【关键词】循证医学；外科临床；教学
21世纪是知识爆炸的时代，伴随着近几年中禽流感的爆发、甲型H1N1流感的流行，更进一步推动着医学领域的发展。在金融危机时代，奥巴马为推行新的医疗体系改革在美国各地游说，在美国掀起医疗改革的浪潮，要求为民众提供更加合理的医疗卫生服务，这就需要最佳的医疗决策，而医疗决策依据于最佳的证据。对此，我们要重视以循证医学的思想去解决医疗服务及医学教学的一些问题。
1循证医学的概念
循证医学（Evidence-BasedMedicine，EBM），即寻求最佳科学证据的临床医学，循证医学思想的阐述在20世纪70年代首次由英国流行病学家、内科医生ArchieCochrane提出，循证医学一词首见于1992年JAMA上发表的文章。国际著名临床流行病学家、循证医学先驱、Cochrane协作网首任主席DavidSackett教授于2000年将循证医学在1992年的定义（慎重、准确和明智地应用所能获得的最好的研究证据来确定病人的治疗措施）修订为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据、同时结合临床医生的个人专业技能和临床经验、考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施”[1]。
2循证医学与外科临床
循证外科(evidence-basedsurgery,EBS)在循证医学的基础之上衍生出来，循证外科（实践）要求依据病人的个体情况,以RCT与Meta分析获取的研究证据为基础，这些证据的取得要遵循统计学要求，即随机、对照、盲法三项基本原则。考虑患者的价值观和意愿，经科学、真实、可靠的综合评价后作出临床决策，制定出个体化的综合治疗方案[2]。
2.1循证外科在临床实践中的应用循证外科在临床实践中的应用使得乳腺癌手术方案的改革成为EBM应用的经典。乳腺癌手术术式的改革经历了曲折的发展历程，18世纪英国Benjimen采用全乳切除,1852年Paneoast提倡腋窝淋巴结清扫术,1894年Halsted和Meyer设计使用根治术,Patey和Auchincloss提倡改良根治术,直至1983年Fisher提出保乳手术的理念。同时各种化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗、基因治疗等相继应用于临床[3]。
现在常用的乳腺癌手术方式有:乳腺癌根治术、乳腺癌改良根治术、全切除术及保留的乳腺癌切除术。Halsted制订的的乳腺癌根治术切除范围包括:整个、胸大肌、胸小肌及腋窝和锁骨下的淋巴、脂肪组织。Halsted术已近百年,被奉为经典手术。但在1984年,美国公布NSABPB-041700例随访15年的前瞻性RCT结果,比较Halsted术、全乳切除术和全乳切除术加腋淋巴结放疗三组的远期效果,发现其生存率并无差异。统计分析显示：1984年前,美国统计乳癌手术中Halsted术占45%,而1984年统计仅占0.4%。说明RCT结果迅速为大众所接受并改变术式。1992年,参加临床试验医师协会NIH公布RCTs综合分析,对1、2期乳腺癌行局部切除术与全乳切除术做出比较，并对腋淋巴结转移是否需要化疗做出总结，病例总数多达75000例。结果确定保留加放疗与全乳切除术效果相同,术后辅助化疗显著提高10年生存率。这就是循证外科,是运用RCTs综合分析求得明证而推动治疗变革和进步的范例[4]。在瑞士St.Gallen每两年召开一次的乳腺癌会议,是欧洲关于乳腺癌早期临床综合治疗的高级别的会议，被称为St.Gallen共识。该指南强调对有不同转归趋向的乳腺癌患者实行更有针对性的个体化治疗方法。St.Gallen共识与美国《NCCN乳腺癌临床实践指南》成为当今乳腺癌标准化治疗的基石,为世界乳腺癌手术的规范治疗、改革与发展起到了进一步的推动作用。
2.2循证医学对合理配置、医疗手段提供了临床数据支持循证医学对卫生资源的合理配置、临床医生选择合理的医疗手段提供了丰富的临床数据支持，如四川大学华西医院泌尿外科医生已完成的器官移植中各种免疫抑制剂的卫生技术评估,普外科医生已完成的胃癌术后化疗方案的评估,神经外科医生正在进行的GDC血管内栓塞治疗颅内动脉瘤的评价等,这在我国医疗卫生资源相对匮乏的情况下，为卫生主管部门、临床外科医生制定合理方案提供最佳的决策依据[2]。
3循证医学与外科临床教学
欧美发达国家的医学院校已经把临床流行病学这一循证医学的重要的理论基础纳入到基本课程之中。因此我们要学习西方发达国家的教学模式，运用“病案式”教学，在实际的临床病例中贴切的、以亲身经历学习，这样会更加记忆深刻。
3.1循证医学与其他医学模式传统医学模式、现代医学模式在外科教学中发展我国传统的临床医学教学方法，重知识传授、重课堂教学、重教科书，注重培养学生的基础知识、基本理论和基本技能，由此培养出来的临床医学生，尽管基础理论和基本训练较好，但创新精神和创新能力不足[5]。要想改善这一现状，就需要以循证实践（evidence-basedprac-tice）的方法去解决，循证实践是以EBM的基本概念为基础拓展开来的,包括三个要素:搜寻最佳的临床研究证据、结合临床医生的专业技能及临床经验、充分考虑患者的愿望和选择权利。其包含5个步骤:①将临床医疗实践中的信息需求转变为需要研究的临床课题；②有效地检索、搜寻回答有关问题的最科学、可靠的证据；③对所获得的证据进行真实性和临床实用性的严格评价；④将评价结果与医生自己的专业技能和病例结合，并加以应用；⑤对应用的效果进行后效评价。EBM把获得的现有证据进行强度分级，共Ⅵ级[1（]见表1）。
现代医学生要学会运用循证医学的思想搜寻最佳的证据，利用便捷的网络搜索、追踪相关的文献资料，特别是在外科学领域中各专业都缺乏充足、高质量证据的情况下，更要学会应用medline、PubMed、Cochrane协作网以及Cochranelibrary等相关工具，独立地搜集分析相关文献，做出正确的判断，以指导临床决策，由被动的接受转变成积极的汲取，这样才符合现代医学的要求。新晨
3.2运用循证医学构建和谐医患关系具体实施内容为:①医生将最新的针对病人个体化的诊疗方案结合医院的具体情况告知病人及其家属，让病人在医师的指导下选择最佳的治疗方案；②同时提高院方的医疗质量和服务质量也是有效缓解医患紧张的重要的方法；③医疗费用一直在医患关系中起到非常关键的作用，一些贫困的家庭收入低微，如果病人的治疗效果没有达到理想性的要求，那么势必会造成医患间紧张的局面。因此，这就需要医护工作者依据循证证据选择适合每个病人的个体化诊治方案，对病情认真地分析，减少误、漏诊率，针对特殊的病人选择符合成本-效益的治疗方案，只有这样才会在医患关系中达到共识，在医疗实践中真正践行生物-心理-社会医学模式，构建和谐医患关系。
参考文献
1SakettDL，RichardsonWS，RosenburgW，etal.EvidenceBasedMedicine:HowtopracticeandteachEBM(secondedition).Edinburgh:ChurchillLiving-stone,2000,385
2李幼平，熊鹰.循证外科学探索[J].临床外科杂志,2004,12:2~3
3杨春明.乳腺癌治疗的现代概念[J].中国普外基础与临床杂志,2008,15:467~470
4张应天.循证外科[J].临床外科杂志,2000,8:173~174
按照著名流行病学家DavidSackett的论述,循证医学的内涵是“自觉、公正、慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究依据来确定患者的治疗措施”;[1]也就是说,各项医疗决策应尽量以客观的研究结果为依据,无论是医生开具处方,制定治疗方案,还是各级政府机构和卫生行政管理部门实施组织管理过程,都应以现有的最好的研究结果为根据,作出合乎客观实际的科学决策,实施最佳方案。
按照循证医学的基本精神,为了保证临床医疗决策的科学性,要求医生在临床处理病人的过程中必须将个体经验与当前最佳科学依据结合起来,并遵循以下几个基本程序:(1)通过对病人的各种检查发现并提出和确立问题;(2)按照解决问题的需要搜集相关证据(这种证据来自世界范围内的各种文献资料以及所有能够获取的来自各方面的医疗信息)并进行系统评价;(3)根据循证医学证据对现行临床诊疗决策和措施进行调整;(4)运用循证医学证据和新的临床诊疗原则指导临床实践。循证医学作为反映新世纪世界医学发展趋势的新生事物,它的最直接的影响作用在于临床医疗模式的转变,并由此影响医学教育。
因为医疗模式规定着医学教育的目标、体系、内容和方法。因此,按照循证医学的要求改革临床医疗模式,是顺应当代医学发展趋势深化医学教育改革的前提和首要环节。在长期形成的根深蒂固的传统医疗模式面前,要实现向循证医学医疗模式的转变,必须从提高认识、改善管理和加强有关基本建设等方面作出不懈的努力。为加深对循证医学的认识,必须在加大宣传力度的基础上,首先在临床医生中进行循证医学的师资培训。这种培训至少包括以下几方面的内容:一是认识循证医学的本质、意义、价值,提高实践循证医学的自觉性;二是熟悉循证医学的基本内容、基本精神和主要程序;三是掌握实践循证医学的各种知识、技巧,提高实践循证医学的能力,如提出和捕捉临床问题的能力,计算机应用能力,运用各种手段如期刊、网络和各种媒体广泛收集资料的能力,对各种文献资料进行系统分析,作出确切评价并据此进行科学决策解决实际问题的能力。为适应新的医疗模式的运作,必须根据循证医学的要求,制订出相应的医疗管理规章制度。循证医学与传统的经验医学在临床实践中有着不同的运作模式。
传统医学的临床实践以个体经验为主,它的运作过程实际上是个人知识经验(包括直接经验和间接经验)在解决临床问题中的应用过程。循证医学的医疗运作过程虽然也离不开知识和经验的运用,但它强调客观证据,临床医生的每一项医疗决策,每一项诊治手段,都必须有据可循。它的基本程序是提出问题,搜集资料,分析资料,找出证据,作出诊疗决策。显然,它的运作过程与传统医学有许多不同之处,传统医学的那些规章制度及相应的管理措施已不能适应循证医学实践的需要,因而必须从改善管理入手,制订出新的章程,规范临床工作,以利于循证医学的运作实施。为保证循证医学实践的需要,必须有充分的条件和良好的基本建设。就目前的情况来看,即使是条件较好的三甲医院,在这方面也存在明显的差距。因此,必须按照循证医学的要求,加强各种支撑条件和相应的硬件建设。
如图书信息管理系统、计算机应用系统、网络查询系统以及医学资源库等方面的建设,都必须加强。对现有的各种设备条件,也有一个加工改造、改善管理、充分利用以适应需要的问题。要实现临床医疗模式的转变,还必须根据循证医学的要求,面向未来,把握趋势,切实加强医学科学研究工作。医疗模式的转变不仅仅在于形式的转变,更在于丰富它的内涵。循证医学是注重证据的医学。我们实践循证医学,不但要从世界医学文献资料宝库中获取证据,还要以人类医学科学的发展为己任,为世界医学宝库充实证据,提供资料,立足于用最新科研成果去开发新的诊治手段。事实上,临床研究的开展不仅是实践循证医学的必然,也是其中的重要环节。临床医生在医疗实践中常常会遇到一些不易解决且无据可查的实际问题,以这些问题为选题进行研究,是临床医生医疗活动的一项重要和必要的工作。
当然,这种临床研究应该摒弃过去那种仅凭小样本观察做出结论的观念和方法,按照循证医学强调的以国际公认的大样本随机对照试验(Randomizedcontrolledtrial,RCT)和RCT系统评价(Systematic,SR)结果作为评价某种治疗的有效依据的原则[2],严格按照大样本观察、设立对照、随机分组、双盲试验的要求进行临床研究,以获取客观、可靠的研究结果。为了保证这种大样本随机对照试验的临床研究顺利进行,必须借助各方面的力量,加强科室之间、医院之间、各学科和部门之间乃至国际间的协作攻关。与此同时,必须高度重视基础医学对临床医学的促进作用。由于基础医学的发展远远超过临床医学的发展速度,基础医学始终是临床医学发展的基石,临床医学的每一项重大突破都来自于基础医学的研究成果[3]。而且由于基础研究的设计和实施更加严密规范,更符合或接近大样本随机对照和双盲的要求,因此,尽可能地将基础研究成果应用于临床,是促进循证医学向前发展的重要措施。
2循证医学与教育观念更新
在医学教育领域,教育观念的更新强调多年,但实际上传统的教育观念在人们的头脑中仍然根深蒂固并左右着教学过程。究其原因,很大程度上是因为传统的医疗模式的运作过程是医生知识经验的再现、验证和重复运用的过程,以传授知识、获得经验为目的,以培养知识经验型人才为目标的各种传统教育观念与此高度一致并且完全适应,而以发展能力、培养创新精神为主旨的各种现代教育观念反而成了无本之木,无的之矢,无皮之毛,教育实践中自然难以实现真正意义上观念更新。按照循证医学理念建立起来的新的医疗模式,犹如为新的教育观念找到了生木之本,放矢之的,附毛之皮,使观念更新成为必然。面对循证医学的发展趋势和新的医疗模式的客观要求,医学教育至少要从以下几个方面实现观念更新:
(1)变知识经验型人才的培养目标为创新开拓型人才培养目标。近百年来,临床医学虽然有了很大发展,但基本上仍然是Opinion-basedmedicine范畴,是一种以教科书和期刊上零散的文献资料为依据,在高年资医生指导下,以个体经验为主决定处理病人方式的传统经验医学。而循证医学则要求医生将个体经验与最佳科学依据结合起来做出决策,因此医生不但要有知识经验,而且要全方位地搜集证据,分析证据,运用证据,还必须通过研究去创造证据。毋庸置疑,创新开拓精神是实践循证医学的客观需要。
(2)变传授知识为教会学习。传统教育重在知识灌输,而循证医学要求我们的医学教育必须注重能力培养,着眼于教会学习。因为实践循证医学,运用新的医疗模式处理每一个病人的过程,实际上就是一个从世界范围内收集资料、吸收信息、消化知识、运用知识的学习过程。因此,我们的医学教育不能仅仅立足于让学生学会,更重要的是让他们会学,特别要注意培养他们运用各种现代化手段获取知识解决问题的能力。
(3)变死学为巧学。传统的医学教育中学生学习的过程在很大程度上表现为记忆过程,学生总是希望尽可能多地吸收知识。然而医学知识具有无限性,我们不可能“通晓一切”,而循证医学又要求我们运用尽可能多的信息资料去做出科学决策,解决临床问题。面对有限的时间与无限的知识的矛盾,必须变死学为巧学。教师应指导学生学会在有限的时间内掌握那些最有用最迫切的知识,以实现学习的优化。
(4)变被动接受为主动求索。传统的灌输式、填鸭式教学决定了学生在学习过程中的被动地位。循证医学实践不仅要求医生主动地获取知识,而且要进行研究探索,临床科研成为新的医疗模式的一个环节和内容。与此相适应,医学教育必须让学生改变仅仅接受现成知识,处处被动服从的学习习惯,充分发挥他们求知的积极性、主动性和创造性,由被动接受转变为主动求索,由获取知识转变为探究知识。
(5)变一次性教育为终身教育。按照传统医学的要求,医生主要靠原有的知识经验处理病人,循证医学则要求医生每天都要学习新的知识,依据新的证据资料做出医疗决策。因此,如果说传统医学教育模式是“充电”式的,循证医学所要求的则是终身教育。学习者必须养成不断学习的习惯和能力[4]。
3循证医学与教学内容和方法改革
我国的高等教育长期以来存在教学内容陈旧,教学方法过死,人才培养模式单一的问题[5]。按照循证医学的要求来看,这些问题在医学教育中也表现得十分突出。比如,循证医学强调在医疗实践中从世界范围内搜集最新信息资料,这一要求与我们的教科书几年甚至十几年一贯制,教学内容陈旧落后的状况形成鲜明的反差。循证医学的整个实践过程贯穿着严肃认真实事求是的科学作风,而我们的教科书多沿用过时的经典,各种“原则”多来自以往的临床经验及逻辑推理,缺乏大规模随机对照研究作验证,概念不严密,结论不准确,错误成份也在所难免。如教科书上记载的钙通道阻塞剂治疗心肌梗塞的理论和实践,多少年来一直被奉为经典,然而近年来的大样本随机对照研究却提示钙通道的应用实际上增加了病人的死亡率[6]。
类似这种情况在教科书中不胜枚举。我们的高等医学教育毫无疑问应该紧跟世界医学发展的节拍,缩短教材周期,及时剔除错误的东西,更新教学内容,并建立规范化、经常化的教材更新制度,切实保证教学内容的优化。面对循证医学的发展趋势,我们还应该认真检讨医学教学过程的创新教育问题。我国高教界权威人士指出,我们培养的大学生包括医学生基础知识、基本理论和基本技能的训练较好,但创新精神和创造能力不足是很大的弱点。循证医学的各个环节都对医护人员的创新精神和创造能力提出更高的要求。因此,按照循证医学的要求改革教学方法,提倡启发性教学、学导式教学和实验设计教学,加强创新精神和创造能力的训练培养,强化医学生的主体意识和主动学习的精神,理所当然地成为医学教育改革的重要内容和迫切要求。此外,优化医学生能力结构,培养医学生广泛收集资料,分析运用资料进行科学决策以及按照大样本大规模随机对照的原则进行临床观察研究的能力,也是循证医学所特别要求并且是以往的传统教育比较欠缺的训练,我们的医学教育改革必须充分注意这一点。
4循证医学与继续医学教育改革
【关键词】妇产科学；循证医学；教学模式；研究生教育；实践教学；医学教育
循证医学（evidencebasedmedicine，EBM）教学模式是21世纪医学教学发展的方向[1]。其核心是在医疗决策中将临床证据、个人经验与患者的实际情况和意愿三者相结合，从而制定出患者的治疗方案。循证医学自上世纪引入我国后，目前已深入到临床实践，在口腔科、外科、神经内科、儿科学、心内科等学科中开展循证医学教学模式均取得了一定成效[2-6]。妇产科学是一门重要的临床学科，具有理论性强、实践性强的特点，本研究在中南大学湘雅三医院妇产科研究生实践教学中开展循证医学教学模式，并通过理论考核、临床技能考核、问卷调查评估其效果。
1对象与方法
1.1研究对象
选取2015年9月—2017年5月就读于中南大学湘雅三医院、学习成绩相当的妇产科专业研究生16人，随机分为两组：实验组及对照组，每组8人，再将实验组和对照组成员随机分为2人为单位的小组。两组带教老师无变动。所使用的教学材料、教学总时数相当。两组学生平均年龄和平均学习成绩差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。
1.2研究方法
（1）分组：将同年入学、学习成绩相当的妇产科专业研究生随机分为两组：实验组及对照组，两组带教老师无变动；再将实验组和对照组成员随机分为2人为单位的小组。（2）实验组采取循证医学教学模式，主要包括：提出问题—查阅资料—寻找证据—评价证据—解答问题—后效评价；对照组采取传统教学模式，主要包括：教师进行床旁示范讲解—结合患者情况进行讨论—得出相关结论—教师总结。（3）评价及考核：以6个月为期，教学结束后进行教学效果评估，包括理论考试、技能考核、问卷调查（内容包括学习兴趣是否提高、文献检索能力是否提高、知识掌握是否加强、临床思维是否提高、创新能力是否提高）。
1.3数据处理与统计学方法
应用SPSS18.0统计软件包进行统计学处理，计量资料进行t检验，数据以（x±s）表示，计数资料用例/%表示，采用Fisher确切概率法（样本量＜40），显著性水平为P＜0.05。
2结果
2.1理论考核成绩将实验组和对照组理论考核平均成绩进行对比，实验组高于对照组，t=2.972，P＜0.05，差异有统计学意义（见表2）。
2.2临床技能考核成绩
将实验组和对照组临床技能考核平均成绩进行对比，实验组高于对照组，t=1.921，P＞0.05，差异无统计学意义（见表2）。
2.3问卷调查
问卷调查显示在学习兴趣、文献检索能力、知识掌握、临床思维、创新能力各个方面，实验组学生的自我评价均高于对照组，但差异无统计学意义（见表3）。
,为今后的教学过程探寻高效、先进的教学模式,培养出医德兼备的牙体牙髓科医师。
一、EBD教学运用于牙体牙髓临床实习期教学中的设想
1.EBD教学的目的。牙体牙髓病学是口腔内科学的重要分支,是操作技能性很强的口腔临床学科,也是临床服务对象最多的一门学科。因此,在口腔医学生的临床实习期更应强调实践能力的培养。本次教学设计将EBD教学融入临床实习教学中,与传统的教学方式相比较,EBD教学以循证医学的理念为基础,不仅打破了依靠临床诊疗规范以及带教老师的临床经验来解决临床问题的传统教学模式,而且培养了学生主动学习和相互合作的良好习惯。掌握以问题为基础的循证医学教育的技巧和方法,就能成为一名终生的自我教育者[2]。在诊疗过程中,借助口腔循证医学的手段,培养学生着眼于患者的实际情况,为患者着想,尊重患者的选择和意愿,纠正了以医生为中心的从医理念。
2.EBD教学的模拟实施。此次教学活动在学生完成传统理论课内容的基础上,在牙体牙髓临床实习期内完成。此次教学活动将石河子大学医学院2006级口腔医学专业本科生为教学对象,以随机方法选择部分学生为实验组,参与EBD教学法;剩余学生为对照组,进行传统实习期学习。具体教学实施如下(见表1):
表1运用EBD教学的教学过程
具体学习内容要根据临床常见病、多发病为依据,要充分调动学生自主学习的兴趣和积极性。考虑到刚进入临床实习期的大学本科生缺乏临床实践经验,可根据知识点的特性,提前向学生介绍临床相关信息,引导其积极查阅相关文献资料,以便提出较为合理的诊断治疗方案及其依据。
3.教学效果评价体系采取出科考试和问卷调查两种方法进行教学测评。在题库内随机抽取一份试题进行出科考试,对两组学生进行测试;问卷调查表按5级利克特(Likert)量表选择性编写[3],在出科时由两组学生填写(见表2)。最后得到的相关数据输入SPSS17.0软件包进行统计学处理,得出有无EBD教学实践的差异性。
二、讨论
1.EBD教学应用于牙体牙髓临床实习期教学的优势。近年来,临床医学行为已由过去的理论知识加个人经验为指导向循证医学模式转变[4]。循证医学诊疗决策解决临床问题要求依据当前可得的最佳临床研究证据,结合医师个人的经验和来自患者的第一手临床资料,并尊重患者的意愿和选择,三者缺一不可,从而保证患者得到当前最好的疗效。因此,循证口腔医学诊疗的重点环节是明确找到患者需要解决的核心问题,用医学研究的最新知识指导诊疗实践,将临床工作中遇到的问题分类总结,进而明确用什么类型的证据来回答这个问题。
在临床实习期运用EBD教学法能够将学习融入复杂、有意义的问题情境里,由指导教师引导学生运用现有、最好的临床研究证据,结合个人的基础理论知识,做出适当的诊疗决策;同时学习隐含于问题背后的科学知识,从而锻炼学生解决问题、自主学习的能力[5]。在口腔专业本科实习期运用EBD的教学方式,符合当代大学生的心理特点和知识结构,适应了当代大学生多角度求知的心理特征。有助于培养学生阅读和整理文献并有效利用信息资源指导临床工作的能力,有助于培养学生持之以恒、严谨认真的科学态度和敢于怀疑、勇于创新的科学精神,对其毕业后的再教育和自我提高诊疗水平大有帮助。同时,EBD教学方法有助于培养医学生处处为患者着想的医疗态度、开放纳新的科学态度和相互协作的团队精神,弥补了传统医学教育模式以医生为主导,以教科书为参考的弊端。
2.EBD教学应用于牙体牙髓临床实习期教学的问题和展望。EBD教学是在教师指导下,以临床问题为核心,学生主动检索、查阅和总结文献资料,引用临床最佳证据,制定合理方案解决临床问题的过程。这就要求进入临床实习的本科生要熟练掌握相关的理论知识并具备一定的文献查阅能力。因此,本科阶段应开设循证医学教育和文献检索的相关课程。同时,图书馆必须完善信息资源的配备,尤其是可以方便、快捷地获取各种知识所需的数据库,并协助师生进行成功的证据搜索的实践活动[6]。
综上所述,在牙体牙髓临床实习期教学中积极实行EBD教学方式,培养了学生对科学知识和理论的开放态度、创新精神以及严谨求实的科学态度。EBD教学法培养医学生以患者为中心,遵循当前最好的临床证据,制定出个性化、合理的诊疗方案;同时,EBD教学法激发学生自主学习兴趣,培养医学生在自我信息库中不断更新与疾病相关的最新知识。因此,在牙体牙髓临床实习教学中,调整传统带教法和EBD教学方式相结合的模式,优化整合,取长补短,达到全面提高教学质量的目的。
参考文献:
[1]MeyerDM.TheADAperspective[J].JEvidDentPract,2006,6(1):111-115.
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关键词：循证医学；食管小细胞癌；临床教学
循证医学，顾名思义即遵循科学证据的医学。循证医学自19世纪中叶起源以来，就在临床实践中起了重要的指导意义，并使临床医疗决策不断趋于科学合理[1]。我们在食管小细胞癌的临床带教课程设计中引入了循证医学理论，，其目的在于将循证医学理念融入临床实践课程中，通过以问题为中心的循证思维培养，以提高学生的综合素质，培养学生的自主学习能力、创新能力，成为新世纪创新性人才。
1、将循证医学理论应用于食管小细胞癌的临床带教课设计中的意义
食管小细胞癌的临床带教课程倡导在医学理论基础上将临床实践有机结合，并在临床实践中不断发现和解决问题。食管小细胞癌的临床带教课程的开设目的在于加强学生关于食管小细胞癌的医学理论知识外，更注重培养学生的创新思维及科研素质等，为以后的临床实践做好知识与临床思维铺垫。而循证医学将“循证”的理念引入至教学过程中，并以问题为支撑点进行放射性教学。其实质即让参与食管小细胞癌临床带教课程的学生能主动提出问题，并根据提出的问题进行具体的分析，同时有效利用其计算机检索知识查询与问题相关的科学证据，并对其真实性进行正确评价，以对临床实践起到一定指导作用。将循证医学引入临床带教课程，不仅能使学生主动参与学习，以提高学生的学习兴趣，同时也能有效促进教与学的互动，使教学过程成为一种乐趣而不再如传统教学那样硬性灌输。
此外，循证医学的循证、评估并进行决策的循证思维方式是一种启发式教学方式，其不仅注重教师在临床经验及医学知识方面的传授，更能有效培养学生思考问题并解决它的能力。学生往往在自主解决问题的过程中能体会和感受的科学的务实求真作风，高尚的医德医风，在这些循证医学理念的影响下，学生将树立正确的职业道德观。
最后，将循证医学理论应用于临床带教课程，也是未来继续教育的需求。从循证医学的实质上看，循证医学强调的是一个不断的自我学习及提高、不断更新自我知识，并不断进行继续教育的过程。
在当今科学技术水平飞跃发展的时代，人们对医疗服务质量要求越来越高，人们对医学人才的素质要求也越来越高，能自主学习并应用循证医学理念[2]将是社会向医疗行业提出的迫切要求，因为只有能真正掌握循证医学理念、能熟练运用循证医学技巧、方法的医务工作者或医学生才能在未来成为一个真正的终身性的自我教育者。2、如何具体将循证医学理论应用于食管小细胞癌临床带教课程设计中
2.1使学生了解和掌握循证医学基础知识
任何具体实践之前，都需要理论的指导，而将循证医学具体应用于临床带教课程设计中，也需先让学生了解和掌握循证医学的基础知识。循证医学基础知识课程能让学生了解循证的具体过程、需具备的相关学科知识，同时通过循证医学基础知识课程，能一定程度培养学生的批判思维能力，为其发现问题、提出问题奠定一定思维基础。循证医学其实质即从繁杂的实践中理出头绪、提出问题，并在有限的精力和时间内检索、评价出最有价值最科学的依据，根据这些依据，学生在更新自我知识的同时有效利用依据进行合理、正确、科学的实践指导或应用[3]。
2.2开展案例式教学
开展食管小细胞癌的具体案例的学习及讨论，如对案例的临床症状及体征、诊断及治疗、预后及预防等提出待解决的问题，并针对提出的相关问题按照循证医学操作进行演练，包括文献检索，真实性、临床价值等评价，并结合病人具体情况等进行合理决策，以体现出循证医学的实践指导效果及效益。笔者同时还认为，食管小细胞癌的具体案例的学习及讨论能极大改善学生的逻辑思维，能提高学生的自主学习能力，能提高其计算机检索能力，而且案例讨论使知识传授不再仅仅是教师的耳提面命，也成为了学生自主学习、探索知识的过程，学生在主动提出问题、并寻求解答的过程中掌握了最科学依据的知识，也提高了其对患者作出了最合理医疗决策的能力。
3、结语
循证医学在普及和发展中形成了循证医学教育，循证医学教育、临床实践的有机结合对临床医疗决策具有重要的意义，将循证医学理论引入食管小细胞癌临床带教课程设计中，目前只是一次医学教育改革的尝试和探索，要真正意义上将循证医学理念引入临床实践中还有赖于我们的不断探索和努力。
参考文献
[1]王家良．循证医学［M］．北京:人民卫生出版社，2001:127．
1.对象与方法
1.1研究对象
整群抽样确定湘南学院2012-2014级临床医学本科专业学生共315人。
1.2研究方法
采用自行设计的问卷调查表，其内容包括调查对象的一般情况、对循证医学了解程度、学习目的、循证医学知识的获取途径、应用循证医学的主要障碍等5个方面内容。问卷调查表采用电子邮件和现场发放问卷的方式展开调查。
2.结果
2.1一般情况
本次共发放调查问卷315份，回收315份，有效问卷315份，问卷有效率为100%。本次调查男生164人(52.1%),女生151人(47.9%)。2012级103人(32.7%),2013级110人(34.9%)，2014级102人(32.4%)。
2.2循证医学的了解程度、学习目的
被调查的315名学生中，12级学生因为必修循证医学这门课程，对EBM知识及相关技能有一定程度的认知，83名（80.6%）学习过相关知识；13级中56名（50.9%）接触过循证医学知识；14级中仅有36名（11.4%）主动学习过相关知识。调查问卷关于学习循证医学目的设计五个选项：指导临床实践，指导科研、有利于提高业务能力，能更好地为患者服务，不知道。数据结果显示：循证医学可以指导临床、指导科研提升、业务水平，更好地服务患者，这一观点被越来越多的医学生所认同并接受。
2.3学习循证医学知识的途径
2014级医学生主要通过期刊、杂志、上网等获取循证医学相关知识，2013级医学生主要通过学术讲座、期刊、杂志等获取循证医学相关知识。2012级医学生则主要通过课堂和学术讲座来获取循证医学相关知识，不同年级医学生学习循证医学的途径不同。调查中了解到湘南学院临床医学生于大三期间必修循证医学课程，所以2013-2014级学生还未系统学习过该门课程，只是依靠期刊、杂志、网络和学术讲座等途径获取零星知识。
2.4在临床实践教学中应用循证医学可能存在的障碍
开展EBM实践教学的主要障碍有：对循证医学缺乏认识、检索和评价证据能力不够、缺乏循证治病有效或有参考价值的病例及查到有效证据难以应用于临床实际问题，同时外文文献阅读困难也不容忽视。
3.讨论