随着我国人口老龄化问题的日趋严重，临终病人数目日益增多，近年来越来越多的临终病人愿意在医院中等待生命结束。因此做好临终关怀这项工作是十分有必要的，护士也将在其中起着重要作用。
1 临终关怀的定义
临终关怀是为生命即将结束的病人及其家属进行全身心的护理程序，它包括生理、心理、精神的需要，一直持续到丧亲悲伤阶段。其目的是减少患者痛苦，增加患者舒适、维护患者尊严、提高生命质量。同时给患者家属精神上支持，帮助其坦然接受一切即将面对的问题。
2 临终关怀与护理职业的关系
临终关怀是现代护理学中的一个重要分支，护士的职业特点决定了护士在临终关怀中起着重要作用，因为她服务的对象是直接面临死亡。在国外，护理人员特别重视护理中建立良好护患关系，他们认为应把临终病人看作一个整体，一个正在完成他全部生命过程中重要阶段的人，护士应给病人真诚的关心。在发达国家临终关怀服务大部分纳入医疗保险之中，使病人能享受这一福利，但在有着传统文化的我国推行还有着一定阻力。对于一个合格的护士，要做好临终关怀，首先应接受死亡教育，敢于挑战自我，用自己具有的死亡知识和综合技能去影响、帮助临终病人及家属，克服对死亡的恐惧，帮助他们适应病人病情的变化和死亡，缩短悲痛过程，减轻悲痛程度，从而接受临终
关怀。
3 临终关怀的实施过程
社会卫生保健体系中包括3个相互关联的基本组成：即预防、治疗、临终关怀。“无病预防、有病治病、治不好则临终关怀”。当病人知道自己的疾病治不好时，医护人员要从治疗为主的医学模式中摆脱出来，更着重对病人进行全身心的护理、提高生命质量、使病人安静、相对舒适、有尊严的走完人生历程。具体从以下四个方面去实施：
3、1 控制疼痛：临终关怀首先要控制和减轻各种症状来满足临终病人的身体舒适。疼痛是折磨临终病人的首要问题，解除疼痛是直接关系到临终病人的生命质量。所以，正确评估疼痛，并及时有效地处理是很重要的。根据世界卫生组织建议的止痛原则，可采用阶梯止痛法，按疼痛程度分别采用口服、注射、按时给药如阿斯匹林、美菲康、度冷丁、吗菲等药物，使疼痛在尚未开始或刚开始时便得到控制。护士还可指导病人使用非药物的方法减轻疼痛。如：教病人松弛术、意念止痛、转移注意力、热敷、冷敷、按摩等，帮助病人从疼痛的刺激中解脱出来。另外，良好的护患交流及舒适的环境对提高疗效也有重要作用。
3、2 做好基本生活护理，满足病人生理需要：要做好临终病人的基本生活护理，如把临终病人安置在单独的病房，其环境布置协调、整洁、安静。保持皮肤清洁，及时清除排泄物，预防褥疮。做好口腔清洁护理，尊重病人饮食、睡眠习惯，一切以病人舒适为目的。
3、3 心理护理：正确掌握临终病人的心理特点，是心理护理的关键。临终病人同常人一样需要自尊和被尊重，我们要尊重临终病人的一切权利。正确评估病人的心理状态，根据临终病人不同的心理时期，因人而异。对病人要理解、同情、多与病人交流，取得病人信任，学会倾听，注意沟通技巧，建立起良好的护患关系。多与家属谈心，从他们那里获取护理需求及意见，想方设法创造条件，满足临终病人需求。同时对临终病人进行心理疏导，接受死亡教育，树立正确死亡观，让其了解死亡是人一生的客观规律，从而平静、坦然面对死亡，战胜自我，笑对人的生与死，提高临终期生命质量。
3、4 对家属的支持：家属因长时间照顾病人，身心疲惫，经历着难以忍受的悲伤，护士应对家属提供尽可能的帮助。家属的心理反应和对待死亡的态度将直接影响临终关怀的正常实施，因此，做好临终病人家属的照护也是临终关怀的重要内容。护士应对他们给予理解和同情，鼓励他们将内心的感受和痛苦倾诉出来，减轻他们的心理压力。原谅他们的过激行为，为家属提供陪护，使他们为病人做一些力所能及的事情，尽一份爱心和责任，与病人相互表达亲情，共度人生最后时光，减少临终病人的孤独与恐惧。这样也有利于家属在病人临终阶段和去世之后保持正常心态。
4 临终关怀的展望、要求
对临终病人的完善照护，不仅体现了对人的尊严的维护，而且在一定程度上可减轻家庭的压力和社会的负担。现代都市快节奏的生活、工作，每个人所面对的工作、生活压力越来越大，常使其无法照顾病中的亲人，因此作为护理专业迫切需要进一步发展临终关怀，完善相应卫生法规，加大社会总体支持力度。强化人们临终关怀的意义，使临终关怀这门新兴学科让人们接受，使这项工作越做越好。另外，临终关怀要发展，对护士的要求也应提高，护士必须加强临终关怀相关知识的学习，增强临终关怀的意识，从心理方面、专业技术方面、处理问题的综合能力方面不断提高自己的水平，掌握过硬的操作技术和护理理论知识以保证临终护理的质量。
总之，人的生与死是自然界的客观规律，增加临终病人的舒适度，主动给予临终病人无微不至的关怀，让其生命的最后阶段满意达到终点，护士作为发展临终关怀的主力军，担负着不可推卸的责任。
应用舒适护理理论对晚期癌症患者在临终前进行护理,使患者得到生理舒适、心理舒适、社会舒适、灵魂舒适,减轻患者及家属心理压力及经济负担,使患者安静、平和地度过人生最后阶段。提高了癌症患者临终阶段的生命质量,体现了临终关怀“人性化”的服务。
癌症患者的生命质量日益受到关注,为提高晚期癌症患者临终阶段的生命质量,让病人无痛苦地死亡。我院内科从2007年1月到2010年6月运用舒适的心理护理理论对晚期癌症患者进行临终关怀。舒适的心理护理的目地是使病人的生理、心理、灵魂上达到最愉快的状态,或降低不愉快的程度之无痛苦之死。所谓临终关怀,即为现代医学治愈无望的患者缓解极端痛苦。维护患者尊严,以及增强人们对临终者生理、心理状态的积极适应能力。帮助临终患者安宁地走完生命的最后历程和对临终者家属提供心理,生理关怀的社会卫生服务。现将我们的做法介绍如下;
1 临床资料
本组28例患者。例患者男12例。例患者女16例。年龄55-90岁。都是现代医学治愈无望的晚期癌症病人,通过应用舒适心理护理理论给予临终关怀,患者能顺利从心理上进入死亡,“接受期”面对现实,从容做好准备,死亡时安详、安静家属表示理解和满意。2 舒适的心理护理在临终关怀的应用
2、1 生理舒适护理:合理止痛、采用患者愿意接受并认可的止痛效果的方法,以便患者达到更佳的舒适状态。本组患者采用口服、肌注注射给药方式。早期有21例患者选择阶梯药物注射方法。7例患者选择口服给药,后期26例患者选择口服加肌肉注射给药。2例患者选择肌肉注射给药。观察本组患者严重癌痛用口服加注射给药效果较好。支持自理、我们激励患者采取积极的自理行为,力所能及地解决别人无法替代的问题。根据病人自理状况予支持鼓励和协助,使患者在自理中体验舒适,保持患者身体机能相对完好状态,促进生理舒适。
2、2 心理舒适护理:设立临终关怀单间病房,保持病室环境安静、舒适,避免大病房患者间的干扰,增加患者与家人团聚的机会,满足患者及家属的心理需要。维护患者的尊严,重视心理支持。允许患者获知病情信息,保留个人隐私和自己的各种生活方式,让患者参与护理方案的制定,尊重他本人的意愿。坚持对患者进行语言及非语言交流,充分了解患者的个性特征、情绪特点和心理状态。指导患者科学地、客观地对待死亡,使其面对死亡时能尽可能坦然的“接受”,使患者脱离痛苦和恐惧,进入心理舒适和放松状态。给予家属心理支持。当面对家人即将离开人世时家属心理负担也是相当沉重的,家属的不良心理状态会影响患者,因此在做好患者的临终关怀时也要积极对家属进行心理疏导。与家人共同探讨癌症治疗的现实及对死亡的看法。帮助家属树立正确的死亡观念,接受患者家属的情感宣泄,与家属一起制定患者的护理措施,建立家属责任感,让家属能以坚强的毅力面对现实,同时减轻患者心灵的凄怆。
2、3 社会舒适护理:积极寻求家属及社会各系统对患者的支持。社会支持是癌症患者应对疾病过程中最有潜力的资源之一,因此:定期与患者家属、朋友及单位沟通,寻求在精神上、情感上、经济上对患者的支持,使患者感受到自己是一个整体的人、社会的人。
2、4 灵魂舒适护理:当患者进入“接受期”后,也许会对一生成就、成败进行总结;也许会遗憾自己尽早离世;很多常情仍未去做或有一些患者认为自己白活一世、平平庸庸、一事无成,或对家属子女放心不下,或有需要没有满足,就这样走了,心有不甘。
我们通过与患者的讨论了解患者愿望,强调人生自我实现,不在乎时间的长短。每个人自我实现都有不同,每个人都有自己的价值;强调人生的整体认识,提高患者自我正向良好的感觉。同时通过家属、社会各系统的合作,满足患者的愿望,去实现使患者临终前得到心灵上的安慰――达到灵魂舒适。
3 小结
临终关怀及舒适护理理论在晚期癌症中对临终病人的护理包括生理、心理、社会、灵魂的四个方面是相互影响、相辅相成的,并在晚期癌症病人中应用,提高了病人临终阶段的生命质量,是对临终病人的最佳服务,使病人人生的美满结局――优死得以实现。安静、安详的离去。是人性化护理的体现,同时也提高了患者及家属对护理工作的满意度。
参考文献
[1]陈湘莲、《对临终病人非语言行为的观察与护理》中华护理杂志2001、36(7)541-542
文献标识码: A
文章编号: 1672-3783(2010)-05-0056-01
临终关怀是人类社会的需要,护士对临终护埋的认识和态度,是发展临终护理的关键之一。正确的护理观念,使临终护理更加人性化,爱心奉献使临终护理更具有人情味。
1 护理方法
①落实常规护理工作。根据病情和医嘱,准确地完成各种药物治疗和基础护理,加强病情观察和巡视,对患者的不适症状及时报告、处理,准确评估影响患者自理能力和基本生理需要的因素并设法解决。②细心观察各种问题,迅速作出恰当处理,患者在临终阶段,医务人员的主要任务不是治愈疾病,延长生命,而主要是控制病症减少痛苦。由于临终前病情复杂多变,有时症状也不够典型,许多患者甚至不能用语言或其他方式准确地表达自己的意思,这就要求护士时时刻刻耐心细致的观察病情及其心理反应,及时发现问题想方设法解除肉体上、精神上的痛苦,同时,还应加强对患者临床症状的护理,如疼痛的控制,大小便的处理,减轻药物带来的恶心、呕吐反应,皮肤的清洁等,使患者获得心理与躯体的舒适,从而行助于给患者带来一种满足感、安全感、尊重感,为患者建立起一条平静走向死亡的道路。③美化病室环境,满足患者的生理需求。病室的环境是影响患者精神及身体舒适的重要因素。因此,护士应积极营造光线充足、空气新鲜、温度适宜和整洁、安静、舒适、安全的病室环境,它不仅有利于满足患者临终前的生理需求,也有利于调整心理状态提高治疗效果。有条件的医院可设临终前关怀病房,要求具有尽可能力患者提供方便的特色,生活上要如亲人般体贴入微,如喂水、喂饭、喂药要于无声处见亲情或通过怡到好处的对话,让他们感受医院也是家,使病房充满家庭式的温馨。④重视心理护理,淡化死亡恐惧。临终患者大多伴随疾病的折磨,对未知的恐惧,对生活的依恋,与亲人的分别,失去尊严和自尊心等复杂心态,同时,还伴随一些不自觉的被压抑而产生的精神痛苦,烦躁不安,常把生活的最后一线希望寄托在医务人员身上,渴望有回天之术。因此,护士必须细心观察,从患者的语言和非语言的表情及暗示中了解他们的真正需要,可通过亲切的语言,和蔼的态度来表达对患者的观怀和安慰,使患者感到犹如在家人面前表达自己的感情一样。
【关键词】肿瘤患者；临终关怀；护理
在社会高速发展的今天，肿瘤发病率逐渐提升，仅据江苏省的一次调查显示，每年因肿瘤死亡的就达12万多人，其死亡人数和死亡率都居全国之首[1]。我院作为无锡地区以治疗肿瘤为特色的三级甲等医院，每年治疗肿瘤病人近3-5万人次，在积极开展优质护理服务同时，临终关怀护理应受到关注。
1 临终关怀的定义
世界卫生组织（WHO）指出，临终关怀是对无治愈希望病患的积极与整体性的照顾。临终关怀是对临终阶段患者包括其家属的特殊服务，实际上也是一种对临终患者处置死亡的方式。在我国临终阶段指患者处于生命末期，死亡在2-3个月内不可避免[2]。
2肿瘤临终关怀的现状
2、1国外现状
临终关怀自1967年英国的圣克里斯多弗临终关怀院的建立为起点，已有近40年的发展历程，临终关怀已作为一门独立的学科在医疗保健体系中发挥着越来越重要的作用。
2、2我国现状
我国从事临终关怀研究始于80年代末，90年代初期临终关怀的临床服务模式开始形成。我国的临终关怀服务尚缺乏完整的体系，医院、社区、家庭未形成一种完善的网络支持系统，终末期疾病的病人，尤其是现在许多住院的晚期癌症病人，在他们生命的最后阶段面临许多问题，如何解决这些问题是一项系统的工作，除需要医疗服务中各专业人员的合作外，还需要卫生保健系统的支持。
2、3我院现状
由于我国实行的保护性医疗制度，加之近年来公众对此项制度的过度强化，对开展临终关怀形成了一定的障碍。肿瘤病人的护理以疾病护理及对症护理为主，只有少部分的临终关怀护理。
临终关怀重视病人及家属的参与，最终的目的是减轻病人的疼痛及终末期疾病各种症状带来的痛苦，对家庭造成的影响减至最小，让病人自然的过度到人生的最后阶段。在积极开展优质护理服务的今天，注重患者人文关怀已提到肿瘤护理前端，肿瘤患者的临终关怀护理将进一步提升肿瘤专科护理内涵。
3 肿瘤患者临终关怀护理
3、1满足基本需要做好心理护理
3、1、1 掌握临终患者心理
临终患者大多要经历否认期、愤怒期、协议期、忧郁期和接受期五个心理变化过程，护理人员应抓住患者临终这种特有的心理期，加强与临终患者的沟通，评估患者的认知度，尊重、理解和同情患者，帮助其面对现实，平静对待死亡。
3、1、2 满足临终患者需求
临终患者非常需要最大的同情、支持和家庭的容忍，情感因素是提高临终患者生活质量的重要因素。他们失去自信和自尊，渴望社会关爱，希望得到亲人尤其是配偶子女的关怀和。尽量为患者安排单人病房，允许家属或朋友陪护和探视，护理人员尊重患者的要求，帮助患者了却未尽心愿，让患者平和、安详地走完人生旅途。
3、2做好对症治疗和开展舒适护理
3、2、1加强专科护理
肿瘤临终患者随着疾病进展，身体各器官功能逐渐丧失，会出现各种并发症，关注患者病情变化，增加营养支持，保持床褥干洁平整，加强皮肤护理。
3、2、2开展癌痛护理
肿瘤临终患者常常伴随疼痛，它可以使肿瘤患者产生恐惧和绝望，甚至加重病情，我院肿瘤内科积极开展镇痛护理，规范使用镇痛药物，设法解除疼痛及其他难忍症状，提高生存质量，避免临终患者在疼痛中死亡。
3、2、3注重人文关怀
应为临终患者创造一个舒适、安静、温馨的环境，尊重患者信仰，争取患者家属、单位、同事对患者的理解、关爱、支持，提高患者的生存质量。同时也应重视患者家属的善后关怀，患者去世后，鼓励家属让哀伤情绪自然流露，不要强迫自己坚强，因为对哀伤的抑制会使人免疫功能失调，影响身体健康 ，所以在开展优质护理服务中，肿瘤临终患者家属的人文关怀护理也很重要。
3、3开展死亡教育重视悲伤辅导
3、 3、1转变护理观念强化死亡的真实感
肿瘤护理人员要转变护理观念，真视死亡，生老病死是社会现象，生者必须接受死的事实，鼓励生者面对死亡，谈论失落，来强化死亡的真实感，让生者接受死亡发生的事实。
3、3、2鼓励悲伤者表达悲伤情绪
大部分悲伤情绪都会令人不安，护理人员应认知这些悲伤情绪和行为是正常的，仔细评估程度，鼓励悲伤者作适度地表达以舒缓不安。
3、3、3帮助悲伤者处理悲伤情绪
悲伤者顿失亲人，必然会产生陷入绝境的无助反应，护理人员应帮助悲伤者适度处理，理解悲伤者的感受，给予适当正反方面引导，帮助其逐渐走出悲伤困境。
临终关怀护理是一项高尚而艰巨的工作，使护理关爱及照护病人的内涵不断充实丰富，对优质护理服务及肿瘤护理专业发展，有着无穷的空间和潜能。作为肿瘤患者的护理人应转变护理观念，积极开展优质护理，改变护理实践的内容， 使护理关爱及照护病人的内涵不断丰富。重视护理人文关怀，使肿瘤临终患者在真正人间温情的照顾下，舒适、安详、有尊严地度过人生的最后阶段[3]。
临终关怀作为一种新兴的专业对癌症、慢性疾病晚期病人支持照护模式在世界范围内广泛开展，为生命末期的病人提供了有效的支持与帮助，从事临终关怀的专业人员积极探索、不断创新，在这一特殊领域中，发挥着各专业的特长，为社会、家庭、个人在生命的关键时刻提供了强有力的支持作用。
参考文献
[1] 赵伯阳、浅谈肿瘤病人的临终关怀[M]、南京：江苏科技出版社，1998，117-139、
【关键词】社区护理临终关怀
中图分类号:R473、51 文献标识码:B 文章编号:1005-0515(2010)08-355-02
社区护理工作中,临终关怀体现了崇高的医护职业道德的核心内容就是尊重患者的价值,包括生命价值和人格尊严[1] 。在社区临终关怀则通过对患者实施整体护理,用科学的心理关怀方法、高超精湛的临床护理手段,以及姑息、支持疗法最大限度地帮助患者减轻躯体和精神上的痛苦,提高生命质量,平静地走完生命的最后阶段[2]。
1 社区护理中临终关怀的理念
以照护(care)为中心尊重生命尊严的理念:临终关怀是指对生存时间有限(6个月或更少)的患者进行适当的医院或家庭的医疗及护理,以使患者在余下的时间里获得尽可能好的生活质量[3]。由于观念上的原因,现代医疗体系中皆以治疗为主。医护人员往往是立足于抢救生命,千方百计采用各种手段治疗或延缓生命。诚如库尔勒・罗斯医生指出:“临终病人希望获得休息、平静及尊严,但他们得到的却是静脉注射、输血及气管切开[4]。而在社区护理中临终关怀强调的是以舒适为目的的照护,照护体系不依从护理人员的想法,而是尽量照着病人及其家属的希望来进行护理[5]。临终病人有权知晓自己的病情发展及共同参与治疗过程的讨论,社区护理人员应以病人的要求为服务宗旨,提供一个安适的、有意义的、有希望的生活,与家人共度温暖生活,接受关怀。
2 社区进行临终关怀护理的目的
根据世界公认权威的美国国立医学图书馆出版的“医学主题词表”解释,临终关怀是对临终病人和家属提供姑息性和支持性医护措施[6]。社区护理强调的是对临终病人实施姑息性照护(care)不是治疗性照护[7]。对临终病人来讲,大医院的治愈希望已变得十分渺茫,而最需要的是身体舒适、控制疼痛、生活护理和心理支持,因此,社区护理的目标以由治疗为主转为对症处理和护理照顾为主。
2、1在社区护理工作中通过帮助临终病人了解死亡,进而接纳死亡的事实,来维护人的尊严。社区护士应维护和支持其个人权利,如保留个人隐私和自己的生活方式,参与医疗护理方案的制定,选择死亡方式等。临终也是生活,是一种特殊类型的生活[8]。所以社区护理工作正确认识和尊重病人最后生活的价值,提高其生活质量是对临终病人最有效的服务。
2、2 社区护士给予病人精神上的支持,给予他们承受所有事实的力量,进而坦然接受一切即将来临的问题。侧重于解决心理问题,测量病人的个性特征及情绪状态,更加关注与疾病紧密关联的心理学问题,所采用的护理方法必须遵循心理学理论,使用依据心理学原理研制的心理测评工具,较多地通过激发个体的内在潜力、充分调动其主观能动性,以心理调节等方式帮助个体实现其正确面对死亡的目标[9]。
3临终关怀社区护理重点
3、1社区护理要做好心理护理:心理护理侧重心理保健,强调对患有提供心理健康方面的指导或干预[10]。良好的心理护理可以适当延长病人的生命。临终病人由于疾病的折磨,极易产生悲观、恐惧、绝望、自暴自弃的心理。但是他们对亲人的依恋和对生活的留恋,使得他们的情绪变化异常,极不稳定,求生的欲望使得他们心理异常脆弱,并且更加依赖医护人员,没有良好的精神护理,一切治疗及护理的措施就会缺乏旺盛的生命力,因此,心理支持与精神护理对临终前的患者尤为重要[11]。以多种方式,帮助他们在绝望中看到希望,增强其与疾病作斗争的信心,并积极配合治疗。
3、2 减轻病痛及防止并发症的社区护理:有调查结果显示7%的晚期肿瘤病人和60%其他疾病末期病人主诉疼痛[12]。疼痛是一种几乎人人都经历过的感觉经验,随着疼痛加剧和疼痛时间延长,病人可以发生人格的改变,同时,痛苦的哭啼或,使每一个接近病人的亲友都处于继续接近还是撤手不管的矛盾之中,也使参与治疗疼痛的有关医务人员承受内疚和失职的压力[13]。所以,在实施社区临终关怀护理时,解除疼痛是关键。处理原则为主动防治,而不是被动压抑。美国护理学会在临终机构关于推动临终病人采取舒适及减轻疼痛的倡议声明中也明确指出:“只要能控制病人感觉到的痛苦,无论采用什么样的药物,多大的剂量,采用何种给药途径,都是可以的”[14]。2000年,WHO提出“让每一个癌症患者无痛”,患者在癌症晚期,医护人员的主要任务不是治愈疾病,延长寿命,而是减轻痛苦,让患者舒适,提高生存质量[15]。及时给予评估疼痛的指数,根据疼痛指数来描绘疼痛曲线图,找出疼痛的规律,在疼痛发作前给予止痛剂。绝对不能让患者强忍疼痛,违反医疗的人性化护理原则,在社区护理工作中应注意吗啡类药物的效果及不良反应,防止呼吸抑制,当出现上述情况时,及时报告医生,并做出相应的处理。在社区护理中要加强生活护理,给患者洗头、擦身,保持皮肤的清洁舒适,维护患者尊严。
3、3死后家属的情绪支持:有许多调查表明:丧偶或失去家庭成员是人生最痛苦的经历[16]。亲人去世后,家属的悲痛情绪首先表现为失去感觉,随后出现哭泣、呜咽,然后为抑郁[17]。通常最好让家属尽可能地表达其悲痛心情,不要劝阻,不要试图终止表达悲痛的过程,除非他们没完没了。由于亲人特别是配偶丧失所致的老年人抑郁症,常常不能自我控制而持续下去。因此,社区护理方面主要进行抚慰教育,既要鼓励他们多与社会接触和交往,又要为其提供或寻求心理精神方面的治疗和护理[18]。
4临终关怀社区护理措施
4、1实行社区整体护理:完成常规的基础护理内容后,还要做好勤翻身、多拍背,以预防褥疮、肺炎及其他并发症的发生[19]。社区护士应和家属结合患者实际情况,帮助病人做力所能及的活动,共同商量病人的饮食,既要满足患者的热量需要,使病人感到舒适,始终保持最佳心理状态。临终病人病情变化多端,护理的难度极大,因此社区护士对临终患者要实施整体护理,以便严密观察病情变化并给以相应处理。
4、2密切配合社区医疗:及时准确地完成各种社区治疗和护理任务,如输液、吸痰、吸氧和采集各种化验标本等,不随意终止各种维持生命的措施。认真书写护理病历和特护记录。按要求如实填写好每个项目,包括病情、血压、脉搏、呼吸、体温等变化,特殊用药、出入量,为医生提供可靠的依据。尽量减少病人的痛苦。
4、3争取家属的配合:社区护士要动员家属与社会成员多看望病人,让他们感到自己被重视,生活在温暖和希望中,忘记烦恼和孤独,有一个安静舒适的心境。用发自内心的语言去安慰病人,耐心倾听病人内心的痛苦,鼓励病人说出自己的恐怖与不安,然后给予适当的解释和诱导,使其得到解脱。病情的告知应取得医生和家属的同意并统一口径,最好不要欺骗,否则会使患者多生疑虑,甚至不再相信医护人员而采取不合作态度。
综上所述,社区临终关怀护理深刻体现了现代医学生理_心理_社会医学模式的内涵,是社区护理工作对生命价值认识加深的重要体现。社区护士从精神上安抚病人家属,用适宜的医学手段尽量减少病人的痛苦与折磨,社区临终关怀护理对个人、家庭、社会都有益处,是针对死亡过程中多种问题做出恰当处理,为病人提供温暖的人际关系,舒适的医疗环境和坚强的精神支持,使临终患者感受到保全生命质量比延长没有生存质量的生命更重要。
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【关键词】优质护理服务；老年病房；临终护理
【中图分类号】R426 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）07-4465-02
临终又称濒死，指患者在已接受治疗性或姑息性治疗后，虽然意识清醒，但病情加速恶化，各种迹象显示生命即将终结[1]。而临终护理则是对生存时间有限（6个月或更少） 的患者及家属提供护理[2]，是现代护理学中的一个重要分支，体现了现代医学整体护理模式： 即为临终患者及家属提供全面的心理、生理、社会的支持和照护。本研究对 32 例临终患者实施优质护理，使患者的舒适度及对护理工作的满意度明显提高，现报道如下。
1 资料与方法
1、1 一般资料 我科2012年2月～2014年3月共收治临终患者64例，男39例，女25例。年龄17～98岁，平均71岁。病种：肺癌18例，胃癌11例，肝癌 9例，脑梗死9例，糖尿病5例，脑出血4例，肝硬化4例，骨癌1例，胰腺癌 1例。其中慢性临终者61例，急性临终者5例。文化程度： 本科7例，高中12例，初中19例，小学15例，文盲11例。职业： 农民17 例，工人21 例，干部9 例，商人 7 例，失业人员 10 例。将其随机分为对照组和观察组各32 例。两组患者在性别、年龄、病情、文化程度、职业等方面比较无统计学意义（ P >0、05） ，具有可比性。
1、2 方法 对照组采用常规的临终护理方法护理患者，观察组采用常规护理措施的基础上加用优质护理进行宣教，具体方法如下：
1、2、1 评估 患者入院就由1名工作5年以上的护士接待，首先做好自我介绍，同时向其介绍住院环境、规章制度等，做到具体、全面，增加患者对住院环境的了解，使患者产生亲切感及归属感； 其次对患者进行全面的评估，包括环境、心理、生理、社会及家属的评估，根据评估结果，针对性地采取个性化护理，改变了过去冰冷的床号称呼，听到的是“李大爷、周奶奶、郑阿姨等称呼”。另外责任护士每日早晨查房时根据患者的病情随时评估，并给予有针对性的护理，从而为患者提供优质、连续、全程、无缝隙的责任制整体护理。
1、2、2 实施
1、2、2、1 首先护士应具备的素质 从职业道德观、对临终护理的认识、沟通交流技巧、实践操作技能4个方面进行培训。开展“五心”服务，即责任心、爱心、细心、耐心和热心。举办各种临终护理的专题讲座、培训班，学习与临终护理相关的医学知识； 普及和宣传临终关怀意识。规范护士的语言等方面进行规范化培训。运用情景性教学培养护士对不同的对象、环境、时间应用不同的语言。同时学会运用非语言沟通技巧，科室定期组织业务学习及技术考核，每月举行1 次护理技术学术报告小讲座，挑选一些具有丰富经验及操作技巧的护理骨干，给大家进行技术表演和经验交流，使大家相互学习，取长补短。另外举行有关疼痛治疗方面的知识讲座，从而达到知识全面化，技术娴熟化。
1、2、2、2 提供安全、舒适、优美的环境 环境直接影响患者的心理状况，安静、舒适、优美的医疗环境对临终患者的心理产生一种良性刺激。据调查，70%的临终患者，尤其是40岁以上的患者在希望亲人陪伴身边和需要舒适、安静的病房条件及渴望能治愈疾病等方面有突出的要求[3]。我们首先营造温馨的氛围，保持病房地面清洁，物品摆放整齐，床单元干净，有污渍及时更换； 病房光线充足、空气新鲜、色调和谐，悬挂色调温馨的窗帘，床头可摆设一些鲜花、照片等，尊重患者的信仰；提供人性化的护理，一切从患者的角度出发，鼓励家属探视，让病人喜爱的人陪伴，使病人多享受一份人间情谊，安详地度过余生[4]。
1、2、2、3 心理护理 心理护理是指护理人员通过采取护理方法和技能对存在心理问题的患者进行心理及行为指导。正确掌握患者的心理特点是心理调适的关键
[5]。护理人员应结合患者的年龄、性别、性格、心态、职业、文化程度、所患疾病等，正确判断患者的心理承受力：①提供恰当的信息。 大多数临终患者都希望尽早知道真实情况，但告诉患者之前一般应先征求其家属的同意。与患者交谈时要态度诚恳，语气要平和，切忌行为轻率，三言两语了事。②遵守知情同意的原则，实施保护性医疗，告知各种治疗方案。③全面的心理支持。医务人员应给患者最大的心理支持和安慰[6]，护士在这方面要发挥重要作用，争取患者信任，增强安全感，调动其积极的心理因素，动员患者的社会支持，让亲人、朋友、恢复较好的病友给予心理支持[7]，护士必须耐心细致观察， 鼓励患者表达自己的意见和感情，尽可能地满足他们的需求，只要患者意识清醒，就应尊重他们的意见和日常生活习惯，建立良好的护患关系，同时尽量减轻患者的痛苦，做好对家属的心理支持，使患者平静度过最后时刻。
1、2、2、4 温馨祝福 将入院病人的生日做好记录。每逢病人生日，送上全区医务人员签名的祝福卡，使病人觉得有那么多的人陪伴着他，他并不孤独。而且还可以进一步融洽护患关系，使其更好地配合治疗和护理。
1、2、2、5 做好基础护理 设置护理巡视单，记录实施的基础护理、生活护理、功能锻炼、健康教育等内容[4]。每周根据患者的情况给予洗澡或床上擦浴、洗头1～2次。定时协助更换，维持良好、舒适的，加强皮肤护理，按需使用气垫床；对于二便失禁的患者，注意会阴、皮肤的清洁，保持干燥，必要时留置导尿管； 做好患者的口腔护理，在晨起、饭后、睡前协助患者漱口，保持口腔清洁； 给予高热量、高蛋白质、高维生素、易消化的食物，少量多餐，对有吞咽困难的临终患者，必要时给予鼻饲流质饮食，以保证营养的供给。
1、2、2、6 减轻躯体痛苦 在64例临终患者中以癌症患者的疼痛对其影响最大。癌性疼痛是晚期肿瘤患者中最普遍、最重要、最痛苦的一种症状，它不仅局限于生理范畴，还涉及心理、社会及精神等领域，严重影响着患者的生活质量。缓解疼痛是首要任务，我们采取如下止痛方法： （1） 非药物止痛。可采取安慰、同情、鼓励的方法与其沟通，以及听音乐、针刺止痛、热敷等方法，稳定其情绪，转移其注意力。（2） 药物止痛。采用WHO推荐三步阶梯法控制疼痛，采取口服、直肠给药、皮下注射和药物阻滞，安置镇痛泵，持续给予镇痛药物，使疼痛降到最低程度。选择药物止痛者，在用药后1～2 h 及时评估，选择最好的药量，保证药效，降低副作用。
1、2、2、7对临终患者家属的护理 由于临终患者引起家庭平静生活的失衡、经济条件的改变、精神支柱的倒塌等一系列问题，使患者家属的心理处于应急状态，可表现为否认、逃避、愤怒、极度悲伤、内疚负罪感等[8]。护士是与家属接触最多的人，应对他们表示充分的同情和安慰，告诉家属患者病情的严重程度，使其有充足的思想准备，以良好的情绪给予患者无微不至的照料。同时要真心实意地帮助他们解决一些实际问题，如指导家属一些生活护理技能，使其在患者去世前充分尽到应尽的义务，减少遗憾，同时达到满足患者和家属的共同心理需要。
1、3 观察指标 观察两组患者的身体舒适度及对护理工作的满意度。通过发放问卷形式，从住院环境、生理、心理等方面对护理工作的满意度进行综合评价，共发放问卷64份，均有效回收，有效收回率 100%。
1、4 统计学方法 采用SPSS13、0统计学软件进行分析，两组患者对护理工作满意情况及身体舒适情况的比较采用两独立样本χ2检验，检验水准α=0、05。
3 讨论
通过优质护理的开展，使我们意识到做好临终患者的护理不仅是患者、家属的需要，更是新型护理模式的需要和社会的需要。护士的一言一行对患者有着深刻的影响，首先要正确对待本职工作，做到不怕脏、不怕累，全心全意为患者服务；其次有效的沟通交流技巧能增进护患间的相互理解、提高信任度、减少护患矛盾； 第三娴熟的护理技术操作不仅能减轻患者躯体、心理的痛苦，还能给患者安全感、信任感，是维系护患关系、建立护患和谐的桥梁。优质的临终护理充分体现了“以患者为中心”、“人性化护理”这一责任制整体护理的内涵[4]。它不仅解除了患者的躯体痛苦，而且从心理上缓解其对死亡的恐惧与不安，使临终患者生命得到尊重，症状得到控制，生命质量得到提高，使临终患者安详、无痛苦、有尊严地走完自己的人生旅程。同时通过对临终患者家属的照料，减轻了家属悲伤的程度，使家属最终能够坦然地接受患者死亡的现实，帮助临终患者家属安全度过心理重创期，提高对护理工作的满意度，降低护理投诉率。临终护理是对临终患者生命性质和死亡意义系统深刻理解基础上的专业服务。优质临终护理的最终目标是要达到四赢： 患者赢―获得生活品质的提升和善终； 家属赢―因生死两相安而顺利度过哀伤期； 医师、医院赢―达到医疗使命并且获得合理报酬； 国家赢―节省了不必要的资源及提升了精神文明的国家形象[9]。随着社会的进步，文明的发展，人口老龄化的进展，社会对临终护理的需求越来越多，这就对我们新时期的护理人员提出了更高的要求和挑战，需要不断地学习新知识、新理论，为临终患者提供更优质的护理服务。
参考文献
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临终意味着走向死亡，临终病人多数心理上有种害怕， 恐惧 ，悲伤感， 心情忧郁，且具有强烈的求生欲望。临终关怀是指对临终病人的关心、照顾、重视、体贴。其目的是通过与一般医疗手段有本质区别的护理程序，对临终病人的生理、病理、心理行为的变化作主客观的了解和估计，通过护理程序付诸实施，以期提高临终病人的生命质量和为临终病人带来最大的满足，使患者在弥留之际，最大限度地减轻精神和身体的痛苦，处于宁静安详状态并给予家属以心理护理。
本人从事护理工作二十一年，接触临终病人较多，现谈谈自已在对临终病人护理方面的一些体会。
1、临终护理的目的
临终护理的目的是通过对临终病人精神的关怀，生活照顾，以减轻病人的疼痛，心理上的痛苦。感受到家庭和社会的温暖，平静的离开人世。
2、 临终护理方法
临终病人一般失去治疗价值，这时主要应以护理为主。其中包括心理护理和生活护理。
2、1、对临终病人要有同情心，有亲切感，尽量满足病人一切合理要求，并给予心理上的关怀和支持。
2、2、生活护理；如口腔护理、皮肤护理、翻身预防褥疮、擦浴、调整饮食、大小便护理等。如喘憋的病人床头抬高的角度，水肿病人卧位姿势，服药时的水量，卧床病人饮水时水杯倾斜的角度，是否用吸管等。这些表面上看来与治疗相比微不足道的小事，但对临终病人来讲都是十分重要的。
2、3临终病人因代谢循环紊乱至组织缺氧，意识水平低下，表现为失去定向力，表情淡漠或烦躁或不分昼夜的昏睡，护理人员应密切观察病人的意识变化，与病人讲话时要耐心、诚恳、清晰、努力使病人镇静，同时减少噪音和灯光的刺激，并可试着放一些轻松的音乐使病人心情放松，尽可能多花时间陪伴病人。握住病人的手并以抚慰诚恳语气交谈，尽管看上去似乎无反应，但这样努力仍然是必要的。
3、临终病人的心理护理方法
3、1、勤巡视，态度和蔼，以良好的语言和患者谈心，使病人感到护理人员对其关心，并有安全感、
3、2、 关心患者病痛，为病人解决实际问题，坚定患者的医疗信心，了解病人临终前的愿望和要求，并尽量满足。
3、3、鼓励家属和亲友随时来院探视，使患者有较多的时间与家人共聚，帮助病人从复杂的心态中解脱出来，从而提高患者临终期的生活质量，维护病人的尊严。
3、4、建立良好的护患关系是搞好心理护理的先决条件，热情关怀与尊重病人，耐心倾听病人的叙述从而取得病人的信赖，使其正确的对待死亡，让病人感到随时都有医务人员和家属的关怀和照顾，倍感人间的温暖。
【摘要】：肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，晚期病人生存质量明显下降。临终关怀是为临终病人及其家属提供的一种身心及社会需求的全面照护，对肝癌晚期患者，实施良好的临终护理干预，可以减轻此类患者躯体上的痛苦和心理上的恐惧，最大限度地提高生活质量，使护患关系更加和谐、融洽。
【关键词】： 肝癌; 护理；临终关怀
一 基础护理：
1、 饮食护理
应了解病人的饮食习惯,进食一些高热量、优质蛋白质、丰富维生素且易消化的食物,让病人少食多餐,不能从口进食者可采用胃管注入或静脉营养。但是若病人血氨升高达到肝性脑病或其前兆，应根据病人情况限制蛋白质的摄入。
2、 大量腹水的护理
保持舒适的,给予高蛋白、高热量、高维生素、低盐的半流质饮食,限制水的摄入,并予利尿药,准确记录24 h出入量,防止电解质紊乱。
3、 其他
做好口腔、烦躁不安、腹泻、恶心呕吐、发热、呼吸困难的护理。
4、 皮肤及预防压疮的护理
保持床铺清洁干燥,夏天帮助病人洗澡,冬天给病人擦澡,用热水泡脚,女病人冲洗会阴,修剪指甲,按摩受压部位,促进局部血液循环避免压疮发生。
5、 营养支持护理
营养护理的原则是坚持多样化、均衡化、低脂化和易消化［2］。注意食物的色、香、味及温度，经常变化食物的品种和花样，避免粗糙、辛辣食物。餐前要适当应用药物控制疼痛和恶心，为患者营造舒适的就餐环境。病情许可的情况下鼓励患者多进餐，必要时可通过鼻饲、胃肠道外高营养，还可以通过静脉输液途径补充营养，确保营养充足。
二、 心理特征与心理护理：
肝癌晚期病人基本需求包括维持生命、解除痛苦，直至无痛苦地逝去。临终关怀在满足病人基本生活需要基础上，满足他们的心理需要。
心理特征
1、 心理特征
悲观、恐惧、绝望：当得知自己患了肝癌时，大多数病人承受不了这一沉重的打击，往往悲痛欲绝，病人顿时感到前途一片黑暗，生活的前程即将结束，整天闷闷不乐，感到生命对自己如此残酷。一想到努力奋斗的事业、温暖的家庭、多彩的生活都将与之告别，而这种可怕的后果无法抗拒，无法摆脱，便惶惶不可终日。（2）自私、幻想与否定：患肝癌病人往往一切以自我为中心，心胸狭窄，对家人和医务人员极度敏感，总觉得事实不能尽人愿，百般挑剔，中年人患肝癌后，不仅病魔缠身，而且还有后顾之忧，特别是考虑家中负担较重，抱怨甚至痛恨自己，终日忧心忡忡。一部分病人觉得自己病情没有那么严重，希望是误诊存在着侥幸心理，还有人对治疗抱有一线希望，出现奇迹。
2、 心理护理
保护性护理，严格执行保密制度：（1）在病人不了解病情时，不向病人泄密，统一口径，向病人解释病情，床头卡都用患者不懂的外文书写，不让病人翻阅病志，病人有怀疑时，设法疏导病人的疑虑，不在病人面前讨论病情，做各项检查和处置都要特别谨慎。争取单位领导和亲友们的支持不要泄露病情。但是一般很难能做到，如我市是肝癌高危地区，一般群众对癌症的认识都很敏感，医务人员虽然严格执行保护性护理，但要完全做到在临终前患者才知道自己得的是肝癌者为数很少。（2）鼓励和支持：争取信任与容忍。对于悲观绝望和恐惧的病人，精神支柱非常重要。我们帮助病人正确对待死亡，向病人说明人的精神状态对人的生活质量和生存时间有很大的影响;请抗癌明星讲述他们同癌症抗争的经历，医务人员摘录报纸、杂志关于肝癌诊断和治疗的进展信息，护理人员在肝癌病人面前，应以自信、善于控制感情、顺应性强、技术娴熟、工作热情、果断的角色出现。使病人感到亲切、可靠有依托。使病人保持愉快、乐观的心境，积极配合治疗，以提高生存质量。对悲哀过度的病人，要巧妙引导，使病人得到宣泄。对病人的变态心理，要宽容大度，容忍克制，切忌发生口角和冲突，应耐心地安抚，并从病情出发，进行劝导。
三、 疼痛的护理 ：
晚期肝癌患者的疼痛护理：疼痛是肝癌晚期患者常见的一种症状，据统计，晚期肝癌患者癌性疼痛的发生率高达60-70%，且多为中、重度及非常严重的疼痛，难以忍受的疼痛常会使患者失去生存的勇气和信心，甚至产生轻生念头［4］。Kelly等［5］的研究表明，有22%的晚期癌症患者希望尽快死亡而减少疼痛带来的生理和心理上的痛苦。抑制肝癌晚期患者的疼痛是临终护理的重要内容。根据WHO推荐的癌症三阶梯止痛法，准确使用止痛药物，按时按量，不同途径给药，注意观察用药后的反应。对于剧烈疼痛者还要密切观察腹部情况和生命体征，警惕肿瘤破裂出血和消化道出血等并发症的发生。在使用药物的同时，倾听患者的诉说，了解患者的心理特征，向患者和家属解释疼痛的原因及用药原则，使其从精神上摆脱对疾病的恐惧。有报道表明，晚期癌症患者的焦虑恐惧情绪与疼痛程度呈明显的正相关。因此，在使用药物治疗的同时，还可使用一些干预技术，最大限度地减轻疼痛给患者带来的心理及精神负担，最大限度地提高生活质量
四、 总结：
临终关怀是人类社会发展和文化变迁的产物。为肝癌晚期病人实施临终关怀，可以使临终病人安详地走过人生最后旅程。在实施肝癌晚期病人临终护理中，应以提高生命质量为宗旨，满足病人生理及心理需要，维护病人的尊严，使病人安详舒适地离去；同时，对临终病人家属给予安慰和指导，进行适当的死亡教育，使其早日从悲伤中解脱。临终关怀是十分复杂的过程，需要社会、家属、医护人员共同配合、协调，做到严肃而不冷漠，温柔而自然，操作轻柔稳重，满足他们的最后愿望，帮助他们平静、安宁地度过人生最后一刻，这就是临终关怀的价值具体体现［3］ ；毋庸置疑，对临终病人的完善照护，是一种有百利而无一害的善举。
参考资料
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［2］ 邱高会、临终关怀中护理人员面临的伦理冲突及对策［J］、护理学报，2008，1(15)
［3］ 张拯淑、原发性肝癌病人的临终护理体会［J］、亚太传统医药，2008,4(7)