上海市医学会骨科学会主任委员
上海第二医科大学附属瑞金医院骨科主任
上海市伤骨科研究所所长
最近，本刊举办多场健康教育讲座，深受读者欢迎。其中，骨与关节疾病防治讲座十分火爆，读者提出了许多问题。为此，记者专程走访了著名骨科专家杨庆铭教授，请他解答读者感兴趣的问题。
记者：肌肉骨骼系统主要包括哪些疾病？
杨教授：主要有关节疾病（骨关节炎、类风湿性关节炎和炎症性关节病变）、骨质疏松症、脊柱病变、工伤、交通事故引发肌肉骨骼系统创伤和儿童肌肉骨骼病变。
记者：目前，世界范围内骨与关节疾病的发病情况如何？
杨教授：概括地讲，人类面临肌肉骨骼系统疾病巨大冲击。目前，全世界约有4亿（4亿/60亿）人患有不同程度的关节疾病，他们生活在跛行、骨关节炎、类风湿性关节炎、慢性关节疼痛、骨质疏松、腰背痛、交通事故创伤、工伤、运动伤害所带来的痛苦之中。我国关节炎患者人数也在1亿左右。被称为“人类致残的头号杀手”的骨关节病随着人口老龄化到来，中老年人群发病已呈现上升趋势。≥65岁人群中，关节疾病患者占慢性疾病人群数一半以上。全世界每30秒钟就有一个人死于交通事故，每年有2300万～3400万人因车祸致伤。肌肉骨骼系统疾病是医院转诊、职工病残、长期病假最重要的原因。下腰痛是人类最重要的致病原因之一。影响女性健康病因调查显示，骨关节病变排行第四位，男性病例排行第八位。跛行、畸形将继续剥夺儿童正常发育的权利。
在过去十年中，由于骨质疏松引起的骨折病例数已翻一倍，50岁以上妇女，每3人中就有一人因骨质疏松而造成骨折。美国过去5年中，肌肉骨骼系统疾病带来的经济损失是惊人的，从2150亿美金猛增至2540亿美金，增加了18%。
预计未来十年，亚洲、拉丁美洲由骨质疏松症导致的髋部骨折发生率将翻倍，发展中国家25％医疗费用将用于创伤相关疾病。骨科学专家根据人口统计学趋势指出，至2022年，估计受关节疾病影响人群将增加50%，全世界将有5亿7千万人受累。鉴于以上严峻事实，由世界卫生组织发起并由世界各国共同参与的“骨骼与关节健康十年”，将21世纪的第一个十年（2000～2010）定为骨、关节疾病预防、治疗和发展的十年，旨在唤起全人类共同重视骨骼与关节疾病对人类健康、世界经济和社会生活的巨大影响；要求将人群中的类风湿性关节炎（RA）、骨质疏松（OP）和骨关节炎（OA）的预期发病率降低25%。
记者：“骨骼与关节健康十年”是在怎样的背景下提出的？
杨教授：20世纪90年代，人类对复杂的神经功能的研究取得了一定的进展，增加了许多新的了解，对老年性痴呆等疾病有了新的认识，增进了防治的希望。因此，国际上的一些著名专家将20世纪的最后一个十年定为“脑的十年”。
1998年4月，受到“脑的十年”中神经科学成就的鼓舞，50多个国际性组织在瑞典城市Lund聚会。与会的有医学临床组织，也有病人组织；有研究单位，也有医学杂志社等。与会代表一致认为，骨与关节的疾病占整个伤残病人的1/5，是长期病痛最常见的原因之一，全世界数以亿计的人口饱受其苦。例如关节病痛占65岁以上老年人的1/2，腰背痛则是第二位常见的疾病。因骨骼脆弱导致的骨折剧增，以致50岁以上的女性有40%患有骨质疏松的并发症。估计在新世纪的第一个十年中，在发展中国家，严重的车祸和战争创伤将使25%以上的卫生经费用于与创伤有关的消耗上。对儿童来说，残疾和畸形也将继续剥夺儿童的正常发育和终身幸福。与会代表一致提议，将新世纪的第一个十年定为“骨骼与关节健康”的十年。其主要目标是发动大家从事改善骨与关节疾病病人的生活质量，通过重要的基础以及临床研究的突破，来改善这方面的诊断与治疗。
“骨骼与关节健康十年”重点要提高全社会对肌肉骨骼疾病的重视，特别是关节疾病、骨质疏松、脊柱疾病以及创伤的重视。只有全社会的努力才能达到这一目标，任何一个单独的组织或团体是不可能完成的。骨与关节的十年更会给众多的伤病患者以信心和鼓励，他们将能摆脱疾病的纠缠，大大提高生活质量，健康地享受人生。
1998年4月,瑞典Lund大学召开“骨骼与关节健康十年”首次会议，达成规划、目标与任务，成立由15名专家组成的国际行动指导委员会（ISC）。
1999年11月30日,联合国秘书长安南发表谈话：“这是一个有效的方法和手段，以防止和治疗这些疾病。我们必须立刻行动，关节疾病、腰背疼痛、骨质疏松症，以及由于创伤带来的肢体病残对个人、社会、医疗保健服务与经济将是一个巨大冲击。”
2000年1月13日“骨骼与关节健康十年”在瑞士日内瓦WHO总部正式成立。
2001年8月在巴黎成立一个国家行动网络省略，进行讯息交流，参与网络教育。
2002年9月13日里约热内卢“骨骼与关节健康十年”国际会议全球宣言号召：为减少骨关节炎、骨质疏松症、腰部疾患、肌肉骨骼系统创伤发病率剧烈增加而奋斗！
记者：“骨骼与关节健康十年”是一个什么样的组织？
杨教授：它是一个独立、全球性、非官方、非赢利性组织，设有15名专家组成的国际行动指导委员会，总部设在瑞典Lund大学。现任主席为Lund大学矫形外科主任Prof.LarsLidgren。
至今正式签署参加“骨骼与关节健康十年”行动规划的有联合国、世界卫生组织、世界银行等43个政府、750个以上团体。双月传播与交流（网络交流）一次相关电讯资料。每年一次“网络协调员会议”。每年举行“骨骼与关节健康十年”“行动周”，宣传、普及骨与关节疾病防治知识。
记者：围绕“骨骼与关节健康十年”的宣传，还有哪些骨与关节疾病防治的科普教育宣传日？
杨教授：每年的10月12日为“世界关节炎日”；10月16日为“世界脊柱日”；10月17日为“世界创伤日”；10月20日为“世界骨质疏松症日”。
记者：为响应“骨骼与关节健康十年”的健康宣传年，我国有哪些行动？
杨教授：2001我国北京、上海、天津、广州等四个地区举行相关活动。上海电台、电视台、媒体简报医疗咨询；北京50家部级媒体参加新闻会；广州、天津等地召开各种座谈会，并为广大骨关节疾病患者提供医疗咨询。
我国卫生部于2002年10月12日在人民大会堂代表中国政府正式宣布参加“骨骼与关节健康十年”组织，并将时间定为2002～2012年。这将骨与关节疾病的防治工作推向了一个新的台阶。
记者：骨与关节疾病能否预防？
杨教授：预防骨与关节疾病，平时要注意防止外伤，也要保持科学合理的姿势，如不要长期低头，颈项长期的非生理位容易引起颈椎间盘的慢性劳损而诱发颈椎病。平时注意保证钙的摄入，每天要保证摄入800～1000毫克的元素钙，同时要适量增加活性维生素D3，保证元素钙的吸收，以预防骨质疏松......要坚持体育锻炼，适度户外活动，劳逸结合。像预防其他疾病一样，骨与关节的疾病也是可防可治的，只要努力学习医学科普知识，不断增强自我保健的意识，无病防病，有病早治，就能健康地享受人生！
记者：目前，治疗骨关节病有哪些方法？
杨教授：大体上说，骨关节病可以采用药物治疗、手术治疗、理疗康复等治疗。从药物治疗看，既有中医，又有西医；既有内服药，又有外用药；既有全身用药，又有局部注射用药。
目前，最常用药物有非甾体类消炎止痛药，如吲哚美辛（消炎痛）、布洛芬（芬必得）、双氯芬酸（扶他林）、美洛昔康（莫比可）。
近年来又有更新的药物问世，如西乐葆、万络；单纯止痛药有对乙酰氨基酚（泰诺林）、曲马多；肌肉松弛剂有乙哌立松（妙纳）；激素类有倍他米松（得宝松）；外用药中有双氯芬酸（扶他林）乳剂、依托芬那脂（优迈霜）；局部注射用药有透明质酸钠等。中成药更是名目繁多。根据中医辨证、辨病，有多种方剂、成药可使用，绝大多数病人经上述治疗，症状都能得到缓解，如有条件可结合理疗康复，疗效更好。
但毕竟有部分病人病情较严重，一般药物保守治疗无效，对这类病人应该采取手术治疗，如施行关节置换手术，以期获得较为满意的治疗效果。
除了药物、手术治疗外，在整个骨关节病治疗过程中，自我保护、自我保养也十分重要。症状发作期应制动休息，甚至需要牵引、固定。症状缓解期的日常起居生活要劳逸结合。
【关键词】骨质疏松;跟痛症;骨刺
跟痛症是足跟脂肪垫炎、跟下滑囊炎、跖筋膜炎、跟骨骨刺、跟骨高压症、足底神经卡压症等多种慢性疾患引起的跟部包括跟后、跟跖、跟内和跟外侧急、慢性疼痛〔1，2〕。而目前在临床可见一部分老年顽固性跟痛患者同时存在腰腿痛、背痛等典型的老年性骨质疏松症状，本文针对此类患者行抗骨质疏松结合超声波联合治疗，并对其疗效进行了观察随访。
1材料与方法
1.1对象
60例骨质疏松并顽固性足跟痛的病人，男36例，女24例;年龄58～80岁，平均(62.5±0.07)岁。单侧足跟痛4例，双侧足跟痛56例。28例患者可见跟骨骨刺。
1.2方法
治疗组和对照组各30例，都进行超声波治疗、局部治疗，并嘱病人避免久站远行，注意休息和穿软底鞋。治疗组给予抗骨质疏松类药物:鲑鱼降钙素(密盖息)50IU/ml，第1周每日50IU，皮下或肌肉注射。第2周隔日50IU，第3、4周每3日1次，每次50IU。4w后改鼻内用药，每日1～2次，每次100IU.同时给予罗盖全治疗时推荐的剂量0.25μg，每日2次。分别于服药后第4周，第3、6个月监测血钙、血肌酐，以后根据实际情况每6个月监测1次。对照组单纯给予非甾体抗炎镇痛药物塞来昔布(西乐葆)结合超声波治疗，每次2片，每日3次口服。
超声波治疗采用沈阳产CZT28A电脑超声中频治疗机。选择直经3cm的声头，频率800kHz，声头压紧足跟部皮肤做缓慢小圆形移动，输出功率2.1～2.7W/cm2；每次20min，每日1次，10d为1个疗程。
1.3检测项目
所有病人治疗前后分别记录疼痛症状，并行痛侧跟骨侧位X线照片，以显示跟骨有无骨刺，观察对比跟骨小梁密度，以及QCT测定腰椎L2～L4的骨密度(BMD)。83.3％患者治疗前后行放射性核素骨扫描。
1.4疗效评定标准
治愈：足跟痛消失，行走正常；显效：足跟痛明显减轻，行走时稍有疼痛；好转：足跟痛稍有减轻，行走时仍感疼痛；无效：治疗后症状无变化。
1.5统计学处理
数据采用SPSS11.5统计软件，采用t检验及χ2检验。
2结果
2.1疼痛症状变化
所有患者随访至少3个月，并行主观问卷调查。两组临床治愈率和总有效率见表1。治疗组6～8w后多数患者自诉疼痛感明显减轻，仅有少数患者未见明显缓解，而对照组患者治愈率和总有效率明显偏低(P＜0.01)，且主诉长期服用非甾体类药物后出现较多副作用，停药后不久疼痛再次发作。表1两组治疗8、12w后疗效比较(略)
2.2两组治疗前后BMD变化
治疗组3个月后BMD明显提高(P＜0.05)，而对照组差异不显著(P>0.05)，见表2。表2两组治疗前后L2～L4的BMD变化(略)
2.3放射性核素及X线片检查结果99mTcMDP骨扫描诊断50只患足，表现为跟骨结节前内侧区同位素吸收增加，阳性率98％，经治疗后症状完全消失的患者复查骨扫描也显示正常。X光片检查：两组病例中骨小梁稀疏，治疗后未见骨密度有明显改变，有跟骨骨刺者未见增大或缩小。
3讨论
跟痛症是以足跟部疼痛为主要临床表现，同时伴有酸沉不适、肿胀麻木、活动受限、步履不便等一系列症候群的统称。创伤和劳损后的软组织损伤和无菌性炎症多见于爱好运动的年轻患者，且这类患者的临床表现大多为单侧足跟疼痛或双侧不对称性疼痛。而本次的研究对象均为老年患者，多为体型肥胖，少运动，多为双侧足跟对称性疼痛。虽然很多患者跟骨侧位X线拍片检查可见跟骨结节有大小不等的骨刺，但其疼痛程度与骨刺大小并不成正比，与骨刺的方向、形状也并无必然联系〔3〕。吕厚山等〔4〕统计跟骨骨刺的发生约占跟痛症患者50%，故普遍认为骨刺并不是跟痛症的主要原因。本次研究中所选取的绝大多数患者在患有顽固跟痛症的同时还有典型的骨质疏松的症状，即顽固的腰背部疼痛。进行过数种药物和物理治疗，均未获得满意的治疗效果。故推测，在骨钙大量流失而骨质量严重下降的情况下，作为身体主要的承重部分的跟骨难以避免的出现承载能力下降而出现微细结构的损坏。因此笔者认为此类跟痛症也应该进行系统的抗骨质疏松治疗。刘康妍等〔5〕提出，跟痛症与骨质疏松具有一定的相关性。李建军等〔6〕也认为骨质疏松导致跟痛可能与跟骨微细骨折及其继发的慢性劳损有关。随着人体年龄的增长，骨小梁的水平丢失较垂直丢失程度重，残存的骨小梁在应力刺激下，骨体积的下降较骨面积下降显著，这使得跟骨弹性下降，一方面导致微小骨折出现，另一方面附着在其周围的筋膜和各肌群负荷加重，并发劳损性炎症，其最终结局是产生足跟痛。在给予抗骨质疏松药物联合治疗并辅助以超声波中频理疗后，经过3～6个月的随访发现，实验组患者取得了非常显著的治疗效果，治愈率和总有效率都远远高于其他治疗方式。另外，约50%的患者于治疗后在外院使用跟骨超声骨质测量仪(US)行跟骨骨密度检测，其变化趋势与腰椎的骨密度变化趋势呈明显一致性。鉴于患者治疗前对于跟骨骨密度检查的依从性较差，而同时两种检查存在明显一致性，本文通过治疗前后的QCT检查结果进行量化比较，发现使用抗骨质疏松药物的治疗组治疗后骨密度明显高于对照组。
本研究通过使用目前一线的抗骨质疏松药物密盖息及罗盖全（骨化三醇）进行系统治疗，在改善患者骨质量的同时具有很强的治疗骨痛的作用。而超声波治疗是经典的无创治疗方式，其机械作用可产生微细的按摩作用，以及继发的热作用和理化作用，可以软化组织、增强渗透、促进循环，有利于足部软组织炎症的消散，从而起到消炎镇痛作用〔7〕。
参考文献
1陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨科学〔M〕.北京:人民军医出版社，1991：11056.
2廖小波，辛宗山，邹召权，等.跟痛症病因病机的解剖研究进展〔J〕.中国现代医药杂志，2007；11(9):133134.
3毛宾尧.跟痛症〔J〕.中国医刊，2005；40(11):79.
4吕厚山，谷国良，朱绍同.跟痛症与跟骨结节骨赘〔J〕.中华外科杂志，1996；3(5):2946.
5刘康妍，陈一凡，李晓林，等.跟痛症与骨质疏松的相关性临床与影像学研究〔J〕.现代临床医学生物工程学杂志，2002；8(2):1267.
【关键词】膝关节骨性关节炎；小针刀；透明质酸钠
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.05.111文章编号：1004-7484（2014）-05-2497-02膝关节骨性关节炎（OA）是一种以关节软骨退行性变和续发性骨质增生为主要病变的慢性关节疾病[1]。该病不仅关节软骨面损坏，还累及软骨p韧带、关节囊、滑膜和关节周围肌肉，造成关节软骨退变p纤维化、断裂及整个关节面的损害[2]。2012年6月――2013年6月，笔者采用小针刀松解关节囊及膝关节周围肌肉起止点和筋膜等，并透明质酸钠关节腔内注射治疗膝关节骨性关节炎20例，疗效显著，现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料本组40例，男性25例，女性15例；年龄45-80岁，平均56.2岁；病程1个月-1年，平均5.5个月；随机组分为治疗组和对照组各20例。两组患者年龄p体重差异均无显著意义（P0.05），具有可比性。患者表现膝关节反复肿痛，劳累和受凉后加重，下蹲困难p跛行，并有膝关节处痛，浮髌试验阳性。根据临床症状px线检查或MRI检查均确诊为膝关节骨性关节炎。应用《实用骨科学》[3]诊断标准确诊，排除结核p化脓p出血性疾病。
1.2治疗方法
1.2.1对照组给予关节腔注射。如果关节腔内有积液，应先抽取关节腔内积液。让患者取仰卧位，在N窝下垫5厘米高的小枕头，从患膝髌骨下缘的切线和髌骨外侧缘切线的交点为穿刺点，用20注射器7号针头沿穿刺点45°斜向刺入髌下囊，向关节腔内注气，无阻力，提示膝关节穿刺成功。术者随时调整关节腔内的针头抽尽液体，然后注入透明质酸钠20mg，拔出注射器针点贴上创可贴，屈伸膝关节5次。每周1次，5周为1个疗程。
1.2.2治疗组在对照组治疗基础上加用小针刀。小针刀关节囊松解减压p膝关节周围的肌肉筋膜起止点的松解：同对照组，在髌骨下缘内外侧及中点取3点，经消毒铺巾后，用4号针刀在选定点垂直进刀，向下倾斜15°，使刀柄与髌韧带走行方向平行，抵达骨面，先纵行切割2-3刀，在横行铲剥1-2刀，然后顺着关节囊作横行疏通松解关节囊。同时配合附着膝关节周围肌肉起止点及髂筋束进行松解。
1.2.3疗效评定标准[4]治愈：临床症状p体征消失，关节屈伸功能恢复，无疼痛，局部无压痛，活动自如。显效：临床症状消失，体征明显改善，疼痛明显减轻，活动时轻微疼痛。有效：临床症状p体征改善，疼痛时轻时重。无效：临床症状p体征无改善。
1.3统计学方法采用spss17.0软件进行统计分析，计数资料采用x2检验，以P0.05为差异有统计学意义。
2结果
两组患者临床疗效比较，见表1。
3讨论
膝关节骨性关节炎多因膝关节长期劳损p摩擦而致关节内炎性渗出p组织水肿，关节内压升高p软骨变性，继而引起骨质硬化p增生，腱膜及肌肉起止点牵拉损伤等一系列病理变化而发病。小针刀对关节囊p腱膜p肌附着点进行松解，既能发挥了疏通经络，调整气血的作用，使膝关节的动态平衡得到恢复[5]，并使组织p功能活跃，促进软组织恢复[6]。透明质酸钠是一个中大分子酸性粘多糖，它是人体关节液中的主要组成部分，也是软骨基质的重要组成部分之一。其有独特的生物性能，高度的黏弹性，同时它还有很强的分子屏障作用，对关节结构及内环境起到保护和稳定作用。能提高滑液质量p保护软骨，重建kOA关节内已被打乱的平衡系统，抑制关节内炎性介质扩散，具有增强膝关节面的作用保护和修复关节软骨。同时还有诱导内源性的透明质酸的产生及恢复滑膜正常功能的作用[7]在针刀术中注意无菌操作，术后口服三天抗生素即可。
小针刀联合关节腔内注射治疗膝关节骨性关节炎，可剥离p松解关节囊p腱膜p肌的起止点，抑制膝关节内炎性物质的产生，加强对关节作用，而达到治疗目的。以小针刀联合关节腔注射治疗膝关节骨性关节炎具有治疗简便p疗效确切p安全可靠p花费少的优点，值得临床推广。
参考文献
[1]雷英，石捷，袁彦，等，膝关节骨性关节炎的综合治疗[J].中华物理医学与康复杂志，2004，26（2）：95-96.
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[3]胥少汀，葛宝丰，徐印坎，等.第3版[M].北京：人民军医出版社，2005：1438.
[4]国家中医药管理局.中医病症诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1994：30-31.
[5]张鸿振.戴寿旺.林初勇.小针刀治疗慢性膝痛39例临床观察与机制分析[J].中华中医药杂志，2001，46（11）：750-751.