提高农村卫生技术人员待遇，吸引医科大学的毕业生到农村和经济较落后的地区服务。其次，加强对现有的人力资源进行在职培训，提高他们的专业技能。加强对基本公共卫生服务项目城乡基层实施人员的培训，加强基层职业卫生人员和企业职工卫生管理人员培训。正如《广东省基本公共服务均等化规划纲要（2009-2020）》所提出的：欲实现公共卫生服务均等化，就要实施基层卫生人才队伍建设工程；通过学历教育、继续教育、岗位培训等形式，加快人才成长；鼓励优秀卫生人才到农村基层、城市社区工作，不断提高卫生科技支撑能力和卫生人才保障能力。参见《广东省基本公共服务均等化规划纲要（2009-2020）》、粤府［2009］153号文件、
第四，利用多方社会资源，集中力量发展农村医疗卫生事业。珠三角农村地区人口众多，对医疗卫生的需求量大，在政府资源有限的情况下，要积极利用多方资源，引入民营或者社会资本，建立公共服务性质的医疗机构，发挥民营资本在医疗市场上的补充作用，并且有效节约政府的成本。关于优化资源配置，新加坡在医改中独创了一套适合国情的医疗保健体系。发展了产权多元化的各种医疗机构以满足不同人群的医疗需求。新加坡的卫生服务体系由公立和私立双重系统组成。公立系统由公立医院和联合诊所组成，私立系统由私立医院和私立诊所组成。同时，对医疗服务的提供者也进行了明确的分工：初级卫生保健主要由私立医院、开业医师、公立医院及联合诊所提供，而住院服务则主要由公立医院提供。［5］通过完善这种医疗系统，新加坡对医院、从业人员等资源进行了合理的配置，为实现全民统一的医疗保障奠定了充实的基础。借鉴新加坡的经验，形成多元办医格局，人人享有基本医疗卫生服务，基本适应人民群众多层次的医疗卫生需求。
第五，建立完善的医疗卫生服务法规保障机制。医疗卫生服务均等化各项政策的贯彻落实需要有力的法律保护，完善相关立法显得尤为重要。新加坡医改的一个重要方面便是加强法律规范与监管，对医疗服务主体、医疗服务行为和其他医疗服务领域都进行了相应的立法，使其能够更好的满足居民的需求，同时对相关医疗部门和机构进行有力的监督，从而规范整个医疗市场。基于珠三角医疗卫生服务的现状和均等化的要求，要建立健全基本公共卫生服务一体化法规体系，出台如《珠江三角洲地区医疗卫生服务均等化实施条例》《珠江三角洲地区城乡医疗卫生服务均等化绩效考核办法》等相应的法律法规，规定相关部门和珠三角九市各级政府承担的职责和任务，签定保障基本公共卫生服务均等化的各项协议，打破区域、所有制、行政隶属关系等各种界限，有序推进基本卫生公共服务均等化。
参考文献：
［1］2008-2010年珠海市医疗卫生设施项目建设计划、［EB/OL］、(2011-11-12)［2011-12-01］、、
［2］黄小玲、以深化医药卫生体制改革意见为指导狠抓新型农村合作医疗工作落实――黄小玲同志在全省新型农村合作医疗工作会议上的讲话（节选）(2009年5月12日)、［EB/OL］（2009-09-04）［2011-12-01］广东省卫生厅网站、
［3］傅仲学、城乡医疗卫生事业失衡的原因及解决措施［J］、决策研究，2010(8):36-38、
在探索城乡居民医疗保险一体化的地区中，绝大多数将新农合制度整合到城镇居民医疗保险制度中，采取社保部门主管的模式，如成都、重庆、珠海等地方。少部分地区将城镇居民医疗保险制度整合到新农合中，采取卫生部门主管的模式，如浙江嘉兴。
2城乡居民医疗保险一体化面临的问题
2、1管理体制不顺，制度衔接困难
随着城乡一体化进程的推进，城乡居民的身份界限日渐模糊，劳动力岗位变换与个人社会身份变更频繁，管理部门的分散使得医保关系转移接续问题越发突出［4］。管理分割的格局加大了医保制度间衔接的难度，对进一步推进城乡医疗保险一体化造成极大障碍。
2、2经办能力不足，制约制度并轨
医疗保险经办能力是制度正常运行和可持续发展的支撑力量，在城乡一体化的大趋势下，医疗保险经办机构服务的参保群体呈现流动性较大、需求多样化等特点，使经办管理服务难度加大［5］。在制度运行过程中，基层经办机构普遍存在人员配备少、业务经费不足、经办人员素质不高等问题。经办人员缺少专业知识和专门培训，并长期超负荷工作，将会严重影响工作效率与质量。同时，医保经办信息化建设尚处于发展阶段，基于各项制度建立的经办信息网络系统条块分割，信息资源难以互通共享。可见，经办能力不足将制约医疗保险城乡一体化的进程。
2、3统筹层次较低，保障水平不高
目前，我国城镇居民医疗保险制度基本实现了市级统筹，但新农合制度很多还以县级统筹为主。根据大数法则，统筹层次低将会使基金总体规模较小，基金抗风险能力较弱，将不利于医保基金的可持续发展。筹集的资金很难满足部分人群的医疗保障需求，影响了参保居民的受益面与保障水平。同时，新农合较低的统筹层次给流动人口异地就医带来不便，使医疗保险管理成本增加、管理效率降低。推进城乡医疗保险制度之间并轨，需要进一步提高新农合的统筹层次。
2、4基层医疗服务水平低，疾病预防意识弱
在我国现行的二元医疗保障制度下，优质的医疗资源和卫生技术人才大量涌向城市，而农村和城市的社区卫生机构则缺乏医疗设备和医疗技术人员，使基层医疗机构所能提供的医疗项目和医疗水平十分有限，难以满足患者日益增长的医疗服务需求，导致部分患者到县级以上医院就诊。与此同时，我国对农村社会保障的投入仅为城市的1／8，而农民人均占有国家社会保障投资的份额只有城镇居民的1／30［6］。卫生资源的不合理分配直接损害了弱势群体特别是农村居民的基本利益，有碍于医疗卫生服务的公平性。此外，从医疗保障范围来看，城镇居民医疗保险和新农合都是以保大病为主，忽视了疾病预防和初级卫生保健的功能，实际上放弃了承担多数人员基本医疗需求的保障责任。而城乡居民的疾病预防意识普遍较弱，大多数城乡居民没有健康体检的观念，容易使小病拖成大病，进而使医疗费用大大增加，影响医疗保险基金的可持续发展。
3城乡居民医疗保险一体化的对策建议
3、1理顺管理体制，确保制度的有效运行
建立统一的医疗保障管理体制是整合城乡医疗保险的重要前提条件，而明确医疗保障管理责任的部门归属是医疗保障管理体制的核心问题［7］。主管城镇居民医疗保险的劳动保障部门和主管新农合的卫生部门都有各自的优势和不足王保真等人认为整合统一后的医保制度最终归属哪个部门管理，需要经过实践的检验、科学的论证与审慎的政治决策［8］。这需要结合本地的实际情况，从多方受益为出发点，使管理部门整合后让参保人群最大程度受益。此外，需要整合城镇居民医疗保险与新农合的经办管理资源，统一城乡医疗保险经办机构，实现医疗保险归口管理，构建起城乡一体化的服务平台，为顺利推进城乡医疗保险制度统筹发展创造条件。
3、2加强经办队伍建设，完善信息网络平台
面对数目庞大的服务人群，城乡医疗保险经办机构需要建设业务精良、高效率的管理队伍，以确保城乡医疗保险一体化工作的稳步推进。本着精简、效能的原则，各级财政应尽快落实工作经费和人员编制，机构定期组织队伍进行专业知识和技能方面的培训与考核，从而全面提升队伍的素质，以适应范围更广、需求多样化、任务繁重的管理服务要求。从统筹城乡医疗保障试点地区来看，各地对建设信息网络平台非常重视。完善的信息网络平台，是实现精细化管理的技术保障［9］。因此，应加大政府财政投入，建设覆盖城乡、功能齐全、资源共享的信息化管理系统，统一信息标准和操作软件，实现城乡网络系统整合，为城乡医疗保险制度并轨提供技术保障。
3、3提高统筹层次，保障基金可持续发展
城乡医疗保障制度的统筹发展，需要统筹层次尤其是新农合统筹层次的逐步提高。一方面应遵循大数法则，逐渐提高医保基金的统筹层次和水平，进一步扩大基金的规模，增强基金的支撑能力与抗风险能力；另一方面，加大政府对经济薄弱地区的财政转移支付力度，建立稳健的配套资金保障体制，保障基金列账核算、封闭运行，避免“穷帮富”现象的出现。随着统筹层次的提高，将有利于降低基金的管理成本，同时为进城务工人员医保关系的转移接续和异地就医制度的建立打下基础。
3、4合理配置卫生资源，加大基层医疗卫生机构建设
大家好！
金秋十月，丹桂飘香。今天，我院在这里开展向村卫生室授牌活动。此次活动受到了区委、区政府的高度重视，得到了市、区卫生局的大力支持，也获得了村卫生室同仁的赞同和欢迎。在这里，我谨代表船山区人民医院全体职工，向前来参加活动的各位领导、医务界同仁、新闻界以及社会各界人士，表示热烈的欢迎和由衷的感谢！
党的十七大报告中明确提出，加快建立覆盖城乡居民的社会保障体系，建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应体系……在推进城乡一体化方面提出了实实在在的措施，为9亿农民带来了新的福音。新医改《意见》要求，要充分利用和优化配置现有医疗卫生资源，提高医疗卫生资源利用效率，加强区域卫生规划与卫生资源的整合，鼓励共建共享。这些政策都为卫生行业指明了发展的方向，同时也对医疗服务提出了更高的要求。船山区委、区府下发了《关于统筹城乡医疗一体化发展的实施意见》，要求统筹城乡卫生均衡发展，满足城乡群众医疗卫生需求，构建和谐船山。在推进医疗卫生一体化的进程中，我院坚决拥护统筹城乡医疗一体化的政策，积极响应党和政府的号召。在全区医疗卫生单位中，我院具备了最为雄厚的人力、技术、硬件资源优势，能有力填补乡镇医疗资源的不足，我院非常愿意与乡镇卫生院、村卫生室共享医疗卫生资源，担负起作为全区龙头医院应尽的职责。
与城市相比，广大农村老百姓看病难、看病贵的问题尤为突出。大多数村卫生室缺医生、缺必要的医疗设备，这种窘况在造成农民“看病难”的同时，又把看病的农民往城里的大医院赶，增加了农民的看病成本，导致了农民因病致贫、因病返贫的现象。从去年开始，我院就开展了巡回医疗下乡活动，收到了显著成效，提高了乡村医生诊疗水平，也有力缓解了群众就医难的热点问题。
这次开展向村卫生室授牌活动，设定指导卫生室，搭建与乡镇卫生院、村卫生室的合作平台，我们有理由相信，通过开展临床教学、下派专业人员查房、手术示教、疑难病例讨论、继续教育讲座、下乡巡回医疗等多种方式，加强“三基”训练，常见病、多发病、中毒急诊抢救和国家配置基本设备操作应用等培训，一定能大幅提高镇、乡、村医务人员的整体素质和执业能力，实现社会、医院、乡镇卫生院、村卫生室、群众多方共赢的局面，使农民群众在家门口就能享受到区级医疗服务。
这次活动仅仅是一个良好的开端，在以后的工作中，我院将定期选派医疗骨干轮流前往指导医疗点进行帮扶，免费培养乡镇卫生院医疗技术和管理人员，帮助完善各项医疗规范和管理制度，提高基层单位技术水平，拓展业务范围。以此提高乡级医疗卫生工作水平，让农民群众就近享受到较好的医疗卫生服务。
一、辽宁省城乡基本医疗保障的现状
1、辽宁省城乡基本医疗保障的现状
在国家政策的引导下，辽宁省加大了城乡医疗保障体系建设，不断推进城乡医疗保障的进程，取得了可喜的成绩。截至2011年底，全省14个市实施了“五统一”的市级统筹，即统一缴费标准、统一待遇水平、统一基金管理、统一经办模式和统一信息系统。2014年1月全面启动城镇居民大病保险，全省参加基本医疗保险的居民均可享受大病保险待遇，省内各市大病保险起付线在1、2万元至1、8万元之间，居民自付合规医疗费用超过起付线的部分，可享受50%—70%的大病保险补偿，且补偿不设最高支付限额，它有利于缓解了居民因病致贫、因病返贫的问题。据《辽宁省2013年度卫生计生与人群健康状况报告》显示，2013年辽宁省城镇职工参保人数达1624、8万人，同比增长2、4%；参保水平为2032、5元/人，同比增长10、5%；城镇居民参保人数达708、5万人，同比增长6、5%，参保水平为298元/人，同比增长33、6%；新农合参保人数为1969万人，农村常住人口参合率达到99、5%，人均筹资额为350元/人，同比增长20、7%，参合农民住院费用实际报销比例为60、3%，统筹区域政策范围内住院费用报销比例达到75%，开展了20个病种的新农合重大疾病保障工作。当前辽宁省已将20种大病纳入新农合报销范畴，肺癌、直肠癌等12种大病报销比例为70%;对儿童白血病和先心病、农村妇女“两癌”、重性精神病、结核病、肾衰竭透析等8种大病新型农村合作医疗报销比例为70%。在此基础上，如果是贫困家庭患者，由民政部门再报销20%，也就是说报销比例达到90%。城乡居民基本医疗保险政府补助标准年人均水平不断提高。全省各市已实现了转诊转院的异地就医网上结算，只须医保当地医院开出转诊转院手续，便可直接享受医保网上结算。
2、辽宁省城乡基本医疗保障存在的问题
（1）城乡医疗保障制度的分割，基本医保制度的“碎片化”。“新农合”由卫生计生委主管，医疗救助由民政部门经管，“四大板块”相互割裂缺乏衔接，城乡分离、群体分离、经办机构割裂、资源分散，导致基本医保制度的“碎片化”，保障水平参差不齐。这样的社会医疗保障制度增加了管理成本，降低了管理效率，与公平正义的道德理念不吻合，难以有效满足人民群众日益增长的医疗服务需求。（2）城乡医疗保障制度的分割、群体分割，给城乡居民带来诸多不便，为人口的正常流动人为地设置了障碍，且固化了城乡二元结构。尽管辽宁省有医院、基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构等共35546所，其中村卫生室19939个，为农民解决“看病难”的问题，但农村基层医疗卫生服务设施相对薄弱、卫生医疗资源少，多数村卫生室是使用自家的住房简单改造，“因病致贫、因病返贫”、家庭成员疾病负担较重、看大病难等现象时有出现，农民一旦患严重疾病，必须前往大城市求助，增加了农民就医的成本。（3）新型农村合作医疗的先天缺陷,社会满意度较低。新农合制度是以大病统筹兼顾小病理赔为主农民医疗互助共济制度，在解决农民因患大病致困返贫的问题上，一定程度上减轻了农民就医的经济负担，提高了农村医疗卫生服务的利用。但实际上存在农民受益率小、理赔程序比较繁琐等问题，影响农民参加合作医疗的积极性。新农合并没能如预想中的使农民从中获得较多益处，造成新农合的社会满意度仍然比较低。（4）农村医疗卫生服务体系不完善，基层医疗卫生机构的全科医生数量少，乡村医生任务重，收入低，村医没有养老、医疗等保险，村医岗位缺乏吸引力。（5）信息管理和服务水平落后，基本医疗保险管理和服务能力弱。城镇职工医保信息化管理系统不统一、不规范，各地管理系统相对封闭，信息不能共享。在城乡居民基本医疗保险领域，人社部门拥有医疗保险系统，卫生部门拥有医疗信息、居民健康卡等系统，各级医疗卫生机构必须同时安装多套系统，并通过不同渠道向主管部门和相关业务部门传送数据信息，这不仅增加了医疗卫生机构的行政成本，而且造成了管理资源的浪费。
二、辽宁省城乡基本医疗保障统筹发展的对策建议
1、破除城乡户籍二元结构，加快经济发展
缩小城乡差距、统筹城乡医疗保障水平，经济实力是基础。辽宁作为传统意义的老工业基地，在经济发展中还存在一些需要改进之处。从现阶段来看，辽宁农村的人均经济水平比较落后，无法支持农村医疗保障制度完善。因此辽宁应在产业结构的调整，增强产业发展活力上下功夫。提升企业尤其是大中型企业创新能力，大力鼓励支持小微企业发展，抓住国家“一路一带”发展机遇，拓展经济外向度，提升工业化水平。同时发展农村经济，通过适度提高粮食直补标准，加大农资综合补贴力度直接提高农民收入；统筹城乡产业发展，建立以工促农，工业反哺农业的长效机制。
2、考虑不同地区的城镇化水平、人口结构、城乡差距的客观存在
不同群体医疗保险需求的差异性，制定相互衔接的医保制度时政府必然会面临城乡居民的收入差距和就医需求不同而出现一些难题，但要坚持城乡统筹的思想，加快探索三项制度间的衔接办法，逐步形成城乡居民医保管理体系运作、政策导向、服务网络运转的统一模式。第一步，打破城乡户籍制度，把居民医保与新农合整合为城乡居民基本医疗保险。实行全市统一的筹资标准。筹资标准可以考虑分为两个档次，城乡居民根据自己的情况自由选择缴费档次：一档专门为农村居民设计，类似新农合的缴费水平，城镇经济困难居民可以选择参加该档次的医保；另一档专门为城镇居民设计，类似居民医保的缴费水平，经济状况相对较好的，长期居住在城镇的农民也可以选择参加这一档次的医保，第二步在完成将居民医保和新农合并轨成统一的城乡居民医疗保险后，继续推进城乡居民医保与城镇职工医保的并轨，构建全省统一的国民医疗保险制度，并逐渐向全国过渡。
3、拓宽渠道加大对基层卫生医疗资源的投入
针对“看病难、看病贵”、农村基层医疗卫生服务设施相对薄弱等问题，政府应拓宽渠道加大对基层卫生医疗资源的投入、保证农村医疗卫生基本建设经费、设备配置经费、人员经费列入财政预算。提高新农合补偿比例和重大疾病及慢性病补偿标准，加大优质医疗资源向农村倾斜的力度，加强城乡医院对口支援工作，鼓励、引导、支持医疗卫生人才到基层医疗卫生机构从事全科医疗，积极推动远程视频会诊、病理诊断、影像诊断、远程监护、手术示教指导等远程医疗服务，加强医疗预防保健知识普及宣传。推进县级、乡镇医院标准化建设，提高县级医院、乡镇卫生院医疗设备水平。加强村卫生室建设，解决村医养老问题。提升人们对基层医院的信任程度，实现病人分流。
4、整合社会力量进一步优化配置医疗卫生资源
关键词：城乡；基本医疗卫生服务；均等化；公共价值
2015年国务院工作报告中指出：“加快健全城乡基本医疗卫生服务制度，争取到2020年建立健全覆盖城乡居民的医疗卫生制度，实现人人享有基本医疗卫生服务。”所谓城乡基本医疗卫生服务均等化是指城乡居民在不考虑性别、年龄、种族、社会地位等因素下，根据自身需求由政府根据当前经济发展水平而提供机会均等、结果大体相同的基本医疗卫生服务。本文正是基于这样的概念理解下，以公共价值为研究视角，对我国当前现状和路径进行研究。
一、公共价值理论的基本内容
1995年，美国哈佛大学资深教授马克?莫尔在《创造公共价值：公共部门战略管理》一书中首先提出了公共价值的概念。他认为政府管理的目的是通过公众集体表达的呼声和期望的反映，为社会创造新的公共价值。公共价值理论的基本内容包括：
第一，强调创造公共价值。主张政府行为应该以公共价值的寻求和创造作为出发点，能够根据环境的变化及时对公众最关心的问题作出回应，并最大限度地满足公众的基本需求。
第二，拓展公众参与，完善参与渠道。公共价值作为公众集体偏好的集中反映，公众的参与度将直接影响到公共价值的合理定位。同时，管理者需要不断完善参与途径，精确公众偏好。
第三，建立开放、灵活的服务供给机制。主张管理者根据实际情况选择最佳的服务供给者，不管它是公共部门、私人部门还是其他任何部门，不考虑意识形态，而是通过公开竞争的方式以达到服务供给的最佳效果。
二、我国城乡基本医疗卫生服务均等化现状分析
1、我国城乡基本医疗卫生服务均等化已经取得的成绩。首先，城乡医疗卫生服务体系日趋完善。
第一，从医疗卫生服务筹资方面。据卫生部统计数据显示，2011年我国城乡医疗卫生服务总费用24345、91亿元，比2009年高出6803、99亿元，而到了2013年，国家在医疗卫生方面的投入总费用则达到31868、95亿元。短短5年间，政府对我国医疗卫生事业的投入将近翻了一番。
第二，从医疗卫生服务资源的可及性方面。表现在两方面：
一是城乡医疗卫生人员的总量持续增长，人员结构进一步优化。据卫生部数据显示，2013年我国城乡医疗卫生服务人员总数达979万人，同比2011、2012分别增长9万和6万人。在人员结构优化方面，2013年城乡医疗卫生机构配备的研究生、大学生、大专生分别比2010年提高了1%、2、7%、2、5%。
二是城乡医疗卫生机构总量持续增加，分工更加明确。截止2013年底，我国城乡医疗卫生机构总数达97、4万个。其中综合性医院15887个、专科医院5127个、妇产科医院558个。在办医模式上，社会办医、个人办医、私营办医都相继出现，并不断发展壮大。其次，公众利益表达渠道日益完善。公众利益表达渠道是公众利益诉求的重要载体，公众通过合理的表达渠道形成正确的公众偏好，政府根据公众的集中偏好最大程度地定义和实现公共价值。当前，我国主要的表达渠道有人民代表大会、听证会、大众媒体、等多种形式，他们在广搜民意、倾听民声，满足公众基本医疗卫生服务需求方面各自发挥着不可替代的作用。
最后，社会资本办医踊跃进入医疗卫生服务领域。随着医疗体制改革深入，社会资本的地位和作用日益受到重视，政府先后出台政策鼓励社会资本进入医疗服务领域。据卫生部数据显示，2005年我国医疗机构总数约18703个，其中公立医院15483个，民营医院3220个。到2013年，我国城乡医疗卫生机构总数发展到了24709个，其中公立医院13396个，民营医院11313个。8年间，民营企业增加近8000多个，其数量几乎与公立医院有齐头并进的趋势。
2、我国城乡医疗卫生服务均等化存在的问题。
首先，城乡医疗卫生服务资源配置不均等。
第一，医疗卫生经费投入不均。据卫生部统计数据显示，2009年我国城市卫生经费约13535、61亿元，农村4001亿元，城市高出农村9529、3亿元。到2013年，城市卫生费用约23644、95亿元，农村8024亿元，城市高出农村15620、95亿元。通过数据比较发现，虽然城乡经费都有所增长，但城乡之间医疗卫生费用的实际差距却越来越大。
第二，医疗卫生人力资源配置不均。当下，我国大部分的人才都主要集中在东部沿海发达城市，而西部及大部分农村地区人力资源匮乏。据卫生部统计数据显示，2013年东部沿海发达地区医护人员约422万，像广东这种典型的发达城市医护人员高达79万人。而西部落后地区医护总人数才260万，像、青海这些地区的医护总人数加起来还达不到我国发达城市中一个城市的卫生人员数量。
第三，医疗卫生物力资源配置不均。除了在卫生机构的床位上差距颇大以外，在医疗设备配备方面，农村由于资金缺乏也是远远不及城市的。
其次，公众参与意识差异。
第一，公众受教育程度不同。农民通常受教育程度不高，加上信息闭塞，当地缺乏较好的医疗卫生条件，很难形成正确的健康观念，他们往往是自感身体不适时才会考虑参与其中。而城市地区医疗卫生服务条件较好，医疗设施齐全，因而在对待健康方面城市居民更容易形成正确的认识，进而自愿参与的人数较多，维护自己权利的意识更强。
第二，公众利益受沟通渠道影响。在我国，农民作为整个社会的弱势群体，话语权很弱，其利益诉求及其容易遭到忽视，甚至是损害。虽然我国利益表达渠道形式上日益丰富，但农民能真正利用的却很少。就人大而已，农村和城市的人大代表相差悬殊，而我国农村人口基数较大，有限的农村人大代表是无法有效表达农民利益诉求的。
最后，社会资本办医分配不均。在我国，由于城乡间经济发展水平差异大，而社会办医机构往往又是逐利性组织，所以他们更愿意设立在发达的城市，经济落后的农村则少有设立。据卫生部数据显示，2013年我国城乡社会办医机构总数约24709个，城市8997个，农村2316个。其中营利性质的社会办医机构约17269个，城市占了74%。因此，单从数据显示城乡社会办医分配差异已显而易见。
三、公共价值理论下，我国城乡基本医疗卫生服务均等化路径思考
1、强化政府责任，实现公共价值最大化。首先，转变政府职能，确立其医疗卫生服务供给主导地位。一方面，政府应加快实现由经济建设型政府向公共服务型政府转变，按照公共服务型政府的要求把实现城乡基本医疗卫生均等化纳入其职责中。另一方面，由于城乡之间医疗信息不对称，医疗市场存在着严重的市场失灵，仅靠市场力量难以做到城乡间医疗卫生资源的公平配置。而且过度的依赖市场来筹集医疗经费和提供服务不仅不能使农民充分的享有基本医疗卫生服务，还会加大城乡之间的医疗卫生服务差距。所以，政府应该迅速确立其在提供基本医疗卫生服务方面的主导地位，转变过去以市场为主导的供给模式，将医疗卫生服务作为公共品平等的向城乡居民供给。其次，优化城乡医疗卫生资源配置。当前，我国城乡医疗卫生资源配置不均主要体现在医疗卫生服务经费上、医疗卫生服务人员配备上、医疗卫生服务设施的供给上。因此，我们应该对症下药，分别从以下三个方面进行着手。
第一，加大农村地区医疗卫生经费投入，把有限的资源合理配置到最需要的地方去，做到统筹兼顾，缩小城乡差距。
第二，在人员素质方面，通过优质的培训机构，鼓励医学毕业生到农村基层就业，建立专门的农村输入医学人才学校；在人员数量上，通过提高福利待遇鼓励城市闲置卫生人员去农村医疗机构服务。
第三，加大农村基础设施的投入，同时可以将城市闲置的机器设备转移到农村基层医院，提高其利用率。
2、畅通公众参与渠道，实现公众广泛参与。
首先，加强健康教育宣传，鼓励公众广泛参与。健康意识的培养是促进公众参与医疗卫生服务的首要环节。一方面，政府应积极响应国家号召，有组织地向农民普及医疗卫生服务知识，让他们了解，体会到参与其中的好处。另一方面，农民要积极配合，树立正确的健康观念，主动参与其中。其次，建立农民利益表达机制。实现农民利益诉求的有效表达，满足农民医疗卫生服务的基本需求，是缩小城乡差距的有效途径。一方面，重视基础组织作用。农民作为一个庞大的弱势群体，他们很多时候不能有效地表达自己的医疗卫生服务需求，这就需要发挥民间组织、基层组织的作用，帮助他们向上级政府有效地表达村民集体意见。同时，完善利益表达渠道。除了充分利用人大、等一些传统的表达渠道，还要学习当下最流行的网络渠道。另一方面，建立政府和农民平等的对话机制。要求政府与农民群众平等、直接、公开地进行对，面对面的听取群众意见，回答群众问题，及时有效地为群众解决问题和提供帮助。
3、鼓励社会资本办医，实现城乡医疗卫生服务资源供给充足。
首先，完善国家政策支持，鼓励社会资本进入。
第一，实行“严进宽发展”的准入机制。社会资本办医作为我国医疗卫生事业发展的重要补充，国家是持鼓励、支持、积极引进的态度。但对于要进入的资金形式需要充分的论证、调查，确保其资金雄厚和技术过硬；对于已经进入的办医机构则要给予充分的支持，为其营造良好的办医环境，以此作为我国城乡医疗卫生服务均等化发展的有力支撑。
第二，公平税收，适度的价格自。政府作为社会管理的制定者和监管者，需要给办医主体营造一个公平的办医环境。在建立征税标准时，要以盈利性与否作为是否征税的标准而不是是否公立。
其次，加大医疗卫生服务领域的财政投入，为社会资本办医奠定物资基础。社会资本办医虽然能在一定程度上弥补政府对城乡医疗卫生服务领域的财政不足，但并不能解决所有的问题。关键还在于我国医疗卫生服务事业的自身发展。因此，只有加大我国基本医疗卫生服务领域的财政投入，完善城乡医疗卫生服务发展体系，社会资本办医的补充作用才可能得到最大效用的发挥。
最后，社会资本进入医疗卫生服务领域时需要考虑到我国基本医疗卫生服务的特殊性。对于社会资本而言，必须认识到我国基本医疗服务的公益性和我国城乡基本医疗卫生服务的差异性。在面对一些重大灾情疫情发生时，能积极响应政府号召，做好政府安排的公共卫生服务工作，对贫困的危重病人能本着先治疗，再收钱的人道主义精神进行医疗救助；在面对我国落后的农村地区，医疗卫生服务条件比较落后，需要社会资本到一些偏远的、落后的农村地区进行医疗卫生服务，弥补落后地区的医疗卫生资源匮乏，实现其基本的医疗卫生资源供给。对于政府而言，在对社会资本进入医疗服务领域进行论证和审查时，必须兼顾到人民群众对基本医疗卫生服务的需求程度，不能盲目引入社会资本，而应本着认真负责的态度，以求最终实现我国的城乡基本医疗卫生服务均等化。
参考文献：
[2]中国卫生和计划生育统计年鉴、2014、
关键词：城乡；医疗卫生资源；均等化；投入水平
中图分类号：C913、7 文献标识码：A
收录日期：2015年10月14日
一、我国城乡基本医疗卫生服务筹资过程对比分析
（一）从卫生总费用来看。卫生总费用主要反映的是一段时间内全国范围内投入医疗卫生领域资金的总和，包含了用于医护人员、医疗设备及其他方面的所有卫生支出，是衡量卫生总投入大小的指标。我国每年的卫生总费用占GDP的比重几乎都维持在4、5%～5%之间，无法满足城乡居民对医疗卫生服务的强烈需求。此外，卫生总费用在城乡间的分布也极为不均衡，2003～2012年的城市卫生总费用从4，150、32亿元上升至21，065、69亿元，增长近4倍，同期城市卫生总费用占全国卫生总费用的比重也从55、6%提高到67、2%，最高的是2007年，达到了77、5%；而2003～2012年的农村卫生总费用从2，433、78亿元上升至6，781、15亿元，增长约2、8倍左右，但同时期农村卫生总费用占全国卫生总费用的比重也从44、4%下降至32、8%。以上数据说明，在基本医疗卫生服务筹资阶段中，受到我国长期二元经济结构的影响，城市所获得的卫生资源高于农村。而从全国卫生总费用构成结构来看，在改革开放以后，政府支出占全国卫生总费用在迅速下降，而个人仅负担全国卫生总费用则不断上升，2002年政府支出与个人支出占全国卫生总费用的比重分别为15、7%和57、7%。近年来，我国各级政府逐渐加大了卫生领域的财政资源投入，政府支出占全国卫生总费用的比重在上升。以2012年为例，政府支出与个人支出占全国卫生总费用的比重分别为30%和34、4%。但是，政府与社会所负担的比例仍旧偏低，而个人负担比例相对较大，加重了社会成员的负担。
（二）从人均卫生费用绝对值来看。2003～2012年间，城市人均卫生费用从1，108、9元上升至2，969、6元，而农村人均卫生费用仅从274、7元增加至1，055、9元。城乡人均卫生费用支出的差距有逐渐缩小的趋势，2003年城市人均卫生费用是农村人均卫生费用的4、04倍，2012年城市人均卫生费用是农村人均卫生费用的2、81倍。
（三）从城乡居民人均保健支出对比分析来看。城乡人均保健支出的相对规模没有太大差距，2003年城市居民与农民人均保健支出占消费性支出的比重分别为7、31%和6、0%，到了2012年的数据分别为6、4%和8、7%。但是，城市居民与农民用于保健支出的绝对值却存在着较大的差异，2003年城市居民与农民人均保健支出绝对值分别为476元和115、7元，而2012年城市居民与农民的人均保健支出绝对值分别增加至1，063、7元和513、8元，城市居民人均保健支出是农民的2倍以上，城市居民的人均保健支出上明显高于农民。综上所述，卫生总费用、人均卫生费用和人均保健支出三个指标可以直观地反映出我国农村医疗卫生财力配置匮乏的局面。
二、城乡基本医疗卫生服务人力资源配置比较分析
我国当前城乡基本医疗卫生服务人力资源配置水平差距较大，大多数优秀的卫生人才都集中于大中型城市，农村的卫生人力资源则非常匮乏。从人力资源配置数量来看，我国城乡医疗卫生人力资源数量差距非常明显。以2012年为例，城市每千人口所享有卫生技术人数为8、54人，农村为3、41人，城市比农村大近2、5倍；城市医疗机构每千人口执业医生人数为3、65人，农村为1、09人，城市同样比农村大近3、35倍；而城乡每千人口注册护士人数的差距也很大，城市为3、19人，农村仅有1、40人。以上数据表明，城乡医疗卫生人力资源在数量上差异明显，投向农村地区的医疗卫生人力资源明显不足；此外，从人力资源配置质量来看，据2013年《中国卫生和计划生育年鉴》数据显示：2012年城市医疗机构医护人员大学本科以上学历人员达到了31、8%，同期乡镇卫生院医护人员大学本科以上学历人员仅为5、3%，以上数据表明，由于基层工资福利水平较低，很多乡镇卫生院工作人员不愿意留在基层，造成大量优秀的卫生人才流失。我国城乡医疗卫生人力资源配置极度不平衡，我国乡镇卫生院卫生技术人员水平不高。总之，我国城乡医疗卫生人力资源分布不合理，城乡医疗卫生人力资源无论是在数量上还是在质量上都存在着巨大的差距，城市居民拥有更优质的医疗卫生人力资源，而农村医护人员数量较少且素质有待提高，无法满足农民对高质量的基本医疗卫生服务日益增长的需求。
三、城乡基本医疗卫生服务物力资源配置情况比较分析
城乡医疗卫生物力资源同样存在着巨大的差异，城市居民能够享受到更优质的卫生物力资源，而农民则缺乏基本的卫生物资，缺医少药的现象非常突出。一方面据国家卫生与计划生育委员会于2013年发表的《中国卫生和计划生育年鉴》显示，截至2012年末，全国医疗卫生机构床位已经达到572、5万张，其中：基层医疗卫生机构床位数为132、4万张，仅占全国医疗卫生机构床位数的23、1%。此外，全国每千人口医疗卫生机构床位数由2003年的2、49张增加到2012年的4、24张，而每千农业人口乡镇卫生院病床数则仅从2003年0、76张增加到2012年的1、24张，上述数据表明我国城乡医疗卫生机构床位的差距较大；另一方面我国城乡医疗机构万元以上设备拥有量差距更大，城市大型医院的资金比较充足，能够大量购买先进的价格高昂的医疗器械，2012年城市万元以上设备台数达到3，276，640台，占全国万元以上设备比例91、35%；而乡镇卫生所的资金有限，在购买大型医疗器械时捉襟见肘，2012年乡镇卫生院万元以上设备台数仅为310，295台。总体来说，我国城乡医疗卫生物力资源差距明显。我国基层医疗机构硬件条件落后。很多农民在生病后宁愿选择到更远的城市医院就医，在很大程度上造成了城市大医院的拥挤和不堪重负，而乡镇卫生院的资源却没有得到充分的利用。
综上所述，伴随高速的经济发展速度却没有带来整体国民福利的提高。当前我国城乡医疗卫生资源投入水平差距较大，这已成为制约我国实现全面小康社会与构建和谐社会、影响我国经济进一步发展与人民生活水平进一步提高的关键性问题。
主要参考文献：
[1]中国卫生和计划生育年鉴、2013、
关键词：医疗卫生事业；发展；研究
中图分类号：R197 文献标识码：A 文章编号：1006-4311(2012)02-0290-02
0 引言
医疗卫生事业的建设与发展关系人民群众的健康福祉，是推进城市经济社会协调发展的重要支撑。一座不具备完善的医疗卫生服务体系和服务能力的城市，其对本地居民的凝聚力、向心力是不足的，其中心城市的功能作用也不能得到充分的发挥。
1 城市医疗卫生事业应具备的特征
1、1完善的公共卫生服务体系。完善的公共卫生服务体系包括以市、区县疾病预防控制、卫生监督、应急救治、妇幼卫生、健康教育等公共卫生服务机构，社区卫生服务机构和农村卫生三级网络服务体系健全，作用发挥良好，卫生公平性、可及性和应急反应性高，人群主要健康指标超过省内同级市州和本区域内毗邻地区城市水平。
1、2较强的医疗卫生服务能力。所谓较强的服务功能，即卫生资源配置优化，技术领先、设施先进、功能完善，卫生队伍素质优良，人才结构合理，特色专科优势显著，尤其是具有区域内认可度高的品牌医院，其特色高端具有较强影响力和龙头示范效应，能较好地满足城市及周边城乡居民多层次、多样化医疗卫生服务需求，具有城乡统筹协调发展、同时辐射周边毗邻地区的能力。
1、3科学健全的医疗卫生体制和机制。科学健全的医疗卫生体制主要包括：与覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度相适应的协调统一的医疗卫生管理体制、高效规范的医疗卫生运行机制、政府主导的多元化卫生投入机制、严格有效的医疗卫生监管体制、配套完善的医疗卫生科技创新机制和人才保障机制、实用共享的医疗卫生信息等。
2 我市医疗卫生事业的发展现状
2、1比较优势。近年来，我市投入大量人力、物力、财力，卫生事业得到较快发展，已具备较好的基础设施条件、技术装备水平和医疗服务能力。医疗卫生服务体系、医疗卫生监管体系、医疗卫生保障体系初步建成并逐步完善。拥有一支较高素质的人才队伍。截止2010年底，全市有各类卫生机构2455个，卫生技术人员18000人，卫生机构拥有病床位11532张，每万人拥有医院、卫生院床位数33个。有三甲医院4所，二甲综合医院10所。试管婴儿、器官移植、冠脉搭桥、骨髓移植、断肢再植、各种放射介入治疗和腔镜诊疗术得到广泛运用，达到国内先进水平。有三分之一的就诊患者来自安康、白河、神衣架等十堰市以外地区。20L0年，全市共培养外地医疗技术人才403名，外地来十堰就医人数达157、8万人次。已对我市周边地区形成一定的聚集和辐射带动作用。
2、2存在的问题和面临的挑战。当前，以区域性中心城市的标准来衡量，十堰市卫生事业的现有发展水平仍然还有较大差距，尚不具备足够的凝聚、辐射、带动的“中心”作用。作为区域性中心城市的医疗卫生服务中心，无论从医院规模、学科建设，还是人才、技术、业务辐射面等各方面都应处于区域内领先地位，才能凸显“中心”地位，与中心城市地位相匹配。主要表现在：
2、2、1资源结构性分布尚不均衡。我市80％以上的医疗卫生设备和中级以上人力资源分布在县以上医疗机构，社区卫生服务机构和农村三级卫生网底的服务水平和能力不够强，群众认可度和信任度低，基层医疗服务机构数量虽然基本符合要求，基础设施等硬件条件也在近年得到较大增强，但运行基础薄弱、医疗服务水平和能力较低、作用和功能发挥不完善等问题还没得到根本改善，“硬件”建设上了台阶，但“软性实力”急待提高。
2、2、2基层公共卫生体系建设滞后。疾病控制尤其是基层投入不足，市、县两级现有疾控机构人员结构不合理，技术指导作用发挥不充分：医疗救援体系应对突发公共卫生事件应急处置能力不强，缺乏实战经验：高素质的妇幼保健人员缺乏，履行公共卫生服务的能力不够，区、县两级妇幼保健机构自身发展能力不强。
2、2、3人才队伍建设需进一步加强。在市场经济条件下，高职称、高学历、技术(管理)能力强、职业经验丰富的优秀业务骨干和高层次人才更是各地区各城市的医院争夺焦点，而十堰由于地处鄂西北，远离中心城市，加之又是工业城市，在薪酬待遇、个人事业发展前景、综合生活居住条件等各方面不具有竞争优势，人才特别是高端医学人才引进难度大，稳定压力大。同时，现有卫技人员超负荷运转，高层次人才疲于应付临床日常事务，带动学科发展、科研、教学、人才梯队培养等应有的其他职能得不到发挥，价值得不到充分体现。
2、2、4基层医疗机构人员缺乏。虽然政府出台了各项政策保障卫生技术人才下基层，但因为报酬、地理、生活环境等原因，毕业学生不愿意来，培养的优秀人才千方百计想调离乡镇。乡镇希望培养医生、但又怕培养后留不住。由于人才缺乏，乡镇卫生院服务能力低下，服务项目或功能不能开展，或开展水平较低，直接影响了其基本卫生服务功能的发挥。
3 对策和建议
3、1强化责任意识。各级政府要在公共卫生领域和基本医疗服务方面要发挥主导作用，加强对卫生事业的投入和支持力度，突出公共卫生资源的公益性质。政府卫生投入应加大两个倾斜：一是向公共卫生倾斜。基层卫生机构如社区卫生服务机构、乡镇卫生院是向全体居民提供基本医疗服务的载体，并且同样承担大量公共卫生职能。基层卫生机构建设的好坏以及服务能力的高低将直接影响基本卫生服务的提供与利用。而公共卫生属于公共服务范畴，是政府应该承担的责任。因此应该大力倾斜基层和公共卫生投入。二是重点向基本医疗服务领域倾斜。
3、2健全三级网络体系。重点提高乡镇卫生院的设备水平和服务能力，积极推进乡镇卫生院综合配套改革，建立人员管理、人事分配，多渠道综合补偿和绩效考核制度，转变其管理机制和运行机制。支持村卫生室建设并给予规范指导，向农民提供安全价廉的基本公共卫生医疗服务。要认真研究解决新型农村合作医疗制度实施过程中出现的新问题，完善制度，建立机制，充实监管力量，加强新农合基金的审核报付等核算工作。完善农村医疗救助制度。加强农村卫生人才队伍建设，定向免费培养培训农村卫生人才，妥善解决乡村医生补贴，完善城市医师支援农村制度。加强农村妇幼保健，逐步推行住院分娩补助政策。
3、3完善城市卫生服务功能。要坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医原则，建设结构合理、分工明确、防治结合、运转有序的社区卫生服务体系。加快社区卫生服务中心建设及体制和运行机制的转变，城市社区卫生服务中心由政府举办，全面实施定编定岗，全员聘用，合同管理，按岗定酬，绩效考核的人事管理体制改革，实行核定任务，核定收支，绩效考核补助的政府补助办法。尽快完善社区卫生集医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育指导的“六位
一体”功能i建立城乡医疗卫生机构对口支援制度，实现城乡卫生资源共享。
3、4合理配置和有效利用卫生资源。首先要坚持基础与高端并进。在全市医疗水平整体提高的基础上，打造高水平龙头品牌医院，做精做强1-2个代表区域医疗水平的一流综合医院。其次，要探索集团化托管运行新模式。进一步延伸医疗服务的辐射范围和空间，整体提升全市以及周边地区尤其是区县基层医疗单位的医疗技术水平和管理理念，实现常见病、多发病、急诊病人的就地治疗，疑难、为重病人的集中救治。最后，要拓展和强化优势学科建设，加强优势学科群建设，以带动整个医疗卫生行业水平的迅速提高。制定重点学科优势学科发展规划，优先发展基础好，有一定实力的学科；有计划、有步骤地培养孵化一批有潜力的新兴学科；着力发展区域内需求大的学科。积极推广运用新技术、新业务，同时要更加重视管理水平、技术水平和服务效能的逐步提高。
3、5加速卫生人才建设。一是培养和稳定现有人才队伍。坚持“送出去，请进来”的原则，加大对业务骨干、技能人才和管理人才的培养力度，同时充分利用好现有老专家，发挥其“传帮带”的作用。二是注重培养和引进实用型技术人才。针对临床医学专家、省级学科带头人，骨干医师、技师，紧缺专业的优秀高校毕业生等不同层次人才，制定相应的人才引进优惠政策，三是稳定和加强基层卫生人才建设。要按照乡镇卫生院服务人口和面积，结合其功能定位，以满足基层医疗卫生服务的需要为原则，合理确定乡镇卫生院的人员编制，有计划、分阶段增加农村卫生技术人员，以实现卫生技术人员的城乡均衡。改革分配机制，提高乡镇卫生院卫生技术人员的待遇。在绩效考核的基础上，乡镇卫生技术人员的待遇应与同地区同级别乡镇教师待遇保持一致。要努力健全基层医疗卫生人才培训制度，有计划实施各类培训与进修。以市级为平台开发建立远程网络培训系统，鼓励在岗自我培训学习，制定相应政策制度，为乡村培养留得住的高素质人才。
参考文献：
[1]李碧津、浅谈医院如何参与创建卫生城市、海峡预防医学杂志，2006，12(6)
[2]丁志伟、统筹城乡卫生资源构建城乡一体化医改模式、青岛农业大学学报(社会科学版)，2009，21(3)
[3]周尚成、武汉城市圈医院集团化发展的构想，中国卫生事业管理，2010年第1期(总第259期)