没有原因的三叉神经痛是不存在的
他提出了这样的观点：“没有原因的三叉神经痛是不存在的，任何医学上的病症都是有原因的，只是没有被人发现和掌握罢了。”经过20余年的研究，同时结合国内外相关文献报道，并通过大量临床病例证实，否定了我国在建国初期医学界盛行的“原发性三叉神经痛”理论，书写了这一医学领域的新篇章。他叫李光华，山东省政协委员、威海光华医院的院长。
三叉神经痛是一种临床常见的疑难顽症，主要变现为一侧颌面、头面部发作性闪电样、刀割样、火烧样剧烈疼痛，因触摸、谈话、进食时可诱发疼痛发作。
血管压迫神经根是造成三叉神经痛的主要原因已得到国际上的公认，但到目前为止仍有相当数量的专家和医师对此认识不足。李光华告诉记者，三叉神经痛的治疗发展滞后：该病属于边缘学科范畴，其临床症状表现在五官科，病因在颅内神经根区，针对病因治疗只能选择手术，但手术操作确有一定的难度和技巧，“胆大的出问题，胆小的不敢做”。所以，该技术虽然科学先进，仍然没有得到广泛开展和普及。诸多医师仍然采用封闭、撕脱、切断、射频等方法，造成医源性新病，给病人带来永久性伤害性并发症。
敢在“虎口”里“拔牙”的人
三叉神经痛的手术，被形容为“虎口拔牙”，这也是国内许多医学专家不敢涉足的原因。几年来，李光华已成功为来自全国各地的顽固性三叉神经痛患者实施了三千余例开颅根治手术。
据李光华介绍，耳神经外科是介于耳鼻喉科与神经外科之间的新兴边缘学科，主要研究三叉神经、面神经、听神经、舌咽神经、迷走神经疾病以及前（侧）颅底病变。临床上主要见于三叉神经痛、面神经麻痹、半面痉挛、耳聋、耳鸣、眩晕症、偏头痛等疾病，致病原因一般都在颅内，须具备神经外科的知识和技术方能解决根本。李光华正是具备了五官科医生不具备的开颅技术，和神经科医生不具备的五官科常识，才在这个“被遗忘的角落”里，走出一条别人没走出的路。
让更多的患者解除痛苦
在采访中，李光华多次提到责任血管。所谓责任血管，是指压迫三叉神经感觉根入根区（敏感区）的血管。临床病例研究发现：个别病人难以找到责任血管或责任血管无法减压。为此，李光华在血管减压的基础上对三叉神经感觉根进行适度松解梳理，取代了一切破坏性手术治疗方式。经过临床经验的总结，其近期治愈率达100%，远期治愈率为99.3%。
李光华认为，造成三叉神经痛的病因，无论是血管压迫、肿瘤压迫、蛛网膜粘连或是其他原因，其部位均在三叉神经根部。治疗上应在彻底祛除病因的同时最大限度地保留神经的生理功能，他采用了血管减压松解梳理术的综合术式，通过充分松解和分离粘连的蛛网膜和责任血管，使血管或正常搏动的小脑构不成机械性牵拉刺激，不至于引发疼痛；同时通过对三叉神经感觉根适当贯穿梳理，根除了疼痛的发作。并且，李光华把内窥镜应用到手术过程，提高了责任血管的发现率，有助于神经功能的保护。从而使治疗达到了微创功能性。
急诊医学本科教育在医学院校已普遍展开。作为一门实践性极强的临床学科，理论课程结束后的临床见习或实习教学对于学生理解、把握这门学科的重要性不言而喻。通常各临床学科都会按照教学计划通过临床病例见习、示教、病例诊治的教学思路和模式，让学生逐步从单纯的课本理论学习过渡到实际临床工作中，稳定充足的临床病例、规律的工作作息时间保证了临床教学工作的顺利开展。与一般临床学科不同的是，急诊医学不是以独立的器官系统来界定自己的专业范围，而是以疾病的急缓和危重程度来界定。临床工作涉及的范围很广，包括危重症医学、院前急诊、院内急诊、复苏学、灾害医学、中毒医学、创伤学、急诊医疗服务体系管理等内容。这也使得急诊医学的工作内容和方式与一般临床学科有很大不同，临床工作以救治各类急危重症病患为主，没有单一固定的病种，没有稳定持续的病源，工作场所多变，工作时间颠倒，病人的数量无法预计和控制等，这些学科特性也影响了临床教学工作的顺利开展。
急诊医学在临床教学中面临的突出问题主要集中在以下几方面:①一是缺乏可控的临床病例这使得教学工作不能按计划实施。例如在对心肺脑复苏、中毒、创伤救治等内容进行临床见习或实习教学时，常会出现在既定的教学时间内没有相应的临床病例，原因是急诊病例具有突发性、偶然性、不确定性和夜间发病多等特点。②按照常规作息时间安排的临床教学与急诊医学的工作特点和规律不相符。急诊医学临床工作的特点是白天清闲重危病人少，夜晚繁忙抢救多，晚上才真正进入了急诊医学的工作时间，这与其他临床学科有很大的不同。按照常规作息时间安排的临床教学往往会出现白天教学时没有合适病例、到晚上有了病例但教学已结束的现象。③急诊医学在全国的发展状况很不平衡，没有一致的运行模式，不利于临床教学的开展。目前，全国不少医院的急诊科仍以分流转运病人为主，包括部分教学医院的急诊科至今都没有建立自己的急诊病房，仅有少数留观床位，急危重症患者经短暂处置后就转入其他科室，没有系统、全程的救治过程和经验，许多急诊医学应有的工作内容和研究领域也未开展和涉及，缺乏开展临床教学的场所和内容。④常规的临床教学模式容易引起医患矛盾。急诊抢救室是急诊医学临床教学的重要场所，学生在此可以亲历各类伤病的救治过程，学习各种急救技术，感受紧张的救治氛围，体验急诊工作的状况，深入了解急诊医学这门学科。但由于急诊抢救病人病情危急复杂，家属紧张焦急，情绪不稳定，抢救场所又不能完全封闭，在这样的情况下再按照常规的模式进行临床示范教学，患者和家属不易理解和配合，容易引起误解和不满，引发医患纠纷，影响临床教学的开展。在一些已经开展急诊医学临床教学的单位，上述问题常使教学计划的实施受到影响，长此以往，势必会影响临床教学质量以及学生的学习热情和积极性，不利于急诊医学的学科推广和人才建设。这也提示我们，急诊医学的临床教学不能照搬其他学科以掌握某一具体疾病、症状或体征为目的病例教学方式，亟须在教学思路和模式上作出调整，探索出能适用于不同急诊条件和环境的临床教学思路和模式。
2转变急诊医学临床教学思路和模式
急诊医学作为一门涉及面广、内容繁杂、实践性很强的临床学科，在有限的教学时间内无法做到面面俱到的逐一学习，而以学习某些代表性急诊或急症的教学方式既受到学科特性和临床条件的限制，也不能充分反映急诊医学的内容和特点。这促使了我们对临床教学思路和模式的反思，不再刻意地对某一病例、症状、体征等的见习、示教，转为对学生现代急救理念、基本急诊技能、急诊人文精神的教授，最大限度地体现现代急诊医学的学科特点和内涵，也能让绝大部分今后不从事急诊医学工作的医学生在临床其他领域工作时也能终生受益，这或许才是开展急诊医学教学的主要目的。
2．1现代急救理念的学习
新的急救理念推动着急诊医学的不断发展，通过急救理念的学习可以让学生了解急诊医学的发展变化和新理论、新技术，培养基本的急救意识，更好地理解急诊的内涵，这较之对某一具体疾病救治的学习更有意义。在临床教学中，比如对“早期救治”理念的学习，我们会以颅脑损伤、心脏大血管损伤的救治为例提出创伤救治的“白金时间”、“黄金时间”等概念，借助具体的案例让学生理解“时间就是生命”的含义，懂得“早期救治”理念中时间因素对于急救的重要性。又通过心、脑血管急症的院前救治为例讲述“早期救治”理念已要求急诊医学走出医院围墙，从院内向院外延续，让学生了解急诊医学“早期救治”理念已从以往单纯的时间要求转变到时间和空间的统一、抢救和防治的统一、这也是现代急诊医学的发展方向。在这一理念的学习中我们主要以案例教学的形式向学生讲授，期间还会安排每位学生参加一次120出诊，以获得现场体验。又如“整体救治”的理念也是现代急诊医学重要的理念之一，这是因为急诊医学面临的患者往往不是单一系统的单一疾病，多系统、多器官的复杂急症也越来越多，要求急诊医师在疾病的救治中必须具备“整体救治”的理念。对这一理念的学习，我们会以急诊ICU和全院综合性ICU为教学场所让学生了解、见识对重危急症患者的病情分析，以及器官、系统的支持治疗，学习把病人作为一个整体而不是单一、分离的器官的整体观念，这也是目前其他学科医师普遍欠缺的理念。再如“循证医学”的理念，近年来，循证医学理念在急诊医学理论和方法的变革中起着很重要的作用，以《国际心肺复苏指南》每一版的变化为例，充分体现了循证医学的理念和原则。通过对这些理论、方法变化的对比学习，可让医学生了解到在现代急诊医学中，各种方法的应用不再是仅仅依据医师的经验，而是更加注重科学依据和科学论证，专业化急诊医师的培养和急诊专科的建设是现代急诊医学发展的方向。
2．2基本急诊技能的学习
急救技能是急诊医学的重要内容，也最能体现急诊医学的学科特色和水平。急救技能复杂多样，包括了非手术性的急救技能，如心肺脑复苏术、气管插管术、电击复律术、呼吸机呼吸支持技术等，和手术性急救技能，如开颅探查颅内血肿清除术和去骨瓣减压术、开胸探查心脏缝合修补术、膈肌修补术、胸腔闭式引流术等。教学中对于较为复杂、专业性较高的急救技能，主要通过安排学生到急诊手术室见习急诊手术和到急诊ICU了解重危病人的救治来开阔眼界，使其更为全面地了解急诊医学的工作内容。对于心肺复苏、气管插管、电除颤、止血包扎、固定搬运等基本急诊技能则要求每名学生都要熟练掌握，掌握这些基本急救技能将在以后的工作生活中终生受用，这也是开展急诊医学临床教学的目的之一。对基本技能的学习，我们以医院的临床技能培训中心为教学场所，采取模拟教学的方式，先由老师讲解示范，再由学生在模型上训练掌握，最后设置各类急诊场景进行考核，做到人人过关。
2．3急诊人文精神的学习
医学人文精神是人文精神在医学卫生实践中的应用与体现，是反映人类对生命根本态度的精神，忽略人文精神的学习只会培养出重技术而漠视病人病痛、感情和心理的冷面医生，这也是临床医患矛盾和纠纷突出的重要原因。急诊医学面对的是各类急、危、重症病人，所从事的临床工作与生命息息相关，也是最易出现医患矛盾和医疗纠纷的学科，因此，在临床教学中除了教授给学生基本的急救技能和知识外，培养学生“善待生命，敬畏生命”的品质和尊重病人隐私，尊重病人人格和以人为本的医学道德观和价值观等急诊人文精神也应是急诊医学的临床教学目标。对学生急诊人文精神的培养应贯穿临床教学的全过程，这就要求带教老师具有良好的急诊人文精神素养，让学生在教学活动的每一环节和细节中体验人文精神的存在和效力。如让学生学习体会在与病人和家属谈话、沟通中的人文关怀，学习在救治病人过程中关爱、珍视生命的品质和精神，学习对弥留病人的尊重和家属的抚慰，让初入临床的学生能尽早感受到医学人文精神的教育和熏陶，为成长为兼具医学专业知识和人文精神的医师奠定基础。
3结语
关键词：神经外科教学者素质培养
中图分类号：G421文献标识码：A文章编号：1673-9795（2013）07（a）-0053-01
随着社会科学的不断进步，我国高等教育水平也稳步提高，各大医学院校的师资力量也得到了飞跃的发展。在教师队伍中，也不断涌现出高学历，年轻化的新生力量，面对社会各界对高等教育的普遍重视，各高校也对教师的自身素质提出了更高的要求。在教育学理念中，教师素质更是一个有着丰富内涵的概念，它几乎涵盖了思想道德素质，科学文化素质，心理素质，职业素质的各个方面。对教师队伍素质提出更高要求的根本原因还是在于教师素质对学生的学习质量及教育水平的影响上，尤其对于各大医学院校来说，作为特殊的学科，更加引起了人们的广泛关注。而神经外科学在我国起步较晚，发展又较为迅速，新的临床诊疗技术不断更新，神经外科医师队伍的壮大也需要各大医学院校培养和输送更多的高素质人才，因此，神经外科教学者素质对学生的发展，医疗科技的开展都有着深远影响。笔者通过自身教学实践，总结相关经验，就神经外科教学者素质提升浅谈部分体会，现报道如下。
1沟通表达能力素质
神经外科学涵盖有关颅脑、脊髓、中枢神经系统和部分周围神经等各种疾患的诊断与治疗技术。在神经外科临床工作中，医生常常要与患者及其家属进行沟通解释，伴随着各项临床诊疗技术的不断更新，医生更加需要向患者介绍疾病的治疗原则及治疗方法，这样才能更好的维护医患关系，避免医患矛盾。这也就要求了神经外科临床医生具备一定的沟通与表达能力，能够在知识层面不对等的条件下，让患者充分了解自己的病情，让患者家属清楚的了解治疗方案，消除患者极其家属的困惑，通过医患之间的有效沟通，从而建立和维护医患之间的信任感，帮助患者树立战胜疾病的信心，有利于患者疾病的早日康复。作为医学院校的学生来说，由于还未进入临床科室工作，也欠缺相关工作经验，对医患关系没有充分的认识，也不了解沟通表达能力素质在今后工作中的重要性。这就要求神经外科教师自身要具备这种素质，在日常教学生活中对学生进行培养。
作为一名神经外科教学者，其本身就应具备良好的心理素质和应变能力，能够时刻保持清醒的头脑来处理临床发生的各类事件。同时，也要不断的将各种实践经验及医疗处置方法言传身教给学生，培养学生的心理适应能力。在表达能力方面，教学者应当更好的把握，不论是在对学生进行知识讲授的过程之中还是在临床带教时，与患者的交流上，都应当注重语言的规范刘畅，避免含混不清或者诱导性语言引发医患矛盾。同时，也有不少教师存在着这样的情况，他们具有丰富的临床带教经验，掌握着系统化的理论知识，但是由于表达能力欠佳，不能将自身所学很好的传授给学生。而对于医学知识的传授，无论是理论讲授还是临床带教，都要求教师用精准，专业，生动的语言表达给学生，这样才能使学生受益。
2创新能力素质
神经外科教学者从理论教学和临床带教中都承担着较大的工作压力，往往固化于对传统知识以及临床技能的讲授，而没有时间顾及科学研究课题。作为一名培养神经外科医生的教师，除了需要具备较强的教学能力之外，也应当具备一定的科研创新能力，努力开展新研究，新技术，挖掘神经外科诊疗空白，充分利用现有条件，进行创新研究。
3教育研究素质
教育研究素质是每个教师必须具备的职业素质，随着社会的快速发展，教师应当与时俱进的探索研究出新的教学模式，以适应学科教学的需要，并在实践中不断升华总结，运用多种教学方法相结合的手段，更加生动的向学生讲授知识，培养学生对神经外科的学习兴趣，引导学生进行创造性学习。
神经外科作为一门相对复杂而又抽象的学科，教学者应当采取恰当的教学方式，更好的方便学生理解和掌握各项知识技能，在基础理论的基础上，渗透新知识，新观点，启发学生培养创造性思维。
4强健的身体素质
身体素质是神经外科教学者各项素质的基础，也是其它素质培养的先决条件。没有强健的身体素质，教学者也难以胜任临床带教及科研工作，更难以保证其它素质的继续提高。此外，神经外科手术时间强度也较大，且术式十分精细，在伽马刀放射治疗时，也会接触到电离辐射，产生相应的放射损伤，这均要求神经外科教学者具备强健的身体素质作为后盾。因此，神经外科教学者应当做好日常保健，养成良好的生活习惯和规律的作息时间，保持健康强劲的身体素质，才能以充沛的体力投入到各项教学工作中来。
5熟练的业务素质
医学学科教育具有着科学性、逻辑性、和严密性等特点，医学专业教学者更应当通晓本学科的各项基本理论，以及各类临床技能，并实时关注本学科的最新进展，这样方能进行教学及科研，将知识传授给学生。神经外科教学者直接面向的是本专业学生，其自身的对专业知识的掌握程度直接影响到了临床教学质量。
神经外科也是一个实践性极强的学科，其诊疗技术日趋先进，包括神经影像学诊断技术、显微神经外科技术、立体定向和放射外科技术、介入放射治疗技术。这也要求神经外科教学者能够掌握丰富的理论知识和临床经验，做到触类旁通、举一反三，才能把抽象的知识点具体化，生动化的传授给学生，方便学生更好的理解和掌握。
高等院校作为培养人才的知识殿堂，教学者的素质直接关系到了学生的综合素质，因此，教学者素质也是人才培养的关键内容。我国神经外科学的发展尚需要各大医学院校提供助力，发展和培养更多的具有创新精神和实践能力的综合性神经外科人才，为神经外科的临床诊疗队伍注入新的活力。而作为神经外科教学者，更加应当注重自身素质的提高，言传身教的同时不忘加速自身成长，以更好的胜任教学任务，提高神经外科学的教学质量及学生素质水平，更好的为临床服务。
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[关键词]精神科；临床医疗；带教方法
[中图分类号]R74[文献标识码]C[文章编号]1673-9701（2011）21-138-02
StudyoftheImpactonHospitalAudio-visualCenterinManagementofthePsychiatrist’sTeaching
LIANGYaoxiang
ElectrifiedEducationCentreofGuangzhouPsychiatricHospital，Guangzhou510370，China
[Abstract]Inordertoaccomplishtheworkofteachinginclinicalpsychiatrywell，traintheoverallqualityofpsychiatrist，improvethequalityofpsychiatriccare，ensurethemedicalsafety，wewillstudytheimpactonthewaysandmeansofimplementationofhospitalaudio-visualcenterindevelopingtherealizationofpsychiatrist.
[Keywords]Psychiatric；Clinicalcare；Teachingmethod
在现代社会当中，对精神科见习医师采取多种带教方法相结合的方法进行临床带教工作，可以更好地完成精神科临床带教工作，保证工作的质量和安全。本院是一所精神科三甲医院，是中山大学、广州医学院等高等医药院校的教学医院，也是广东省内其他几所高等医药院校的教学医院，承担着高等医药院校的临床教学任务。因此，培养高素质、高质量的专业技术人才是医院科学发展观的主要要求，是医院电教中心的必要任务，也是体现以人为本的教育方针政策、培养国家后备人才的目标体现。所以，在医院的电教中心工作，是一项艰巨和光荣的任务。
1带教方法和形式
在医院电教中心，对于到医院见习、实习进修的医学生，可采取多形式的方式进行带教管理。通过临床指导和书本知识的结合方式，把精神科见习、实习学生的积极性和工作能力调动出来，这对于提高精神科的医疗质量具有重大意义。
1.1加强学生的医德医风教育
今天学习的医学生是明天的卫生工作者，他们需要为广大病患者服务，是对全民族及全社会人民群众健康的一种保证。作为医务工作者，必需遵守自己的道德标准。为了执行我国的社会医疗制度，对于进入医院学习、实习的医学生首要任务就是进行医德医风教育，树立优秀的革命传统思想和为人民服务的方针。首先在自己的举止方面要文明，态度要和蔼，对待患者关心体贴；其次就是要尊重老师，虚心向老一辈专家学习[1]，在学习中领会老师的指导精神，遵守法律法规的做人要求，不能以医谋私，同时要为病患者保守秘密，尊重患者隐私，这是作为一名职业医务工作者的基本要求。
1.2引导学生具有创新进取的精神
在工作学习中要求学生努力学习，不断拼搏，多作创新，通过钻研不断提高自己的业务技术。医院电教中心上述的基本要求使在临床实习中的学生不断检查、总结经验找出不足，发现问题及时纠正。在以往的教学中，我们要求带教老师把学生引导到创新领域中，把对学生的教学要求运用于实习过程中，以学习和临床实践相结合的方式使学生得到了认识，收到较好的效果。鼓励学生多作创新，除了把书本上的知识学好外，还要为临床创新更多的新的技术运用到临床实践中，结合现代化的需求创作新的思维，为使自己在以后的临床实践中找出更多解决问题的路子。
2使精神科实习生把理论应用到临床实际工作中
学生需要通过实习的过程才能完成整个学业，特别是医学专业的学生，更加需要临床结合实际的方式才能真正掌握到技能和本领。到医院临床见习、实习是学生掌握基本技能、解决疑难问题、分析问题的一系列过程。通过临床实践，学习书写病历，结合病历的模式方法解决临床的疑难问题，我们可以从多方面分析实习学生的具体要求和做法，以达到使学生完成实习的整个任务的目的。
2.1把精神科实习生培养成为社会负责任的中坚力量
对于实习生的培训内容，教学医院都会按照高等医学院校的教学大纲要求。各所教学医院都有自己的教学办法，总的教学目标始终离不开大纲，他们可以结合各临床科室的具体要求，定出自己的目标方法。实习学生在临床科室结束实习后按照教学大纲要求写好自己的实习鉴定书，交到带教老师手中进行审查，通过带教老师的审核对每个实习学生在各科的表现进行考核。带教老师考核的内容包括学生在实习过程中的纪律表现、在临床科室实习是否能够负担部分临床疾病的诊断及治疗情况和是否可以提出自己有效的治疗方法等；其次，在实习过程中能否与病患者进行适当的沟通，了解病情，总结疾病的诊治办法，这对于实习生与病患者建立更深的感情，对于了解病因、治疗疾病有很大的帮助；最后了解实习生在平时的工作表现能否和教学医院的规章制度保持一致，是否遵守校规院规等[2]。只有这样带教老师才能了解实习生在医院临床所掌握具体内容的情况，这可以为医学实习生在毕业找工作时提供更多的就业参考信息。
2.2重视临床带教，抓好业务基础
毕业实习过程可以检查学生对书本知识面的掌握层次，为了使学生的基本知识在临床实际上应用，我们要求学生在系统学习过程中写出完整的病案记录，这是最基本的学习模式体验。对病历书写要求字迹清楚，内容确切，逻辑性强，组织形式好。对于精神科实习生要求其认识精神科系统常见病的检查方法、诊断标准、治疗方法和措施等。而学生在我院的神经内科实习时不但要掌握病患者的基本概况及操作规程，还要熟悉神经内科病案[3]。在医技科室实习时应掌握各项常规检查及技术操作；在放射科实习时，精神科学生的要求是临床一线，所以只要学生能够掌握好放射科内的各项操作和主要要领，就有利于学生在今后的日常工作中了解临床操作流程。
2.3结合主任查房、问题答辩的方式学习
医学生在实习期间，可以在完成基本业务之外创新更多的技能，结合临床主任查房，掌握更深层次的技术水平。我们知道科主任的查房对于学生认识患者的病情、治疗方法、措施等都有一定的帮助，我们可以通过科主任、主管医师教学查房等方式，更多地了解临床疾病，这可以提高带教医师的教学水平和临床技术的技能。例如我们定期在分裂症科、神经内科、心理科、情感障碍科、神经外科、老年精神科、睡眠障碍科、早期干预科、康复科、社区精神科等主任、主治医师查房时，先由所在科室的带教老师选定住院患者，再让实习学生对该患者的入院过程进行全面的分析，查房时让学生把病历的内容先行读出来，科主任认真检查，并对学生有意识地提问，结合病历进行分析和答辩[4]，从而帮助实习学生认识业务技术，把所学的理论知识灵活地运用到临床实践中。
2.4做好带教实习学生的基本工作，选择好带教老师
我院是广东地区多所高等医学院校的教学医院，因此在临床教学工作上由1名副院长兼管，并由科教信息科1名正科长抓好教学管理工作，做好医学实习生的所有相关事宜。具体内容由临床科主任组织实施管理，安排好医疗带教人员，保证带教质量。在选用带教医师时，要注意选用思想道德品质好、技术水平高、有技术能力的主治医师或以上的医师作为带教负责人。本院的带教老师就明确了带教目标和任务，带教老师的技术水平影响到实习学生的知识层面，学生往往以老师为标准，他们的言行品德及技术水平都是学生学习的榜样，对学生的学习目的和学习最终成绩有很大的影响，我们要求老师积极主动地指导学生掌握临床诊疗工作和技术操作常规，培养学生独立工作能力和解决问题的能力[4]。
2.5引用标准化患者（standardpatient，SP）的教学模式
标准化患者（standardpatient，SP）又称模拟患者或患者指导者，是从事非医技工作的正常人或患者，目前已经有很多医学院校尝试使用SP或角色扮演的方式来进行精神科临床技能的教学。如自杀干预的训练、物质依赖处理的训练、精神卫生专业技术人员人际交流能力的训练、社区医生或全科医生精神科技能的训练等[5]。有的学校雇用了演员模拟精神患者，拍摄录像以供学生学习，精神科带教老师可以偿试采用多种不同方式、方法带教精神科学生，拟达到良好效果。
3精神科带教医师的基本技能要求
3.1带教老师需要强化自己的综合素质
拥有高技术水平人的先决条件就是有优秀的导师。可见，带教老师的自身修养素质水平与见习医师及学生的专业认知适应力有很大关系。在社会信息化的今天，国家需要有技术、有能力的人才适应社会化的发展。因此，培训高素质的专业技术型人才是当今社会的责任，而承担着医学高等院校教学任务是我们医院的责任。作为医院电教中心的带教管理者更应该有自身的素质价值，包括文化素质、精神病学知识及其他各种素养，带教老师也应该有一定的潜力才能有教好下一辈精神科医师的能力[5]。所以，在医院电教中心工作是一项艰苦而光荣的任务。
3.2带教老师的自身素养水平要求
我们知道精神病学是临床医学的一个重要分支，与其他的临床学科和基础医学有十分密切的联系，因此，精神科带教老师必须是具有相当的学历和经验的医师才能适应新时期学生的要求。随着社会的发展和进步，精神病学日益显示出其在医学领域中的重要地位。《精神病学》作为医学生的一门临床医学必修课程，在教学时应首先使学生充分认识到学习精神病学的重要意义；其次使学生树立正确的人生观，同时熟练掌握精神状况检查和诊断的基本方法与步骤，常见的精神症状与综合征等，多见的精神疾病的病因、临床表现、诊断与鉴别诊断原则及治疗的基本原则；最后使学生熟悉精神疾病预防的基本方法和措施。
3.3参考“巴林特（Balint）小组”对于改善医患关系的作用
在精神科的教学中，有多种方法使实习生掌握技能，可以参考“巴林特小组”的办法。“巴林特小组”是由精神分析师米歇尔・巴林特医生发展而来的，它是一种治疗方法。小组由临床精神科医师组成，在精神科学习中研究精神科病患者的疑难问题。每个小组选出一名组长，组长必须是具有巴林特小组和精神动力学经验的心理治疗师。我们了解到该治疗方法的许多优点，通过这种治疗方法可以使医生更深入彻底地分析病者的病情，这样可使医生对患者的治疗有新的思维方式，对精神科患者的治疗产生极大的意义[6]。
4小结
进入2l世纪，临床医疗带教的目的已经由单纯传授知识向综合能力方向发展。医疗教育的目标是培养有能力、有知识、有临床实际需求的医学人。围绕这一目标，在精神科临床带教过程中采用以问题为基础、以案例为引导的带教方式、模拟演示带教、心理激励艺术的应用等多种带教方法相结合，注重以启发的方式向精神科见习医生传授知识、培养独立工作和解决问题的能力。使精神科见习医师的工作潜能得到充分发挥，从而为精神病医院培养大量的医疗人才，保障了精神科医疗工作技术水平的提高。任何教育都肩负着知识教育与品德教育的双重任务，精神病学的教学工作任务与其他科比较而言，显得更为不同，它不仅是健全知识体系，而且可提高学生的思维能力，加深其对社会的了解，增强社会适应能力，尤其在医德医风、思想认识方面更具有深远意义[7]。所以，医院电教中心对于带教管理好未来的精神科医师是一种责任，更是一种光荣的事，这对于保障我国今后精神科医疗技术质量有巨大的意义。
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关键词：神经外科临床教学;教学法;应用
中图分类号：G642.0文献标志码：A文章编号：1674-9324（2015）42-0119-02
神经外科属于实践性与理论性很强的学科，其课程特点是内容多、疾病复杂且与其他学科联系广泛，尤其是近几年神经外科学的基础理论及手术技术发生了巨大变化，知识结构日新月异，使得神经外科的临床教学，具有更大的挑战性。在以往传统教学的过程中，教师处于教学的中心地位，学生在课堂上始终以被动的方式获取知识，这种模式导致学生虽然掌握完备的基础理论知识，但是无法将这些知识准确而有效地应用于实际工作中，由于不能学以致用，这些储备的理论知识会随着时间的推移而逐渐生疏和遗忘。所以这一传统的知识灌输型教学方式对学生的自主思维和主观能动性起到了一定程度的限制作用[1]，对传统的临床医学教学模式的弊端进行改革已刻不容缓。因此深入理解神经外科学的课程特点，正确把握其教学模式，探索新的教学方法，提高学生学习效果，才能培养出整体素质高、知识结构完备的临床医师。
一、加强基础理论和相关学科知识的联系
将基础理论与临床各学科知识进行整合在神经外科的临床教学中十分重要。神经外科内容多，知识点庞杂，只有掌握了神经系统基础知识，才能对理论课的内容进行更好的理解。神经外科的基础知识涉及面比较广泛，包括解剖学、局部解剖学，生理学、病理学、病理生理学、组织胚胎学、生物化学等多个学科，且临床疾病的演变涉及到很多其他相关临床学科，常常继发或并发其他系统的临床疾病。因此需要在神经外科理论授课时应将相关基础知识和涉及到的临床其他学科知识有机地结合起来。如神经外科的一种常见并发症是应激性溃疡（Cushing溃疡），这种应激性溃疡常常发生在严重的颅脑损伤、脑出血、脑肿瘤或颅脑手术后。溃疡病灶常分布于食管、胃及十二指肠。其发病机制为颅脑损伤时颅内压增高，可以刺激胃酸的分泌，同时促使下丘脑前核兴奋，可增加胃左动脉的血流量与胃酸的分泌，胃黏膜防御因素减弱，胃黏膜损伤从而形成溃疡。神经源性肺水肿也是一种严重并发症，起病急，早期出现呼吸困难，病死率高。其发病机制包括血流动力学说和肺毛细血管渗透性学说，因此这些疾病都涉及到基础的病理生理学知识，以及消化系统、呼吸系统和心血管系统等相关临床科室。总之，在神经外科理论授课中，为了加深学生对神经外科疾病的理解和掌握，达到提高教学效果的目标，将基础理论知识与临床其他相关学科的内容进行有机的联系和整合，这一环节是必不可少的。
二、综合运用多种教学方法
随着现代医学的不断发展，以往传统的以教师为中心的授课方式已不能完全满足现代医学教育的需要，要达到最佳的教学效果，必须将多种教学方法进行有机的结合。
1.以问题教学为基础的教学（problembasedlearning，PBL）是在教学过程中，模拟临床诊疗实践的真实场景，提出与课程相关的若干问题，然后通过教师启发式的讲解，并在其指导下完成教学的方式[2-3]。美国神经病学教授Barrow首次提出了这一种课程模式，目前已成为国际上十分流行的一种教学方法。以问题教学为基础的教学法的基本特点是以教师为引导，以学生为中心，通过解决问题来学习知识。PBL教学法在国外医学院校已普遍实施并取得了实际成绩[4]。传统教学模式强调的是以教师讲授为中心、学生被动去接受，所以造成对学生过度的灌输理论知识。这种教学方式容易导致学生缺乏思考能力，学生的学习能动性得不到充分的体现，从而使学生缺乏主动性、创造性和积极性，影响学生学习兴趣。与传统教学法相比，以问题教学为基础的教学法有许多优势：（1）容易活跃课堂气氛，能够极大地调动学生的学习积极性和热情，使师生之间的互动和交流实现最大化。（2）学生为了解决提出的问题，需自己主动去查找有关资料，由此增强了学生的主观学习意识、独立思考能力和综合分析能力，进一步提高学习效果。（3）在模拟的临床场景中，学生以一名真正的临床医生来进行诊疗，培养了学生综合运用和分析解决问题的能力。（4）通过这一教学方法，学生的资料检索，分析综合，逻辑推理、临床思维等多方面的能力将得到极大的提高，为将来培养优秀的临床医务工作者打下良好的基础。
以问题教学为基础的教学法变革了传统教学模式，使学习变得生动有趣，激发了学生的学习热情，提高了学习效果，在神经外科临床教学中具有广泛的应用价值。
2.分布式教学方法（distributedteachingmethod），这一教学方法在国外应用得较为广泛，其基于的生物学基础是人大脑在学习新知识和新技能的反应过程中存在两个期，即暗示认识期和明确认识期，这种新型的个性化教学方法就是根据这一特征而发展起来的[5]。传统的教学方法主要以短时间内集中授课为主，而分布式教学方法则将课程内容进行合理的分解，授课时间予以分段规划，将需讲授的这些知识和技能安排在不同时间段内分步进行。分布式教学方法对学生成绩的考核也与传统的教学方法不同，学习结束后并不马上对学习效果进行测试，而是在几个时间段的学习完成之后进行，这种测试主要考核学生对以往所学知识和技能的保留程度。分布式教学方法通过对学生将已学的知识和技能转化为实际应用能力程度进行评价，促进学习方法的改进，能够明显提高学生对知识的记忆和巩固效果。
3.以病例为基础的教学方法是通过在教学中引进与课程相关的病例，以病例教导学生学科知识的一种教学方法。这种教学方法以病例为基础，将抽象的神经外科理论充分融入典型病例中，让学生扮演病例定的角色，结合所学知识，对疾病进行分析、讨论，做出诊断，并寻找解决治疗疾病的方案。这种身临其境，体验真实的临床诊疗过程的教学方法，能够有效地促进学生对所学知识的理解和记忆，同时还可以增加课堂气氛，提高学习积极性和学习热情。以病例为基础的教学方法一改以往上课时单向灌输、填鸭式的教学模式，引导学生自主学习相关医学知识，上课变得生动有趣，使学生能从实际的病例中主动学习、理解及掌握相关知识，使得学生对知识的学习从感性认知上升至理性认知，学习效果明显增强。这种教学方法不仅能够加深学生对医学基础理论知识的理解和记忆，还可以促进学生主动地将所学理论与临床实践相结合，提高其对疾病的分析、诊断以及运用所学知识解决问题的能力，尤其是以一个临床医师的角度，对临床诊断思维能力的提高，在其日后的临床工作中具有重要意义。
4.充分运用多媒体教学。随着信息科学技术的发展，多媒体教学在目前的医学教学中应用越来越广泛，发挥着重要作用。作为一种教学工具，运用多媒体技术，通过提供界面生动、形象直观的交互式学习氛围，能够使枯燥乏味的医学知识变得趣味十足，易于接受。教师通过提供图文并茂的幻灯课件，将复杂的神经系统解剖结构以图片、动画，甚至声音多角度呈现在学生面前，从感官上刺激学生，使学生过目难忘。尤其是涉及到神经外科理论的重点、难点以及抽象难懂的知识点，教师应精心准备课件，尽可能地将这些知识以生动、灵活及形象的动画予以演示和讲解，使这些知识变得直观、生动、洗练，使学生更深入地对神经外科理论和疾病进行理解。在讲解脑的解剖时，我们将脑不同的解剖部分制作成三维动画，并结合临床头部CT，MRI等图片，运用多媒体技术，将脑的各部位进行分解、组合、移位、多侧面的旋转，并从多角度进行观察，帮助学生建立脑的空间立体感，达到对脑、脑室和硬脑膜的充分理解和记忆的目的。在讲解的时候，在幻灯片中适时加入神经外科手术的相关视频，更加直观地加深对脑各个部位解剖的理解。同时也可以介绍一下现代神经外科的新进展，如神经干细胞的移植，手术治疗的新技术、先进的检测仪器等，以拓宽学生视野。教师在授课时，不能一味地讲解，应适时保持与学生互动的状态，和学生一起分析解决问题，克服多媒体教学信息量大、播放速度快、学生难以充分理解和吸收的缺点[5]。讲解时，应注意讲解的规范性、条理性和系统性，突出重点，注重难点，避免课件制作的过于夸张、花哨，以免分散学生的注意力[6]。
总之，本教研室对神经外科学的课程特点进行分析，结合教师自身的特点，综合运用多种教学方法，调动了学生的主观能动性，激发了学生的学习兴趣和自主学习的潜能，培养了学生分析解决问题的能力，提高了教学质量，效果良好，值得推广。
参考文献：
[1]XuD，SunB，WanX，etal.ReformationofmedicaleducationinChina[J].Lancet，2010，375（9725）：1502-1504.
[2]王东，仲召阳.PBL教学模式在病理解剖教学中的应用[J].局解手术学杂志，2004，13（61）：411.
[3]刘春杰，董立眠，康红钎，等.PBL教学法在药理学教学中的应用[J].中国当代医药，2009，16（13）：126-127.
[4]檀旦，杜翔云，赵玉虹.奥尔堡大学医学院教学模式探索[J].中国高等医学教育，2012，（3）：121-122.
本研究问卷结果反映了从没有经过医学教育到从事医学工作过程，一个人对医学教育的认识转变。这种转变其实就是在一个医学生成长过程中对医学认识的转变。对于没有接触过医学教育的人，91%认为刚毕业的医学系学生能马上胜任临床工作的比例，这代表了广大群众的认识，认为医学生学习5年、7年甚至8年，毕业就可以胜任临床工作。但是已经接触过医学教育的人群绝大部分认为不能，但68%的在校医学生认为可以胜任。这些在校医学生虽然已经开始接触临床，但还没有真正体会到临床医学的实践性，这一点值得引起注意。
对于临床基本功与辅助检查哪个更重要的问卷结果显示，已经接触过医学教育的人中67%认为临床基本功比辅助检查更重要，但是在校医学生仅为38%。这可能是因为随着现代医学检查设备和技术的不断发展，不少过去诊断困难的疾病，现在通过一些先进的检查技术就可以很容易地明确诊断，因此有时会产生过于依赖辅助检查的情况，而忽视了临床基本知识、基本理论和基本技能的重要性。临床医生有时都可能有上述误区，更何况医学生。所以授课及带教老师对医学生的严格训练格外重要。
那么为什么说神经内科临床医学教育应该重视临床基本功的培养与训练呢？临床诊断中的病史、查体、辅助检查等都是帮助医生了解分析疾病的信息和资料，这些资料越详细、越准确，就越能帮助诊断。如神经科学中的脑出血，突发起病，症状迅速达到峰，有高颅压和神经功能障碍的体征，头颅CT可见颅内高信号，那么这个诊断应该是明确的。
但是还有大量的疾病并不像上述情况一样明确，就像一个没有明确证据的案件一样，那么侦破者就要从案发现场、相关人员、作案动机等方面进行调查，这就是临床工作中的诊断过程。神经内科临床医疗的诊断过程中最重要的并不是高端的仪器设备，而是医生对患者相应症状、病史的询问以及详细的查体。有时仅凭一项辅助检查的结果而定出的诊断可能有误，有时因为没有找到疾病关键的突破口，容易导致诊断的偏差。例如1例60岁患者逐渐出现反复双下肢无力3年，病情每日可有波动，但呈进行性加重，后期出现排尿障碍，神经系统查体可见横贯性脊髓损害的证据，脊髓MR可见髓内长节段的长T1长T2异常信号，脊髓增粗明显。腰穿检查蛋白稍高，OB（+），临床上很容易诊断脱髓鞘类疾病。从这个例子中我们可以分析，这个诊断过分地依靠了影像学检查和腰穿的实验室检查，没有对疾病本身进行分析，这样就容易造成误导。首先患者60岁，患脱髓鞘病的几率小，一天中可以有症状的波动不是脱髓鞘病的表现，等等。相反，上述特点恰恰是脊髓血管类疾病的特点。这些信息都要靠医生询问病史并对其进行分析比较才能得到。类似的例子很多，如癫痫，即使脑电图检查完全正常，如果患者有典型的临床发作，就可以诊断。由此可见临床医生对病史的收集和分析非常重要，如果诊断困难，就还要仔细地询问病史，寻找新的证据。而询问病史有系统、科学的方法，不能盲目收集，这依靠平时临床思维能力的培养。
帮助神经内科临床诊断的信息不止病史一个，查体在临床工作中也非常重要。就神经系统疾病而言，神经系统的查体具有定位诊断的意义。其实其他科室的疾病同样是需要定位诊断的，只不过现在西医的科室划分已经进对其行了定位，如心脏科、消化科、呼吸科等。但是如果一个患者有胸痛，那么是心脏病？呼吸系统疾病？骨骼系统疾病？还是血液系统疾病？同样需要定位。只不过神经系统疾病范围从头到脚，包括大脑、脊髓、周围神经、神经肌肉接头以及肌肉等，因此定位诊断就显得更为重要。例如左下肢的病变可以由大脑、脊髓、周围神经等病变导致。定位诊断可以帮助临床医生缩小诊断范围。
变性病是神经系统疾病中的一大类，但是神经系统变性病的一个特点就是缺乏神经辅助检查的异常。因此神经系统查体就显得尤为重要。例如，1例患者59岁，逐渐出现左下肢活动不灵活1.5年，多家医院就诊，行头颅MRI可见腔隙性脑梗死，头颈部血管检查可见单发斑块形成，狭窄不明显，按脑血管病治疗无效。如果仔细查体会发现患者所述的不灵活，不是指无力，而是指肢体僵硬、活动不灵活，因为左下肢肌张力增高，不仅如此，左上肢及颈部肌肉也出现了肌张力的增高现象，呈齿轮样增高，没有其他神经系统体征，应该考虑为帕金森病。有时患者不能明确表达其症状，因此客观的查体就是对疾病信息与资料的补充。
辅助检查只能起到验证诊断的作用，为患者做每项辅助检查的目的都是用来验证临床诊断。例如怀疑有糖尿病，那么测血糖；怀疑有脑出血，则行头颅CT检查。随着科技的进步，影像学、电生理学、生物化学、分子生物学等在临床上的应用越来越广泛，在某些疾病的诊断中起着决定性的作用，但是为什么要做影像学检查？做头部检查，还是脊髓检查？为什么要查基因，要查哪种病的基因？这些检查不是盲目的，要有针对性。提出临床怀疑诊断的依据还是要依靠详细的病史和查体。
许多高科技的辅助检查的确为临床提供了便利，患者的辅助检查结果也是疾病信息和资料的一部分。但是现在临床上有一种过度依靠辅助检查的趋势，神经内科领域也有这一现象，影像学结果提示炎症就按炎症治疗，提示肿瘤就建议手术，缺乏临床症状、体征和辅助检查的综合分析。还是那句老话，辅助检查是为了验证诊断。对于医学系的学生而言，临床基本功的训练更为重要。