关键词:公共卫生医师;医院感染;规范化培训
在肺炎疫情防控中，我国医学教育培养的医务工作者发挥了重要作用，但同时也暴露出临床医学与公共卫生分离的危机［1］。这就是，长期以来我国临床医学与公共卫生各自独立发展，缺乏有效的联系与协作;既往公共卫生专业学生侧重在疾病预防控制机构进行实习，而缺少在医院进行相关内容的实践及培训，不同程度地导致了与临床之间的脱节［2－3］。改变这一现状还需一个较长的时期，为此，浙江大学医学院附属第一医院结合感染病学及医院感染管理的学科专业背景，就公共卫生医师在规范化培训(以下简称“规培”)中加强医院感染管理的教育教学等，进行了理论(培训方案)和实践探索。
1加强公共卫生医师医院感染管理规范化培训的重要意义
现代医学的目的既包括医治患病个体，又包括预防疾病和损伤、促进和维护健康，因此将临床医学与公共卫生进行整合，培养具有整体医学观念、能提供防治一体化服务的高素质人才，成为医学教育发展的必然趋势。尤其是此次肺炎疫情的防控中更是体现了“防治结合”“医防融合”的重要性［4－6］。针对肺炎疫情，王辰院士曾指出“我们在公共卫生体系建设上的一个最重大的问题，就是必须把临床和预防高度结合起来，这才是人间正道。世界上的经验、社会发展的经验都证实，概莫能外。重视什么就把什么独立出来的管理体系，容易变成一种画地为牢的局面，其结果就是独木难支”。然而，长期以来临床医学与公共卫生培养体系的平行状态，导致知识结构及观念差异，公共卫生医师对医院感染管理实际情况的了解不足和对于传染病/感染性疾病知识掌握的短板，使其在重大疫情出现时不能与临床医学真正交叉、融合协作。对此，一方面要以新定位推进医学教育改革创新发展，加快高水平公共卫生人才培养体系建设;另一方面，要健全和加强公共卫生医师规范化培训，加快培养一批防治复合型公共卫生人才。面对现实，在公共卫生医师规范化培训体系中充实医院感染管理等相关内容，并切实强化相应的教学培训，提升公共卫生医师对医院感染管理等实际工作的了解，增强公共卫生医师对传染病/感染性疾病知识的掌握，对于促进公共卫生医师在今后工作中与临床医学的合作交流，协同制定更符合医院实际的防控方案，完善公共卫生医师规范化培训体系等，都具有重要的现实意义。因此，加强公共卫生医师医院感染管理规范化培训迫在眉睫。
2公共卫生医师医院感染管理规范化培训方案的建立
我院作为“加强疾病控制机构公共卫生医师规范化培训、提升公共卫生服务能力和水平”的省内3个临床培训基地(试点单位)之一，是肺炎疫情期间唯一一个招生并开展相应培训的单位。我们以解决问题、服务需求为导向，围绕公共卫生医师在医院感染管理方面的岗位胜任力，研究构建了公共卫生医师医院感染管理规范化培训(以下简称公卫医师院感规培)方案。公卫医师院感规培方案的主要内容如下:
2.1培训内容与要求
结合医院感染管理科的工作实际和公共卫生医师岗位需求，确定以下培训内容及要求。
2.1.1医院感染管理相关规范、技术及方法
培训后要求掌握的内容包括:(1)医院感染的定义;(2)医院感染病例识别诊断、上报及监测;(3)医院感染暴发流行的概念及预警;(4)手卫生时机及步骤;(5)标准预防的定义和内容;(6)不同传播途径医院感染的预防与控制;(7)感染性疾病的隔离要求;(8)各种隔离措施的技术及方法;(9)常用消毒方法及监测;(10)医院环境微生物监测方法及要求;(11)医疗废物分类及管理;(12)耐药菌监测及隔离;(13)血管内导管相关血流感染的预防措施;(14)导尿管相关感染的预防措施;(15)呼吸机相关肺炎的预防措施;(16)手术部位感染的预防与控制;(17)侵入性诊疗相关感染的预防与控制;(18)重点人群、重点部门的医院感染预防;(19)职业防护及处置。
2.1.2医院感染管理相关的基本操作
包括:(1)掌握正确戴脱防护口罩的基本操作;(2)掌握正确穿脱隔离衣/防护服的基本操作;(3)掌握正确的手卫生操作;(4)熟悉物表微生物监测的基本操作;(5)熟悉空气微生物检测的基本操作。
2.2培训形式
结合工作实际以及培训要求，开展多元化的培训。主要有:(1)现场查房培训。结合医院感染管理科对医院的日常巡查督导工作，让公共卫生医师一起参与其中，尤其是针对重点科室包括手术室、重症监护室、消毒供应中心、内镜室等的巡查，将手卫生、医疗废物处置、耐药菌隔离措施落实、导管相关感染措施落实等内容与临床实践结合起来，从而让学员有切实的体会和深入的了解;(2)理论培训。根据培训方案确定的培训内容，安排带教老师，进行以PPT为主要形式的课堂教学，课后带教老师与学员互动，进行提问并答疑，确保知识的掌握;(3)技能带教。以带教老师亲自示范以及视频培训相结合的方式进行。对于某些重要或有难度的操作，采用事先录制的视频进行培训，学员可以反复观看、提出问题，带教老师进行逐一讲解，确保掌握要点。对于防护用品方面，进行一对一防护用品穿脱示教讲解;(4)感控病例讨论。选择典型与不典型的院感案例，制作PPT，针对感染病例的诊断、病原学、感染危险因素、感控措施落实等方面进行深入分析讨论。
2.3培训时长与考核
2.3.1培训时长
系统完成上述公卫医师院感规培，一般需要2周。在整个培训过程中，根据两大类24项教学内容的特点，结合医院感染管理科实际工作，采取类间和项目间交叉结合，现场查房、理论教学、技能训练和感控病例讨论相穿插的形式完成整个培训。按学时计算，现场查房培训约24学时、理论教学约17学时、技能带教约8学时、感控病例讨论约6学时，共计约55学时。
2.3.2培训考核
公卫医师院感规培的结业考核，主要分为平时表现(过程性评价)和医院感染控制相关专业知识及技能考核(终结性评价)两部分。具体考核内容、方法和标准如下:(1)平时表现考核。自编平时表现评价表，评价表包括职业素养、出勤情况和院感工作量3大方面。对院感工作量的评价，通过“医院感染病例识别审核数量是否达到要求;手卫生依从性调查数量是否达到要求;多重耐药菌定植/感染患者隔离落实率调查数量是否达到要求;是否积极主动辅助院感科完成临床科室日常巡查;是否按要求参加院级或科级感控相关培训;是否按要求参加感控病例讨论;是否按要求辅助院感科参加消毒供应中心、内镜中心等督查;是否按要求辅助院感科参加手术室等有创操作科室的督查”进行细化评定。考核由带教老师和医院感染管理科进行，满分为100分，60分以下需重新参加医院感染相关培训。(2)专业知识及技能考核。内容包括:医院感染病例的识别诊断;手卫生时机及操作;医用防护用品的穿脱;锐器伤的应急处理;医疗废物分类及管理;多重耐药菌的识别判断;多重耐药菌定植/感染患者隔离;感染性疾病的隔离;保护性隔离患者的识别及处理;含氯消毒剂的配置及监测;血液或体液溢出的处置;床单元的终末消毒处理;呼吸机相关肺炎的预防措施;中央导管相关感染的预防措施;导尿管相关感染的预防措施;手术部位感染的防控;环境微生物监测方法。考核采取面上专业理论知识考试和重要操作项目现场操作考核的形式。其中，专业技能操作考核结果按“优秀、良好、合格、不合格”进行等级评定，不合格者需重新补考，直至合格才能参加专业理论知识考试;专业理论知识考试满分为100分，60分以下需重新参加医院感染相关培训。(3)结业标准。平时表现考核60分及以上、专业技能操作考核等级为合格及以上、专业理论知识考试60分及以上，予以核准通过公卫医师院感规培。
3公卫医师院感规培方案的实施效果
按照上述公卫医师院感规培方案，2023年3月至11月，我院分13批次开展了公卫医师院感规培。来自省内县(市、区)疾病预防控制中心、医院和乡镇卫生院，工作年限不超过2年的33名公共卫生医师，参加了培训并核准通过公卫医师院感规培。
3.1考核结果
平时表现考核成绩呈负偏态，X=86.21，S=5.59，M(Q)=90(10)，最高分95，最低分70;专业技能操作考核成绩以良好为中心呈对称分布，合格5人(15.2%)、良好21人(63.6%)、优秀7人(21.2%)，其中有3名学员在穿脱二级防护用品的操作考核中未能一次通过，经重新培训补考后通过;专业理论知识考试成绩呈正态分布(P=0.200)，X=94.09，S=4.20，M(Q)=95(8)，最高分100，最低分85。以上结果表明，公卫医师院感规培方案的实施，总体上达到了预期目标。
3.2各项考核成绩的相关性分析
Spearman等级相关结果为:平时表现考核成绩与专业理论知识考试成绩r=0.743(P＜0.001)，平时表现考核成绩与专业技能操作考核成绩r=0.627(P＜0.001)，专业理论知识考试成绩与专业技能操作考核成绩r=0.683(P＜0.001)。以上结果表明，3项考核成绩间具有较高的一致性，从另一个角度印证了公卫医师院感规培方案的考核具有较高的效度和信度。
3.3学员问卷调查结果
设计针对培训内容及形式方面的调查问卷，对每一位完成公卫医师院感规培的学员进行问卷调查。问卷内容主要包括:(1)学员基本信息。年龄、性别、工作单位、工作年限等;(2)有无需要增加的培训内容;(3)培训时间是否需要增加或减少;(4)对医院感染管理工作的建议;(5)公共卫生医师在医院感染管理方面如何具体发挥作用等开放性的问题。调查结果显示，所有学员对医院感染管理方面的培训均给予高度肯定，认为培训十分必要且有利于今后工作的开展;绝大多数学员认为目前的规培形式和规培内容能较好地满足规培要求;部分学员建议对培训要点做适当调整，以满足不同地区、不同岗位的需求特点;有学员建议增加多重耐药菌监测及医院环境监测方面的内容。总之，学员对公卫医师院感规培方案及实施是满意的。
4公卫医师院感规培的完善
作为肺炎疫情期间唯一一个招生并开展公卫医师院感规培的试点单位，虽然圆满完成了试点，在实践探索中形成了具有较强操作性的公卫医师院感规培方案，在方案实施中较好地达成了试点目标。但对照《国务院办公厅关于加快医学教育创新发展的指导意见》(〔2023〕34号)的新要求，遵循问题导向和持续改进的理念，我们深感公卫医师院感规培方案还有诸多需要进一步改进和完善之处。主要是:(1)坚持高度的原则性与高度的灵活性相统一，调整规培时长。如，鉴于医院感染管理内容丰富且专业性强，2周的培训时间相对较短。本轮培训考核中，个别学员对部分复杂医院感染病例的识别诊断力和对手术室、内镜中心等医院重点科室感控细节的掌握度还有待进一步提升。我们计划在下一轮的培训中，根据学员基础，将培训时间设置成2～3周不等;(2)坚持为掌握而培训、为提升岗位胜任力而培训的原则，探索平台+模块的培训，从深度上进一步优化培训方案。我们计划在下一轮的培训中，从参训的公共卫生医师大多数已定岗，且其岗位分布存在一定的差异的实际出发，结合学员不同岗位特点，制定模块化的规培计划，使培训更具个性化;(3)从广度上进一步完善培训内容体系。如本轮培训考核中，标准预防及职业暴露应急处置成为大多数学员的主要扣分点，这就提示我们，今后应强化这方面内容的培训。我们计划在下一轮培训前，深入一线、回访学员，调查研究、健全内容，进一步提升培训方案的适用面。总之，作为疫情防控“哨点”的县(市、区)疾病预防控制中心、医院和乡镇卫生院，其在岗公卫医师的应急处置能力，是传染源早发现和有效管控的关键，如何提升他们的医院感染管理能力是时代之问。我院的公卫医师院感规培方案与实践，仅是对这一时代之问的初浅答卷。虽然这一初浅答卷仍有诸多有待完善之处，但我院将通过坚持不懈的探索，在基层公卫医师院感规培上，为重要窗口提供更优样本，交出公卫医师院感规培方案的高分答卷。
参考文献
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一、指导思想
依法做好传染病防治及医院感染监督工作，切实履行传染病防治监督职责，严格落实责任制和责任追究制，促进传染病防治及医院感染工作法制化、规范化、科学化，维护广大人民群众身体健康和生命安全。
二、检查依据
依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗废物管理条例》、《突发公共卫生事件应急条例》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《疫苗流通和预防接种管理条例》、《艾滋病防治条例》、《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》等法律、法规进行监督检查。
三、检查对象
(一)医疗机构：
县卫生局卫生监督所负责：县直各医疗机构、民营医院，乡镇卫生院、村卫生室、个体诊所。
(二)疾病预防控制机构：
县卫生局负责辖区的疾病预防控制机构的检查。
四、检查内容
(一)医疗机构：传染病疫情报告、传染病预防控制措施、医疗废物处置、艾滋病防治、消毒剂使用等情况，详见表1。
(二)疾病预防控制机构：传染病疫情监测、疫情信息报告管理、疫情调查处理、医疗废物处置等情况，详见表2。
表格使用：每个受检查的医疗机构填写附表1;受检查的疾病预防控制机构填写附表2。
五、时间安排
第一阶段(2009年4月)为动员部署阶段。建立工作机制，制定具体实施方案。
第二阶段(2009年4月—7月)为组织实施阶段。卫生监督所要按照本实施方案开展监督检查。
第三阶段(2009年9月)为总结阶段。监督检查工作结束后，卫生监督所要将工作情况进行总结，并于2009年9月15日前将附表3和工作总结书面上报市卫生监督所，同时报卫生局疾基妇股备案。
县卫生监督所联系人：张昌华
卫生局疾基妇股联系人：李国燕
六、为确保传染病防治及医院感染卫生监督检查工作顺利完成，特成立传染病防治及医院感染卫生监督检查工作领导小组和卫生监督工作组：
传染病防治及医院感染卫生监督检查领导小组成员：
*
卫生监督工作组设在卫生监督所，由卫生监督所具体负责。
六、工作要求
(一)各有关单位要充分认识传染病防治及医院感染监督检查工作的重要性，加强配合，突出重点，严格按本实施方案的要求，认真开展辖区内的监督检查。
(二)切实加大执法力度，对检查中发现的违法行为，要依法纠正，依法严肃查处。
【关键词】病历档案综合档案管理水平失衡原因对策
1综合档案管理比较病历档案管理主要有以下几点不足
1.1领导普遍重视程度不够
医院领导普遍对综合档案的重要性缺乏认识，认为档案就是整理、保管文件材料而已，没有什么技术含量。在医院年度工作目标、中长期计划及“十三五”规划中，一般涉及数量效益、技术与学科建设、科研教学、人才队伍建设、质量安全、医疗服务、行风建设等，而对综合档案的科学管理、设备投入、人员培训等几乎没有纳入计划和规划中。领导缺乏档案意识，没有将综合档案工作纳入医院管理体系中，因此投入到综合档案管理的资源不足。病历档案相对受到医院领导更多的重视，医院成立了由分管院长为组长的病案管理委员会，还成立了病案质量控制小组，病案室的投入也相应更多，无论是硬件条件还是人员配备都比较到位。
1.2机构和人员设置不合理
病历档案是由医务处下设的二级科室病案室负责管理，病案室设有专门的病案室主任，全面负责医院病历档案管理工作。目前病案室有工作人员10名，统计专业职称的5名，负责病历的录入，归档、统计等工作。医院对病历档案的保管有明确统一的标准，比较规范，且经常接受医院、省市卫计委的病案管理的检查和通报，监管比较到位。由于没有成立综合档案室，现医院档案室仅保管文书档案，由办公室负责管理，配有档案专业职称的专职档案人员1名，文书档案接受市档案局的年度检查抽样检查，有一定的监管。由于档案室不是办公室下设二级科室，所以除了完成以上文书档案处理这一细致繁琐的工作外，还要兼顾办公室其他工作，特别是在文件档案整理时期，现有的文书档案工作人员不能完全满足档案工作要求。其他门类的档案则各自为政，分散保存在各相关职能部门，这些职能部门管理档案均为兼职人员，没有相应的专业技术资质，人员配备随意，流动性大，档案知识缺乏，业务水平不足。由于没有综合档案室，档案不需统一移交，也没有统一的管理部门，更没有档案部门对其进行监管，因此归档标准不统一，装具参差不齐，资料重复保存，档案管理混乱，只能作为台账资料保管。档案多头管理，缺乏有力的组织管理和协调配合，影响了医院档案管理的总体效能。
1.3档案制度不健全，监管不到位
病历档案方面，国家、省市卫计委相应出台了《江苏省病历书写规范（第2版）的补充规定》、《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016年版）的通知》、《江苏省住院病历质量评定标准（2013版）的通知》《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（实行）的通知》、《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案（1.0版）的通知》等各种规范性文件，市卫计委还成立市病案质量控制中心，医院内部也出台了《2014电子病历系统改进实施方案》《关于明确病历书写若干具体要求的通知》《病历书写及相关工作质量控制要点的通知》等制度。根据这些文件，医院内部建立了病历讨论制度、病历书写规范等制度，设有病历质量检查小组、病案委员会等监督机构，成立了由分管院长任组长的病案管理委员会，同时医院也不定期对在架病历进行检查，并行文通报，这些措施使病案管理比较规范。另外每年省卫计委都有三级医院病案质量等专项检查，市卫计委也定期对全市二级以上医院进行病历、处方质量检查，并在省、市范围内将检查情况通报给各医院，责令其整改。综合档案管理方面，尽管2008年卫生部和国家档案局出台了《卫生档案管理暂行规定的通知》，对卫生机构的档案工作体制和职责、档案的收集与管理、档案的开发与利用都有比较明确的规定，但是上级卫生行政管理部门没有真正重视综合档案，如江苏省医院协会共设有23个专业委员会，范围几乎涉及到医院各个层面，病案管理委员会也在其中，但唯独没有综合档管理案委员会，由此可见行政管理部门对病历档案和综合档案的重视程度，医院落实规定的情况肯定也不尽如人意。
2重病历档案轻综合档案的原因分析
医院重视病历档案管理，是由于病历档案由于客观记录患者的病情变化、诊疗经过、治疗效果及最终转归，是医院医疗、教学、科研的基础资料，关系到医院的医疗质量安全，是上级卫生行政部门检查必查的项目，各级评审的硬性要求，关系到医院的评优升级，体现医院的硬实力。江苏省卫生计生委印发的《江苏省三级医院评审标准实施细则》中，对病历管理有明确的考核指标，涉及7个大项目、17条基本要求、2项核心条款，而对综合档案则没有特别明确的考核要求，只是各职能部门的台账资料，不是上级卫生行政管理部门的必查项目，没有硬性要求。即使有检查也是由同级档案行政管理部门检查，不涉及到医院的评优升级。综合档案更多体现为医院的文化，展示的是医院的软实力。这些因素导致了医院普遍存在重临床病历档案管理，而忽视综合档案管理现象，从而导致医院档案管理水平失衡，档案管理工作明显滞后于医疗业务工作。
3加强综合档案管理工作的对策
3.1加强领导，明确职责，争取领导重视
加强医院档案工作，首先要提高各级领导对档案工作的认识，领导的重视和支持是做好医院档案工作的前提条件和重要保证；其次，医院要把档案当成一项综合性、全局性的工作来做，要解决其重业务建设而轻档案建设、重当前利益而忽视长远利益的片面思想，在人力物力等方面给档案管理工作以支持[1]。强化档案工作领导，要确定具体主要领导牵头抓总，分管负责人监督落实，将档案工作列入各级领导的议事日程，列入总体发展规则和年度工作计划，进而强化各部门档案工作的协调配合，规范档案工作，真正做到综合档案与病历档案一样同部署、共考核，营造良好的档案文化。
3.2成立综合档案室，集中统一保管档案
医院档案机构应分两条线：病案室和综合档案室。参照病案室的机构设置，办公室应下设二级科室档案室（即综合档案室），设专门的档案室主任，配备专业的档案工作人员管理。档案室牵头，实行综合管理体制，将分散在各职能科室保管的档案统一移交、统一管理，进入档案管理系统。各门类的档案进入档案系统后，由各部门兼职档案人员按照各自的职责和归档范围进行收集、积累和整理，统一装具，统一标准，年底统一移交，真正维护医院档案的完整和安全[2]。这些措施可以改变分散管理对收集、整理、分类、立卷的标准不统一、杂乱无章或档案工作无人管的局面，也可以统筹安排人财物，避免浪费，符合内部机构精简、效能提高和档案工作集中统一管理的原则。
3.3建立健全医院综合档案管理制度
健全档案管理的考核制度，提高档案管理工作的有效性，是医院档案管理工作常态化的关键所在。对档案工作实行目标管理和量化考核，建立健全医院管理的考核制度，档案工作列入考核体系，与绩效挂钩，把档案工作与医院发展有机地联系起来，包括档案室工作的考核和全院有关部门，科室档案收集、整理、分类归档等工作考核，保障档案管理工作的顺利开展[3]。在管理内容上，要健全档案材料的形成和归档制度、移交制度、整理制度、借阅利用制度、保管制度等；制定《医院档案管理实施办法》、《医院档案文件归档范围及保管期限表》、《医院档案分类方案》、《医院专兼职档案人员岗位职责》等档案管理办法。
3.4提升档案人员的专业素养
加强档案管理人员的专业技能培训，为广大档案人员提供一个良好的学术研究氛围。一是定期组织专业档案人员外出交流学习，积极参加省、市档案人员业务培训，通过派出人员外出培训来充实自身。二是邀请档案专家来院举办讲座、业务指导，便于档案人员及时掌握国内外档案学术技术的发展新动态。三是要求档案人员学习江苏省档案人员远程教育平台的课程，通过各种形式的继续教育来不断更新业务知识。四是档案室的专业档案人员要对各处室兼职档案人员工作进行有针对性的业务培训，并对移交的档案进行检查、指导[4]。
3.5提高综合档案利用价值，合理开发利用
档案室要提高自身的地位，需要不断开发档案信息资源。档案人员应转变观念，变被动为主动，争取领导重视，主动出击，以攻代守，多出成绩；注重档案的开发利用，发挥档案在深化医院改革、打造医院文化、提高医院效率中的巨大作用；编研结合，善于利用综合档案资源，组织编研院史、大事记、统计报表等材料提供给领导参考或上传到网上，以提高医院的知名度，提高医院社会效益[5]。综上所述，病历档案关乎医院的医疗质量安全，重视病历档案无可厚非，但医院不能放松对综合档案的管理，要摒弃重病历档案轻综合档案的片面认识。医院综合档案和病历档案要齐头并进，不能厚此薄彼，导致两者发展失衡，两个都要抓，两手都要硬，形成双轨并行模式；只有实现两者的均衡发展，才能更好地为医院档案文化建设和医院业务发展奠定坚实基础。
参考文献
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