一心脏骤停与“心肺复苏”
由于某些原因而导致的心脏调动突然停止即为心脏骤停,此会导致病人的泵血功能丧失,进而使得病人缺氧缺血,然后引起死亡。一般情况下出现心脏骤停十秒左右就会失去意识,再接下来的五分钟左右就会出现不可逆的脑损害现象。抢救不及时的话将会直接导致生物学的死亡。心脏骤停出现的原因较多,一般情况下如丧失机械收缩功能、心电功能出现异常、呼气出现异常以及循环受到阻碍等。心脏骤停时必须要先判断其是否有心跳,然后再进行人工呼吸和按压心脏等措施,与此同时还要保证病人能够得到血液灌注和氧气的供输。心肺复苏急救措施是必须要及时采用的,此时的时间是真正意义上的生命,因此医护人员必须要有非常灵敏的判断力和熟练的操作技术,对病人进行及时迅速的抢救。判断其复苏是否成功的条件为:首先是心跳是否恢复;观看病人嘴唇是否出现红润;看病人是否能够自主进行呼吸;观看病人瞳孔是否能够进行对光或者眼球活动等。
二案例分析医学急救中“心肺复苏”
1.临床资料
选取2009年2月一2013年2月,乐山市人民院急诊科现场心肺复苏院前急救患者600例,其中一共有410例成功,达到68.3%的成功率。而其中心源性导致的共有173例;出现意外情况导致的为200例;休克原因导致的为70例;手术等意外导致的为13例;麻醉意外导致的为24例;交通事故导致的为110例。
2.急救方法
在现场必须要采取有效及时的心肺复苏,抓住最佳时机,使用人工呼吸加心脏胸外按压,以尽量保证病人的呼吸道通畅,在最短时间内采用静脉通道等,以为后续的抢救工作奠定基础。
(1)首先要观看患者的具体反应。只要抢救现场是安全合适的,就应该首先确定下病人出现的反应,拍打下患者肩部,对患者进行大声的呼喊,如:“你听见我说话吗?”要是病人出现了反应,不过仍需要救助,此时应离开病人并拨打急救电话,再及时到病人身旁以进行更进一步的观察。
(2)迅速启用EMS系统,病人不出现反应,即没有一点活动现象或者对病人进行合适刺激而无反应时则要迅速拨打急救电话,启用EMS系统,再使用AED对患者进行CPR。如果现场需求,则必须即刻进行除颤工作。急救人员若较多,则可以让其中一个按照以上步骤进行并开展CPR工作,其余人则迅速启用EMS系统,使用AED。若病人为窒息性以及淹溺者类型的心脏骤停,救护人员应该进行专业的救护工作,即五大周期、共两分钟的CPR,再离开病人去拨打急救电话或者开启EMS系统以检查病人的气道呼吸情况。
(3)让病人进行仰卧在硬质的平面上,然后对病人实施CPR。具体操作步骤为:将患者气道打开,其中有两种具体操作方式,若急救人员为非专业人士,则应该打开病人气道,让病人进行仰头举颜的动作以使其气道得以打开,最好不要使用双手抬举病人下颌,该方法操作难度较大,非专业人士掌握技巧不成熟容易引起病人脊髓的移动。若急救人员为专业人士,其打开气道则要观察病人的颈部或头部是否出现受伤等情况,然后再进行仰头举颜的方法将其气道打开。若专业急救人员也不能肯定病人头部或颈部是否出现受伤也应该采取双手推荐下颌的方式。只有在该方式不能有效打开病人气道的时候,再采用仰头举颜的措施去打开病人气道。
3.结果分析
心肺复苏工作在实施时,必须要在病人出现情况的早期进行抢救和护理,进而使得其CPR的成功率得以保障。在文章所研究的600例心脏呼吸骤停病人中,其CPR的成功率达到68.3%,即410例。
三讨论
病人出现心脏呼吸骤停和意识丧失一般都是在极短的时间内,紧接着就失去了生命特征,此时必须要进行非常及时的急救措施,医学护理人员必须要有非常机敏的判断能力和熟练的技巧才能提高其急救的成功率,才能为接下来的抢救和治疗提供条件。对其进行总结为:
(1)急救人员必须要有非常灵敏的判断能力和掌握熟练的急救操作技巧;
(2)实施初级心肺复苏时,要有现场120急救站的高年医生进行指导才能进行急救操作;
(3)心肺复苏必须要在极短时间内完成,抢救工作此时是真正的争分夺秒,对于病人而言,时间就是生命;
(4)医护工作人员必须要有熟练的心肺复苏操作能力,对病人实施熟练、正确的抢救工作,才能保证其抢救的成功率。因此医护人员抢救技巧的熟练度对于病人而言是非常重要的,关系到病人生存下去的希望。
[关键词]心律失常；门诊急救
心律就是指心跳的节奏。正常人的心脏跳动是由一个称为“窦房结”的高级司令部指挥。窦房结发出信号刺激心脏跳动，这种来自窦房结信号引起的心脏跳动，就称为正常的“窦性心律”，频率每分钟约为60～100次。每分钟心跳的次数，即心律就是由此而来。精神紧张、大量吸烟、饮酒、喝浓茶或咖啡、过度疲劳、严重失眠等常为心律失常的诱发因素；心律失常特别多见于心脏病患者，也常发生在麻醉、手术中或手术后。本院门诊2008年1月至2010年12月收治心律失常患者105例，现将急救措施报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
105例均为本院门诊收治的心律失常患者，男72例，女33例；年龄36~76岁，平均55.4±2.3岁；其中冠心病48例，急性心肌梗死27例，病毒性心肌炎18例，肺心病9例，风心病3例；临床主要表现心悸、头晕、乏力。重症者可出现晕厥，可伴有呼吸困难、心绞痛、急性肺水肿或休克，心率（快或慢）及（或）心律（不规律）的改变，房颤时可有脉搏短绌。
1.2方法
患者送到门诊后，详细询问既往病史，对病情立即做出判断。做18导心电图及测量血压，立即卧床休息、吸氧、心电监护，建立静脉通道给予盐酸普罗帕酮注射液，首剂70mg加50%葡萄糖注射液20ml稀释，于10min内缓慢静脉注射，必要时10~20min可重复1~2次，总量不超过210mg（3支）。维持动脉收缩压不低于100mmHg（1mmHg=0.1333kPa）。根据疼痛及烦躁情况给予吗啡5mg或安定
5mg静脉注射。心搏骤停患者给予利多卡因，开始剂量为1~1.5mg/kg，迅速达到并维持有效浓度。
2结果
本组105例患者都在最短的时间内（约3min）得到及时发现和抢救，平均治疗时间为（15.73±6.54）min，患者病情基本控制，其中99例患者经急救治疗后复苏成功，有6例患者抢救失败而死亡。原因为恶性心室颤动而导致心力衰竭，心脑等器官和周围组织血液灌注停止，系心源性猝死。
3讨论
心律失常属于中医“心悸”、“怔忡”、“胸痹”、“心痛”等范畴，多由于脏腑气血阴阳虚损、内伤七情、气滞血瘀交互作用致心失所养、心脉失畅而引起。中医治疗方法分为药物和针灸及耳穴电针治疗等。心律失常原因1激动起源异常2激动传导异常3激动起源异常和传导异常同时存在。可见于各种器质性心脏病，其中以冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）、心肌病、心肌炎和风湿性心脏病（简称风心病）为多见，尤其在发生心力衰竭或急性心肌梗塞时。发生在基本健康者或植物神经功能失调患者中的心律失常也不少见。其它病因尚有电解质或内分泌失调、麻醉、低温、胸腔或心脏手术、药物作用和中枢神经系统疾病等。部分病因不明。
心律失常的门诊急救原则是治疗并消除引起心律失常的原因和诱因，及时有效地控制心率和心律，预防复发。同时要做好以下几点：㈠准确及时地发现、识别症状，是抢救成功的基础。门诊在接待急诊患者要做到快速识别症状，详细询问病史，细致观察病情。对胸闷、心悸、头晕、乏力、晕厥甚至休克患者立即送入抢救室，吸氧、心电监护；㈡抢救器材的正确使用是抢救成功的重要手段。临床常见急危重症患者其急救时的护理工作是及时、正确地应用抢救器材，而此时的护理工作直接影响整个抢救过程的顺利与否；㈢抗心律失常药物正确合理应用是抢救成功的关键之一，应用急救药品抢救危重患者是临床医生急救思维或急救意识的一种体现，尽可能用单一抗心律失常药物。如果联合用药应注意药物的相互作用以及由此带来的不良后果，如维拉帕米与受体阻滞剂合用可能导致严重的心动过缓、停搏和低血压；㈣心律失常必须在最短时间内控制，当患者出现室颤、室速、心搏骤停，立即给予电击除颤，呼吸停止，立即行气管插管、呼吸机控制呼吸，持续胸外按压和药物的使用；㈤对高度紧张的患者如无禁忌时可给予镇静剂。只要遵循以上几点，心律失常的抢救就不会有原则性错误。药物治疗缓慢心律失常一般选用增强心肌自律性和（或）加速传导的药物，如拟交感神经药（异丙肾上腺素等）、迷走神经抑制药物（阿托品）或碱化剂（克分子乳酸钠或碳酸氢钠）。治疗快速心律失常则选用减慢传导和延长不应期的药物，如迷走神经兴奋剂（新斯的明、洋地黄制剂）、拟交感神经药间接兴奋迷走神经（甲氧明、苯福林）或抗心律失常药物。
综上所述，当发生心律失常时，要做到准确诊断、正确使用抢救器材、合理使用抗心律失常药物，在最短时间内控制病情，是心律失常抢救成功的关键。
参考文献：
(1武汉市口易家墩街社区卫生服务中心湖北武汉430034)(2湖北职业技术学院湖北孝感432000)【摘要】目的为了提高心脏骤停患者抢救的成功率。方法根据心脏骤停危害性大和急迫性强的特点，分析了该急症的确诊和急救的一般措施。结果初期有效的急救和护理才是抢救成功的关键。结论由于大中城市社区医疗机构医疗器械较为完善和医疗水平相对较高，增强社区医疗在处理心脏骤停患者能力是可能的，也是十分必要的。最后提出了加强社区医疗在处理心脏骤停患者地位的几点建议。【关键词】社区医疗；心脏骤停；基础心肺复苏；心理护理【中国分类号】R614.1【文献标识码】A【文章编号】1004-5511（2012）04-0481-02心脏骤停是人类最危险的急症。就其紧急程度和危险程度而言，世界上没有任何一种疾病能够与之相比。心脏骤停也是发达国家首要的死亡原因,每年美国和加拿大因此丧生的人数超过30万,我国最新的统计数据显示国内每年死于心脏骤停的总人数约为54.4万人。［1］还有资料显示现在中国每年有近百万人猝死。心脏骤停是猝死前奏，若能及时有效的采取复苏措施，有可能恢复，否则会导致死亡，因此如何能根据病征及时有效的进行医疗救护，是一门非常值得探讨的课题。1、增强社区医疗在处理心脏骤停患者地位的必要性增强社区医疗在处理心脏骤停患者能力和地位是心脏骤停发病特点的所决定的。心脏骤停是在原来全身和心脏功能较好的情况下，意外地突然发生心脏射血功能的突然停止，引起全身严重缺血、缺氧。因心脏骤停引起的死亡，医学上称为心脏性猝死。第一、在正常室温下，心脏骤停3秒钟之后，人就会因脑缺氧感到头晕；10至20秒钟后，人就会意识丧失；30至45秒钟后，瞳孔就会散大；1分钟后呼吸停止，大小便失禁；4分钟后脑细胞就会出现不可逆转的损害。国际公认心肺复苏最佳的“黄金时刻”是发现心脏骤停后的黄金8分钟。大脑缺血缺氧超过4分钟即发生神经元的不可逆坏死，所以心肺复苏力争在最短时刻进行。从我院不完全统计45例救护的时间资料看，5分钟以内得到救治的10例，仅占统计案例的22.2%，5分钟心肺复苏成功6例，成功复苏占60%；5~10分钟得到救治的26例，占57%，心肺成功2例，成功率仅为7.7%；10分钟以上或不清楚的19例，仅1例复苏成功。说明时间是心肺复苏成功与否的关键性因素。由于心脏骤停，患者立刻失去知觉，已处于临床死亡阶段。一般人的最佳黄金抢救时间为4―6分钟，如果在4分钟之内得不到抢救，患者随即进入生物学死亡阶段，生还希望就极为渺茫。因此对于心脏骤停的病人，不要“争分夺秒”地去医院，应就地抢救。未恢复自主呼吸时,不要搬动病人以免耽误时间,使病人进一步病情恶化。有此可见，心脏骤停具有突发性和要求救治及时性的突出特点，因此在离设备齐全、等级较高的市属或省属医院较远的情况下，本着快速就地治疗的原则，遍布街区的社区医疗就成为首选。与此同时，有资料显示现在北京、上海、广州以及武汉等各大中城市，交通拥堵的情况十分严重，因此对于“时间就是生命”心脏骤停患者，社区医疗无疑是更好的选择。第二，有资料显示，心脏骤停导致猝死的一部分原因是因为院前救治设施不全，人员不足，初期护理不当造成的，一般情况下，基础心肺复苏需要相关的专业知识较强，医院救护车要一次携带足够的抢救设施（如除颤器、心电图机、氧气罐、急救箱等）到救护对象现场是不可能的；相对的社区医疗的医疗器械相对较为齐全。当然，现阶段的社区医疗水平参差不齐，医疗水平，人员素质，专业设备要想到达较为理想的状态，还要建设很长时间。第三、排除了许多非心脏病病因，心原性猝死是突然自然死亡的最常见原因，其发生有年龄特点。在出生后的头6个月，由于"婴儿猝死综合征"，突然死亡发生率构成第一峰。其后发生率骤降，直至45至75岁达第二峰。流行病学分析，年龄的增加是心原性猝死的危险因素：在中老年中心原性猝死占所有突然自然死亡的80％～90％以上。男性较女性发生率高（约4∶1）。在45至64岁间，男女发生率的差异更大几乎达7∶1。但在65岁之后，这一发生率在性别上的差异明显减少（约2∶1）。总之，心原性猝死在性别上的差别及随年龄的变化与冠心病的发病情况很相似。［3］从资料显示上来看，心脏骤停多发人群中，小孩和中老年人占了相当大的比重，社区是城市老人和小孩的生活的主要场所，社区医疗介入心脏骤停的诊治和预防成为必然。有对冠心病人研究资料表明，在社区护理的干预下，提高了病人的生活质量。病人对突发事件(心肌梗死、心绞痛)的应对能力及预防能力,减少了心绞痛发作次数及频率,从而减轻了抑郁、焦虑等心理障碍，对预防心脏骤停的发生起到了积极的作用，也有利于保持病人的身心健康［2］。2、增强社区医疗在处理心脏骤停患者能力和地位的可能性
第一、从心脏骤停的临床表现和诊断来看，心脏骤停为严重心功能不全的表现，以精神和循环系统的症状最为明显，依次出现心音消失脉搏扪不到，颈动脉或股动脉搏消失，血压测不出，对光反射消失，意识突然丧失或在一短阵抽搐后出现意识丧失，呼吸继续或呼吸停止、昏迷，瞳孔放大。若在医院的监护中可看到心电图检查心室纤颤,心室停搏等表现。可以看出心脏骤停的临床表现现象十分明显，而诊断判断依据宜简，最可靠而且出现较早的临床现象是患者突然意识丧失,大动脉（如颈动脉、股动脉）搏动消失。此两个征象存在，心脏骤停的诊断立刻成立。目前判断的依据方法可通过摇动其双肩式大声呼唤来判断有无反应，如患者意识不清,呼吸及颈动脉搏动消失应立即进行复苏术。尽管社区医生和大型医院的专科医生有所不同，但对北京、上海这样的大城市，社区卫生服务站、社区医生水平都是相对比较高的，社区医生一般是全科医生，要求知识面要广，什么病都要了解一些，对心脏骤停这样的危害性大，涉及面逛的疾病，临床表现突出，判断依据简单的疾病应该可以快速有效的处理。其他中小城市社区医疗机构的医生应该像北京市十几年前就已开始了全科医师的培训，考试合格后颁发资质证明，这样不断提高社区医生的水平，有利于今后更好地开展社区防治心脏骤停等疾病工作。第二、心脏骤停的急救措施来看，对心脏骤停处理主要是立即进行心肺复苏（CPR）。在50年代末期心肺复苏术及体外除颤术的发展，使心脏骤停者有可能得救而存活。心脏复苏的关键是恢复心跳,对心脏骤停所引起的呼吸停止与意识丧失,也应同时进行复苏,否则尽管心跳恢复,而呼吸或意识未能恢复,也很难达到抢救目的,因此医护人员熟练掌握心、肺、脑复苏技术,对抢救和治愈病人起者非常重要作用。心肺复苏又可分为（1）基础心肺复苏，即基础生命活动的支持，旨在迅速建立有效的人工循环，给脑组织及其他重要脏器以氧合血液而使其得到保护。其主要措施包括畅通气道、人工呼吸和人工胸外挤压，被简称为ABC三步曲。（2）高级心肺复苏，旨在进一步支持基本生命活动，恢复病人的自动心搏和呼吸。包括进一步维持有效的通气和换气，转复心律达血流动力学的稳定，以及恢复脏器的灌注。具体措施包括：①气管插管，②除颤复律和（或）起搏，③建立静脉通路。在心脏复苏中的药物使用。社区医疗作为一种专业的医疗机构，一般城市社区的医生和护士完全可以完成基础的心肺复苏，若医疗设备，医疗力量不足完成高级心肺复苏，就近的社区医疗机构先对心脏骤停患者进行基础处理，加派专业护理人员或医生协助病人及时转院。而对一些大城市的医疗设备，医疗水平较高的社区医疗机构高级的心肺复苏完全可以对立完成，为心脏骤停患者争取到宝贵的“黄金8分钟”。
第三、心肺复苏成功后的心理护理问题一旦复苏成功后,除了应着重处理心脏骤停后导致严重缺氧造成心、脑、肾等器官损害,维持有效循环,纠正酸中毒及电解质紊乱，防止继发感染等问题进行护理外，住院尤其出院后的心理护理也尤为重要，在这方面，社区医疗有其独特的优势。冠心病，尤其是心肌梗塞的急性期，康复期及其后的慢性过程中，心脏骤停的危险性较高。在急性心肌梗塞的头72h内，心脏骤停的潜在危险可高达15％～20％。在心肌梗塞康复期（自第3天起至第8周内）有室性心动过速或心室颤动史者，其心脏骤停的危险性最大，如仅予一般性措施治疗，在6～12月内的死亡率高达50％～80％，其中50％为猝死。只有积极干预才能改观预后，在18个月内死亡率可降至15～20％以下。［3］除冠心病急性心肌梗塞外，由任何其他原因所致的基本病变的严重程度以及过去有过心脏骤停者也是心脏猝死的高危因素，是重点的预防对象。因此，对心脏骤停在家休养期间的心理护理，积极干预，解决患者心肺复苏了以后往往会产生焦虑、恐惧和不安等心理，另一方面和患者及其家属积极讲解的有关知识，与患者建立良好的护患关系，这些方面和病人生活息息相关的社区医疗具有自己的独特的优势。3、结束语目前国内社区医疗的工作条件还是参差不齐，一般是大城市较好。但我们目前面临一个很大的问题是，社区医生，确切说应该是合格的全科医师的数量不够、业务水平还应尽快提高。我们要积极开展对社区医生的培训，对心脏骤停这样危害大的急症的处理尤其要加强。最终的目标是让社区医生可以做初级乃至高级的心肺复苏。尽管当前的条件下，社区医疗的医疗条件和水平离真正达到完全救治心脏骤停急症的要求还十分遥远，但起码的初级复苏和二级预完全可以做到。急救人员的救护技能：虽然目前我国从事急救的救护人员大部分都是专业的，但救护技能参差不齐，不能达到按国际标准进行，所以也是急救失败的原因之一。综上所述，目前我国心脏骤停的复苏成功率与国外发达国家相比还有较大差距。因此普及急救知识（包括对特殊群体（警察、消防队员等）(接上页)和公众）和进行系统培训，加强院前救护力量（提高急救人员待遇、吸引有愿望有能力的医护人员从事急救工作和提高他们的急救技能以及配备良好的急救设施），加强社区医疗的救护水平是非常重要的［4］。如何增强社区医疗的职责，在深化医疗改革的现在，如何在政策上加强对社区医疗的投入等等问题，都是值得探讨的，这里只是希望在制定医疗相关政策时，能把增强社区医疗在处理心脏骤停、脑血管病等突发疾病的能力和地位作为一个重要考虑的因素。参考文献［1］陈娣，杨光田，陆再英.心脏骤停复苏抢救的新进展［J］.内科急危重症杂志，2009,15(3)：356-358.［2］何艳玲，袁玉莲，翟秀玲.社区护理干预对冠心病病人生活质量的影响［J］.护理研究，2003,17(4)：476.［3］强巴曲珍.心脏骤停的抢救与护理体会［J］.医药杂志，2001,22(3)：75-76.［4］谭桂青.心脏骤停复苏及护理进展［J］.广西医学，2002,24(8)：1229-1231.