患者，女，31岁，身高125cm，体重44kg，2007年10月10日入院。入院后根据病史、症状、体征及辅助检查诊断为：孕26周、甲状腺功能减退、孕1产0、中度贫血。孕前间断用药，孕早期在我科门诊建立孕期保健手册，在内分泌与产科医师指导下监测甲状腺功能及胎儿发育情况。入院后提检相关检查，心电图：ST段改变；各项化验回报：Hb72g/L，PLT474×109/L，TSH44.10μU/ml，T452.95μU/ml；心率104次/分，余正常。入院后予监护胎心、胎动、TSH、T3及T4、胎儿宫内发育情况、心肺功能，经过抗贫血、促进胎儿宫内发育、口服甲状腺素片、促胎肺成熟等对症治疗，12月4日，患者孕36周，彩超示胎儿发育成熟。考虑随着妊娠周数的增加，子宫增大，导致膈肌上升，患者体形较小，胸腔容量相对小，导致肺顺应性下降，心脏负荷增加，易造成心衰，且胎儿随时可能出现胎死宫内，故应尽早终止妊娠，经医生与家属商讨后于12月4日在硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术，顺利产出1活男婴，体重2055g，身长46cm，阿氏评分10分，外观无畸形，术中采脐血，检新生儿甲状腺功能及TSH，术后新生儿按早产术产儿护理，产妇予头孢噻肟钠、甲硝唑静滴，预防感染、补液、缩宫素促进子宫收缩，护理等对症治疗，于12月11日母婴同时出院。
护理
术前护理：①及时正确的心理护理。②饮食指导。患者由于焦虑紧张及长期口服甲状腺素片，造成贫血、食欲差、进食量少且择食，护士耐心讲解饮食的重要性，制定可行的饮食计划，予高蛋白、高维生素、低脂低胆固醇饮食，并经常看护患者进食后再离去，患者非常感动，进食量和品种逐渐增加，同时遵医嘱口服铁剂抗贫血治疗，血红蛋白由入院时的77g/L，至分娩前达到109g/L，为胎儿发育、手术及术后康复提供了良好的基础。③监测胎心、胎动、甲状腺功能及胎儿宫内发育情况。按时听胎心、胎动，教会孕妇自计胎动，3次/日，每次1小时。指导孕妇左侧卧位，可改变右旋的子宫对子宫动脉的压迫，改善胎盘循环，有利于胎儿宫内发育。按医嘱采静脉血监测甲状腺功能，因采血次数多，孕妇产生惧痛心理，我们每次安排高年资护士操作，保证1次性穿刺成功，不给患者增加痛苦。加强巡视病房，及时发现有无宫缩，以便及早发现早产征兆。
术前准备：按医嘱备皮、备血、新生儿暖箱预热、葡萄糖及采脐血用物、新生儿监护仪，预防新生儿低血糖及硬肿症等并发症的发生。
术后护理：①预防产后出血：间断按压宫底，了解子宫底部位，严密观察子宫收缩情况，按医嘱及时应用缩宫素。②预防心衰：孕妇术前有S-T段改变，长期服用甲状腺素片，易引起心衰，按医嘱严格控制液体入量及补液速度，术后6小时进食全流食，鼓励产妇进食。③护理：甲状腺素基本不透入乳汁，产后可以哺乳。因早产儿生后静脉输液，加之产妇术后切口痛影响母婴早接触早泌乳，但早产儿应尽早哺母乳，可预防新生儿肺透明膜病变及小肠坏死等并发症非常重要，要求护士加强护理，每日热敷按摩，用吸乳器抽吸乳汁喂养早产儿，静滴结束后指导早产儿吸吮，刺激早开奶。该产妇产后2日泌乳量较多，可满足早产儿需要，达到母乳喂养，有效预防早产儿并发症。④健康教育：讲解产褥期的注意事项，指导产妇饮食、休息、运动，保持心情舒畅、外阴清洁，以保证泌乳及避免产褥感染。⑤出院指导及随访：除指导产妇出院后正常护理常规和注意事项，应指导产妇继续监测甲状腺功能，继续替代治疗，另一方面定期监测婴儿甲状腺功能，做到早发现、早治疗，使其自护能力、疾病知识、用药知识得到进一步强化。出院后电话随访至今，该患者能主动定期监测甲功，婴儿甲状腺功能未发现异常，母亲继续口服甲状腺素片治疗。
参考文献
【关键词】护理干预；剖宫产；胃肠功能；早期泌乳
剖宫产术后患者的肠蠕动及胃肠功能常因麻醉、卧床及创伤等原因不易早日恢复，致使产妇营养缺乏、过度消耗，常影响产妇的切口愈合、机体恢复及乳汁分泌。早期进行护理干预对产妇尽快恢复胃肠功能和及早泌乳非常关键。作者通过拟定实施剖宫产术后促进产妇胃肠功能早日恢复及早期泌乳的护理计划，取得了满意的效果，现报道如下。
1临床资料
1.1一般资料
选取2010年1月至2012年6月在我院妇产科行剖宫产的产妇200例，年龄21～37岁，平均（26.9±1.7）岁。随机分成观察组和对照组：（1）观察组100例，年龄21～36岁，平均（26.8±1.5）岁，孕周37～42周，平均（38.6±1.2）周，其中孕1产0者68例，孕2产1者22例，孕3产1者10例，胎膜早破12例，前置胎盘6例，妊娠高血压综合征8例，臀位10例；（2）对照组100例，年龄22～37岁，平均（27.1±1.2）岁，孕周37～42周，平均（38.4±1.4）周，其中孕1产0者62例，孕2产1者24例，孕3产1者14例，胎膜早破16例，前置胎盘4例，妊娠高血压综合征6例，臀位6例。2组患者手术方式均为子宫下段剖宫产，麻醉方式为硬膜外麻醉，疾病构成、年龄、孕周、孕次、产次无显著差异（P>0.05），具有可比性。
1.2护理方法
（1）对照组：按常规产妇手术结束回病房后去枕平卧位6h，6h后进食开水、米汤等流汁，排气后进食半流汁，解大便后普通进食。12h改半卧位，留置尿管24～48h，术后第2天（48h）协助产妇下床活动。每天由责任护士常规按爱婴医院要求，进行母乳喂养宣传教育，给予母婴早接触、早吸吮，鼓励按需哺乳，实行24h母婴同室，指导母乳喂养。（2）观察组：剖宫术后责任护士对产妇的心理、行为、健康问题进行正确评估、诊断、制订措施，有针对性地给予行为干预和心理疏导。剖宫产新生儿脐带处理完毕后，即与母亲局部皮肤接触（面部）。产妇由手术室送入母婴同室病房30min内，由责任护士协助早开奶，让婴儿俯卧于母亲身体上，与母亲胸贴胸、腹贴腹、下颌贴，将大部分乳晕含入口内进行早吸吮，吸吮时间不少于30min。指导母亲掌握正确的喂奶及新生儿含接姿势，教会她们正确的哺乳方法。指导产妇术后2h活动双下肢，6h后在床上进行翻身、屈膝、屈髋、床上坐起等动作，每30min进行1次腿部运动，每2h翻身1次，每1h深呼吸和咳嗽1次，每1～2h协助婴儿吸吮1次，维持正确半卧姿势，改善循环和促进建立良好的呼吸功能；于术后6h开始，少量多餐进清淡流质或半流质，并饮用一些排气类的汤如萝卜汤或桔皮水等，通气后即恢复正常产后饮食，以增强肠蠕动，促进排气，减少腹胀，同时也可补充体内的水分。术后12h拔除尿管后，鼓励产妇下床自行排尿，术后24h室内活动：练习下床活动，活动顺序为床上坐起床边站立扶床行走室内散步，每日2～3次，每次15～20min；术后48h室外活动：在护士协助指导下能进行护理婴儿、哺乳、更换尿布、梳头、洗漱、入厕等日常生活；术后72h后独立行为：由被动活动变为主动行为，进食、穿衣、洗漱、入厕等日常生活自行完成，并能在护士指导下做产后保健操，转入母亲新角色，接纳新生儿，承担产后的自理及护理婴儿的任务。每天由责任护士提供2～3次护理，指导产妇及家属进行按摩：首先，用温度40℃～45℃的热毛巾盖住整个，热敷时间为5min，然后，用右手的食指、中指、无名指的指腹，从根部向乳晕做螺旋式按摩，力度以产妇不出现痛苦表情为宜，哺乳后双手相对从边缘向轻轻挤压整个，要保持一定的压力，重复10次，最后，一手托住，另一手拇指和中指相对，重复快速挤压，方向为向后指向中央，而不是向根基部挤压。产妇术后麻醉作用消失后，向其详细讲解早接触、早吸吮的重要性，讲解初乳的营养成分及母乳喂养的好处，帮助产妇树立母乳喂养的信心。
1.3观察指标
观察产妇胃肠功能恢复时间及乳汁分泌情况：产妇胃肠功能恢复（排气）时间以产妇主诉为准；乳量充足的标准：母亲自觉乳胀或充盈并经观察者核实；2次哺乳之间新生儿很满足及安静；新生儿每天有6次以上的湿尿布，并有1次以上的软大便。
1.4统计学处理
所有数据采用STATA7.0软件处理，进行t检验及χ2检验。
1.5结果
观察组术后第1次胃肠功能恢复时间平均（21.40±5.36）h，乳汁分泌充足时间（48.76±5.10）h；对照组术后第1次胃肠功能恢复时间平均（35.39±4.99）h，乳汁分泌充足时间（60.16±10.00）h。观察组术后第1次胃肠功能恢复时间和乳汁分泌充足时间均短于对照组（P
2讨论
剖宫产术后产妇早期活动可促进胃肠蠕动，促进产妇胃肠功能恢复，促进子宫复旧，改善胃肠功能，避免腹部胀气[1]。术后早期进食不仅能明显缩短排气、排便时间，减少腹胀及随之引起的其他并发症，还能及早进食补充营养，促进乳汁分泌，能很好地满足婴儿的需要，提高母乳喂养的信心，可以形成一个良性循环，通过产后早进食，带来母婴健康的护理效果。
剖宫产术后早期母乳喂养指导，对新生儿实行早吸吮，对进行热敷、按摩、疏通、哺乳前挤奶等护理干预，可刺激催乳素产生及射乳反射形成，使乳汁分泌的时间提前，乳腺管提早通畅，保证泌乳顺利[2]。另外婴儿的吸吮动作能反射性的引起神经体释放缩宫素，使乳腺腺泡周围的肌上皮细胞收缩，增加乳腺管内压喷出乳汁[3]，也能使子宫收缩，预防产后出血，使产妇的乳汁分泌提前，泌乳量增多，使婴儿尽早得到初乳，保证新生儿定量的母乳需求，减少生理性体质量下降。同时护理人员应对产妇有亲人般的温暖，使产妇感到舒适，在心理上获得满足感和安全感，增加产妇的自信心[4]，使产妇从关注自我转化为关注并照顾新生儿。
本组资料显示护理干预可明显缩短术后胃肠功能恢复时间和乳汁分泌充足时间，促进胃肠功能恢复及泌乳，对剖宫产术后身体恢复有意义[5]。更有利于支持母乳喂养的成功。
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早产儿是指胎龄大于28周而未满37周的活产新生儿。由于提前出生，过早中断在母体子宫内的正常发育，各器官系统发育不成熟，早产儿往往容易发生多种合并症，死亡率较高。因此，认真仔细地进行护理和治疗是降低早产儿死亡率、减少并发症及改善预后的重要方式，更是提高其生存质量的关键。现将早产儿护理进展综述如下。
1早产儿的基础护理
对于病情相对稳定的患儿，提倡母婴同室，在满足母婴依恋需要的同时，有利于新生儿神经精神发育及提高母乳喂养率，减少院内交叉感染；此外，可采用袋鼠式护理，允许父母进入NICU短时间护理自己的婴儿。
2早产儿的体温护理
早产儿体温调节中枢发育不完善，维持体温恒定的重要性已引起临床的重视。乔萍等［1］对28例低出生体重儿观察后认为，对于低体重的患儿应在4h～12h内将其体温升至正常。室内温度应保持在24℃～26℃，相对湿度保持在55%～65%。根据早产儿的体重及病情，给予不同的保暖措施。
3早产儿护理及环境
舒适的能促进早产儿自我安抚和自我行为控制，有利于早产儿神经行为的发育。俯卧位时早产儿的腹部、四肢紧贴床面，四肢呈蛙状，类似在母亲宫内的姿势，增加了安全感。研究发现，俯卧位不仅可改善早产儿的呼吸功能，减少呼吸暂停的发生，同时可加快胃排空，减少胃食管返流，改善胃肠功能，此外还能促进体重的增长，有利于早产儿的生长发育，降低病死率［2、3］。鸟巢式护理是目前国内外认可的照顾性护理方式，即予患儿侧卧位或用叠圆的毛巾环绕患儿，让其舒适地躺卧，犹如在母亲的子宫，安全而舒适，利于早产儿的生长发育，使早产儿体重增加快，体温波动少，促进胃肠消化，降低胆红素脑病的发生率［4］。有研究报道，鸟巢式护理患儿在精神状态、维持正常肤色、经皮血氧饱和度测定等方面明显好于对照组，并可避免因长时间缺乏支持及身体过度外展导致的并发症［5］。
一切治疗护理尽量集中进行，动作轻柔，把灯光调暗或遮盖暖箱，减少噪音、光线、疼痛的刺激。近来研究显示，音乐疗法可调节早产儿心率、呼吸、氧饱和度和平均动脉压，并显著降低早产儿的哭闹频率，缩短哭闹的持续时间［6］。
4早产儿的早期喂养
喂养对促进早产儿的发育、增强免疫力、降低死亡率具有重要意义。喂乳量应根据消化道的消化及吸收能力而定，胎龄越小，出生体重越低，每次喂乳量越少，喂奶间隔时间越短，并根据喂奶后有无腹胀、呕吐、胃内残留及体重增长情况及时调整［7］。首先提倡母乳喂养，奶汁首选母乳，其次是早产儿配方奶，其渗透压不超过460mOsm/L［8］。吸吮力差的患儿可微量喂养，早期微量喂养有助于促进肠蠕动和胆红素在粪便中排泄，减少生理性体重下降的机会；对于有一定吸吮力，但又不能满足营养需要的患儿，可间歇胃管喂养；体重
在患儿尚未耐受经口喂养、实施侵入性操作前或哭吵时，可进行非营养性吸吮。早产儿在鼻胃管喂养期间给予其吸空的橡皮，每日吸吮8次～10次,每次吸吮5min～10min；经口喂养的早产儿在每次喂奶前30min给予非营养性吸吮5min［9］。元冬梅［10］报道采用非营养性吸吮给早产儿造成视觉、感觉的刺激，使迷走神经兴奋，刺激胃肠激素的分泌，促进胃肠蠕动，加速胃排空，促进胎粪排泄，减少食管返流等并发症。
5早产儿的呼吸护理
早产儿易出现呼吸不规则、呼吸暂停及青紫；同时呼吸中枢发育不完善，呼吸功能不稳定，黏液不易咳出易引起吸入性肺炎或呼吸道梗阻；肺和支气管发育不全，肺泡表面活性物质缺乏，容易并发肺透明膜病，出现进行性呼吸困难和频发的呼吸暂停。故应及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；用1%碳酸氢钠液洗胃，防止羊水吸入胃内，刺激胃黏膜引起反射性呕吐造成吸入；经常更换卧位，俯卧位可改善早产儿的肺功能，增加动脉血氧分压，胃肠功能也随之改善；每天湿化呼吸道，翻身拍背，使其分泌物稀释有利于排出。早产儿生后6h内必须严密观察患儿呼吸频率、节律和深度。如需氧疗，应在严密血氧饱和度监测下进行，吸氧时间一般不超过3天，临床资料证实长时间吸入60%的氧可带来新生儿肺损伤，导致支气管、肺发育不良、肺水肿及视网膜病变。
6预防感染
早产儿免疫力低，抵抗力差，易继发感染，因而对早产儿实行保护性隔离是护理工作的重要环节。做好早产儿室的日常清洁工作，早产儿用品一律消毒和高压灭菌后使用，工作人员尽量减少侵入性操作，严格遵守无菌操作原则。做好皮肤黏膜、眼部、口腔及脐部护理。
7早产儿的发展性照顾与发育支持
发展性照顾是以病人为中心，在护理中尽可能地排除外界环境中妨碍其生长发育的因素，如温度、声、光、等，较常规的护理更人性化和个体化［11］。发展性照顾可使早产儿能够适应环境的刺激，体重增长明显、生存能力增强、并发症减少，提高早产儿的存活质量，缩短住院时间，有利于早产儿的生长发育［12］。
抚触对早产儿的生长发育有显著的促进作用。早产儿要在清醒的状态下进行抚触，且保证其不疲倦、不饥饿、不烦躁。在两次喂奶之间、沐浴前后、睡觉之前进行抚触。新生儿抚触能使迷走神经兴奋性增加，胃泌素和胰岛素分泌随之增加，促进食物的消化吸收，促进胎便的尽早排尽，更利于早产儿吸收更多的营养。近来研究发现，将抚触及音乐疗法结合能使早产儿的体重、吃奶量、睡眠时间增加，住院时间缩短，有利于早产儿的生长发育，进一步提高早产儿的生存质量，并对早产儿日后的生理、心理上的成长有积极影响［13］。
8促进亲子关系的建立
婴儿在抚育过程中有被触摸，拥抱及关注的需要，亲子之间亲密的接触，尤其是生后数周内亲子间互动，对于日后亲子关系有深远的影响。母子间的亲密感主要通过亲密行为表现出来，包括触摸、亲吻、拥抱和面对面注视。我们鼓励父母对新生儿采用“袋鼠式喂养”。袋鼠式护理指当患儿达到2000g、生命体征稳定时，将患儿抱出暖箱，父母采取仰卧位或坐位，前胸，患儿趴在其胸腹部进行皮肤接触。患儿清醒时让其与父母进行目光交流，每天1次～2次,每次5min～10min。袋鼠式护理提供了亲子间皮肤接触的机会，使早产儿的身高、头围较快增长，培养母子感情，对早产儿及产妇均有很大益处［16］。此外，应对产妇和陪护人员宣传指导喂养知识，强化指导正确的护理方法和一般消毒知识，让母亲参与到早产儿的诊治、护理中来，增强其护理婴儿的信心［17］。
9做好随访，发现问题早期干预
患儿出院后的家庭护理日益受到人们的关注［18］。发放随访卡，通过电话进行随访，告知家长定期来院检查小儿的生长发育情况并接受医护人员的指导。生长发育是连续的过程，应教会家长正确的喂养方法，按时添加辅助食品，指导家长从早产儿出院后1周～2周开始进行视听、感知、语言等综合感觉刺激的训练；患儿体质量达到2500g时，可让患儿进行新生儿游泳，每日1次～2次，每次5min～10min［19］；学会新生儿抚触，按时进行预防接种，发现问题及时矫治［20］。
早产儿由于各个系统发育不成熟，其生活质量状况低下，是一个极其脆弱的群体。降低早产儿死亡率与致残率，提高生活质量是医护工作者努力的方向，良好的医疗护理对提高早产儿存活率及日后的生活质量也有着重要意义。医务人员应严密的观察病情，精心的护理患儿，防止并发症的发生，使患儿体重稳定增长，尽快出暖箱，减少家属的经济负担，最终改善早产儿预后。
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