【关键词】脊柱滑脱；，，RF椎弓根螺钉系统，；，，，脊柱融合螺纹骨笼
摘要：目的观察RF椎弓根螺钉系统联合应用脊柱融合螺纹骨笼治疗脊柱滑脱症的临床效果。方法应用RF椎弓根螺钉系统和脊柱融合螺纹骨笼治疗脊柱滑脱症32例，观察其复位效果和临床症状的缓解状况，并与37例应用Steffee钢板复位固定后路植骨融合的病例进行比较。结果32例患者，有26例完全复位，6例部分复位，全部病例随访6~30个月，疗效满意，完全复位率及临床症状缓解率均显著高于Steffee钢板固定后路植骨融合术的病例。结论RF系统和骨笼联合应用治疗脊柱滑脱症，符合生物力学固定融合，是比较理想的治疗方法之一，并且椎间植骨融合可能是进一步减少远期并发症的重要方法。
关键词：脊柱滑脱；RF椎弓根螺钉系统；脊柱融合螺纹骨笼
脊柱滑脱症是脊柱外科常见病之一，融合和固定不稳定脊柱部位是治疗的主要原则，随着脊柱生物力学的发展、椎弓根螺钉系统和椎间融合器用于临床，使不稳定脊柱部位的融合和固定更接近于正常的脊柱三维结构和生物力学特性，消除了畸形，提高了治愈率，2000~200402我们采用RF椎弓根螺钉系统和脊柱融合螺纹骨笼（BAK）联合应用治疗腰椎滑脱32例，效果满意，报告如下。
1资料与方法
本组患者32例，男19例，女13例；年龄34~69岁，平均47.8岁；滑脱平面L4-57例，L5S125例；滑脱类型：峡部裂29例，退变型3例；2例患者感腰部酸痛不适，易感疲劳，劳累时明显加重，其余病例均有下腰部疼痛，腰部活动受限，单侧坐骨神经痛21例，17例病程较长者存在不同程度的间歇性破行和鞍区麻木症状；按Meyerdig四分类法分度：Ⅰ度1例，Ⅱ度8例，Ⅲ度17例，Ⅳ度6例；其中22例术前摄前屈位和后伸位X线片，了解滑脱平面动态滑移范围，≤2mm的患者3例，＞2mm的患者19例；症状较轻的2例患者滑移范围均＜2mm；32例患者均于复位后行RF钢板固定和BAK植骨融合。
回顾我院于1995~2003年应用steffe钢板治疗腰椎滑脱69例，其中临床资料完整并且获得随访的37例作为对照组，37例患者中，峡部裂33例，退变型4例；按Meyerdig四分类法分度Ⅰ度4例，Ⅱ度20例，Ⅲ度13例，；后路单纯后方植骨融合9例，后路侧后方横突间植骨融合28例。
数据处理应用χ2检验和Fisher精确检验
2结果
本组32例患者均未出现螺钉放置错误，伤口感染，1例患者出现术后刺激性疼痛，于3周后疼痛缓解；本组患者随访时间6~30个月，患者术后复位情况和术后临床症状的缓解与对比组的比较见附表1。全部病例均未出现永久性神经损害，随访过程中均未出现椎弓根螺钉弯曲或者折断、钉杆角度变小及复位矫正丢失。表1两组术后复位症状缓解情况（略）
3讨论
在椎弓根螺钉系统出现以前，腰椎滑脱的治疗大多数采用保守治疗，即使是手术也是减压原位融合，疗程长，假关节发生率高等合并症多。自从Steffee报告槽式钢板椎弓根钉复位固定系统以来［1］，特别是RF椎弓根螺钉系统的出现，腰椎滑脱的治疗进入了一个崭新的时代。脊柱滑脱的症状与腰椎滑脱的程度不成正比，而与腰椎的可逆性滑脱关系密切［2~4］，因此不论滑脱的程度如何，只要经保守治疗无效或临床症状明显均应采用手术治疗。腰椎滑脱是否复位以及是否应尽量完全复位抑或是仅仅纠正可逆性滑动存在争议，我们认为良好的复位可以恢复正常的脊柱三维结构的连续性和生物力学特性，减少了上下滑脱椎体之间的滑移剪力，有利于脊柱的稳定，有利于防止滑脱的进展［5］，有利于植骨融合成功率的提高，并且可以改善继发性的肌肉、关节囊的病变而缓解下腰部疼痛，本组资料显示RF椎弓根螺钉系统治疗组的临床症状缓解率明显高于Steffee钢板治疗组，因此在彻底广泛的减压及牢固固定融合的基础上，应把复位作为一个重要的原则，强调尽可能的完全复位。
Steffee钢板虽然有复位能力，但由于其术中需安装6枚螺钉，需二次安装钢板，增加了手术难度，并且由于其无纵向撑开能力，不能降低滑脱椎体之间的摩擦力，影响了复位效。RF椎弓根螺钉系统是一种较先进的腰椎滑脱治疗器械，RF椎弓根螺钉系统的角度螺钉对重建和维持脊柱弯曲的角度精确而固定，明显优于AO、Steffee等其它器械［6］。亦有学者认为矫正应力过于集中于角度螺钉的成角部位而有造成断钉的可能［7］，我们认为与其说是应力造成角度螺钉断钉的可能。不如说是由于植骨融合的失败而导致发生断钉的可能。RF椎弓根螺钉系统的撑开提拉复位和重建腰椎生理弯曲的作用，使得其具有良好的三维空间复位重建脊柱稳定性的能力，并且其较少的固定节段，不受平面限制的方便植入，和良好的可调性以及可靠的紧固性，是Steffee钢板无法比拟的。
稳定脊柱是治疗的根本目的，虽然RF椎弓根螺钉系统具有良好的坚固性，但器械的固定只是暂时的，只有稳定的骨性融合才是永久的。RF器械的使用目的是复位和维持复位，以利于植骨融合，因为是单纯植骨融合的假关节发生率较高，有报道为18%~81%，植骨融合的方法颇多，理论上同时行前路和后路植骨融合是最好的，但有研究表明单纯前路或后路植骨融合与前路后路同时融合统计学上无明显差异［8］。单纯的后路H形植骨融合由于植骨块吸收不利于后路广泛彻底的去椎扳减压而较少采用，目前应用较多的是后路侧后方植骨和后路椎体间BAK植骨，两者的应用各有优缺点，应强调的是BAK利用“撑开-张力带”原理及本身的螺纹减少植骨块的有害运动，植入物可以直接增加脊柱的稳定性，直接承受外来的应力，利于融合，融合后符合生物力学力的传导，能够承受多种力学变化；Chen等通过尸体实验BAK有利于保持或增加椎间隙椎间孔的高度和容量，椎间隙的高度和容量保持有利于术后根性症状的恢复；并且椎间隙的融合符合脊柱生物学原理，保持了正常的生行力学特性，因此有理由认为椎间植骨融合可能是预防远期并发症的重要方法之一。另外，由于植骨的稳定性，患者可早期下床活动，早期生活自理，生活质量得以提高。但是放置BAK创伤大手术困难，且椎管内操作较多有脊髓神经损伤可能，因此对于高龄患者我们认为采用创伤相对较小的后外侧植骨融合较为稳妥。
因此我们认为，对于脊柱滑脱的治疗，RF椎弓根螺钉系统联合应用脊柱融合螺纹骨笼具有良好的复位、牢固的固定和融合的功能，维持了脊柱三维结构的连续性和正常的生物力学特性，并且脊柱融合螺纹骨笼的应用有可能减少远期并发症的发生，是一种较为理想的治疗脊柱滑脱症方法。
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【关键词】脊柱侧凸chiari畸形脊髓空洞症矫形脊柱融合
【摘要】［目的］探讨合并chiari畸形和脊髓空洞症的成人胸腰段或腰段脊柱侧凸的三维矫形及融合策略。［方法］回顾性研究2002年1月～2008年5月本科收治的13例合并chiari畸形和脊髓空洞症的成人胸腰段或腰段脊柱侧凸，全部采用后路椎弓根螺钉系统三维矫形，并根据侧凸结构性特点选择内固定及融合节段。测量术前、术后、末次随访时冠状面cobb’s角、侧凸矫正率、骨盆倾斜、顶椎旋转度、顶椎偏距、躯干偏移、矢状面胸椎后凸角和腰椎前凸角。［结果］冠状面cobb’s角从46.8°减少到9.2°，侧凸矫正率80.7%；骨盆倾斜从9.9°减少到3.2°；顶椎旋转度从1.9°减少到0.3°；顶椎偏距从3.6cm减少到0.8cm；躯干偏移从16.8cm减少到1.6cm；胸椎后凸角从18.2°增加到23.5°；腰椎前凸角从37.4°增加到41.8°。术后平均随访22.2个月，无明显矫形丢失、躯干失平衡、假关节形成，且未发生原有神经症状加重及新的不可逆性神经功能损害。［结论］后路椎弓根螺钉系统三维矫形及融合术治疗合并chiari畸形和脊髓空洞症的成人胸腰段或腰段脊柱侧凸效果满意。
【关键词】脊柱侧凸chiari畸形脊髓空洞症矫形脊柱融合
strategyof3dspinalcorrectionandfusionforadultthoracolumbarorlumbarscoliosisassociatedwithchiarimalformationandsyringomyelia
zhanghong-qi,dengang,chenling-qiang,elal.
departmentofspinalsurgery,xiangyahospitalaffiliatedtocentralsouthuniversity,xiangyaspinalsurgerycenter,changsha410008,china
abstract:［objective］tostudythestrategyof3dspinalcorrectionandfusionforadultthoracolumbarorlumbarscoliosisassociatedwithchiarimalformationandsyringomyelia.［methods］fromjanuary2002tomay2008,13elderlypatientssufferedfromthoracolumbarorlumbarscoliosisassociatedwithchiarimalformationandsyringomyeliaunderwent3dspinalcorrectionwithposteriorpediclescrewsinstrumentationsandfusionaccordingtotheircurvefeatures.parametersofpre-,post-operationandfinalfollow-upincludedcoronalplanecobb’sangle,correctionrate,pelvicobliquity,apicalvertebralrotation,therelationshipindistancefromtheapextothecentralsacralverticalline(csvl)andtheverticalfromc7tothecsvl,insagittalplanethoracickyphosisangleandlumbarlordosisanglewererecorded.［results］incoronalplanecobb’sanglewasfrom46.8°to9.2°,correctionratewas80.7%,pelvicobliquitywasfrom9.9°to3.2°,apicalvertebralrotationwasfrom1.9°to0.3°,thedistancefromtheapextothecsvlwasfrom3.6cmto0.8cm,thedistanceoftheverticalfromc7tothecsvlwasfrom16.8cmto1.6cm,insagittalplanethoracickyphosisanglewasfrom18.2°to23.5°,lumbarlordosisanglewasfrom37.4°to41.8°.thepatientswerefollowedupfor22.2months.therewerenoobviouslossofcorrection,trunkequilibriumorpseudoarthrosis.noworsenedneuralsymptomsornewirreversibleneuralfunctionallesionwerefound.［conclusion］3dspinalcorrectionwithposteriorpediclescrewsinstrumentationsandfusionaccordingtothecurvefeatureshaveexcellentresultsintreatingadultthoracolumbarorlumbarscoliosisassociatedwithchiarimalformationandsyringomyelia.
keywords：scoliosis;chiarimalformation;syringomyelia;correction;spinalfuion
合并chiari畸形和脊髓空洞症的脊柱侧凸属神经肌肉型脊柱侧凸的一种类型，较为少见，且由于chiari畸形和脊髓异常形态的存在，使得脊柱侧凸外科矫形更为困难和危险。所以，其诊断和治疗方法具有一定特殊性，术前正确评估脊柱侧凸、脊髓空洞和chiari畸形，对前者的手术治疗具有重要意义。胸腰段或腰段特发性脊柱侧凸是采用前路手术的最好适应证，但亦存在一定的缺点，如后凸畸形、矫形效果丢失、假关节发生率高等［1］。近年来很多学者认为后路椎弓根螺钉技术在脊柱侧凸三维矫形中有其独特优势，如把持力、凸侧加压、去旋转能力强等［2］。目前仅有一些文献报道对脊柱侧凸合并chiari畸形和脊髓空洞症的患者在矫形手术前是否进行干预chiari畸形及脊髓空洞［3、4］，尚缺乏其三维矫形及融合术这方面的临床研究。为此，作者对一组此类患者采用后路椎弓根螺钉系统三维矫形及融合术，现将其疗效总结如下。
1资料和方法
1.1一般资料
2002年1月至2008年5月，本科收治的成人胸腰段或腰段脊柱侧凸合并chiari畸形和脊髓空洞症患者13例（男8例，女5例），平均年龄34.9岁（23～51岁）；其中胸腰段5例，腰段8例。术前冠状面cobb’s角平均46.9°（36°～57°），柔韧性平均68.7%（52.3%～81.0%），均合并骨盆倾斜，平均9.9°(2°～20°)。所有患者经mri证实伴有chiari畸形和脊髓空洞，其中11例有不同程度神经功能异常（如腹壁反射消失或不对称，病理征阳性，浅感觉及肌力减退，行走姿势异常，爪型手等），但均能行走或扶拐行走，2例未发现明显异常。全部采用后路椎弓根螺钉系统三维矫形及融合术，其中3例术前已针对chiari畸形和脊髓空洞一期行颈枕部手术。
1.2融合节段
近端融合椎一般选择上端椎上1～2节椎体，如位于胸腰段交界区(t11～l1)，则需融合止于t10甚至以上节段；远端融合椎一般选择下端椎下1～2节椎体或稳定椎，如下端椎即是稳定椎，则融合止于下端椎，尽量保留l5/s1节段的活动；不能行走的患者伴有固定的骨盆倾斜时，需固定融合至骨盆。
1.3手术方法
全麻，俯卧位。术中采用控制性降压控制出血量，且应用sep和mep全程监测脊髓功能及唤醒试验，预防神经系统的并发症。根据融合节段的长度依次切开皮肤及皮下组织，保留棘间韧带，剥离椎旁肌至双侧小关节突，拉钩撑开，充分暴露椎板、小关节、横突；在顶椎附近置入单向椎弓根螺钉，远、近端融合椎附近则双侧置入椎弓根螺钉，“c”型臂x线机透视证实位置良好；破坏双侧小关节囊，咬除小关节面，融合小关节；将预弯好的矫形棒置入凸侧头端螺钉开口槽中，使用悬臂梁或平移技术并借助辅助器械将棒与凸侧各螺钉相连，适当锁紧螺栓，利用去旋转技术旋棒及以凸侧加压为主进行矫形；然后，在凹侧置入相应预弯好的稳定棒，最小程度凹侧撑开；同时恢复矢状面生理曲度后，锁紧螺栓；采用两个横向牵拉装置连接两棒；最后，椎板、横突、棘突去皮质，使用自体骨或人工异体骨进行植骨融合；放置引流，缝合关闭伤口。
1.4术后处理
术后予抗炎、伤口引流等治疗，并及时进行神经系统检查，如脊髓有损伤应立即以甲强龙30mg/kg冲击治疗；术后伤口24h引流量小于50ml，拔除引流管；术后12d开始佩戴支具逐渐下床活动；术后3个月内避免弯腰，1年内佩戴支具，维持矫形效果，且避免剧烈活动。
1.5评价指标
术前、术后及末次随访时均拍摄站立位脊柱全长正侧位片，测量主弯冠状面cobb’s角、柔韧性（［术前cobb’s角-凸侧bending相cobb’s角］／术前cobb’s角）、侧凸矫正率（［术前cobb’s角-术后cobb’s角］／术前cobb’s角）、骨盆倾斜（双侧髂嵴顶点的连线与水平线的夹角）、顶椎旋转度、顶椎偏距（顶椎中心至骶骨中垂线的距离）、躯干偏移（c7中垂线至骶骨中垂线的距离）、矢状面胸椎后凸角（t5上终板～t12下终板）、腰椎前凸角（l1上终板～s1上终板）。使用spss14.0统计软件，数据以均数±标准差表示，p<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1矫形情况
本组病例获得随访平均22.2个月（12～48个月）。术后所有患者冠状面cobb’s角、骨盆倾斜、顶椎旋转度、顶椎偏距、躯干偏移均获得良好的矫正(p<0.001)，侧凸矫正率为（80.7±4.8）%，双肩基本等高，患者外形、躯干平衡、坐立、行走姿势较术前明显改善；随访时冠状面cobb’s角、顶椎偏距虽存在少量丢失（p<0.001和p=0.006），但cobb’s角矫形丢失率仅3.4%，术后与随访时的骨盆倾斜、躯干偏移无显著性差异（p=1.00和p=0.44），且躯干偏移有自发代偿、矫正的倾向，顶椎旋转度则无变化。矢状面上均能维持良好的胸椎后凸和腰椎前凸，并逐渐趋向生理曲度(表1)。所有患者对手术效果、外形改善很满意。表1术前、术后及末次随访时各评价指标测量结果（略）注：评价指标术后与术前、末次随访与术后均采用配对资料t检验
2.2融合情况
融合节段数平均8个（7～10个）；远端融合椎均为稳定椎，融合最低节段为l5，均未固定融合至骨盆；9例近端融合止于t10。内置物固定稳定、可靠，所有患者均获得骨性融合；未出现螺钉松动、断钉或断棒，无假关节形成及遗留腰背痛。（典型病例见图1）。
2.3并发症
术中未发生损伤脊髓神经、大血管等严重并发症，无死亡、深部感染病例，且未发生原有神经症状加重及新的不可逆性神经功能损害。所有患者均未出现明显的躯干失平衡现象如躯干偏移、平背畸形、远端或近端交界性后凸畸形。末次随访时尚未见远、近端融合椎的邻近节段如l5/s1的退变。仅2例术后出现一侧下肢轻度麻木，1周内症状消失；1例因患者偏瘦，内固定切迹高，压迫皮肤引起局部疼痛。
3讨论
合并chiari畸形和脊髓空洞症的脊柱侧凸必然会增加三维矫形手术的风险，因此需要明确手术目的，即以改善功能为主，使脊柱在水平的骨盆上恢复矢状面和冠状面上的平衡，减少神经系统并发症。针对chiari畸形和脊髓空洞预先行枕颈部手术可减少矫形的神经并发症，但枕颈部手术本身也存在并发症和风险［4］。另外，有人认为［5］对脊髓空洞的神经外科治疗并不能改善脊柱侧凸，且多次手术给患者带来痛苦和经济负担。为降低神经并发症，术前对本组患者拍摄凸侧bending相（即仰卧位，在医生辅助下使患者脊柱尽量向凸侧弯曲），均未发生原有神经症状加重及新的神经症状，且柔韧性很好，平均68.7%，以此来掌握术中矫形程度，在监测脊髓功能及唤醒试验未出现明显神经功能异常的情况下，侧凸矫正率可达到或略超过柔韧性，这样既避免对脊髓过度牵拉又能达到良好的矫形效果。
3.1后路椎弓根螺钉系统三维矫形
随着椎弓根螺钉内固定系统的出现，其良好的力学稳定性、固定强度和三维矫形力使得越来越多的后路矫形融合术应用于临床。modihn等［6、7］认为单纯后路椎弓根螺钉固定、脊柱融合治疗神经肌肉型脊柱侧凸效果良好，甚至严重侧凸也无需前路松解、融合，从而避免前路手术风险。且前路与后路脊柱矫形融合治疗中度胸腰段或腰段脊柱侧凸的效果及安全性无显著性差异，但后路具有创伤小、融合节段较长等特点［8、9］。一般认为，融合节段越多，越易引起邻近节段的退变。但前路也存在许多缺点如失血量大、内脏损伤、假关节等［10、11］。本组患者术前未予牵引或前路松解，术后侧凸矫正率平均80.7%，冠状面上双肩基本等高，躯干偏移显著减少，矢状面上腰椎前凸及胸椎后凸角均有不同程度的增大，范围更趋集中并接近生理曲度，无1例过度腰椎前凸或胸椎后凸，患者坐立、行走姿势均较术前明显改善。认为其主要原因有术前cobb’s角小于60°，侧凸柔韧性大于50%，且术中予小关节松解，无需再行前路松解［2、12］。又因术前胸椎后凸角小于40°，术中均有不同程度的增大，尚未发现近端交界区后凸畸形(proximaljunctionalkyphosis，pjk)［13］。作者认为适当延长融合节段，避免对腰椎前凸的破坏，术后佩戴支具可有效维持矫形效果及预防pjk。
关于凸侧与凹侧置钉、矫形策略，有学者［14］选择在凸侧每个节段置入椎弓根螺钉，凹侧仅控制上、下端椎，并在凸侧置入矫形棒进行旋棒、加压等矫形，凹侧则放置稳定棒，术后侧凸矫正率为78.6%，躯干获得较好的冠状面平衡。还有学者［15］通过对顶椎置入单轴向与多轴向螺钉比较，发现前者顶椎去旋转率明显高于后者；且认为多轴向螺钉的钉口结合部为活动设计，在矫形过程中不可避免地会出现去旋转力的丢失，从钉口成角的方向来看，较难人为控制。为稳定矫形效果，本组4例顶椎凹侧附近也置入单向椎弓根螺钉，但顶椎旋转度、顶椎偏距等均有较好的矫正。本组经验认为：（1）为减少神经并发症，应以凸侧旋棒、加压等矫形操作为主，最小程度凹侧撑开、尽量避免牵拉脊髓神经；（2）因术前cobb’s角小于60°、柔韧性大于50%、俯卧位麻醉后肌肉松弛、软组织松解等因素而发生术中cobb’s角、旋转度、躯干偏移等部分自发恢复，可减少凹侧撑开；（3）凹侧椎弓根螺钉对椎体去旋转时易切割椎弓根而损伤周围大血管、内脏器官，而凸侧较为安全；（4）凸侧解剖标志清晰，置钉方便，凹侧各解剖结构过于靠近，不易置钉。
3.2融合节段
非结构性代偿弯可产生较好的自发矫正，仅需矫形融合主弯。chiari畸形和脊髓空洞导致脊柱侧凸的可能原因包括髓内反射异常、本体感觉传导通路损害、姿势平衡障碍，或脊髓空洞对支配躯干肌特别是椎旁肌的脊髓前角及锥体束造成损害而引起椎旁肌的不平衡［16］。脊髓异常形态未根本性解除，引发脊柱侧凸的因素在矫形术后仍存在，因此采用cobb’s角测量中的端端融合是不够的，躯干平衡易丢失。一些学者［6、17］对神经肌肉型脊柱侧凸近端融合至t6，甚至扩展到t2。但随着第3代脊柱内固定的发展，其稳定性得到很大提高，作者考虑为尽可能的保留脊柱柔韧性及功能，将近、远端融合椎延长至端椎以远1～2个椎体或稳定椎。而t11、12连接浮肋,l1、2无肋骨，处于胸腰段交界区，稳定性相对较差，近端融合止于t11～l2相比t10及其以上节段，并发症发生率明显增高，如pjk、近端融合椎邻近节段的退变、近端融合椎及其头端椎体的压缩性骨折、近端融合椎内固定失败、假关节形成、矢状位平衡丢失等［18、19］。因此本组近端融合椎绝大部分为t10，又因胸廓的存在，胸椎活动少、稳定性较好，最高仅为t8，随访时脊柱畸形上端未见明显加重及失平衡。
神经肌肉型脊柱侧凸往往伴有骨盆倾斜，对远端是否需融合至骨盆及如何处理骨盆倾斜仍存在许多争议。以前学者［20］认为所有神经肌肉型脊柱侧凸均应固定融合至骨盆，以取得骨盆的控制，才能维持脊柱侧凸的矫正，同时纠正倾斜的骨盆，保持躯干的直立和坐姿的平衡。但近年来一些学者［6、21］认为骨盆倾斜小于15°，且为主弯下的代偿弯；没有严重的下肢挛缩畸形；能行走或潜在能行走者，无需固定融合至骨盆，同样能获得足够的脊柱平衡。本组患者均未固定融合至骨盆，术后骨盆倾斜均得到不同程度的改善（p<0.001），且随访未见明显丢失（p=1.00）及脊柱失平衡加重，相反随着侧弯的矫正，随访时骨盆倾斜、坐立、行走姿势仍有一定改善。因此作者认为骨盆倾斜小于20°，主弯冠状面cobb’s角小于60°，柔韧性好，且能行走或潜在能行走的患者，不主张固定融合至骨盆；还有保留腰骶关节能使坐立和行走时转移重力变化，即保留脊柱平衡的代偿能力，并可减轻骨盆倾斜。且与融合止于l5相比，远端融合至骶骨手术暴露范围增大、时间延长、相关并发症增多：骶髂关节和髋关节退变、步态改变，尤其当患者已有髋关节骨关节炎时骶骨螺钉脱出风险较高、l5/s1假关节发生率较高［19、22］。而不能行走的患者伴有固定的骨盆倾斜时，为解放双上肢，骨盆固定融合是必要的。能否避免固定融合至骨盆，依靠于对早期正确诊治和适时手术的认识。引起骨盆倾斜的原因又分骨盆上区、骨盆、骨盆下区。在骨盆上区，脊柱畸形是引起骨盆倾斜的根本原因，骨盆倾斜解决的好坏完全取决于对脊柱畸形的矫正效果；在骨盆，为其先天或后天发育畸形引起，需通过骨盆截骨来矫正；在骨盆下区，为下肢疾患尤其是髋关节挛缩、麻痹、畸形引起，需松解软组织、肌肉来重建双下肢对骨盆的关系［23］。本组患者脊柱矫形术后骨盆倾斜改善明显，最多矫正12°，随访时骨盆倾斜最大仅为7°，最小为1°。因此我们分析其原因主要为骨盆上区引起，其中2例双下肢肌力不等，即骨盆下区也参与影响骨盆倾斜，考虑肌力不等无法改善，骨盆倾斜亦不能完全矫正，如固定融合至骨盆，将失去腰骶关节的代偿能力，导致躯干严重失平衡。
综上所述，对轻中度、柔韧性好、骨盆倾斜小的合并chiari畸形和脊髓空洞症的成人胸腰段或腰段脊柱侧凸采用后路椎弓根螺钉系统三维矫形及融合术，可获得满意的效果，且手术时间短、创伤小、并发症少，但有融合节段较长、邻近节段退变、pjk等缺点。因此类患者的矫形手术仍存在许多争议，且病例数有限，随访时间相对较短，其临床效果仍待进一步研究。
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【关键词】脊柱侧凸;急性胃扩张;椎旁交感神经丛受损;胃肠动力功能
【abstract】objectiveanalysisthesymptomsofa15yearstypicalcase,malepatientм-шс.，at1971,atthespinalsurgerywardofinstituteoftraumaticorthopedicukrainianwasdiagnosedⅳgradescoliosisdysplasticandcomplicationswithheartdiseasebykyphoscoliosisandtypeⅲgradepulmonaryheartfailure,andoftreatment,rescueprocess,thecauseofdeathandtheaccompanyingtreated.thecasesofacutegastricdilatationwasapatientswiththoracolumbarscoliosis,inthepost-operativeperiodthroughtheleftparaspinalapproachhadare-entryapproachintothevertebralbodyandintervertebraldisccausedinthecourseoftheleftparavertebralsympatheticinjurytheplexus.thesympatheticnervoussystemstimulationofdifferentsegmentsoftheresultswillleadtothestomach-intestinalmotilitydysfunction,andabdominalsetsarisingfromintestinalandacutegastricdilatation.thelessonalsoallowsthespinesurgeonatanearlystagewillbeabletodealcautiouslywiththecomplicationsofdiagnosisandtreatment.
【keywords】scoliosis，acutegastricdilatation，injurytheplexusofparavertebralsympathetic，functionofgastrointestinalmotility
1一般资料
男性患者м-шс.，15岁，病例号301823，1971年2月11日~1972年4月20日收治于乌克兰医学科学院创伤矫形研究院脊柱外科病区，入院诊断：发育不良性ⅳ级胸椎脊柱左侧弯，《脊柱侧后凸型心脏病》型ⅲ级肺心脏功能衰竭。
发现脊柱侧弯畸形时患儿5岁，畸形呈进行性加重状态，至15岁时，畸形程度已达到ⅳ级。临床检查，畸形的稳定系数0.9。在实施松解手术之前对患者进行了7个月的术前准备治疗：治疗体操，倾斜平板脊柱矫形牵引，专门的矫形垫治疗，背肌按摩。
1971年10月21日完成手术：主弯顶点水平间盘切除和椎体骨骺阻滞，椎间植骨融合手术。术后未出现任何并发症。患者佩戴头颈胸石膏支具行走。1972年2月1日完成二期手术：后路脊柱t7~l5节段硬质大块异体骨植骨融合手术。术后早期未出现并发症。术后第9天23:00pm，患者出现恶心、呕吐污浊棕绿色絮状液体。经洗胃处理，患者病情暂时缓解，但在次日3:20am患者复出现病情加重。去除石膏外固定支具，留置导尿，获得约200ml浓缩尿液。查体见：腹部膨隆，腹部触诊痛阳性，特别是右髂腹部，听诊肠蠕动缺如。给予林格氏液静注，5%葡萄糖，左旋复方葡萄糖注射液静脉注射，以及神经营养、解痉挛药物治疗。6:00am患者出现急性心血管系统功能衰竭症状，虽然经过对症抢救治疗无效，患者死亡。
尸检切开前腹壁时有大量酸性气体冒出。腹腔内存在约350ml苍白-粉红色浑浊的液体，内脏器官表面平滑，发亮。胃体上部明显膨胀饱满。右侧横隔膜向上抬高至第3肋骨水平，左侧至第4肋水平。大肠和小肠均膨胀发绀。在抬高的肝缘处由胃经小弯孔向心脏体部切开时，有大量气体冒出并发出哨音。观察内脏器官组织特点：
—心脏紧缩，触诊实质样变，在心前区和胃间隙有少量血性液体和血凝块。
病检—心肌肥大样变，特别是右心部分，呈实变充血；
—肺脏蓬松充满气体，充血明显。右肺与右胸膜脏层的接合点撕裂，组织脆性变。切开肺脏可见其间充血、膨胀，伴有小的肺不张病灶；
—胃部明显扩张，充满气体和大量泡沫样变的液体和食物。胃壁扩张，胃粘膜布满明显出血点。胃粘膜皱襞表面不平整，粘膜皱襞水肿。胃壁的大部布满粘液。在胃小弯部心前壁和后壁分别有2cm~3cm和3cm~4cm的心壁组织缺如和在后纵隔和右胸壁肋膈角之间可见断续的食物残渣；
—肝脏大小正常，不均匀充血；
—胆囊未见异常；
—胰腺未见异常；
—阴囊明显扩张充满气体；
—双肾及肾上腺未见异常。
病理解剖学诊断发育不良性ⅳ级胸椎脊柱左侧弯，椎体骨骺阻滞椎间融合，后路脊柱融合手术后。急性胃扩张，急性心脏血管系统功能衰竭，死后的心脏胃体部、心壁肌肉自体溶解。
2讨论
本组临床资料共2719例，临床观察年限为1967年~2002年间。术后早期严重并发症表现为急性胃扩张的被观察患者共5例（占患者总数的0.184%）：其中3例—脊柱楔形截骨术后；1例—间盘切除术后；1例—胸椎体骨骺阻滞椎间融合术后2.5个月完成后路脊柱融合手术后。5例急性胃扩张的患者中，3例通过12d~15d的上述治疗后，这个可怕的并发症的临床症状得到缓解，2例患者死亡（占患者总数的0.0736%）。
本例严重并发症的临床表现：胃上部的剧烈膨胀和扩张，胃下部的疼痛，听诊泼水音，反复多次的呕吐污浊棕绿色絮状液体（1200ml~1400ml）。口渴，全身乏力，脉频细。м.в.михайловский（2003）[7]的观点认为，胃底和胃体膨胀的细微差别在于胃底膨隆是由于贲门口闭合不全，胃膈部的膨胀是由于幽门口被动增宽导致十二指肠内容物和胆汁进入胃体。а.а.корж（1970）[6]的观点认为，急性胃扩张的原因是由于重大的脊柱矫形外科手术破坏了患者的水盐代谢，导致细胞钾的缺乏。
本例急性胃扩张的患者为胸腰椎脊柱侧弯患者，左侧椎旁入路手术后。再次经由入路进入椎体和椎间盘的过程中对左侧椎旁交感神经丛造成损伤。r.leriche（1961）[1~2]研究了交感神经系统的特点，并在reili[3]经验的基础上提出：交感神经系统的不同节段受刺激的结果会导致胃—肠道动力功能受损，而出现肠套入胃和急性胃扩张。е.а.абальмасова（1965）[4~5]在临床工作中发现手术后的患者，由于交感神经系统功能紊乱导致的血管系统疾病引起急性胃扩张。值得说明，肠动力不足，肠无张力和胃肠的不全麻痹，可以导致急性胃扩张和组织器官的自体溶解，需要对术后患者进行周密的动态监测和对内环境的监测。这提示脊柱外科医生在早期就应慎重的诊断和积极治疗该并发症。
急性胃扩张的主要治疗方法是：综合性的调理型治疗方法，包括通过下胃管清除胃内积存的液体和气体，碱性溶液洗胃，置患者于俯卧位，调整血液的水盐代谢和酸碱平衡。长期的输液治疗包括，林格氏液，5%葡萄糖，5%碳酸氢钠，3%氯化钾，25%镁，新斯的明，维生素c，维生素b族，以及神经营养、解痉挛、止痛等药物。必须持续不断地进行洗胃和持续引流，冲洗灌肠，高渗钠溶液直肠冲洗。所有这些治疗方法的目的是恢复胃平滑肌张力和恢复正常胃肠动力。
参考文献
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[关键词]椎体成形术；脊柱骨折；肿瘤；材料
[Abstract]Percutaneousvertebroplastyisakindofnewminimallyinvasivetechnique.Inrecentyears，itwaswidelyusedtotreatwithvariousbenignandmalignantlesions，alsowithspinalfractures，andhasgotanexcellentclinicalefficacy，theclinicalapplicationandrecentresearchprogresshavebeendescribedinthisreview.
[Keywords]Percutaneousvertebroplasty;Spinalfractures;Tumor;Materials
经皮椎体成形术（percutaneousvertebroplasty，PVP）是一种新的脊柱微创技术，采用经皮穿刺的方法，通过椎弓根或直接向椎体内注入人工骨，以达到增强椎体强度和稳定性，防止塌陷，缓解腰背疼痛，甚至部分恢复椎体高度的目的[1]。近年来PVP逐渐推广用于脊椎血管瘤、骨髓瘤、溶骨性转移瘤和骨质疏松性椎体压缩骨折合并顽固性疼痛等患者，具有增加椎体强度、稳定椎体、止痛作用。
1PVP的适应证与禁忌证
掌握恰当的适应证是PVP取得良好效果的关键，PVP主要用于治疗各种原因引起的椎体压缩性骨折或肿瘤浸润引起的疼痛，并增加椎体强度，但不能缓解神经根或脊髓压迫症状，也不能抑制肿瘤生长。治疗中是选择单纯PVP治疗，还是联合应用外科手术、放射治疗、药物治疗，受多种因素影响，应综合考虑。
1.1适应证
1.1.1骨质疏松性椎体骨折据统计，美国每年有50万例患者发生与老龄化有关的椎体压缩性骨折，并引起持续性腰背痛；25%的月经后女性发生椎体骨质疏松压缩性骨折，其中大部分伴有不同程度的胸腰椎椎体骨折，10%的月经后女性X线可见明显塌陷，而X线可见椎体压缩塌陷的，84%伴有腰背部疼痛，4%的月经后女性引起神经症状[2]。脊柱压缩性骨折是骨质疏松症的重要并发症之一，腰背疼痛是主要的症状，虽然通过休息、药物或传统手术治疗亦可缓解症状，但多数药物有不良反应，而传统手术治疗创伤较大，骨质疏松椎体内固定不牢靠，即使作内固定，其固定节段要很长，要固定到T4水平，显然难以接受。椎体后凸畸形脊柱后截骨矫形术也因其创伤太大而一般不予考虑，所以对活动较多或年龄较大的患者，PVP无疑是一种更好的选择。
1.1.2椎体肿瘤椎体成形术最早是用于椎体肿瘤的，并取得了很好的效果，其用于肿瘤的主要有：椎体血管瘤、骨髓瘤、椎体转移性恶性肿瘤及原发恶性肿瘤。椎体的良胜肿瘤只要是椎体骨折塌陷引起疼痛的均是椎体成形术的指征，包括嗜酸性肉芽肿、椎体淋巴瘤等。转移癌局部椎体切除重建术常反而使局部肿瘤扩散，患者全身情况无法耐受；骨髓瘤常为多灶性而无法做到多节段切除融合，放射治疗常于治疗开始后10～14d才使90%的患者疼痛缓解或消除，而且放疗会削弱骨重建能力，常于放疗后2～4个月才开始重建[3]。尤其是骨髓瘤的患者，放疗后使椎体塌陷进而神经受压的危险性增加。而PVP能立即缓解疼痛，增加脊柱的强度和稳定性。脊柱血管瘤绝大多数是无症状的良性病变，个别血管瘤侵袭椎体较严重，致椎体微骨折或明显塌陷，引起疼痛或压迫神经或脊髓，PVP可增加椎体强度，止痛、栓塞瘤体。必要时再行后路椎板减压，这样简化了手术，而无须椎体切除。对于椎体恶性肿瘤，只要是溶骨性的，通过椎体内注入PMMA除可获得稳定外，还可同时做肿瘤活检。通过PMMA的热作用和毒性作用，还有较好的杀死肿瘤细胞的作用。
1.2禁忌证
有凝血功能障碍及不能行急诊椎板切除减压的患者不宜作PVP。相对禁忌证为：椎体广泛性骨质破坏，后缘不完整者；椎体压缩程度超过75%者；椎体塌陷或肿瘤扩散致硬膜囊及神经根压迫者；成骨性转移瘤。
2经皮椎体成形术的技术要点
2.1术前准备
以疼痛为主诉的患者，在行椎体成形术前务必要排除其他原因引起的疼痛，如腰椎间盘突出症等，以明确诊断。骨质疏松椎体骨折，没有明显的外伤史，要注意鉴别良性和恶性骨折，目前已公认MRI鉴别良恶性骨折效果最好，达到94%，优于骨核素扫描[4]。骨折急性期或肿瘤浸润时，MRITI加权像可见骨髓信号减弱。骨扫描可见放射性核素活性增加。术前应行X线和CT检查，评估椎体塌陷程度、椎体破坏的部位和范围，椎体皮质尤其是后壁的完整性情况及是否有骨块或肿瘤所致的硬膜外或椎间孔狭窄。准备好穿刺针及填充材料，颈椎一般用7cm长的巧号穿刺针；胸椎用10cm长的10号针；腰椎用15cm长的10号针。根据不同的病因选择可降解或不可降解骨水泥作为填充材料。
2.2操作方法
手术采用局部麻醉，在C臂机透视下，透视机显像质量要好。颈椎手术常用前外侧入路，胸腰椎可用经椎弓根入路或后外侧入路。经椎弓根入路减少了节段神经损伤、椎旁渗漏的危险，但溶骨性病变侵及椎弓根或椎弓根显影不清时不宜采用。后外侧入路在腰椎手术时较容易，但在胸椎有引起气胸的危险。透视下行椎体穿刺时，针尖应达椎体前部，针尖的斜面朝向注射的部位。肿瘤性病变可先取活检。注射前骨内静脉造影虽可估计椎体完整性及椎体内静脉与硬膜外的交通关系，但一般不会据此改变操作计划，有时反而会干扰灌注剂的观察。灌注剂呈液态时易渗漏，须当黏滞度增加呈糊状时再注射。当注射感到阻力增大或灌注剂达椎体后壁时停止。一旦发现灌注剂向硬膜外、椎间孔或静脉从内渗漏时应立即停止。根据灌注剂在椎体内分布情况可一处或多处注射，对于血管瘤或骨质疏松椎体，灌注剂常分布均匀，可单处注射；对于转移瘤或骨髓瘤，充填情况变化很大，可能由于不同的结构特征所致[5]。
3椎体成形的材料
3.1聚甲基丙烯酸甲酯（polymethylmethacrylate，PMMA）
PMMA是PVP最初使用的成形材料，也是临床最常用的骨水泥材料。由液态单体和多聚体粉剂混合组成，注入椎体后单体和多体发生产热聚合反应而凝固。目前使用的PMMA有三种：simplexp、osteobond、cranioplastie。使用该材料最显著的特点就是止痛效果明显。各国学者报道的疼痛缓解率为60%～100%，多数在90%以上[6]，但是使用PMMA存在很多问题，如病变椎体术后与相邻椎体的力学强度不同，因应力集中易导致相邻椎体的骨折，注射后易泄漏，若流入静脉可引起肺栓塞，组织相容性差，无成骨作用，无生物降解性，最终不被自体骨取代，可能引起排斥反应，单体有细胞毒性，放热反应，其体外聚合温度达40～122℃，术中可能会引起邻近组织和神经元的热损伤。此外，PMMA还可能引起低血压、脂肪栓塞等并发症。转贴于3.2磷酸钙骨水泥（caleiumphosphatecement，CPC）
CPC是从20世纪90年代对骨结构化学和细胞成分的深入了解以后发展起来的，主要组分是两种不同的磷酸钙盐，它们在一定条件下发生沉淀反应，形成羟基磷灰石结晶。目前较多报道认为CPC可能作为PMMA的替代材料。使用CPC作为成形材料须按一定比例的液体调配，通常粉液比为0.5ml/g。与PMMA一样，CPC的调配方法也可影响材料的可注射性和生物力学性能。CPC骨水泥的生物力学强度不如PMMA高，其压缩和拉伸应力和分别为65、10.6MPa[7]，但术后足可让病变椎体的强度得到恢复，而刚度的恢复则稍差。
3.3其他材料
包括：①复合材料：复合性骨水泥较单一材料有明显的改进，且有可注射材料配方，如PMMA和CPC的复合配方，PMMA和（或）CPC与其他一种或几种生物材料的配方。但是这些配方在PVP的研究中多处于探索阶段，还不能确定是否能用于临床。②负载材料：根据不同疾病的治疗要求，可在成形材料中添加各种负载材料，如骨形态发生蛋白（bonemorphogenetieprotein，BMP）、各种抗癌和抑癌基因的载体、抗生素、抗炎镇痛药物等。这些负载材料多处于探索阶段，因为加入负载材料后是否影响成形材料的力学性能，以及加入这些材料能否达到预期的目的，还需进一步研究。
4发展方向
4.1探索理想的成形材料
理想的生物材料应同时具备以下条件：生物活性好；生物可降解性；生物相容性好；良好的渗透能力；与病变椎体紧密结合，不但能迅速而持久地维持椎体的生物力学性能，而且能修复病变椎体；适当的黏滞度，便于注射；宽裕的固化时间，利于充分操作；良好的放射显影，便于影像引导下操作和术后影像观察；可负载生物材料，如抗肿瘤、抗感染药物及骨诱导因子等；不放热或低放热；无毒、无致畸作用[8]。到目前为止，还未找到一种真正理想的成形材料。PMMA和CPC虽然都有较好的临床疗效，但都不完全符合理想材料的条件。改进的新型复合型材料可克服单纯材料的缺点，有望成为理想的成形材料。
4.2脊柱骨折治疗的展望
椎间稳定结构保持相对完整的脊柱骨折，手术减压复位后，如果理想的灌注材料能立即重建有足够强度的脊柱，则单纯椎体成形术可望达到脊柱稳定的目的；随着PVP技术的进步，对某些不需减压的脊柱骨折，如对于神经功能完好、后凸畸形小于20℃、椎体压缩小于50%[7]、脊柱稳定或相对稳定的新鲜胸腰椎骨折，PVP有望取代外科手术达到复位、固定的效果，这将无疑会是脊柱外科的一场变革。
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【关键词】张家口杆菌性脊柱炎分析及诊断相关研究
布鲁氏菌病是由布氏杆菌引起人畜共患具传染性的变态反应性疾病,流行区域甚广，近几年全国发病率呈上升趋势［1］，局部地区流行严重，此病常侵袭脊柱引起脊柱炎，熟悉此病的流行病学特点,认识它的临床相关表现对早期确诊，避免误诊、误治具有重要意义，结合近3年我院收治和张家口市地方病防治所对布鲁氏菌病的定期、定点监测以及诊察患者，作者对张家口地区布氏杆菌性脊柱炎临床流行病学调查和诊断进行相关研究，报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组113例，全部诊疗病例来源于张家口市四区十三县，坝上94例，坝下19例。男48例，女65例，男女之比为1∶1.35。年龄分布：年龄21～65岁，平均年龄41岁，21～30岁9例，31～40岁25例，41～50岁57例，51～60岁20例，61～70岁2例。职业分布：饲养、放牧牲畜而受染39例；接触病畜尿粪、污染物而受染21例；饮用过未经消毒灭菌乳品、生吃和涮牛羊肉史15例；处理病畜、难产、流产及正常产而受染15例；屠宰病畜、剥皮、切肉、分离内脏而受染13例；皮毛加工而受染7例；挤奶、制作奶制品而受染3例。发病部位：一个椎体受累的15例，c51例,t81例，t102例，t111例,t122例,l12例,l31例,l45例；两个椎体受累的67例，t12l16例，l1-211例，l3-431例,l4-519例；三个椎体受累的31例，t8-105例，l2-49例，l3-517例。病灶分布：腰椎多于胸椎，涉及l481例、l358例、l536例、l220例、l113例。本组113例既往或现在有过弛张型低热病史，体温不超过38.5℃，就诊时均伴有乏力、盗汗、腰痛有时向下肢放射、肌肉痉挛、脊柱运动受限及四肢多关节疼痛等症状。
1.2流行病学资料采集
通过本组113例患者居住地域、性别、年龄、职业、发病部位、病椎数目、病灶分布等数据采集分析。
1.3影像学检查
本组113例均行脊柱病变部位x线正侧位摄片并行ct检查，其中32例行mri检查。
1.4实验室检查
本组113例由地方疾病预防控制中心传染病预防控制所采用标准血清试管凝集法(sat),滴度均大于1∶160，虎红平板凝集试验（rbp）检验结果86例(+++)，27例(++),pcr(+),酶联免疫吸附试验(elisa)检特异性抗体igm、igg(+)，32例作病原学检查阳性。
1.5病理学检查
本组113例其中21例采用外科技术取病变组织送病理学检查。
2结果
本组113例，97例患者确诊前临床、x线及ct均误诊为脊柱结核，误诊率85.84%(97/113例)；经mri扫描的32例，其中误诊为脊柱结核21例，误诊率65.62%(21/32例)。经详细追问病史、临床表现、临床特异性化验、病原学检查证实为布氏杆菌性脊椎炎的x线、ct、mr影像学及病理学资料回顾性分析。无论是流行病学、临床影像学、实验室检查，还是病理学均具有特征性表现。32例作病原学检查，羊型为22例、牛型为10例。21例活检病理报告符合布氏杆菌感染。本组113例通过流行病学史、临床表现、影像学特点（x线、ct、mr）、临床特异性血清学sat、rbp及elisa检查，全部符合卫生部地方病防治司颁布的布氏杆菌病诊断标准［2］。
3讨论
3.1病因
布氏杆菌病系地方病，较少见,多发生在东北和西北牧区，以牛型、羊型及猪型布氏杆菌通过直接接触破溃皮肤、粘膜或摄入被污染的食物传播给人。主要为三类人群感染,即在农牧区有病畜接触史人员；饮用过未经消毒灭菌乳品人群；与含菌培养标本接触的实验室工作人员。上述人群占感染者绝大多数，近年来城市发病率有所增高，也有因涮牛羊肉这一感染途径而致病的报道。该病的流行病学已经从一个主要是职业相关性疾病变成一个可以由食物引起的疾病［3］。本组通过病原学检查病例以羊型布氏杆菌感染为主。
3.2流行病学分析
从地理分布看，坝上94例占83.19%，坝下19例占16.81%，坝上与坝下之比约5∶1，坝上发病率明显高于坝下，可能与坝下以农业为主，坝上以畜牧业为主，近几年国家对坝上地区实行“退耕还林”政策，加速了坝上地区畜牧业的发展，尤其是牛、羊存栏数大幅度上升有关；从性别分布看，男女之比为1∶1.35，即女性发病率高，可能与女性劳动者从事畜牧业较多有关；从年龄分布看，本组41～50岁57例，发病率最高占50.44%，其次31～40岁25例占22.12%，平均年龄41岁，这显然与中年劳动强度大，接触病畜较多的原因；从职业分布看，主要集中在饲养、放牧牲畜而受染39例占34.51%，其次为接触病畜尿粪、污染物而受染21例占18.59%，但不容忽视的是因饮用过未经消毒灭菌乳品、生吃和涮牛羊肉史15例占13.27%，这与当地居民生活饮食习惯、农民饲养习惯和接触病畜的频度有关；从病变椎体数目分布看，多个椎体受累多于单个椎体受累，2个椎体受累发病率最高67例占59.30%，其中l3-431例最多，占27.43%；从脊柱病变部位分布看，腰椎多于胸椎，颈椎较少，但未发现骶尾椎病变，涉及l4的发病率最高占71.68%，其次l3占51.33%。
3.3临床表现
弛张型低热、乏力、盗汗、食欲不振、贫血，可伴有其他脏器感染，以呼吸系统和生殖系统感染为多，肝脾淋巴结肿大，多发性、游走性全身肌肉和大关节痛，其中腰椎受侵最常见，持续性腰痛及下背痛,局部压痛,叩击痛，伴相应神经根放射痛或脊髓受压症状,肌肉痉挛,但无脊柱后凸畸形，较少形成腰大肌脓肿，脊柱活动受限,常处于固定姿势，极少因硬膜外脓肿压迫脊髓圆锥而致弛缓性瘫痪,临床易误诊为化脓性脊柱炎、脊柱结核或椎间盘突出症。病原体分离、sat、rbp及elisa阳性，可以帮助确诊及鉴别诊断［1］。
3.4影像学表现
布氏杆菌感染可以侵及脊柱的任何部位,但以腰椎居多,其中l4发病率最高。
3.4.1x线表现:①椎体炎：边缘型骨质破坏最常见,病灶呈多灶性,早期表现小骨质稀疏灶,数周后出现不规则虫蚀状破坏或刀锯样外观,未见死骨,病灶后期硬化、增生，呈鸟嘴状向外或相邻椎体缘伸展,形成骨桥。椎体中心亦可被侵犯，但不形成骨质破坏缺损,后期被新生骨代替，无椎体压缩征象［3］。②椎间小关节炎：发生于邻近病变椎体,关节面不规则破坏并进行性变窄,以致于消失,也可表现为继发性增生性关节炎,产生骨性强直。③韧带钙化：以下腰椎多见,表现为自下而上逐渐发展的前后纵韧带呈索条状钙化影。④椎间盘炎：早期特征为椎间隙狭窄,密度增高，上下椎体面及椎体缘不规则，有骨质破坏倾向,后期椎体缘骨质硬化增生,附近韧带钙化。
3.4.2ct表现:①骨改变：骨破坏灶多为不超过5mm直径的多发、类圆形低密度灶,骨小梁粗大紊乱,结构不清,破坏灶边缘有明显程度不等的增生硬化带，多分布在椎体边缘，新生骨中又见新破坏灶，少数见于椎体中心,椎小关节亦见类似改变，邻近椎体密度普遍增高,无死骨及椎弓根破坏。②椎间盘改变：椎间隙狭窄,椎间盘破坏,ct表现为等密度影，骨关节面增生硬化。③椎旁软组织肿块：椎旁软组织影与椎体破坏区相连,形态不规则,界限清楚,推压邻近的腰大肌。④腰大肌脓肿：文献报道［4］布氏病极少发生寒性脓肿,本组11例椎体破坏平面的两侧腰大肌增宽，其内有脓肿形成,周围脂肪间隙清楚,但未见脓肿流注的直接征象。⑤骨膜改变:椎体骨膜肥厚,由中间向两侧膨出,使椎体呈斑驳状不均匀密度增高,梭状变形,椎体边缘骨膜增生肥厚钙化,形成“唇状”骨赘,新生骨赘加上其间的破坏灶构成“花边椎”之特征性表现，但钙化的骨膜和椎体间仍清晰可辨。相邻椎体骨赘连结形成椎体侧方融合。有时横突的骨膜表现为横突顶部帽状增厚。⑥韧带改变：主要表现在前纵韧带和棘间韧带钙化。
3.4.3mir表现:除ct表现特征外，可以早期发现骨和周围累及的软组织有信号异常，椎体呈不均匀信号，国外学者pina认为［5］硬膜外脓肿发生率仅为1～2/10000，其特征是没有明显的局部组织反应，akman认为［6］在mri上脓肿边缘的增强信号提示结核性脊柱炎。然而,本组结果显示脊柱旁可见薄而不规则增强的脓肿壁和界限不清软组织异常信号，t1w呈低信号，t2w为高信号，至骨破坏明显时，t2w高信号，脂肪抑制梯度回波翻转恢复序列可以发现椎管内硬膜外脓肿、破坏的椎间盘或炎性肉芽组织突入椎管或后纵韧带钙化，使相应平面脊髓受压［7］。
3.5病理学表现
镜下可见病变区组织细胞增生,增殖性结节和肉芽肿形成,有大量单核细胞、淋巴细胞、中性粒细胞、嗜酸性细胞浸润,可见成片类上皮细胞组成的结节性病灶。
3.6鉴别诊断
本病主要与结核性脊柱炎相鉴别。结核性脊柱炎：主要由肺结核、消化道结核或淋巴结核感染所致。病灶分布于以胸腰段居多,其中l1、2发病率最高。病理改变以椎体和椎间盘骨破坏为主并有死骨形成,椎旁脓肿和骨质疏松变化比较常见。x线表现无论中心型还是边缘型骨质破坏很快侵犯至椎体终板、椎间盘及相邻椎体，椎间隙极度狭窄或消失。骨破坏灶呈进行性的溶骨，椎体中央可有空洞，密度不均匀，并有死骨形成，椎旁软组织影增宽，正常肌肉阴影模糊，慢性病例可见多量钙化阴影；后期椎体压缩成楔状，前窄后宽，脊柱后突成角畸形，但极少出现椎间小关节炎表现，无韧带钙化。ct表现脊椎结核为溶骨型骨破坏,破坏灶常累及椎体一部或大部。破坏灶内见多发不规则死骨,椎体后部破坏常累及椎弓根,邻近椎体密度普遍减低。椎间盘破坏，密度不均匀，有“满天星"样死骨渣散在其中，骨关节面不规则破坏或消失，有椎旁脓肿形成,脓肿内常见钙化灶，脓肿常超过病变椎体长度，形成流注脓肿或进入椎管内。椎体边缘骨膜无“花边椎”改变。脊柱结核最可靠的mri特点是跳跃病灶和薄而光滑增强的脓肿壁以及界限清楚脊柱旁的异常信号［8］。病原体分离、结核菌素试验、结核抗体阳性均可以和布氏杆菌性脊椎炎相鉴别。
【参考文献】
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受访专家：乔晋琳海军总医院康复医学科主任、主任医师
针刀和针刀医学
针刀
针刀是指在非直视下进行切割、铲剥、剥离变性软组织，以改变组织微细结构为目的一种微创手术器械。
针刀兼具针灸的“针”和手术的“刀”两者的某些性能和作用。针刀是以毫针的进针方法刺入皮肤，其尖端为刀刃，宽度为0.8～1.2毫米；刺入人体后依据病灶局部的微观解剖特点，病因病理，对局部组织进行切、割、剥、分离等术式，达到松解的目的。
针刀医学
针刀医学是研究针刀手术操作和作用机理及其所治疾病发生发展规律的一门新学科。
具体来说，针刀医学是以关节和软组织解剖学、生理病理学、生物力学、生物信息学、经络学说和动态平衡学说等为基础，以慢性软组织损伤疾病、慢性神经卡压性疾病、骨病、关节微小移位和脊柱相关疾病为研究对象，以恢复局部病理改变，调节整体的动态平衡为目的的学科。
针刀医学是中西医结合的产物，是对传统针灸学的继承和发展，是中医现代化的重要组成部分。
针刀医学的理论优势
在现代医学日新月异发展的今天，不断提倡微创，现在外科手术大都还停留在从大切口到小切口，而真正的微创，小针刀做到了，就是说比普通的手术切口要小得多。当然，这就对医生的要求特别高，要具备立体和微细解剖知识。
针刀医学对慢性劳损有新认识，人体组织在动力和静力的协调下，才能达到一种平衡。但是当机体在受到长期静力或者动力过高过大的情况影响下，就会发生人体动态平衡失调、力平衡失调。人体软组织就会出现粘连、疤痕、挛缩、堵塞，最终形成慢性软组织劳损。
以往人们提起骨质增生，就会望而生畏，其实，骨质增生本身不是病，它只是一种骨的“退行性病变”。当机体在受到外力和自身重力的影响而产生不平衡时，累及相关肌肉软组织就会发生持续痉挛收缩，当达到一定的程度时，骨质在长期力的作用下应力（反作用力）也增强，反应性形成骨质增生（骨刺）。因为只有这样，才能维持一种新的力学平衡，而这种平衡是一种病理性平衡，是应力“拉”出来的。事实上“骨刺”是机体的保护性反应，但往往患者反映“骨刺”会引起疼痛、肿胀，这是因为增生的骨质与肌肉肌腱应力过高产生无菌性炎症所致。因此，针刀能切割变性的肌腱，减张减压，而不是将“骨刺”磨平。
脊柱，是维持人体直立的支柱。而中医针灸的督脉就居其中，督脉为一身之主，为阳脉之海。现代社会脊柱相关疾病日益增多，主要与脊柱周围的力平衡失调有关。在相应疾病发生时，在脊柱周围的软组织区域，往往会找到相应的反应点，或者是结节，这些都是软组织高应力部位。在这些相应位置进行针刀或推拿手法治疗，降低了高张力高应力状态，往往会起到立竿见影的效果。
总之，针刀治疗并不“拿走”原有组织，而是改变机体局部失调的组织结构和功能态，依靠机体自我修复功能治愈康复！因此，它具有显著的中医学特色。
针刀疗法：软组织疾病的克星
针刀治疗的基本原理是：恢复物理化学平衡，重建信息通道。即解除压迫或较大的肌张力，改善局灶的无菌性炎症，恢复力学动态平衡；增加血液循环，恢复局部组织的物质和能量代谢，重建生命信息通道。
肌腱韧带损伤
通过针刀的切割、剥离使粘连或瘢痕的肌腱、韧带松解。如肱骨外上髁炎。
骨性纤维管卡压症
由于骨性纤维管中神经、血管、肌腱受挤压、狭窄，用针刀切开管径，消除狭窄。如腕管综合征、狭窄性腱鞘炎。
滑囊炎
用针刀切开滑囊，囊内减压、减张。
应力性骨膜肌腱炎
在肌腱或韧带与骨膜附着的高应力点切割，缓解了局部过高的应力，改善了局部血液循环，解除疼痛刺激。如跟骨骨刺（跖腱膜炎、跟骨骨膜炎）。
骨刺
针刀可切割松解拉应力过高的骨刺处肌腱或韧带，使骨刺停止生长。
关节微小移位
由于关节周围软组织变性（尤其是关节囊），妨碍了对关节微小移位的手法复位。用针刀可有效松解变性软组织，保证了手法复位成功，还防止复位后再移位。因此，针刀治疗的参与使关节微小移位的疗效显著提高。
矫形外科方面
对软组织的针刀矫形：如小儿先天性斜颈，关节囊挛缩畸形，臀肌挛缩畸形，先天性马蹄足，内、外翻畸形等疾病及早松解部分软组织即可达到治疗康复目的。
骨关节病：如股骨头缺血性坏死，膝关节骨性关节炎等，用针刀可调节骨内、外应力，同时松解关节周围软组织，恢复关节活动功能。
风湿、类风湿病所致的关节强直，强直性脊柱炎等，在早期可通过松解周围软组织，恢复关节活动功能。
脊柱相关疾病
由椎周软组织损伤或椎体小关节移位牵涉到脊神经前支而引起继发头、面、五官、心脑血管、呼吸、消化、泌尿和生殖系统等许多器官的功能紊乱，称脊柱相关疾病。颈源性心律不齐，脊柱源性慢性肠炎等。针刀通过松解椎周软组织，间接调节窦椎神经及交感支神经，使脊神经前支兴奋或抑制。
针刀的适应症和禁忌症
针刀的适应症
1、各种因软组织粘连而引起四肢躯干各处的顽固性痛点，软组织粘连。
2、骨刺：通过松解附着在骨刺周围的肌肉、韧带来实现。
3、滑囊炎。
4、四肢躯干因损伤而引起的后遗症：腱鞘狭窄，筋膜、肌肉、韧带、关节囊挛缩，结疤导致功能障碍的。
5、骨化性肌炎初期（包括肌肉韧带钙化）：肌纤维化初期。
6、各种腱鞘炎：狭窄性腱鞘炎、跖管综合征、腕管综合征等
7、肌肉和韧带积累性劳损。
8、外伤性肌痉挛和肌紧张（非脑神经性的）。
9、骨干骨折畸形愈合后再复位。
10、脊柱相关疾病。
针刀的禁忌症
1、凡一切有发热症状的患者。
2、一切严重内脏病的发作期。
3、施术部位有皮肤感染、肌肉坏死者。
4、施术部位有红肿、灼热或有深部脓肿者。
5、施术部位有重要神经血管或重要脏器而无法避开者。
6、血友病患者，血小板减少症者。
7、体质极度虚弱，高血压病、冠心病发作期患者也应慎用。
海军总医院康复医学科
海军总医院康复医学科成立于1954年建院之初，目前是集康复医学、理疗学、针刀与疼痛治疗、针灸推拿于一体的临床科室。也是海军总医院疼痛诊疗中心牵头单位。科室下设康复医学医生工作站、康复治疗室、物理综合治疗室、王燮荣针刀医学名家工作室、针刀医学专家门诊、疼痛诊疗门诊、针灸门诊、中医推拿室、疼痛诊疗专家会诊中心9个诊疗单元，设置病床22张，康复及疼痛医疗区1200余平米，医疗设备总价值600余万元。每年诊治军地患者10万余人次。
【关键词】胸腰椎；脊柱结核；后路手术；植骨融合；内固定
脊柱结核占全身骨关节结核的首位，其中以椎体结核占大多数，约占99%。本病好发于儿童及青少年，致残率极高，严重影响青少年的健康。如诊治不及时，极易累及脊柱的前中柱，导致椎体破坏，导致骨破坏、畸形、瘫痪，因此必须尽早治疗，以减轻危害[1]。脊柱结核的治疗主要分为非手术及手术治疗，非手术治疗时间长，特别是石膏固定器需卧床休息，给患者生活造成诸多不便。而手术治疗又存在病灶清除彻底和重建稳定性的难题。但随着外科手术的发展，手术已日渐完善，近年来广大骨科医生对暴露充分、病灶清除比较及能重建脊柱牢靠稳定性的前后路联合手术方式比较认可，但是此术式技术难度高、创伤大、出血量多等。而对于暴露不够充分，病灶清除不够彻底，技术要求比较高的单纯后路病灶清除、植骨融合内固定术式，很多人还存有疑虑。本科于2006～2013年对28例胸腰椎脊柱结核患者采用一期后路病灶清除、前后椎体间植骨融合经椎弓根内固定术治疗取得较好疗效。现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料2006年5月～2013年8月，对28例胸腰椎结核患者采用一期后路病灶清除、前后椎体间植骨融合经椎弓根内固定手术治疗。其中男12例，女16例，年龄18～65岁，平均年龄37.5岁。病变范围T5～12者14例，L3～4者2例，L4～5者7例，L5～S1者5例。病程4～36个月，平均病程11个月。28例患者均以腰背部疼痛为首发症状。16例表现为胸腰部持续性疼痛，12例为伴下腰痛及下肢放射痛，4例有下肢肌力降低、痛触觉减退，6例患者伴有不同程度的后凸畸形，1例有窦道形成。按FrankeL分级：B级7例，C级12例，D级9例。28例患者术前均行X线摄片、CT、MRI检查等，28例均有椎旁或腰大肌脓肿，椎管内结核坏死组织占位；椎体不同程度破坏、塌陷、后凸畸形，后凸角22～35°（平均29.5°），术前Cobb角为12.5～58.6°，平均29.3°。血沉（ESR）值为25～86mm/h，平均46.3mm/h。病变累及范围T6～L1，其中胸椎（T6～12）9例，胸腰段（T11～L1）7例，腰椎（L1～S1）12例，术前脊髓神经功能按ASIA分级，A级1例、B级2例、C级3例、D级13例、E级9例。
1.2方法
1.2.1术前准备所有患者术前做好常规检查，均需排除活动性及急性粟粒性肺结核以及其他部位活动性结核。术前均四联抗结核治疗2～4周，血沉有所下降（
1.2.2手术方法气管插管全身麻醉，俯卧，以病椎为中心行后正中纵行切口，常规暴露双侧椎板至小关节外侧，C型臂X线机透视确认病椎后，于病椎上、下相邻的正常椎体上置入椎弓根螺钉。为避免病灶内置钉，近端和远端椎弓根螺钉要尽量避开病灶椎体，可分别往上级下方靠。为防止因脊柱稳定性差导致脊髓进一步损伤，可先于病变较轻的一侧暂安装内固定棒临时固定。胸段脊柱结核：根据病灶位置经小关节突或椎弓根进入前方椎体行病灶清除，为使病灶彻底清除，可适当延长肋骨内侧切除长度，必要时切断与同椎间隙同序数的入路侧的神经根，以利于术野的显露，术中切忌牵拉胸髓。腰椎及腰骶椎结核：经小关节突进入咬除病椎、下关节突、横突、椎弓根，可适当牵开硬膜囊。显露病椎及上下间盘，摘除死骨及病变椎间盘，沿椎体侧前方，对坏死物及肉芽组织清理干净，同时行腰大肌脓液冲洗、引流。病灶清除完毕后，用大量生理盐水反复冲洗病灶区，于剩余病椎椎体间凿出一条状植骨槽，将事先准备好的异体骨或自体髂骨置入，于病变椎间及脓壁内置入2～3g链霉素、异烟肼0.2g，安装预弯成适当前后凸的连接棒（与脊柱生理曲度相符）。利用内固定系统的加压及撑开作用缓慢矫正脊柱后凸畸形，再通过C型臂X线机透视检查纠正情况。彻底冲洗术区，严格止血后，取自体碎骨植于后方打毛的关节突面。放置引流管，逐层关闭切口。
1.3术后处理术后予抗炎、止血、脱水等常规处理，密切观察生命体征的变化及记录引流物颜色、性质、量。术后2～4d根据伤口引流量决定引流管拔除，如有特殊情况可延迟拔管时间。继续四联抗结核治疗12～18个月，吡嗪酰胺服药3个月，术后3周内每周复查血沉、血常规、肝肾功能1次，以后每2～3个月复查上述生化检查及X线片。
1.4评价标准脊髓神经功能恢复情况采用美国脊髓损伤神经学分类国际标准ASIA损伤分级评价。临床效果采用Kirkaldy-Willis改良评价标准评定。优良率=（优+良）/总例数×100%。
1.5随访时间术后全部获得随访，时间为12～36个月，平均随访时间18个月。
2结果
2.1临床效果优25例，良3例，优良率为100%。
2.2术前、术后ASIA评分比较术后ASIA评分有明显改善，见表1。
2.3手术前、术后及术后3个月血沉（ESR）、Cobb角改善术前、术后X线片测量对比，丢失高度平均恢复86.7%，丢失角度平均恢复89.45%，见表2。
2.4并发症所有病例在术后都获得骨性愈合，无骨质吸收、骨不连、假关节形成及内固定松动、断钉、断棒等并发症出现。
3讨论
脊柱结核是骨关节系统中最危险的一种类型，近年来有明显上升的趋势。由于本病危险性大，且可传染，因此应尽早治疗。非手术治疗主要是采用全身抗结核药治疗与局部制动，此方法无法有效地缓解脊髓受压、改善神经功能障碍及控制脊柱畸形的发展。目前手术结合药物治疗已经成为脊柱结核的主要治疗手段，并取得了良好的疗效。手术治疗的主要目的：一是清除病灶，促进结核愈合；二是解除脊髓压迫、恢复脊柱的稳定性、矫正畸形以控制病情发展[2]。近年来广为采用的术式为一期前路病灶清除、植骨融合、后路内固定术，可以说是一种比较成熟的术式，是目前大家公认的金标准。前路手术剥离范围广、损伤大、失血量多、对患者难受度要求高，临床应用具有一定的局限性。近年来，应用一期后路病灶清除、前后椎体间植骨融合内固定治疗胸腰椎结核，发现此种术式效果更佳，且具有诸多优点[3，4]，主要表现为以下几点：①切口少：只需一个切口，就能够一期完成病灶清除、椎管减压术、椎体间植骨融合、矫正畸形，脊柱稳定性重建，避免了前路病灶清除时所引起的并发症；②创伤小：相对前后路手术，创伤小、并发症少；③稳定性好：后路固定能够达到更好的稳定性，使病变节段重获稳定，最大限度的恢复胸腰椎的正常生理曲度及椎间高度；④可同时清理左右两侧病灶；⑤术中术后并发症少，手术时间短，出血量少，住院周期短。
然而并不是所有脊柱结核的患者都适合这样的手术，也存在一定局限性：其一，手术操作者技术要求高，必须具备前后路联合术式的能力以及后凸畸形矫正的能力、能够精确掌握脊柱解剖结构，以避免硬脊膜破裂导致结核杆菌的扩散，出现严重的并发症。其二，术中切勿对胸髓牵拉，以免造成下肢运动功能障碍。其三，本术式因切口的原因显露不够充分，直视下清除病灶存在一定难度。特别是病灶范围较广或合并有较大的椎旁脓肿时，不易将病灶彻底清除干净。因此当伴有大的椎旁或腰大肌脓肿且为多节段胸腰椎结核时，应选择前后路联合术式。通过多年来的随访研究及临床实践，该手术的主要适应证有[5，6]：①正规四联抗痨治疗结核中毒症状无缓解，病椎继续破坏或脓肿继续形成增大者；②病灶最好局限在一个节段，也就是椎体的一个运动单元或不超过一个运动单元的跳跃式脊柱结核，否则椎体内固定不牢靠，后凸畸形矫正不理想、脊柱失稳现象容易形成；③有较大的死骨形成或出现经久不愈的窦道以及由于寒性脓肿持续存在，出现脊髓或神经根、马尾受压表现，椎管内、硬膜内外有肉芽肿者；④椎体严重破坏塌陷造成脊柱畸形或后凸畸形进行性加重造成脊柱失稳者。
研究认为后路术式的合理性在于它在抗结核治疗基础上，采用了椎弓根钉固定、前后外侧植骨融合术，可尽早稳定脊柱，矫正后凸畸形，椎间植骨融合可靠，远期后凸角丢失较少。在手术中所清除的病灶及周围组织，可防止结核药物被阻断吸收，最大限度发挥药物作用[7]。虽然一期手术能够基本将病灶清除，但所有术式的“彻底清除”都是相对的，也是手术最佳的理想状态，但仍存在复发的可能。因此建议在手术后应坚持长期、规范化的抗结核治疗。
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美式脊柱矫正枪激脊柱活化术或脊柱矫正器技术，与中国传统的正骨复位相似，所区别的是它更完整系统的融合解剖学，平衡骨骼学，和解除压迫神经学为基础学说，有着规范和科学的矫正技术，他强调骨骼，肌肉筋膜，神经之间的相互关系，通过特定技术矫正修复脊柱神经内脏功能，据科学研究平衡全身骨骼，可以放松全身600多块肌肉，拉长人体36条大筋，活利人体的206块骨头，平衡的骨骼正常的体魄可以祛除一切病邪之气，扶正气，调节人体各大系统有序运动，使人处于一种健康强壮的状态
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邮政卡号：6221881600005124711农行：6228480900107889017范俊宏
【关键词】寰枢椎脱位;经口咽入路;外科治疗
寰枢椎脱位作为累及颅颈区的某些损伤或疾病的一种病理状态,危害性或潜在危害性较大,一旦发生寰枢椎不稳或脱位,便可能累及高位颈髓与椎-基底动脉,导致严重残废或危及生命。因此,在治疗原发疾病与损伤的基础上,矫正脱位、重建稳定是外科治疗的重要目标。因为C1与C2处于头颅与脊椎的连接区域,解剖位置深在、隐蔽,与脊髓、椎动脉、颈内动脉、咽喉、食管等重要结构关系紧密,处理起来复杂、棘手,以往常被视为外科手术的。然而,在过去的二、三十年里,随着对颅颈交界区的生理和病理解剖认识的深入和生物力学研究以及显微外科技术在脊柱外科领域的积极应用使寰枢椎脱位的治疗方法和手段不断得以改进,疗效亦逐年提高。
欲言寰枢椎不稳与脱位的外科治疗,先明寰枢椎脱位的分类。长期临床实践观察发现,以往常用的病因分型不能很好的指导外科治疗方法的选择,尹庆水等[1]根据经单纯颅骨、颌枕带牵引或头颈双向牵引和前路手术松解后的变化情况即复位的可能性和难易程度,探索找出对治疗方法的选择具有针对性的临床动态分型:可复型、难复型和不可复型寰枢椎脱位,该临床分型反映了患者寰枢椎脱位的病理机制和病变过程。所谓可复性寰枢椎脱位,是指经手法或颅骨牵引可复位者;难复性寰枢椎脱位(或称固定性脱位),指由于韧带、肌肉的挛缩或瘢痕粘连的形成,颅骨牵引不能使之复位、经口咽前路松解术后再牵引才可复位者;不可复性寰枢椎脱位是指长期瘢痕形成伴骨关节结构变性、经口咽前路松解再行牵引亦不能复位者。
1可复性寰枢椎脱位的手术治疗
因多数病例复位之后可解除脊髓压迫或刺激,故其治疗主要以复位、固定与融合为主。
1.1前路齿突螺钉内固定术伴有齿状突骨折的寰枢椎脱位,Nakanishi等[2]和Bohler等[3]自1982年开始使用齿突螺钉前路固定治疗齿突骨折,该方法适用于无移位或成角的Ⅱ型和不稳定的Ⅲ型齿突骨折、或伴有寰枢椎后弓损伤而不能行后路寰枢融合术者,它可以保留寰枢关节大部分运动功能,手术创伤小,术后要求的外固定强度和时间亦少,齿突骨折愈合率约83%~100%,与后路寰枢融合的疗效相当。
1.2后路寰枢椎后弓融合术临床上后入路寰枢椎后弓融合是手术治疗寰枢椎脱位的最常用方法,其优势在于容易显露,可暴露的手术范围广,便于安置内固定和植骨,感染风险及手术入路副损伤少,术后对外固定的要求较低。但不足之处是寰枢椎脱位复位欠佳时操作极为困难且易损伤脊髓或椎动脉,不能直接显露松解关节粘连以利复位,有的方法钢丝穿经后弓或椎板下可能造成脊髓损伤。较为经典和常用的后路寰枢融合术有Gallie钢丝法、Brooks钢丝法、Halifax椎板夹法和Magerl经关节螺钉法。
一般理解的Gallie法[4]为,钢丝绕过寰椎后弓和枢椎棘突根部同时将植骨块固定于寰椎后面和枢椎棘突之间,该技术主要在于限制寰枢椎间前屈活动,对旋转与后伸以及水平移位效果不佳,融合率在50%~80%左右。1978年Brooks在此基础上做了改进[5],他采用两道钢丝分别经椎管绕过寰枢椎两侧椎弓,将楔形植骨块植入椎弓之间,然后钢丝两端在植骨块背部拧紧,将椎弓与植骨块固定在一起。该技术增加了植骨接触面积和抗屈伸的固定强度,提高了融合率。然而,仍不具有抗旋转与水平移位活动的固定力,所以术后仍需头颈胸石膏,或头环背心固定8~12周。
Gallie和Brooks寰枢椎后弓融合术,均采用18~20号钢丝经过椎管绕过寰枢椎后弓与植骨块达到固定的目的,手术操作困难,损伤脊髓的风险较大。椎板夹用于寰枢椎始于1984年[6],上下夹片分别钩住寰椎后弓和枢椎椎板,两夹片以螺杆相连,植骨块置于左右椎板夹与寰椎后弓和枢椎椎板之间。从生物力学的角度看,此系统仍不具有抗旋转力,临床应用的结果并不满意,此后的Apofix(Sofamor公司)固定装置属同一类,同称为钩杆固定系统。
Magerl融合术[7]分别用两枚螺钉,从C2侧块背侧面穿钉,将寰枢椎侧块关节固定,然后再用一条钢索将寰枢椎后弓与其间的植骨块固定。生物测试结果表明,它具有良好的即刻固定作用,在抗屈伸、抗旋转、抗水平移位方面均有很强的固定力,此后的一些报道表明,临床应用可达到90%以上的融合率。但该方法造成的软组织创伤最大,手术技术难度大,需要影像设备监视,造成椎动脉损伤的可能性亦较大(手术病人发生率为4.1%,每一螺钉引起椎动脉损伤的概率为2.2%[8])。
1.3前路或后路经侧块关节螺钉或钉板固定术王超等[9]于1999年12月~2003年4月对58例因齿状突不连、寰椎横韧带断裂或松弛导致寰枢关节不稳定的病例施行了后路经C1、C2侧块关节的螺钉固定术,术中在C1、C2后弓间植入松质骨颗粒,术后不加任何外固定,随访结果表明可以达到良好的稳定性,而且融合率高。同时他[10]也尝试采用2枚拉力螺钉经前路由枢椎体至寰椎侧块直接固定寰枢外侧关节治疗寰枢椎脱位效果亦较满意,但结果表明它只适用于当颈极度后伸时寰椎才能复位而难以行后路内固定术的病例,且不便于植骨融合,而需加行简单的后路植骨融合。北医三院[11]利用寰椎侧块螺钉和枢椎椎弓根螺钉通过连接板锁定可以使寰枢椎得到坚强的三维固定,但此方法更适用于因鹅颈畸形而难以施行Magerl术的病例。
1.4头环背心外固定、后弓表面植骨融合术为了简化手术操作,提高手术的安全性,党耕町等[12]设计采用头环背心外固定、颗粒状松质骨寰枢椎后弓表面植骨治疗可复性寰枢椎脱位。1987年报道34例,获得93.4%的骨性融合率。该技术采用头环背心外固定取代内固定,既有可靠的固定,又减少了术中危险的操作步骤,显着降低了手术的危险性,颗粒状松质骨移植扩大了植骨接触面,有利于骨愈合。
2难复性寰枢椎脱位的外科治疗
陈旧性寰枢椎脱位,因为病史长,寰枢椎关节前方的颈长肌、关节囊韧带逐渐挛缩,瘢痕形成,侧块关节变形或齿突骨折畸形愈合,经颅骨牵引不能获得复位。由于C1与头颅向前方移位,头颅的重心前移,形成上颈椎后凸、下颈椎前凸的鹅颈畸形。同时,由于头颅前移和枢椎相对地向后、向上凸出,脊髓与延髓交界处的腹侧遭受齿状突或枢椎体上端的压迫,脱位严重或伴颅底凹陷的病例,C1后弓与枕大孔后缘也可造成脊髓后侧压迫。因此,无论二期还是一期手术,经口咽前入路的松解及减压都是非常重要的,因为松解是完成寰枢椎复位的关键,而只有彻底减压,才能从根本上缓解脊髓压迫引起的神经症状。Moskovich和Crockard于1990年和1991年分别系统阐述了寰枢椎脱位和上颈椎疾患的发病机制、外科指征和经口前路减压的外科技术[13,14]。
2.1前路松解减压、后路二期固定该技术首先完成经口咽前入路的松解及减压,然后头颈双向牵引1~2周[15],最后根据寰枢椎复位与否行二期后路寰枢或枕颈内固定手术。北京大学第三医院的王超等[10]也采取经口腔松解、颅骨牵引复位、再行后方内固定寰枢椎侧块钢板螺钉,与枕C2钢板螺钉固定并植骨融合获得了良好的治疗效果。
2.2前路松解减压、后路一期固定随着对寰枢椎脱位病理解剖认识的深入,尹庆水等[16]将之改为前后路一期手术,即在术中经口咽前入路松解和减压后,维持头颅牵引状态,将患者从仰卧位变为俯卧位,同期完成后路的内固定,固定方法的选择取决于脱位的寰枢椎是否获得复位,如果术中获得了复位,则行后路寰枢融合,如未完全复位,则行枕颈固定。
2.3前路松解减压、原位一期固定近年来随着经口咽手术技巧的提高和对感染的良好控制,出现了寰枢椎前路钢板内固定技术。
2.3.1Harms钢板固定术由德国的Harms等首先提出,为不带锁钉的蝶形钢板,使用5枚35mm皮质骨螺钉双皮质固定。其优点:(1)钢板上方及中部的螺钉孔为长槽形,便于调整进钉点和进钉方向;(2)枢椎使用3枚螺钉固定,更牢固;(3)钢板外侧有较大空间,利于外侧关节之间的植骨。缺点:(1)只有固定作用,没有复位功能;(2)没有使用锁钉,容易发生松钉和脱钉等并发症;(3)对已复位者因缺乏锁定机制还需加做后路钢丝固定,对未复位者需改行后路枕颈固定[17]。
2.3.2SAALP固定术寰枢关节锁定钢板(subarticularatlantoaxiallockingplate,SAALP)为德国的Kandziora等[18]首先使用,钢板上有5个螺钉孔,孔的形态与AO的锁定加压接骨板(lockingcompressionplate,LCP)螺钉孔类似,螺钉孔的内侧半为普通加压孔,外侧半为带螺纹的锁钉孔(最下1个螺钉孔仅有锁钉孔)。钢板的锁钉孔使用3.5mm的自攻、自钻、自锁的单皮质螺钉。锁钉的头部有锥形外螺纹,可以拧入钢板锁钉孔的锥形内螺纹,起到锁定的作用。它具有以下优点:(1)增加了锁钉,固定更坚固,减少了松钉、脱钉的发生;(2)保留了加压螺钉孔,可起到加压固定的作用;(3)枢椎的固定螺钉位置改为关节面下方和枢椎的骨性突出部分,为高骨密度区,固定坚强。其缺点是:(1)使用锁钉时,因螺钉头和螺钉孔螺纹必须吻合,所以进钉方向要求很高,只能根据钢板来决定进钉方向,不能按照理想的进钉方向进钉,增加了手术的难度;(2)无复位功能,寰枢椎脱位未复位时,枢椎关节面下的螺钉由于需要固定于枢椎关节面的下方而造成植入困难。
2.3.3TARP固定术为尹庆水等研制设计,即经口咽前路寰枢椎复位钢板系统(transoralpharyngealatlantoaxioalreductionplate,TARP),主要适用于各种疾患引起的难复型寰枢椎脱位伴脊髓压迫症。其优点是:(1)通过联合使用TARP和寰枢椎复位器,对脱位的寰枢椎可以起到术中即时复位的作用,然后直接从前方固定寰枢椎,使松解、减压、复位和固定一次完成,不需再经口咽三步两次二期手术或前、后路一期手术,从而避免了松解减压后脊髓极度不稳时搬动或术中翻身可能对脊髓造成的致命损伤。(2)由于是寰枢融合,所以同后路几种经典的寰枢融合方法(Gallie或Brooks钢丝、Magerl经关节螺钉、Halifax或Apofix椎板夹等)一样最大限度地保留了枕颈部的运动功能,因而优于枕颈固定,而固定强度又远大于后路寰枢固定,经生物力学实验证实,较前路经枢椎体寰椎侧块螺钉、后路Brooks钢丝、Magerl经关节螺钉更坚固,与临床最坚固的后路Magerl+Brooks固定等效[19]。
3不可复性寰枢椎脱位的外科治疗
此型宜行前路减压分期或一期后路枕颈固定融合术。1927年Foerster在枕骨与下颈椎之间利用腓骨支撑移植取得枕颈融合,其后出现了一些不采用内固定的枕颈植骨融合术,如燕尾状髂骨植骨枕颈融合术、带骨膜的枕骨骨瓣翻转髂骨植骨枕颈融合术等,由于没有内固定,单纯的植骨块没有足够的强度来制动,需长时间的外固定获得植骨融合,从而导致较多并发症。近年来,大部分笔者认为采用内固定可提高手术融合率,利用的内固定器材有钢丝、螺钉(枕骨螺钉,经寰枢外侧关节螺钉,下颈椎椎弓根螺钉等)、钢板(Y型钢板,RoyCamille钢板等)、棒杆(矩形框,RansfordHartshill环等)和枕颈CD等,如此框架结构能够提供更大的稳定性。Hurlbert等[20]对6种枕颈部内固定方式(Steinmann针用椎板下钢缆固定枕骨到C3伴或不伴寰椎后弓固定、枕颈CD用枕骨螺钉和椎板下钢缆固定枕骨到C3伴或不伴寰椎后弓固定、枕颈经关节螺钉钢板系统用螺钉固定枕骨和寰枢外侧关节、Mayfield环用螺钉固定枕骨和寰枢椎等)进行了生物力学测定,结果提示:上述内固定方式均对失稳的脊柱起到了明显的制动作用,但均易疲劳、易丢失复位、抗垂直下沉效果差;螺钉固定相对钢缆固定而言,减少了内固定节段(只需固定到C2),提供了更好的制动、抗疲劳和抗沉降效果。枕颈融合术中融合颈椎的范围并无限定,多数文献报道为C2~C4,由于融合的脊柱节段越多,生理运动丢失就越多,邻近节段代偿性负荷也越大,更易退变与不稳,因而在保证手术效果的前提下脊柱融合的节段应尽可能少。
综上所述,寰枢椎脱位的外科治疗基本上是以病理分型为指导,分别或合并采用前后入路进行复位、固定和植骨融合,基于前路手术便于处理腹侧的压迫和粘连,该手术入路成为趋势,为使复位的寰枢椎达到更好的稳定,以及有更好的临床效果,而且使手术操作进一步简化,尚需进一步研究。
【参考文献】
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11党耕町,王超,阎明,等.后路寰枢椎侧块钉板固定植骨融合术的临床初探.中国脊柱脊髓杂志,2003,13(1):7-10.
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13MoskovichR,CrockardHA.Posttraumaatlantoaxialsubluxationandmyelopathy.Efficacyofanteriordecompression.Spine,1990,(15):422.
14CrockardHA.Ventralapproachestotheuppercervicalspine.Orthopade,1991(20):140.
15刘景发,尹庆水,夏虹,等.颈椎双向牵引手术床的研制和临床应用.中国脊柱脊髓杂志,2001,11(6):365.
16尹庆水,刘景发,夏虹,等.经口咽前、后路一期手术治疗难复性寰枢椎脱位伴脊髓压迫症.中国脊柱脊髓杂志,2001,11(2):100.
17KerschbaumerF,KandzioraF,KleinC,etal.Transoraldecompression,anteriorplatefixation,andposteriorwirefusionforirreducibleatlantoaxialkyphosisinrheumatoidarthritis.Spine,2000,25:2708-2715.
18KandzioraF,PflugmacherR,LudwigK,etal.Biomechanicalcomparisonoffouranterioratlantoaxialplatesystems.JNeurosurg,2002,96(3Suppl):313-320.
【关键词】脊柱外科;快速成型;三维重建
快速成型(RapidPrototyping)技术是九十年展起来的一项先进制造技术,自该技术问世以来,已经在发达国家的制造业中得到了广泛应用,并由此产生一个新兴的技术领域[1]。此技术在骨盆骨折。髋关节发育异常、头颅整形、头颅和面部肿瘤、鼻修复、脊柱损伤及多种整形外科和假肢工程领域中有着广泛的应用,为临床医学的手术策划提供了有效的解决方法。
1资料与方法
1.1一般资料从我院2009年4月到2010年4月入医院的患者中随机抽取8例患者,男5例,女3例,年龄在18~65岁之间,平均35岁,其中4例严重先天性脊柱侧弯,3例退变性腰椎术后返修,1例腰椎峡部裂。随机抽取其中4例未作脊柱模型的严重脊柱弯曲患者作为对照组进行临床研究。
1.2脊柱模型重建方法本研究中8例进行脊柱增强CT断层扫描,层厚1mm,采集原始数据以DICOM格式录入微机中,采用CAD、Mimics6.3和3DView3.5软件进行数字化三维重建显示和测量脊柱相关数据,并根据结果进行手术计划模拟及病变区域的重建构建。此过程应注意确保椎弓根螺钉等内固定器械的植入直观且准确。
2结果
本研究通过快速成型脊柱模型进行手术设计,手术过程中所见与术前三维重建结果完全一致,随机选取的8例患者全部按计划完成了手术并且过程顺利,没有出现任何手术并发症,效果良好,手术过程中所见与术前数字化三维重建模型的一场发现与测量结果完全一致,术后X线复查显示椎弓根螺钉位置正确。术前脊柱模型的严重先天性脊柱侧弯病患手术时间为186min,手术过程中平均失血量为460ml,未作模型患者平均手术用时为215min,平均失血量为500ml。
3讨论
脊柱实物模型能够清晰显示畸形椎体的形态、异常生长的终板、脊柱裂等现象,手术之前需通过观察实物模型发现CT、MRI及X线片等影像学资料无法显示的解剖信息,以此对脊柱畸形的解剖学形态获取正确的理解,此乃手术方案的必要参考,不可或缺[2]。同时可通过脊柱实物模型成功对复杂先天性脊椎及经胸椎急性病患各1例进行了畸形矫正手术,对严重胸腰椎脊柱后突畸形病患的脊柱实物模型进行术前规划及手术模拟,成功实施了骨切除、截骨矫形和内固定植入手术[3]。
通过应用脊柱实物模型能够和患者本人及家属进行更好的交流沟通,便于手术团队之间的交流沟通,最大限度地减少分歧和失误。脊柱实物模型对术前规划、术中提供参考十分有用,通过应用脊柱实物模型能够增加小儿脊柱外科手术的安全性,减少手术操作时间,能够和患者家属进行更好地交流沟通。术前利用脊柱实物模型有助于选择内固定种类;确定螺钉直径、长度、角度、预弯内固定棒:判断脊髓和神经走行;确定截骨角度和范围;明确椎弓根缺失及椎体复杂畸形形状;能够最大限度地减少手术创伤,增加螺钉置人的准确性与稳定性,降低手术风险。
据此进行术前和术中规划,优化手术方案,定制置人假体和内固定装置,并在脊柱实物模型上进行手术模拟,确保手术能够安全、高质量的完成,缩短手术时间,提高手术成功率,脊柱实物模型在脊柱外科尤其是在复杂脊柱外科的临床应用中具有广阔的发展前景。快速成型个体化模板为椎弓根螺钉或关节突螺钉的植入提供了新的置钉方法,具有较高的置钉准确率,操作方法简单,不需要特别的技术要求,能减少术申放射线暴露时间,但目前尚处于研究阶段,模板设计方案有待进一步优化,其置钉准确性需要更多的实验和临床验证。
参考文献
[1]王臻,腾勇,李涤尘,等.基于快速成型的个体化人工半膝关节的研制.中国修复重建外科杂志,2004,18(1):18-25.
兄弟携手乐活医疗
王溢琪先生出生于广东新会，父亲是香港人，1987年他跟随父亲回到香港。受父亲和叔叔的影响，他从小便练习少林武术（以精武门的武术为主），到香港后继续拜师学艺，练习少林拳和太极拳。王溢琪先生回忆说：“练习武术容易受伤，我当时的老师不会医治，所以决心找一个会医治跌打骨伤的老师学习武术。”
于是，他便再度拜师学艺，既学习中华武术，也学习中华医学。他说：“那时脊柱和骨伤还没有像现在这样界限清晰，老祖宗传下来的就是推拿，基本上囊括骨伤、脊柱、经络、调理，后来才慢慢区分为推拿和骨伤，再后来就划分了脊柱这个比较专业的医学领域。”从此，王溢琪先生开始正式接触中医，并且跟随骨伤科老师学习专业知识。
由于缺乏完整系统的教育，王溢琪先生遂前往广州中医药大学专门学习骨伤和解剖，后来又跟随老师学习美式,日式整脊及德式整脊。通过一点一滴积累，他逐步提高自己的专业水平，为日后守候脊柱健康打下了坚固的基础。王溢琪先生介绍说：“美式整脊,日式整脊和德式整脊各有特色疗效,和中医治疗有所区别，但是万变不离其宗，基本原理相差无几，只是手法有所变化。”
选择学医就意味着选择治病救人，于是，王溢琪先生加入弟弟王溢德九年前创办的回春堂（2009年更名为乐活医疗）。其弟王溢德先生亦为中华骨科名医，全国脊诊整脊杰出专家，现担任乐活医疗有限公司总监，回春堂综合治疗中心主任医师，乃香港中医脊诊整脊学会执行主席，中国人才研究会骨伤人才分会副主席，全国高等中医院校骨伤教育研究会副主席，香港、澳门、深圳、珠海联合骨伤人才学术委员会秘书长。
现在，回春堂与乐活医疗已经合二为一，主要提供脊椎矫正、营养食疗、中医骨科、内科、足科矫正、物理治疗、运动治疗等医疗服务。王溢琪先生说道：“弟弟也是脊椎治疗师，以德式整脊及运动创伤为主。我们将运动创伤的治疗方法与中医治疗结合，共同医治脊诊整脊方面的疑难病症，二者各取所需，有效结合，见效快，效果好。”他们二人共同演绎“兄弟齐心，其利断金”的精神内涵。
王溢琪、王溢德兄弟，各有所长，故在施治过程中，相互配合，各取所需。王溢琪先生介绍说：“病人因脊柱脊椎问题前来就诊时，先为病人检查脊椎是否因错位.增生.肌肉受伤、神经受压引起酸麻胀痛等,找出病因后,再针封性治疗效果非常好痊愈快,我们会用红外线热毯帮忙热敷，使肌肉放松，然后教病人定点做运动。使肌肉伸展减压,这种方法就是首先通过肌肉运动，减轻肌肉痉挛等不良症状，必要时辅之以推拿或者针灸拔罐，通经活络，改善气血循环，加强肌肉中的新陈代谢，增强肌肉弹力。一般急性受伤连续治疗三到五次可以好转,慢性病患轻微者，一个星期治疗两次，一月内基本可恢复健康；病情较重者，在医生指导下持续医治，平时坚持锻炼，也可很快恢复。”王溢琪先生还表示，脊柱健康问题，如果没有达到影响生命的危险，建议以保守治疗为主，虽然所需时间长一点，但是，亦可取的理想效果。
在行医的过程中，王溢琪先生也曾遇到过许多脊诊整脊方面的疑难病症。十几岁因长期不良姿势，引起神经肌肉力量的失衡而导致脊柱侧弯的学生；因脊椎侧弯所致胸部和肺部一大一小一高一低的女孩子，不仅影响身体外形，更压迫心肺，久而久之严重影响身体健康；八九十岁高龄，因摔跤导致压缩性骨折，致使难以下床，无法自理的老人……
医者父母心，无论是多么难以医治，但凡患者求医上门，王溢琪先生的第一个念头就是帮助他，将其医治好。“为病人选择最好的治疗时机和治疗方法，努力减轻病人的痛苦，降低病情复发率，这是医者的天职。”王溢琪先生如是说，“做医生切不可为赚钱而医治，要为生命而医治，要对病人有爱心，对他们负责。”医道万千，唯德不可弃，王溢琪先生自始至终身体力行，因为病人的健康，就是他的快乐。
脊柱保健刻不容缓
脊柱是身体的支柱，为人体的中轴骨骼，上端接颅骨，下端达尾骨尖，有负重、减震、保护和运动等功能，以现代医学分解,沿着脊椎有三十一对神经,分别从脊椎骨与脊椎骨的椎间孔伸出，且贯穿整个脊椎，由上至下依次为，颈椎神径八对，胸椎神经十二对,腰椎神经五对，椎神经五对，尾椎神经一对，每一对神经又可以分为躯体神经和内神经,躯体神经掌管肌肉.皮肤.骨骼和韧带等,内神经则负责管制全身器官,所有脊神经都负责传递大脑与身体各部位之间的讯息,以中医学分析为阴阳失衡,中医强调,督脉是诸阳经脉的总纲,统率全身的阳气,人体任何部位阳气的变化和病邪的产生均与督脉阳气的强弱变化有关,人体前面为任脉属阴,如果脊骨出现问题,人的气就受到破坏,所以我们通过恢复脊柱正常的生理曲度.打通人体的任督二脉,从而提升整个人的气血,所以脊柱非但保护器本身，同时保护至器的神经、血管。脊柱和脊柱健康的重要性可见一斑，从事脊诊整脊医疗事业多年，王溢琪先生发现现在越来越多的年轻人存在脊柱健康问题，到乐活医疗就医的病人，最小的还不到三岁，高龄者可达九十岁，这种状况非常令其伤感；而脊柱健康已经存在威胁，甚至发生病变，若不及时给予有效医治更令其堪忧。
王溢琪先生说：“引起脊柱病变的原因是多方面的，第一，不正确的姿势,例如跷脚,穿高跟鞋,睡沙发等；第二，缺乏锻炼，脊柱肌肉不够强壮，对脊柱的保护力度不够；第三，久坐导致脊柱压力过大，使脊柱弯曲变形等等。脊柱不健康，长此以往慢性病就会越来越多。”
脊柱是人体的支柱，支柱坍塌了，人体自然难以健康如初，脊椎脊柱若出现问题，压迫神经和血管，必然导致一系列的健康隐患。如不能直立、头痛眩晕、视力模糊、颈肩酸痛，严重者可能导致身体左右不对称，失去平衡，肌肉痉挛萎缩，严重者甚至瘫痪。
所以，脊柱健康不得不引起大家的重视，养成良好的习惯和学习才能保护脊柱的健康。如坚持卧硬板床和保证正确的睡眠姿势，以防身体的自重使脊柱的“生理弧度”改变或者消失；养成正确的坐姿，以减少心肺和腰部承受的压力；防止过度疲劳，加强锻炼、特别是颈部和腰部的活动等等。王溢琪先生为了传播脊柱保健知识和方法，每个月都会举办一个免费的脊椎保健讲座，传授保护脊柱脊椎的知识，从基本坐姿到如何做脊柱保健运动，以及后期调理等。
脊柱的重要性不言自明，为此，王溢琪先生希望不仅在香港，还要在全中国及全世界推广脊柱保健知识、有效的脊椎运动和锻炼方法，以及运动治疗和中医治疗相结合的方法。“脊柱的健康真的非常重要，它影响人体全身。脊柱健康从西医的角度讲，就是对人体神经系统产生极大影响，中医讲究经络，脊柱在经络中间，两侧分开对称平衡，如果脊柱健康存在问题，就是导致左右经络不通，从而形成气滞淤血，随着痛症加剧，威胁腑。”他再三强调，“脊柱不健康者，大部分体质较差，多病痛，瘦小。所以，一定要有保护脊柱的意识，其次，一旦脊柱有问题，务必及时接受治疗，加以矫正，坚持锻炼。”
王溢琪先生是骨伤科硕士，中华骨科名医，除了担任香港乐活医疗院长，香港回春堂综合治疗中心院长之余，他还是香港中医脊诊整脊学会会长，在更广阔的平台，为大众健康服务。据介绍，香港中医脊诊整脊学会，是2009年与天津北门医院合办的，并在香港注册的以香港为主的非牟利机构。王溢琪先生补充说道：“脊诊整脊学会旨在以香港为窗口，现有内地和香港的三百多名专业人士参与其中，以整脊和学术交流与研究为主。学会每两年会举办一个大型活动，综合全国和世界各地的专家，一起开会，共同讨论、总结，致力于推动学术进步。”王溢琪先生和业内同仁，携手并进，努力促进中医整脊学的规范化和标准化，令其在香港乃至世界有序而科学地发展。
关键词椎管狭窄分期、分型综合治疗临床总结
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.108
2006～2010年6月采用综合疗法治疗退变性腰椎管狭窄症患者102例，采用中药口服、骶管滴注、降钙素应用、手法、浮针、理疗等中西医综合疗法，分期、分型个性化治疗，疗效满意，彰显出中西医结合优势。现总结如下。
资料与方法
本组患者102例，男59例，女43例，年龄45～76岁，平均61岁，病程2个月～18年，单侧腰腿痛39例，双侧腰腿痛63例，所有患者均有不同程度相应支配区的感觉及肌力减退、腱反射减弱或消失；均有间歇性跛行，跛行距离10～300m，腰过伸实验阳性76例，直腿抬高试验阳性31例，阴性71例。本组病例均经CT或MRI检查，主要征象：腰椎骨质增生、黄韧带肥厚、椎间盘退变突出、椎体滑脱移位、椎管一处或多处狭窄，矢状径12mm以下；并排除：①有马尾神经受压，出现括约肌功能障碍；②持续腰痛或坐骨神经痛影响工作或生活；③合并心脑血管肝肾造血系统等严重疾病及精神疾病；④合并肿瘤、结核、椎管骨性显著狭窄及椎体滑脱Ⅱ度以上。
治疗方法：⑴一般治疗：急性期以卧床休息为主，以能减轻或缓解症状的卧位为患者最佳卧床休息位；20%甘露醇250ml静脉滴注，1次/日，5～7天；复方丹参注射液250ml静脉滴注，1次/日，两周1疗程；弥可保针0.5mg静脉注射，1次/日，应用两周后改常规剂量口服。⑵阻滞疗法：①椎旁小关节注射。患椎棘突下缘正中线旁开1.5～2.5cm为穿刺点，常规消毒铺巾，用7#注射针头垂直进针，进入小关节后，回抽无血液及脑脊液后即注入1%利多卡因3ml+曲安奈德10mg+维生素B12针0.5mg，注射中出现局部困痛有向下肢放射感为佳，术后观察15分钟以防药物反应，每周1次，一般1～3次。②骶管滴注治疗：患者取俯卧位或患侧卧位，暴露下腰部及臀部，常规消毒局麻，7#注射针头穿刺骶管成功，回抽无血液及脑脊液，即接输液器缓慢滴注复合消炎镇痛液约80ml(配方：2%利多卡因3ml+德宝松0.5ml+维生素B1针100mg+维生素B12针1.5mg+生理盐水80ml)，滴注时间45～60分钟，术中严密观察血压、呼吸及有无头晕、恶心等不适，术毕用无菌纱布覆盖针眼，平卧休息观察至少30分钟，无不良反应返回病房继续卧床休息。每周1次，治疗3～4次。⑶鲑鱼降钙素肌注：第1周：50IU肌注，1次/日；第2周：50IU肌注，隔日1次；第3～4周：50IU肌注，2次/周，共治疗4周。⑷中药口服：基本方：补骨脂15g，枸杞20g，川牛膝15g，鹿角胶15g，黄芪30g，木瓜12g，当归20g，泽兰15g，白芍12g，威灵仙15g，地龙10g，鸡血藤30g，甘草6g随症加减；日1付，水煎早晚饭前温分服各200ml。⑸手法、浮针、理疗等：①冯氏腰椎定点旋转复位法纠正腰椎棘突偏歪；②对于腰臀腿部肌肉紧张、痉挛或条索状物及压痛、串痛等阳性点时采取浮针扫散或放松手法治疗配合中药穴位理疗。
疗效判断标准：①优：临床症状和体征消失，功能活动恢复正常；②良：临床症状和阳性体征部分消失，功能活动接近正常；③中：临床症状和阳性体征部分消失，功能活动有所改善，遗留部分腰部隐痛或患侧小腿轻麻；④差：临床症状和阳性体征无改善，功能活动治疗前后无变化。
结果
本组病例治疗4周后按上述疗效评定标准评定结果，优68例，良23例，中9例，差2例，总有效率98%。
讨论
治疗方法的认识：该病在中老年患者中大部分是由腰椎退行病变引起的，基本病理变化是黄韧带肥厚，椎间盘退变突出，椎体后缘骨赘形成，小关节突增生肥大、内聚等，一系列退行病理改变导致椎管及侧隐窝狭窄而引起症状。
治疗机理说：急性期适合的卧床休息是治疗的基础，能使椎管内径增宽和容量增多，缓解合并的椎间盘突出和变形增厚的黄韧带对神经根机械性压迫和鞘膜外炎性脂肪的化学性刺激，相应的缓解疼痛，并可减少活动对椎管内外软组织的进一步损伤。急性期应用甘露醇是一种有效的脱水剂，而且是一种氧自由基清除剂；有效减轻炎性水肿降低椎管内压力，同时有利于清除椎管内神经根周围组织无菌性炎症而引起的氧自由基增多。根据软组织外科学观点，腰骶臀部痛是继发椎管外软组织损伤所致，手法、浮针、理疗等治疗椎管外软组织损伤，能纠正患椎棘突偏歪、恢复椎体间力平衡，解除痉挛、消除炎症、改善循环。本病归属中医“痹症、腰腿痛”范畴，认为多与机体退化有关，肝肾亏虚是本，兼外邪、夹瘀血、气血不足为常见，治疗补益肝肾为主，兼治它症，故方选补骨脂、枸杞、川牛膝、鹿角胶补肝肾壮筋骨，黄芪、当归补益气血，泽兰、白芍、当归活血化瘀，木瓜、威灵仙祛风散寒除湿，地龙、鸡血藤通络舒筋，甘草调和诸药。
治疗方法的选择：急性、亚急性期患者要求卧床休息、脱水治疗；单侧神经根受刺激症状明显者行椎旁注射；无禁忌证的常规骶管滴注、肌注降钙素、手法、浮针、理疗等；稳定期坚持口服中药、指导功能锻炼。
中西医综合治疗显优势：退变性腰椎管狭窄症的治疗提倡首选非手术治疗，而保守治疗的方法甚多，采用中西医综合疗法，分期、分型个性化治疗。以上诸法协同应用能减轻水肿、解除压迫、改善循环、活血消炎止痛、营养神经等，不仅直接作用于椎管内，椎管外软组织损伤亦能得到解决，中药及降钙素应用能提高疗效、缩短疗程，对预防老年骨质疏松、关节退行性变及防止本病复发大有裨益。
参考文献
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强直性脊柱炎椎间盘炎的早期诊断及治疗
[FL（3！@（0，0，0，40）K2]
吕平
115007辽宁营口开发区中心医院
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.109
强制性脊柱炎(AS)病史较长的患者，椎间盘炎是一个重要的力学并发症，早期诊断及鉴别诊断均较为困难，而文献报道多为回顾性诊断，大部分未获得早期诊断，因此有必要深入讨论AS椎间盘炎的早期诊断，手术适应证及方法，现结合病例进行分析及报告。
资料与方法
2002年6月～2009年5月收治AS椎间盘炎患者5例，男4例，女1例，年龄39～60岁，平均47.2岁，AS病程4～30年，平均12.6年。5例患者均有不同程度的胸腰段后突畸形，Cobb角30°～42°，平均36.7°，临床资料，见表1。
主要病史治疗经过：例1：4年前无明显诱因出现腰痛，HLA-B27阳性，行正规抗风湿治疗。1年前跌倒后致腰痛加重，予以外固定4个月，腰痛未能缓解且出现双下肢麻木，收住镇痛科，予以骶管滴注、牵引及康复治疗8个月，症状仍未缓解，转入脊柱外科方明确诊断。例2：10年前无明显诱因出现骶髂部疼痛，近1年来，疼痛渐加重，且腰部活动受限，并出现下肢麻木，一直未能明确诊断和正规治疗，至脊柱外科就诊才确诊。例3、例4均因胸腰段后突畸形伴腰痛首诊于脊柱外科。例5：30年前即出现腰骶部疼痛、僵硬、活动受限，本次就诊前30天出现腰骶部疼痛加剧，收住风湿免疫科行免疫抑制治疗，疼痛未能缓解，脊柱外科会诊后，摄胸腰段正侧位片确诊。
影像学检查：病损平面的X线表现为相邻椎体终板广泛的骨质破坏，边缘不整，周围伴有骨质硬化，出现团块状骨化和骨赘，假关节形成，5例均有骨折线经过受累脊椎的后柱；CT显示不规则的椎间盘及椎体的溶解，引起周围有反应性硬化、真空现象及脊椎的周围膨胀性改变；MR表现为T1低信号、T2高信号。
手术方法：前后路联合手术1例(Ⅰ期后路经椎弓根椎间隙截骨、内固定植骨融合，而其前路病灶清除植骨融合)；后路经椎弓根椎体截骨、内固定植骨融合2例；前路病灶清除植骨2例；内植物为TSRH、CDH。
结果
5例患者术后腰背疼痛缓解，术后Cobb角26°～30°，平均28°。随访4～26个月，末次随访Cobb角28°～32°，平均26°，丢失2°，末次随访时X线均提示相邻椎体间已骨性愈合，胸腰段后突畸形基本纠正、矢状面形态满意。
讨论
AS椎间盘炎的影像学特点：典型的AS椎间盘炎具有以下X线特征，椎间隙狭窄、软骨下终板破环、骨破坏、周围骨质硬化及局部后凸畸形。大部分文献报道了发生在进展期的Andersson损害，X线表现为僵硬节段的侵蚀性改变，本组5例的X线均提示病变处的椎体硬化、部分骨质吸收而出现断端分离及假关节形成，类似于长管状骨骨不连的X线征象。AS椎间盘炎的中央部分有终板内的新鲜肉芽组织组成，可被增强，故MR表现为T2相终板的高信号点。
本组3例患者均延误诊断，时间30～365天，延误诊断的原因：①非脊柱专科医师首诊；②患者就诊时的主要症状为腰痛，仅摄腰椎正侧位片，忽略了胸腰段的病变；③相关专科的医师缺乏对本病的认识。Escosa认为，对AS病史较长，背痛伴新近发作的炎症特征，应高度怀疑本病，X线表现为椎间隙狭窄，背痛的AS患者应首先考虑到该病。AS椎间盘炎早期正确诊断，还必须同细菌性椎间盘炎相鉴别。虽然它们的病因不同，但发生部位都在椎体-间盘连接处。前者，呈渐进性椎体溶解、伴不同程度的硬化及骨赘形成，脊柱后份连接薄弱，表现为骨性连接的中断或关节突关节的不融合。后者，最初表现为脓毒性细菌栓子进入椎体的干骺端动脉，随之沿韧带下区域播散，很少侵犯脊柱后份结构。
AS椎间盘炎的治疗原则：对于伴或无神经损害的AS椎间盘炎的最佳治疗方法仍存争议，有学者认为，无特殊治疗也可实现自发性愈合，Rasker用非甾体药物、制动及理疗的方法治疗6例AS椎间盘患者，预后良好。而有些学者则建议积极采用手术治疗。Chan对35例AS假关节患者采用保守治疗，16例无效须行手术治疗；本组2例患者保守治疗未能奏效的原因为假关节形成，术中见骨折处骨质硬化变脆、椎间盘变性。Escosa认为神经损害或存在椎体不稳、Andersson损害累及前中柱为前路减压内固定的适应症。