【关键词】儿童孤独症；流行病学分析；干预治疗；心理护理
作者单位：130022长春市中医院
儿童孤独症又被人们称为儿童自闭症，是一种广泛性发展障碍，以严重的、广泛的社会相互影响和沟通技能的损害以及刻板的行为、兴趣和活动为特征的精神疾病。具体表现为社会交往障碍、语言交流障碍、不正常的行为方式、感知觉反应异常、智能障碍及其他损害，统称儿童孤独症。作者从2005年9月至2008年9月，对50例孤独症儿童进行了流行病学分析，并施以6个月的干预治疗及心理护理，取得了满意的临床疗效。
1资料与方法
1.1一般资料50例孤独症患者均符合DSM-Ⅳ自闭症诊断标准［1］。其中男32名（64%），女18名（36%）；3～5岁17例（34%），6～12岁33例（66%），平均年龄7岁2个月。50例中24例曾作颅脑CT检查，9例曾作MRI检查，结果均除外其他颅脑疾病。各年龄组人数分布见表1。
1.2方法
1.2.1流行病学分析对50例患儿的母亲妊娠史、出生史、发育史、家族史（父母精神、智力情况）、家庭教育情况等做统计分析。
1.2.2护理措施采用干预治疗及心理护理，包括行为干预、结构化教育、感觉统合训练、语言训练、音乐治疗护理等，时间平均6个月，5d/周，8h/d。
2结果
2.1流行病学分析结果（见表2）通过流行病学分析发现，患儿母亲有异常妊娠史者13例，占26%，包括先兆流产、孕期感冒、自主服药、脐带绕颈等；出生时新生儿窒息4例，占8%、早产1例，占2%、出生时Apgar评分低于6分3例，占6%；7例儿童父亲或母亲患抑郁症，占14%、2例儿童的母亲为轻度智力障碍，占4%、其余患儿均否认有家族精神病史；22例患儿家长教育方式不正当，占44%，包括打骂、严厉等。
2.2治疗护理结果本组患儿经心理护理干预，临床观察指标明显改善（见表3），说明干预护理和特殊教育训练等方法能够有效治疗儿童孤独症。
表1各年龄组人数分布（例）
表2流行病学分析结果（例）
表3治疗后临床观察指标变化（例，%）
从表2可以看出，临床观察指标总有效率在孤独离群方面为90%，语言障碍方面为83.34%，运动协调方面为92%，情绪稳定方面为84%，注意力改善方面为85.34%。
3讨论
通过对50例儿童孤独症患儿的流行病学分析，发现妊娠史、出生史、发育史、家族史（父母精神、智力情况）、家庭教育情况等与孤独症的发病有密切关系。预防儿童孤独症要从妊娠期开始，预防重点是加强围产期卫生保健，积极进行优生优育工作，妊娠期病毒感染、先兆流产、出生时窒息和剖宫产都会对幼儿产生影响，特别是有家族遗传倾向者，父母更要提高认识，细心观察孩子的行为表现，以期早期发现。
对于儿童孤独症，目前无特殊药物治疗，比较统一的观点认为治疗的关键在于早期发现、早期干预，通过行为干预护理和特殊教育训练等方法，来提高他们在日常生活中自理、认知、社会交往及适应社会的能力。
3.1行为干预护理行为干预护理可以帮助患儿发展社交兴趣和交往技能，阻止种种不快的行为，帮助他们发展正常的行为和语言的理解及表达能力，以提高社会适应能力。孤独症儿童的训练是随时随地的，贯穿在日常生活的方方面面，当我们期待孩子不断地做出正确反应时，作为训练者就要时刻注意和遵循发指令的一些原则。
护理过程中我们发现，有些患儿看电视时不让别人干扰，还时常模仿电视中人物的动作、语言，仿佛自己就是电视剧的人物，并能将电视节目中的故事情节背得滚瓜烂熟，由于处在孤独之中，常常忘了自己的存在，也忘记了他人的存在，完全陷入虚幻的情景之中想入非非，日后心理变态严重。为此我们制定了防治对策，严格控制孩子看电视的时间、内容、并给孩子解释，帮助孩子理解。
本组患儿经治疗半年后，其孤独离群、社会交往能力、语言发育障碍等症状均明显好转。
3.2感觉统合训练护理孤独症儿童普遍存在着不同程度的感觉统合失调。调查发现［2］在患儿中感觉统合轻度及严重失调率分别为25.83%、13.25%。说明感觉统合训练在孤独症治疗中应用的可能性。我们设制了包括：滑板、滑梯、羊角球、袋鼠跳、隧道、蹦蹦床、圆筒、大笼球、独角椅、摇摇船、网揽、拍球、跳绳等15项活动，通过这些活动训练可以显著减少负，增强各种机能。对50例孤独症儿童施以6个月的感觉统合训练心里护理结果表明：50例孤独症儿童运动协调、情绪稳定、注意力改善等方面均有明显改善，所以感觉统合训练护理对改善孤独症儿童确实是有效的。
3.3语言训练护理孤独症儿童的生活范围狭窄，思维局限，开阔孤独症儿童的生活范围，调动他们的思维想象力，在日常生活中对其进行语言训练，设计轻松的游戏，让孤独症儿童在愉悦的、轻松的心态下接受护士的语言交往训练。护士把握时机地进行引导，完成顺理成章式的训练，这种方法既利于孩子对这句话所对应的情境理解，避免以后的生活中使用不当，又使孩子在不知不觉中轻松地接受训练，游戏法除了给语言交往创造宽松环境和有利时机，同时，对孤独症儿童健康心态的培养也有促进作用。
3.4音乐护理治疗音乐对淘冶孤独症儿童的性情有良好的作用。伴随着轻柔的音乐，他们会拍手说儿歌、会对着镜子跳舞、张开笑脸欣赏自己。在音乐陶冶下，他们的情绪也会稳定下来，性情慢慢开朗起来，从而间接地为进行语言交往奠定基础。
3.5其他通过对人物表情、卡通图片表情、创设不同情境推断人物可能的情绪反应等训练。结果训练后50例患儿均能不同程度理解图中处境所描写的人物关系和其中人物蕴涵的情绪以及推断人物的情绪反应及感受上有所提高。
综上所述，早期发现、早期干预护理训练是目前治疗儿童孤独症的最主要的方法，只有全面综合地对孤独症儿童进行干预护理训练，特别是对他们非言语交际行为、共同注意能力、社会情感沟通能力以及象征性游戏的训练将有助于孤独症儿童获得更好的康复，从而大大提高孤独症患儿的自理、认知、社会交往及适应社会的能力。
参考文献
【关键词】儿童患者心理特征诊治建议
【中图分类号】R725.4【文献标识码】B【文章编号】1004-7484（2014）07-4026-01
1儿童患者心理特征
1.1焦虑心理
儿童患者在受到威胁或者初到一个陌生环境时所产生的情绪反应就体现为焦虑心理。焦虑心理的主要表现有：烦躁不安、出汗、呼吸困难、厌食、恶心等等，主要体征有：面色苍白、瞳孔扩大、血压升高、皮肤湿冷等等。另外，家属焦虑也是导致儿童焦虑的重要原因。研究表明，采用SAI和CCFNI量表来测定200名家属的焦虑及心理需求，患儿病情稳定的保证是家属的各项心理需求中最主要的，因此认为NICU患儿家属有焦虑的情绪和一定的心理需求，医护人员要有的放矢地满足这些需求，以此减轻家属的焦虑，随之减轻患儿的焦虑心理。
1.2抑郁孤独心理
儿童患者离开熟悉的家庭，来到陌生的病房，看到的都是不熟悉的医生护士，暂时远离了同伴，没有热闹，没人一起玩耍，也没有亲人时刻在身边照顾和陪伴，他们就会体现出一种闷闷不乐、忧愁压抑、孤独憔悴的消极情绪，具体表现为不爱说话、哭闹不止、对外界事物表现出漠不关心等等。在我国当今社会现状下，孤独心理已经很常见，据统计，我国10省市儿童孤独症患病率在0.28%～25.0%之间，福建省儿童孤独症患病率最低，安徽铜陵儿童孤独症患病率最高。
1.3被动依赖心理
通常，病人的心理相对比较脆弱，儿童患者更甚，他们大多变得十分顺从、听话，希望以此获得父母更多的关心和呵护。他们的被动性和依赖性都很强，大多以自我为中心，只有被哄着、被捧在手心里才会觉得有安全感。
2儿童患者诊治建议
2.1对症下药
不论儿童患者得的是什么病，最重要的一点就是对症下药。医生必须认真诊断，找出病因，以最专业的医术解决疾病，这样才能让家属放心，家属和护士才能安心地去照顾儿童患者。
2.2心理护理措施
儿童患者的情绪波动对病情十分不利，情况严重的话会导致病情恶化，危及生命。所以，儿童患者的心理护理也是患者得以康复最重要的措施之一。良好的心理护理作用很大，会使儿童患者的心理潜质得以发挥，使儿童患者的情绪变得较为稳定，患儿也会开始变得有信心，可以勇敢地面对病魔，会比较积极、主动地配合治疗。据了解，对76例3～14岁地中海贫血儿童进行问卷，同时采用随机对照方法分为干预组40例和对照组36例，两组同样治疗，干预组另给予心理干预，干预前后观察两组遵医依从性、行为问题检出率等。结果，大多数地中海贫血儿童存在较明显的心理障碍，经心理干预治疗，干预组在遵医依从性、行为问题检出率等方面优于对照组，差异非常显著。由此得出以下结论，针对地中海贫血儿童心理特点，给予相应的心理干预治疗措施，可以提高地贫儿童的生命质量。
2.2.1护士对儿童患者的护理
首先，护士与患儿可以通过交流使得双方的关系变得融洽，尽量满足儿童患者的心理需求，减轻他们抑郁、孤独的心理，让儿童患者能够保持良好、愉快的心理状态，使得他们积极配合治疗及护理。其次，在心理护理时，护士应该针对儿童的心理特征，注意护理的方式方法，态度要友好，要让患儿感到亲切，以消除患儿对护士的疏离感和对疾病及医院环境的恐惧感，使得患儿不排斥护士的护理，也让患儿逐渐主动接受医生的治疗。再者，心理护理的范围十分广泛，没有固定的模式，且患儿具有年龄小的特点，他们所处的年龄段不同，所表现出的心理问题也不同，在病情发生变化时，也会有不同的心理状态，护士要有针对性地采取相应的心理护理措施，才能达到最佳的效果。
根据患儿不同年龄段的不同特点，制定相应的护理措施具体如下：对于新生儿，主要从他们的感知反应来观察、了解病情或心理状态，护士应积极、认真找出患儿啼哭的原因，进行相应的护理，可多抚摸、拥抱患儿，动作要轻快，避免刺激患儿。对于婴幼儿，护士应态度和蔼、语言温和，不急不躁，有耐心地多关心体贴患儿，经常短时间搂抱患儿，哭闹时用手轻抚背部，或者顺着头发由头顶摸到前额，减少他们的孤独感和不安感。对于学龄前患儿，护士应该多注意患儿的表情，并能够看懂他们的内心感受，给予及时的安慰。护士在与患儿交谈时，多使用易懂、简短的话语，多鼓励他们，尽量满足他们的要求，还可以以大哥哥大姐姐的姿态与他们一起玩耍，争取他们的信任和亲近感。对于学龄期及少年期患儿，他们具有一定的理解力，可以稍微介绍疾病的相关知识和治疗方案给他们听，给予他们信心，与他们交流感兴趣的话题，调节沉闷的气氛，可以减少他们的恐惧感，带来轻松感。
2.2.2家属对儿童患者的护理
家属是儿童最亲近的人，家属的情绪变化会对儿童患者造成很大的直接影响。比如，父母的嘘寒问暖、对于病情的态度是否乐观等等，父母有笑脸，患儿会很受感染，心情也会变好。而父母对护士的不满可能导致患儿对护士的不满，出现不要某阿姨打针、不要某阿姨喂饭或说话等现象。同时，家属应按时来医院探视患儿，同时家属应与护士加强沟通，互相理解，融洽地相处，可以交流对儿童患者的护理心得，互相取经，争取更好地对儿童患者进行护理。相对于家长，儿科护士会更懂得儿童心理学，因此，护士应该主动争取家属的全力支持和配合，给他们分析必要的儿童心理学，让他们能够正确地对待患儿，双管齐下，会获得更好的心理护理效果。
如上所述是一些不错的诊治建议，但也要根据时刻变化的情况采取诊治措施，保证儿童患者得到最好的诊治。
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【关键词】创伤后应激障碍；横断面调查；唐山大地震；地震所致孤儿；危险因素
中图分类号：R749.5文献标识码：A文章编号：1000-6729(2008)006-0469-05
创伤后应激障碍（posttraumaticstressdisorder，PTSD）是个体经历异乎寻常的创伤事件后罹患的一种精神障碍。遭受重大精神创伤人群其PTSD发病率为3%~58%［1］。儿童是PTSD的易感人群［2］。有研究发现经历交通事故儿童的PTSD发生率为25%，且缺乏父母关爱者易患本病［3］。严重创伤性事件对儿童和青少年远期心理卫生状况的影响是灾难精神医学领域的重要问题。1976年8月发生的唐山地震遗留下约4000名孤儿。由于地震发生后，孤儿们被不同的机构或亲属照顾，当地政府没有系统的登记和随访，目前难以找到关于这些孤儿的详细资料，如在地震时他们的年龄范围，地震后的安置方式，目前仍然生活在唐山地区的孤儿占全部孤儿的比例及其在唐山地区的分布情况等。唐山大地震22年后对57例地震所致孤儿PTSD的患病率的调查显示23%符合PTSD的诊断标准［4］。为进一步了解唐山大地震孤儿心理创伤后果随时间的发展变化趋势，本文于2006年8-11月对260例地震孤儿PTSD的现患率进行了调查，并分析PTSD的危险因素及其对孤儿心身健康状况的影响。
1对象和方法
1.1对象开滦（集团）有限责任公司是一所特大型国有企业，由分布在全唐山地区的十余座煤矿和众多直属单位和企业组成，地震当时职工和家属总数为50余万人。1976年唐山大地震发生后，开滦矿务局（旧称）设立了专门的抚育机构来安置地震中遇难职工的遗孤，并在（他）她们成年后优先安排就业。本研究以开滦（集团）有限责任公司中全部经历过唐山大地震，并在地震中失去父母，地震时年龄不满18周岁，调查时在本公司工作的地震孤儿为研究对象。调查开始前由开滦（集团）有限责任公司各单位人力资源部门负责上报本单位员工中全部地震孤儿的名单。共有260例地震所致孤儿分布在全集团公司所属的6所矿业公司或直属单位。其中男性110例，女性150例。调查时被试的平均年龄为（40±4）岁。调查时间为2006年8~11月。
1.2工具
1.2.1自编唐山大地震孤儿一般情况调查表包括一般社会人口学资料、围创伤期变量（包括地震当时创伤经历，如地震中是否受伤，是否被埋入废墟、埋入废墟时间以及对创伤事件的主观体验，如恐惧紧张的程度，地震发生后的早期应激性反应等）、地震后的成长经历（如养育方式）、目前家庭结构等内容。
1.2.2症状自评量表（symptomchecklist90，SCL-90）［5］
1.2.3焦虑自评量表（Self-RatingAnxietyScale，SAS）［6］
1.2.4抑郁自评量表（Self-RatingDepressionScale，SDS）［7］
1.2.5社会支持评定量表（SocialSupportRatingScale，SSRS）［8］
1.2.6简易应对方式问卷（SimplifiedCopingStyleQuestionnaire，SCSQ）［9］
1.2.7艾森克人格问卷（EysenckPersonalityQuestionnaire，EPQ）［10］
1.3调查程序
开始调查前由调查员向每位被试说明本次调查的目的和内容，被试自愿参加调查并签署知情同意书。调查地点为被试所在单位专门提供的房间，事先约定时间单独进行调查。首先由调查员逐项询问被试并填写唐山大地震孤儿一般情况调查表。然后由调查员为被试逐个读每个自评问卷的指导语，由被试独立填写问卷。最后，由一名精神科主治医师对每位被试进行15~30分钟访谈，了解地震创伤经历对被试造成的心理影响，根据CCMD-3标准［11］做出由地震经历导致的可疑现患PTSD或现患PTSD的初步诊断。对可疑或已初步诊断为PTSD的唐山地震孤儿最终由精神科主任医师做出与地震经历所致的现患PTSD的确定诊断。调查可一次或在近期内分次完成。
1.4统计方法χ2检验、t检验和多因素分析。
2结果
2.1PTSD的现患率
260例孤儿中，有32例（12.3%）为现患PTSD，其中地震时处于儿童期（4个月-17岁）的168例孤儿中有15例（0.9%）现患PTSD，地震时处于青少年期（地震时12~18岁）的92例孤儿中有17例（18.5%）现患PTSD。地震时处于青少年期的孤儿PTSD现患率高于地震时处于儿童期孤儿的PTSD现患率（χ2=5.023，P＝0.025）。
2.2PTSD组与正常组孤儿社会人口学特征比较
把全部孤儿按照调查时是否符合PTSD诊断分为PTSD组与正常组，两组人口学资料见表1。
2.3两组孤儿PTSD症状频度比较
两组孤儿各项PTSD症状条目的出现频度差异均有统计学显著性，正常组中虽也存在部分PTSD症状，但频率较低（见表2）。
2.4两组孤儿地震后生活方式比较
PTSD组地震后在育红学校上学5例、与兄弟姐妹共同生活17例、亲属抚养5例、父母所在单位抚养5例；正常组地震后在育红学校上学40例、与兄弟姐妹共同生活93例、亲属抚养49例、由父母所在单位抚养46例。两组地震后生活方式差异无显著性（χ2=1.83，P=0.608）。
2.5两组孤儿地震时创伤经历比较
PTSD组孤儿（n=32）地震时未被埋入废墟12例，埋入废墟8小时2例；正常组孤儿（n=228）地震时未被埋入废墟80例，埋入废墟8小时13例，两组比较差异无显著性（χ2=0.49，P=0.932）。
PTSD组孤儿地震中未受伤15例，轻伤8例，中度受伤6例，重度受伤3例；正常组孤儿地震中未受伤116例，轻伤84例，中度受伤21例，重度受伤7例，两组比较差异无显著性（χ2=6.56，P=0.087）。
2.6两组社会支持评定量表和应对方式问卷评分比较
两组的社会支持、客观支持、主观支持和对支持的利用度差异均无显著性。PTSD组消极应对分高于正常组（1.6±0.7/1.3±0.6，t=3.135，P=0.002），积极应对分差异不显著（1.8±0.6/1.8±0.5，t=-0.108，P=0.914）。
2.7两组艾森克人格问卷评分比较
表3显示PTSD组内外向得分低于正常组，神经质得分高于正常组。
2.8两组SDS和SAS总分、SCL-90总分及各因子分比较
PTSD组的SDS总分（53.0±12.0/45.2±11.7，t=3.527，P＜0.001）和SAS总分（47.8±14.5/40.1±10.3，t=2.878，P＜0.001）均高于正常组。表4显示PTSD组SCL-90总分和躯体化、人际关系、恐怖、抑郁、其他因子分均高于正常组。
2.9PTSD影响因素的多元逐步回归分析结果
因变量为是否患PTSD，自变量为：⑴一般社会人口学资料，包括年龄、性别、职业、文化和婚姻状况；⑵围创伤期变量，包括地震发生后个体的心理感受和精神状态包括地震中受伤、被废墟掩埋和昏迷情况；⑶创伤后变量，包括地震后生活方式、应对方式、人格特征。共25个自变量，采用后退法（Wald）,α入＝0.10、α出＝0.15。最终有6个变量进入方程，依次为地震时年龄、EPQ－N、EPQ－E、地震发生后强烈的精神痛苦、反复出现噩梦和消极应付方式（见表5）。
3讨论
本研究在唐山大地震发生后30年对一组经历地震并因地震成为孤儿的成年人进行了横断面调查。研究的主要目的在于了解这个在未成年期经受严重自然灾难并在灾难中失去双亲的特殊人群远期心理健康状况，特别是PTSD的患病率，以及PTSD的危险因素。PTSD的发病率和患病率被视为评价受灾人群心理创伤严重程度的重要指标。Kilprick等发现遭受过的受害者17年后仍有17%符合PTSD的诊断［12］。Green发现buffalocreekdam崩溃后14年时受灾人群中PTSD的患病率仍为25%［13］。Kessler等在美国进行的一项大规模的流行病学调查结果也证实了约有1/3的PTSD患者多年后仍难于康复［14］。但是对于病程较长（20年）的PTSD患者是否仍有复原的可能性目前还没有确切的文献报道。唐山大地震孤儿幸存者在同一时间经历了相同的创伤事件。地震中他们不仅体验了威胁生命的自然灾难，而且地震后由于失去父母的抚育以及失去父母情感依附等不利因素使他（她）们成为发生各种精神障碍和PTSD的高危人群。在唐山地震22年后对开滦矿务局（开滦集团有限责任公司的原名称）下属唐山矿工作的全部57名地震孤儿的调查结果表明有13（23%）例符合PTSD的诊断［4］。本调查结果显示在唐山地震发生30年后，地震所致孤儿PTSD的现患率为12%；不符合现患PTSD诊断的孤儿中仍存有部分PTSD的症状。提示PTSD患者在致病创伤事件发生后的漫长复原过程中，仍有部分患者可以自行痊愈或仅残留部分PTSD的症状。
单因素和多因素分析均表明地震发生时年龄处于青少年期（12~18周岁）与现患PTSD相关（OR=4.5）。出现这种现象的原因尚不清楚，是否与童年期以下的孤儿年龄较小，还没有形成完整的识记、存储、回索、视觉记忆系统，对创伤性经历的主、客观的心理感受和体验不如处于青少年期的孤儿深刻有关，值得进一步探讨［15］。
Odwin对217例经历沉船事故的青少年幸存者遇难5~8年后患PTSD的危险因素做了分析，结果显示PTSD的发病与青少年受害者为女性、创伤的严重程度、灾难过程中的主观体验、灾难后初期的调节、生活事件和社会支持等诸因素显著相关［16］。本研究未发现两组地震中经历的客观创伤严重程度（埋入废墟的时间和受伤的严重程度）和地震后的抚养方式存在差异。对地震中的创伤经历的严重程度、地震后初期的应激反应症状和震后生活经历等因素进行Logistic回归分析，有6个因素进入模型。其中，灾难后初期的不良情绪体验和强烈的应激反应症状即反复做噩梦是PTSD的预测因素，与Odwin的发现相吻合。
尽管个性倾向性及应对方式可能受到PTSD的影响，但是考虑到这两方面变量的相对稳定性，以及在单因素分析中发现组间差异有显著性，本文在进行多因素分析时仍将其作为自变量代入方程以预测目前的PTSD。结果显示EPQ-E分高对个体患有PTSD具有保护性作用，EPQ-N分高会增加个体患PTSD的风险。这表明人格特征倾向于外向-稳定的个体不易患PTSD，与刘光雄等提出个性特征表现为情绪不稳定、高掩饰性的个体易患PTSD［17］的观点接近。同时，单因素和多因素分析表明负性应对方式是PTSD的危险因素。应对方式是影响个体环境适应性和心理健康的重要因素。积极有效，直接面对问题的应对往往有助于解决问题，而消极或者回避问题的方式则可能导致抑郁、焦虑等不良的心理状态［18］。
本研究系横断面调查，有关被试的创伤经历和地震后生活方式等信息是通过被试的回忆获得，因此难以避免回忆偏倚。同时，本样本来自大型国有企业内部员工，尽管该企业职工家属人数在地震当时占唐山市总人口的很大比例，但并不能代表全部地震所致孤儿。因此对本研究结果的解释仍需考虑这些因素。
总之，唐山地震30年后，地震所致的孤儿幸存者中仍有较高的PTSD现患率。与地震后22年的调查结果相比，PTSD的现患率有明显下降。地震时处于青少年期、地震后初期出现强烈的精神痛苦和反复做噩梦以及不良的应对方式是PTSD的危险因素。而个性倾向于外向、稳定是PTSD的保护性因素。
志谢：感谢华北煤炭医学院心理学系杨绍清老师以及开滦集团公司老干部处、开滦集团公司团委、开滦马家沟矿社区、开滦直属社区、开滦基建公司社区、开滦林西矿社区、开滦唐山矿社区和开滦医疗集团退管科的领导的支持和帮助。
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