【关键词】针灸学；四特性；教学方法；教学手段
针灸学是一门以中医基础理论为指导，研究经络腧穴、刺灸方法、针灸治病机理及防治规律的一门学科[1]。本研究针对针灸学教学中遇到的一些问题，提出了针灸学四特性教学法：即经络内容教学能充分展现循行路线客观存在的动态特性；腧穴内容教学能验证腧穴功能的相对特异性特性；刺灸法内容教学能体现针法灸法补泻手法参数的差异特性；针灸治疗内容教学能反映针灸治疗的科学特性，使针灸学教学改革充分体现现代医学的研究成果，教学目的更明确[2]。
1项目的研究意义
针灸学是以中医传统理论为指导，在继承和发扬古代针灸学术思想和宝贵经验基础上，运用传统与现代科技手段来研究经络、腧穴、刺灸方法、治疗法则、作用机制及防治疾病规律的一门学科。现行针灸学的传统教学模式特点是：由理论到实践，由抽象到具体的演绎模式。由于经络循行复杂，腧穴内容繁多，刺灸手法各异，治病机理深奥，在教学中学生有四难：难记、难背、难理解、难掌握。如何使学生对针灸学产生浓厚的学习兴趣，较轻松地掌握针灸基本理论及基本技能以及其治病的科学规律，是针灸学教学改革的最终目标[3]。本课题组在吸取最新针灸临床、实验研究成果的基础上，建立一套突出传统针灸学理论精髓、体现针灸现代科学内涵的针灸学四特性教学法。即经络内容教学能充分展现循行路线客观存在的动态特性；腧穴内容教学能验证腧穴功能的相对特异性特性；刺灸法内容教学能体现针法灸法补泻手法参数的差异特性；针灸治疗内容教学能反映针灸治疗的科学特性。
2针灸学教学体系的现状
针灸学是一门临床基础学科，传统针灸学的理论体系是：整体观念为基础思想，经络学说为理论核心，经穴刺灸为防治手段，良性调节为作用机理，这也是传统针灸学精髓所在。现行《针灸学》教材中经络、腧穴、刺灸、治疗四部分的内容基本独立讲授。讲经络时学生看到的只是平面挂图；讲腧穴时学生听到的是腧穴诸多主治；讲刺灸手法操作时学生感到难于操作；讲病证治疗时学生苦于知其然不知其所以然。针灸教学由于受传统教育观念的影响，长期以来基本上是采用教师传授为主体、学生被动接受式的学习模式。如何让学生毕业后在临床工作中能充分运用针灸治疗规律及特点，结合本专业疾病特点开展临床治疗，解决一些疑难问题，提高临床疗效，才是针灸学教学要达到的真正目的和要求。
3具体研究内容
3.1经络部分内容教学能充分展现循行路线客观存在的动态特性研究
3.1.1建立富有中医针灸特色的现代化模拟经络实训教室以本学科的“针灸学教学实验室”为基地，是全国第一家也是唯一的一家针灸陈列馆。
3.1.2研制具有动态循行特点的《十四经络课件》运用具有动态循行特点的“针灸学十四经络”教学软件。“针灸学十四经络”教学软件是本课题组在2005年集体研制的音像电子教材。《针灸学》课程教学中，经络内容是主要核心内容。在以往的教学中一般就是一张挂图、一支粉笔，学生们学起来没有兴趣，而且不能直观地看见和了解经络的整个循行过程。“针灸学十四经络”软件是运用Flas软件研制而成[4]。笔者将固定不动的只能用挂图展示的经络动起来了，而且设计了在经脉循行的过程中经过和联系的脏腑、组织器官等，使其都亮起来和动起来了，极大地调动了学生的学习兴趣[5]。
3.1.3将现代研究内容引入课堂关于经络循经感传的观察；经络电学特性的测定；灸性感传的观察；合谷穴气至病所效应性观察；足三里穴针刺后的感觉传导等内容均可以引入课堂。使学生对经络的理解不光是在客观上可以直观地看见经脉的动态循行，还可以从现代实验研究角度进一步了解经脉循行的一些特征，加深学生对经络的理解和掌握[6]。同时，一定要启发诱导学生去寻找规律并掌握运用规律，提高学习效果如讲授经脉循行时，强调学生掌握经脉走向规律：手三阴经从胸走手，交手三阳经；手三阳经从手走头，交足三阳经；足三阳经从头走足，交足三阴经；足三阴经从足走腹（胸），交手三阴经。分布规律：太阴阳明在前，厥阴少阳在中，少阴太阳在后；交接规律：阳经与阳经交接于头面部，阴经与阳经交接在四肢末端，阴经与阴经交接在胸腹部[7]。
3.2腧穴内容教学能验证腧穴功能的相对特异性研究
3.2.1“二看三点一习”法的运用在《腧穴学》的实践教学中，注重学生的思维联想能力的培养来帮助腧穴的定位。为了加强这一实践环节，应采用“二看三点一习”法。二看：即“理论课堂结合多媒体教学，观看动态的腧穴的定位图；实验课堂先观看教学录像，复习加强理论课堂所学的知识，为腧穴的点穴实验作铺垫”。三点：即“师点”、“互点”、“考点”。“师点”指将学生集中在一起，由教师亲自在学生身上划出经脉循行路线及做点取穴位的示范动作。“互点”是指在“师点”之后，让学生两两结合，彼此在对方身上定取穴位。教师则巡回检查，指导并纠正学生在点取穴位过程中出现的错误。“考点”是实际定取穴位的能力测试。每位学生采取抽签的方式，抽取一份印有10个不同穴名的试卷，要求学生准确说出腧穴的归经、定位，然后在另一位同学身上具体定取每个穴位的位置，考点的成绩占总成绩的30%[8]。“一习”是在学习腧穴学理论的过程中，安排临床见习。这种方法，不但可以了解学生的基础知识，更重要的是提高学生的实际动手能力，从而使理论和实践达到了统一。
3.2.2腧穴功能的相对特异性研究在同学们正确掌握了腧穴的定位后，笔者将实验验证腧穴功能的相对特异性研究引入课堂。一是腧穴与非腧穴之间的效应不同。当刺激腧穴与非腧穴时有非常明显的差别，腧穴作用大，非腧穴大多无作用或作用很小。如针刺合谷、足三里后，白细胞吞噬指数明显提高，针刺非腧穴时这种作用不明显。二是不同腧穴常常引起不同效应，或对不同部位产生影响。如针刺胃经的足三里、上巨虚和天枢，使肠鸣音增加的效应比足少阳胆经的足临泣、足太阴脾经的三阴交、手少阳三焦经的中渚等穴强。即使是同一条经脉的腧穴其作用也有差异，如上述足阳明胃经的腧穴，对肠鸣音的影响较其他经脉强，而在胃经腧穴中又以足三里的作用最强。三是有些腧穴之间存在着协同作用。如针刺心经的神门穴，对实验性高血压有明显的降压效应，针刺肝经的大敦穴有加强神门降压效应的作用。通过将腧穴的特异性规律研究引入课堂之后，使学生们对腧穴本质特征的认识更具科学性、系统性。
3.3刺灸法内容教学能体现针法灸法补泻手法参数的差异特性研究本《针灸学》教学的重要实训内容，主要是培养学生的动手能力。在这部分教学中笔者准备从以下几个方面进行研究。
3.3.1研制具有直接动态演示的《毫针补泻手法》的教学课件运用具有直接动态演示的“毫针补泻手法”教学软件，这是本课题组集体研制的音像电子教材。《针灸学》课程教学中，针刺手法的操作是本教学中的难点[9]。怎样让学生理解和掌握针刺的各种不同手法教学，也是笔者多年来的教改重点。因为针刺入人体后，老师在讲解针刺手法的动作和针在人体内的动作过程，学生是无法看见的。笔者开发研制的《毫针补泻手法》教学软件，整个课件将针刺的各种不同手法操作过程都可演示出来，学生能看见针刺手法的演示，老师根据课件的内容一步一步深入的讲解，使学生很快就掌握了针刺各种不同手法的操作[10]。
3.3.2研制具有体现针法灸法补泻手法参数的差异特性的手法模拟仪器针法灸法学手法是一门操作性特强的课程，其中的针刺手法是本门课程的重点和难点，从进针到出针是一个完整的操作过程。针刺手法复杂微妙，仅凭老师的一张嘴是很难讲清楚的。如何客观地评价学生针刺手法是否规范，是所有针法灸法学课程教师面临的一大难题。为了解决这一问题，本教研室老师们经多方努力，研制了以示波形式反应针刺的提、插、捻、转等手法，通过对示波频率和波幅的分析，可以客观评价学生针刺手法的规范性和准确性，以及它们之间参数的差异性，从而较好地解决了针灸操作技能训练中的关键问题，使刺法灸法的教学处于国内领先地位[11]。
3.4针灸治疗内容教学能反映针灸治疗的科学特性研究
3.4.1模拟临床直观教学针对本课程的特点，使用模拟临床教学，能激发学生的学习兴趣，发挥学生学习的主动性，提高学生分析问题、解决问题的能力。模拟病例由教师事先建立卡片模拟患者，将2名学生编为一组，其中一名扮演患者，另一名为医生。根据卡片要求，由“医生”向“患者”提出各种所需要了解的问题，采集病史，并由“医生”自己进行综合、分析、诊断和施治[12]。这种方式从根本上改变了以往临床教学中的“注入式”、“填鸭式”的教学法，使学生变被动为主动，充分发挥了学生在课堂上的主观能动性，活跃了课堂气氛，提高了教学效果[13]。为使学生真正熟练地掌握针灸操作技术，检验其实际动手能力。笔者设立了严格的考试制度，除理论考试（占70分）外，还进行了技能操作考试（占30分），即将学生以抽签的方式随机分组，每2名为一组，然后再抽题回答问题，抽到哪种操作方法或病证，要求学生从辨证分型、立法处方、选穴操作等步骤，一步步讲解清楚，并进行实际操作，由两名监考老师同时打分。这种考试方法也是提高培养学生动手能力的有效方法[14]。
3.4.2将“标准化患者”引入课堂这是本课题组在2009年进行针灸学教学改革时一个校级立项课题。就是专门招收了三个标准化患者的模特，进行了专门的职业培训后，投入到课堂的一个教学模式。在使用过程中，将预约的模拟患者带到教室，由模拟患者叙述病史病情，学生做出诊断，并根据经络理论进行辨证取穴，讨论行针手法，最后由带教老师综合大家的意见确定治疗方案。这样，学生就能亲身体验针灸治病整个过程，达到了最佳的教学效果，同时也培养了学生的动手能力和采集病史的能力[15]。
3.4.3将能反映针灸治疗的科学性研究内容引入课堂将科学研究内容通过精品课程网络教学平台，引入课堂教学是本教研室的一大亮点和特点。比如说在讲授针灸治疗“中风”病时，笔者就将在科学研究中证实的针灸治疗“中风”的病理机制结果，通过网络平台由学生自己点击展示出来，使学生更进一步了解和掌握了针灸治病的科学性。还有“足三里”为什么能治疗胃肠疾病；“内关”为什么能调节心率；“委中”为什么能治疗急性扭伤等等。用科学的依据来告诉学生，针灸治病的科学性，使学生由衷地对这门学科产生了一种信任感和崇拜感，从而对针灸学产生了浓厚的兴趣。
4结语
本课题首次将多媒体教学与传统教学相结合，网络平台教学与课堂教学相结合，理论教学与临床教学相结合等多种教学形式，并在针灸学教学中引入实验针灸学系列中的研究内容，将现代研究成果引入课堂教学，充实和丰富了本科教材中的内容不足。将四特性教学法引入到《针灸学》教学中后，使得抽象难讲的经络循行一目了然，功能难明的腧穴特性得以佐证，手法难显的刺灸补泻客观呈现，玄妙难释的治病机理诠释尽然。
参考文献
[1]徐恒泽.针灸学[M].北京：人民卫生出版社，2006：1.
[2]张子谦，陈建雄，童娟.西医院校的针灸推拿学选修课教学初探医学[J].医学教育探索，2006，5（10）：934-935.
[3]王宛彭，刘红.《针灸治疗学》教学方法研究探讨[J].长春中医学院学报，2002，18（3）：63.
[4]黄芳，曹锐.中医专业针灸学教学方法探讨[J].中医教育，2007，26（3）：47.
[5]黄小波，李宗信.高等医学院校中医教学改革初探[J].中国中医药信息杂志，2003，10（3）：48-49.
[6]杨建斌，张彩凤，夏永华，等.浅谈示意图在医学教学中的应用及意义[J].中国医学创新，2012，9（4）：95-96.
[7]刘建卫.数字化可视人在针灸腧穴教学中的应用[J].天津中医药大学学报，2006，25（10）：81.
[8]魏继平，薛文星，冯玉荣，等.体验式教学法在护理实验教学中的应用效果探究[J].中国医学创新，2013，10（13）：139-140.
[9]王卫，魏连海，孟向文.腧穴立体化教学改革的研究与实践[J].天津中医药大学学报，2006，25（10）：76.
[10]王卫，徐立，孟向文，等.《经络腧穴学》立体化教学改革中对学生专业素质能力培养的体会[J].天津中医学院学报，2004，22（4）：20-21.
[11]陈文，梁立安，陈尚杰.教学做合一在针灸临床实习带教中的运用[J].辽宁中医学院学报，2004，6（2）：133.
[12]张东铭，王莉梅，付艳琴，等.以问题为基础教学法在临床医学教学中的应用[J].中国医学创新，2012，9（30）：150-151.
[13]龚东方，李艳慧，庄礼兴.浅谈医案教学在针灸治疗学课堂教学中的应用[J].中医教育，2006，25（2）：78-79.
[14]卞镝.针灸教学的改革创新探析[J].辽宁中医学院学，2004，6（3）：243-244.
关键词：灸法；历史沿革；前景
中图分类号：R245.8文献标识码：A文章编号：1673－7717(2008)08－1433－03
灸法历史悠久，是我国医学的重要组成部份，是劳动人民在长期与疾病的斗争中发展和完善的一种治疗方法。灸法与针刺同属中医外治疗法范畴，人们习惯地合称为针灸疗法，它具有操作简便，成本低廉，疗效显著等诸多优点。现代灸疗学已发展成为我国一套完整的治疗体系，包括理论基础、适用范围、操作方法、禁忌等诸多内容。
1灸法的起源
灸法的产生是在人类掌握了火的应用之后，逐渐发展起来的，人类于原始社会的旧石器时代，大约170万年前开始用火，火改变了人类的饮食结构，给人类带来了温暖。祖先们在烘烤食物或取暖等使用火的过程中，发生灼伤，结果使原有的病痛减轻或消除，就这样在用火的过程中，人们无意识地发现温热可以治病，于是人类主动用火烧灼来治疗疾病，灸法从此起源。灸疗的最早材料为树枝，后因“艾”易燃且慢慢燃烧和具有温经散寒等作用，而作为灸法的原料。
灸，本本是一个木工术语，后被医家所引用。灸在帛书中作“久”是象形字，如一位驼背老人手拄拐杖。《说文解字》曰：“灸，灼也”。指出灸疗就是用火烧灼的意思。在殷商甲骨文中，有一个字表示一个人肚子上放草，躺在床上，据推断，这就是用灸法治病；还有表示用火灸下肢的象形文字。
我国现存最早记载灸疗的医籍是1973年长沙马王堆汉墓出土的帛书《足臂十一脉灸经》、《阴阳十一脉灸经》，是目前最早记载灸法的医学文献。据考其成书年代早于《内经》。书中主要论述人体十一脉的循行、主病和灸法。在同时出土的《五十二病方》中也有灸法、熨法的记载。说明灸法在那个时期已具备了一定的理论基础和临床经验。
2春秋战国时期灸法的发展
《黄帝内经》成书于战国时代，是我国现存最早的医学理论专著，是对我国医学的一次大总结，其中就有很多关于灸疗的记载，进一步为灸疗学的发展奠定了基础。该书分《素问》、《灵枢》两部分，其《灵枢》中经脉、针灸方面的内容占该书的4/5，所以人们又将《灵枢》称为《针经》。《内经》首先阐述了灸疗产生的原因，《素问・异法方宜论》中曰：“藏寒生满病，其治宜灸螨，故灸者亦从北方来”，王冰注：“火艾烧灼，谓之灸”。《灵枢・官能》中日：“针所不为，灸之所宜”；《灵枢・经脉》曰：“陷下则灸之”等，这些内容说明了灸疗可以补充针刺的不足，涉及到灸疗的适应证、禁忌证等多方面。同时还指出灸法可补可泻，既治虚证又治实证，并描述了补泻灸法的具体操作：“以火补者，毋吹其火，须自灭也；以火泻之，疾吹其火，传其艾，须其火灭也。”《素问・骨空论》：“灸寒热之法，先灸项大椎”；《灵枢・癫狂》：“治癫狂者，……灸穷骨二十壮”等记载了某些疾病的具体灸法。《左传》中记载了公元前518年医缓为晋景公治病时的情景，其中曰：“疾不可为也，病在肓之上，膏之下，攻之不可。达之不及，药不治焉”，这里的“达”指针砭，“攻”为灸法；《孟子・离娄》篇云：“今人欲王者，犹七年之病，求三年之艾也”，可见灸法在春秋战国时期已经相当盛行。
3东汉三国时期灸法的发展
汉代张仲景的《伤寒杂病论》，一直被后世尊为辨证论治的圭皋，书中以内治为主，但涉及灸疗的也不少。张仲景很重视灸药并用，以提高疗效。其书中有20余条涉及到灸法，《伤寒论》117条：“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上冲心者，灸气核上各一壮，………”。325条：“少阴病，下利，脉微涩，呕而汗出，必数更衣，反少者，当温其上，灸之”，提出对少阴病，不论是表阳虚还是里阳虚，都宜灸疗。115条：“脉浮热证，而反灸之，此为实，实以虚治，因火而劫，必咽燥吐血”，十分重视的提出了灸疗的禁忌，指明误灸的危害。
三国曹操之子魏东平王曹翕曾撰集《曹氏灸方》7卷(已佚)，《肘后备急方》、《千金要方》等对该书内容有所收录。华佗有《枕中灸刺经》(已佚)，善灸术，取穴少而精，其所创华佗夹脊穴，至今还在临床广泛应用。
4两晋南北朝时期灸法的发展
晋代皇甫谧编著的《针灸甲乙经》是我国现存最早的针灸学专著，是根据《素问》、《针经》、《明堂孔穴针灸治要》3部书的内容总结整理而成。书中针刺与灸法并论，他认为：“盛则泻之，虚则补之，紧则先刺之而后灸之……陷下者则从灸之。陷下者，其脉血结于中，中有着血，血寒，故宜灸”；“络满经虚，灸阴刺阳；经满络虚，刺阴灸阳”。明确提出了禁灸腧穴，他认为如头维、承光、脑户、风府等穴不可灸，共计26个穴。
东晋医家葛洪所撰《肘后备急方》，将灸法作为急症、危症的抢救措施，开辟急症抢救用灸之先河，如治疗卒死、霍乱等疾病：“卒死而张目结舌者，灸手足两爪后十四壮了，饮以五毒诸膏散有巴豆者”；“卒得霍乱，先腹痛者，灸脐上，十四壮，名太仓，在心厌下四寸，更度之”等都是治疗急症得处方。他的《肘后备急方》记载了医方109条，其中99条是灸方。首次记载了隔物灸，如隔蒜灸、隔面灸、隔盐灸等治疗方法。葛洪的选穴原则简便实用，采用绳竹等为测量用具，擅于在体表标志处和患病局部施灸。其妻鲍姑是我国著名女灸疗家，世传其生长南粤(广东南海)，擅长用灸法治疗赘瘤、赘疣而闻名。
晋隋医家陈延之也推崇灸法，其《小品方》发展了葛洪的学说。两晋南北朝时期开始使用瓦甑灸，将器械作为灸疗的工具。南北朝时，南方也已盛行灸法，《南史》中有这样得记载：“贵贱争取之，多得其验”。
5唐代灸法的发展
唐代，是我国封建社会经济、文化的繁荣时期，灸疗学在这个时期也有了长足发展，已成为一门独立的学科。从韩愈的《昌梨先生集》“灸师施艾炷，酷若猎火围”诗句中可知，唐朝已有专门从事灸疗的“灸师”。著名医家孙思邈所著《备急千金要方》、《千金翼方》涉及妇科、儿科、五官科等多科疾病的诸多灸疗内容。他将灸法用于一些热证，如“小儿热满，灸阴都，随年壮”；“大便下血，灸第二十椎，随年壮”；“狂邪发无常，披头大呼欲杀人，不避水火者，灸问使，男左女右，随年壮”等。《千金要方》专设“灸例”一节，特别重视取穴尺寸的准确性及灸火多少。认为“凡点灸法，皆须平直，体无使倾侧，灸时孔穴不正，无益于事，徒破好肉耳”(《灸例》)。他注重灸量灸壮可上百，将药物与药灸相结合，记载了隔蒜灸、豆豉灸、黄腊灸、隔盐灸、黄土灸等多种隔物灸法，并对施灸材料有一定的发展，认为灸法不一定用艾，可用竹茹等代替艾进行灸疗。他用“筒灸”治疗
耳病，开创了灸疗利用器械的先河，近展为温筒灸。他认为针灸的作用不亚于汤药，灸法与针刺应配合使用。他说：“汤药攻其内，针灸攻其外，则病无所逃矣。方知针灸之功，过半于汤药矣”；“其有须针者，即针刺以补泻之。不宜针者，直尔灸之；然灸之大法，但其孔穴与针无异……”；“若针而不灸，灸而不针，皆非良医也。”由此可见灸法在当时应用已很普遍。
王焘《外台秘要》专设“明堂灸法”一章，通篇皆论灸法，倡言“汤药攻其内，以灸攻其外”，对施灸的方法、材料以及灸法的禁忌等都有较详的叙述，特别是王氏笃信“针能杀生人，不能起死人”；“至于火艾，特有奇能”；“不录针经，唯取灸法”；“要中之要，无过此术”等，体现出他有重灸轻针的倾向，虽然他的说法不免有些偏颇，但足可见他对灸法的重视。其时灸疗专著还有崔知悌的《骨蒸病灸方》，专门介绍灸治痨病的方法。无名氏所撰的《新集备急灸经》，是我国最早雕版印刷的医书，专论急症的灸疗法。
6宋金元时期灸法的发展
宋代灸疗论著颇多，推动了灸疗学的进一步发展。宋朝宫廷内灸法比较盛行，宋太祖曾亲自为太宗帝施灸并取艾自灸。宋・王执中《针灸资生经》首次记载了“天灸法”，即利用一些刺激性的药物贴敷于相关穴位，使之发泡，如用毛茛灸、斑蝥等，这是一类特殊的灸法。宋・窦材《扁鹊心书》极力推崇烧灼法，每灸数十壮或数百壮，为防治烧灼痛，采用“睡圣散”，以曼陀罗为主药，进行全身麻醉，这是用于灸疗的最早记载。他提出灸法是保健措施，“虽未得长生，亦可保百年长寿”，主张无病时常灸关元、气海、命门、中脘可延年益寿。这个时期的灸疗专著还有宋・闻人耄年所撰的《备急灸法》，全书记载了22种急性疾病的灸疗方法，将灸法作为救人第一法，并附图17幅，为临证医家所喜用。在《备急灸法》中闻人耄年介绍的“难产灸至阴”有极高的临床价值。《灸膏肓俞穴法》是南宋庄绰所著灸痨专著，共分为10篇，图文并茂，对膏肓俞的部位、取法等作了考证和评论。
元・胡元庆《痈疽神秘灸经》，是以灸法治疗痈疽的专书，主张审受其证之经，灸其应证之穴，使气血流畅，隧道疏通，则痈疽自愈。元・窦桂芳辑《针灸四书》，将《太平圣惠方》一百卷内容及《小儿明堂经》抄录在一起，改名《黄帝明堂灸经》刊行。书中收录了大量古人灸疗经验，他还提出古人用火灸病，忌松木、柏木、竹木、榆木、桑木、枣木、枳木、橘木火等。金元四大家之一的张从正，认为热病不可灸，强调在运用灸法时应分清病性和部位，区分季节，以防犯虚虚实实之戒。刘守真认为灸法有“引热外出”和“引热下行”的作用，实热证也可用灸。朱丹溪认为灸法可以“拔引热毒”、使“阳生阴长”，认为灸法可功可补，完善了“热证可灸”的理论。元・罗天益，他强调温补脾胃和防治中风用灸法，著有《卫生宝鉴》。其中“名方类集”和“针法门”着重论述针灸法，书中提到灸中脘、气海、足三里3穴可调理脾胃，培补元气。危亦林著《世医得效方》中也收集了数十种灸疗处方，如“奔豚抢心不得息：灸中极五十壮”；“诸虚极：灸膏肓、气海穴，壮数愈多愈妙”等。
7明清时期灸法的发展
灸疗法在明展到高潮，研究的问题更加深入和广阔。其影响较大的医家和著作有徐凤的《针灸大全》，高武的《针灸聚英》，杨继洲的《针灸大成》，汪机的《针灸问对》等。在朱棣等人编的《普济方》中，也保存了丰富的灸疗内容。明代灸疗学成就，其一，是发展了灸疗形式，使之更适用于临床。灸法从用艾炷得烧灼灸法，向用艾卷的温热灸法发展，14世纪开始出现艾卷灸法，后来发展为在艾卷中加进药物，辨证施灸。明代参照古代树枝灸的方法，有“桑枝灸”，及用特制的桃木棍醮麻油点火后吹灭，趁热垫绵纸熨灸的所谓“神针火灸”，其后发展为“雷火神针”及“太乙神针”。明初《寿域神方》记载了艾卷灸法。明代还有灯火灸的记载，也有利用铜镜集聚日光，作为施灸热源的“阳燧灸”。《针灸逢源》中有以多种药物研末和硫磺熔化在一起制成药锭施灸的“隔阳燧锭灸”。其二，丰富了灸治痈疽的理论及经验。薛己《外科发挥》擅以灸法治疮疡。另一位外科专家陈实功在《外科正宗・痈疽门》中对痈疽治疗的论述：“不论阴阳、表里、寒热、虚实，但当先灸”，灸治痈疽贵有度，“不痛灸至痛，疼灸不疼时”，贵乎早灸为佳，因其时正气不虚，易借艾火以托毒外出。其三，出现了灸疮护理及晕灸处理的专论，龚廷贤《寿世保元・卷十》中均有论述。其四，重视灸法的养生保健作用，张景岳《类经图翼》；龚廷贤《寿世保元・卷十》认为灸法可以“补诸虚，祛百病，益寿延年”。
清代医家重药而轻灸，灸疗渐入低谷。其时灸疗专著有吴亦鼎《神灸经纶》，介绍各种疾病的灸法，及一些特殊灸法，如黄腊灸、豆豉灸等。《采艾编翼》(作者不详)强调灸法与针刺、药物并用。吴谦所著《医宗金鉴》也很注重灸法，其“刺灸心法要诀”中用歌诀的形式表达刺灸内容。陈延铨撰《罗遗编》介绍了奇穴施灸。李学川《针灸逢源》在灸法治疗外科疾病方面有很大贡献。廖润鸿的《针灸集成》；魏的《续名医类案》他们对灸法的论述，对后世都很有指导意义。
8新中国成立以后灸法的发展
新中国成立后，党和政府十分重视针灸学的发展，挖掘整理了大批文献，出现了不少新的灸疗方法，扩大了灸法的治疗范围。1951年卫生部直属的针灸疗法实验所成立，该所到1955年成为中国中医研究院针灸所。1986年中国针灸学会针法灸法研究会正式成立。近20年来，在国家改革开放政策支持下，在国际上崇尚自然疗法趋势影响下，灸法研究成果层出不穷，已从对灸疗临床疗效观察，古医籍整理方面，转移到灸法原理的实验研究，灸疗器具创新上来。近年来对于灸法的实验研究主要开展了以下几方面：①灸法对免疫功能的影响；②灸法对血液循环系统的影响；③灸法对呼吸、消化系统的影响；④灸法对神经内分泌的影响；⑤灸法解热抗炎作用的研究。
关键词：针灸教学中医针灸学
【中图分类号】R―01【文献标识码】A【文章编号】1008―1879(2010)02―0032―01
针灸治疗学是针灸推拿本科专业的核心课程，是研究如何运用中医基础理论、中医诊断技术、经络腧穴理论、针灸操作技能等一系列知识治疗疾病的一门学科，也是针灸推拿专业的必修课。如何在有限的学时内让学生掌握涉及内、外、妇、儿、骨伤、皮肤、五官、急症等科近50种病症的针灸治疗确实是教师需要反复琢磨的问题，本文就作者多年来针灸教学的体会写出来与大家探讨一下。
1在针灸教学中教师的主导作用
学生对中医的理解程度不同，学习的目标和要求也各有差异，教师作为教学的主导，当站在一个全局的角度，充分把握教学的各个环节，包括教学内容、教学进程、教学活动的开展形式等。在带教中应尽量多给他们提供临床治疗的机会，并详细分析讨论病例，阐述辨证施治，动态跟踪病人，观察治疗效果。在诊疗过程中指出其辨病取穴与处理操作中的不足和缺陷，从而提高他们的诊疗水平。
2加强实践与引导，以有效激发兴趣
中医针灸学有着悠久的历史和广泛的理论与实践基础，涉及到中医学的生理、病理、诊断、治疗等多个方面，是一门动手能力很强的学科。有的人对中医针灸的疗效不甚了解，心存疑虑。所以在教学中要适当介绍中西医结合理论研究的技术与方法，以及新成果、新进展，并让学员了解中西医结合研究成果并非都出自中医专业人员，而很大一部分是西医专业从事中西医结合的研究者，使学员认识到中西医结合的发展前景、增强对中医理论的学习兴趣。在临床实践中，首先让学员在自己身上实践，体会得气的感觉，如让学员自己针刺合谷穴，强烈的酸胀感使他们亲身体验到了针刺的效应，正是这种得气效应，能够疏通经络、调理脏腑。再让他们观看针灸效果可立竿见影的典型病例，如急性腰扭伤的治疗，完全不能弯腰活动的患者，在针刺双侧腰痛穴，配合医生指导的腰部活动后，马上能弯腰自如；持续数日顽固性呃逆的患者，在针刺攒竹、翁风穴后，呃逆声立刻停止。这些神奇的疗效，往往使学生们惊愕不已，兴趣倍增。
3突出教学重点，灵活教学方法
在向学生介绍中医、针灸理论体系的基本内容和要求时，使学生有了一个总体认识之后，应当突出重点，对一些重点内容详细讲解。如经络、腧穴是针灸理论的核心部分，是指导临床实践的基础，在讲解中要将各条经络，各个重要穴位的针灸知识讲深讲透.每条经的起始点、循行路线、主治及特异性都要讲到，并通过图示实例，让学员熟悉经络与腧穴。学员一般思维活跃，喜欢提问题，而中医知识相对晦涩难懂，因此在教学中应采取灵活的教学形式，如启发式、提问式、比喻式、归纳式等，经常提问学生腧穴的归经、主治，使他们反复思考，牢记在心；同时对学生提出的关键性问题，作详细分析和解答，解决他们的疑点与难点，强调学生把所学的针灸基本理论与针灸临床实践结合起来，提高辨证思维能力。要求掌握经络、八纲、脏腑辨证在临床的实际运用，尤其应掌握十四经穴常用穴和主要经外奇穴的取穴方法、主治作用，掌握传统针灸和各项具体操作技能。
在现代科学技术里，现代医学理论与技术占有重要位置。因此，应用现代科学技术研究针灸，在多数情况下就是应用现代医学理论与技术研究针灸。由于现代医学与中医学属于不同的理论体系，所以在强调用现代医学理论指导针灸研究时，就很容易忽视中医理论对针灸临床的指导作用，也就不认真考虑如何体现针灸临床特点的问题。过去几十年的针灸研究经验表明，临床研究如果不重视体现针灸临床特点，则其研究结果将无助于提高针灸疗效；机理研究如果不重视体现针灸临床特点，则其研究结果将难以再返回来指导针灸临床实践。由此可见，要想提高针灸研究质量，不但要重视现代科学技术的应用，还要重视针灸临床特点的体现，不可偏废。
1针灸临床有哪些特点？
所谓特点，乃是相对而言的。同其它疗法相比较，针灸临床特点主要表现在以下四个方面：
(1)针灸疗法不同于药物疗法，它不能直接消除病原体，也不能补充机体必不可少的化学成分，而是通过调整机体的生理功能，激发机体固有的防御疾病和自我修复的能力，以达到医疗和保健的目的。在机体功能正常情况下，药物使用不当，会使机体功能由正常变成不正常，而针灸则不会发生这类问题。在患病的情况下，按照西方医学的观点，同样疾病可以采取事先规定的同样药物处方或同样针灸处方来治疗，而从中医的观点来看，由于病人机体的功能状态不同，表现的症状和证候也就不一样，应该充分考虑病人的个体差异，辨证论治。
(2)指导针灸临床的重大理论是经络学说，而经络学说的具体运用则是选取腧穴。腧穴具有双向性调整特性，如神门既治失眠，又治嗜睡；关元既治尿闭，又治遗尿。腧穴的这种特性，是它同药物性能的最大差别。
(3)气的理论在针灸临床中占有重要位置。机体对针灸的各种效应，就是基于气的运动，而气的运动又与针灸疗效密切相关，所以在临床中就非常注意把握气的动态变化，并且采取不同的针灸操作技术，对气的运动加以调控。即使采用电针或小剂量药物穴位注射治疗，也要先令针下得气，然后再通电或注入药物，否则将会影响疗效。
(4)针灸疗效是由多种因素决定的。除了病人的个体差异可以影响疗效外，医生选穴是否得当，腧穴定位是否准确，采取的针灸疗法的种类是否对症，刺激参数是否合理，针灸操作技巧是否符合要求，针灸时机是否合适，都足以影响疗效。可见针灸疗法的复杂性远远超过现代物理疗法。
以上四个方面的针灸临床特点表明，针灸同药物疗法与现代物理疗法都很不一样。所以在现代针灸研究中，不应该不加区别地照搬现代药物疗法和现代物理疗法的研究方法，而不顾针灸临床特点。
2怎样在研究中体现针灸临床特点？
现代针灸研究，不仅要采用对研究有用的现代技术手段，更重要的是要在整个研究过程中，始终遵循现代科学研究的一系列规则，如观察对象的纳入排除标准的合理性，观察组与对照组间的可比性，观察方法的客观性，数据处理的准确性，研究结果的可重复性等。问题是在遵循这些规则的针灸研究中，怎样才能充分体现针灸临床特点，以下谈几点看法。
(1)临床研究病例的随机分配，是为了保证观察组与对照组之间有可比性。可是大多数研究者在对各组基础资料均衡性进行检查时，往往忽略了中医辨证资料的提取与分析。而从中医角度来看，如果缺少辨证资料，则组间的可比性就很难确定。以腧穴贴敷疗法治疗哮喘为例，如果观察组的病例多为寒证，则腧穴贴敷的疗效就高；如果观察组的病例多为热证，则腧穴贴敷的疗效就低。可见各组病例的证候如果不均衡，将会直接影响研究结果。
(2)不论临床研究或实验研究，用于观察组的针灸疗法，都应当充分体现针灸临床特点。可是有些研究者为了控制刺激条件，往往把针灸疗法简单化，如用电针取代丰富多彩的针刺疗法，用电热或化学热取代各种各样的灸疗法，用一病一方取代辨证论治等。结果虽然满足了研究者的课题设计要求，可是却脱离了针灸临床实际，不能确切地反映针灸能够达到的疗效水平。电针、腧穴热疗与一病一方选穴法等，都不过是针灸临床中的一种，并不能代表整个针灸。要想通过研究确切地评价针灸对某些疾病的疗效，就应在课题设计里全面收集和分析有关文献，从中选出最佳针灸治疗方案，并且在研究过程中由有经验的针灸医生担当辨证选穴和针灸操作者。
(3)在针灸研究中设立空白对照组，有助于客观地评价针灸的作用与疗效。然而除了动物实验和在人体观察针灸的即时效应以外，通常的针灸临床研究很难设空白对照组。于是有些人就退而求其次，提出用浅刺法或疗效较差的针灸疗法或在非穴位处进行针灸的方法作为对照。其实这些方法仍然是针灸的一种，有其各自的作用，根本不同于那种不针灸的空白对照。那幺，如何才能解决这个难题呢？我认为可以考虑采取ABC分组法，A组为针灸治疗的观察组，B组为常规药物治疗的对照组，C组为模拟常规药物治疗的安慰剂组，也就是事实上的空白对照组。这样分组，既可对针灸疗法与常规药物疗法的两种疗效进行比较，又可对针灸治疗与疾病自然转变的两种结果进行比较，并且避免了观察组与空白对照组之间病人心理状态的差别。
(4)针灸临床研究的目的，除了验证疗效以外，还有一个重要的目的，就是不断地改进针灸技术和手段，以期进一步地提高疗效，减少针刺疼痛和不安全因素。对于改进针灸技术和手段这个问题，国际针灸界存在一种偏向，即把主要目标摆在最大限度地减少针刺疼痛和不安全因素方面，而不重视疗效的提高。于是医针变得越来越细，根本不能实行手法，灸法也被弃而不用，改成了局部热疗。结果虽然减少了针刺的疼痛与出血，避免了艾灸的烟熏与火烤，却使针灸临床特点大部丧失，导致了疗效下降。大多数经验丰富的中国针灸医生都有这样的体会，即在粗针针刺与细针针刺、施行手段与不施手段、得气与不得气、手工运针与针上通电、艾灸与局部热疗之间，的确存在着疗效差别，有的差别还非常显着。如果首先对这些不同方法之间的疗效差别进行深入地观察与分析，在此基础上再改进针灸技术和手段就有了科学根据，疗效也就会得到提高。
(5)经络研究对于发展针灸学术具有重大意义。以往的经络研究，在一定程度上存在着理论研究同临床研究脱节的现象。大量事实证明，循经电特性是一种重要的经络现象，而像福尔电针那样诊疗法的推广应用，则是从临床角度验证了循经电特性检测的科学价值。我们的研究思路如果植根于临床，我们将会发现，从生物电磁学的角度研究经络，可能是一条很有希望的途径。
(6)以往的针灸作用机理研究，往往只着眼于简单的刺激因素对少数生理、生化指标变化的影响，以致研究结果不能再用于指导临床。实际上影响疗效的针灸技术因素很多，引起机体的反应又涉及多系统和多层次，非常复杂。搞清针灸技术与机体反应这两个复杂方面的相关规律，揭示机体内部的反应方式，应是针灸作用机理研究的重要目标。当然，要达到这个目标还存在许多技术难题，不少人寄希望于基因技术，认为用基因技术研究针灸容易体现针灸临床特点。我支持这种看法。
1循证医学对针灸学的影响
1．1循证医学的宗旨与目标循证医学是在90年代初期逐渐萌芽并发展的一门新兴基础学科，目前在西方医学教育体系当中广为应用［1］。循证医学强调临床实践过程，即对患者所采取的治疗措施，必须建立在最佳的科学证据之上。医师在决定临床干预措施时，必须考虑三方面因素，即第一手的患者临床资料、自己的临床经验和患者的意愿，三者结合，让患者得到最好的治疗［2］。循证医学与传统医学的区别在于，传统医学通常以个人经验为主，对于临床证据的收集与分析不够系统全面。而循证医学则更加强调临床研究证据，相对而言，基于循证医学证据的治疗方案更加审慎严密，更能体现医生经验、临床研究进展和患者意愿的综合价值。
1．2循证医学与针灸学的关系针灸作为一种以针刺穴位为主要手段的外治疗法，其基本技术是来源于人类从古至今长时间的实践与总结。随着人类对自身与自然的不断认识以及历代医家对中医理论的阐发与完善，针灸学逐渐依托经络、腧穴等独特学术内容而衍生为独立学科。正因为以上原因，针灸学更加强调治疗的个体化，特别是针刺手法等，更是难以用现代量化指标进行衡量。而且，针灸学发展至今已有数千年的历史，在这个漫长过程中积累了海量的文献，这些资料一方面为针灸临床实践提供了取之不尽的证据来源，同时又因其极其繁杂，而难以快速、有效地寻找到高质量的证据。循证医学对于证据的获得与评价有一套完整的方法学体系，这个体系是中医学数千年所不曾尝试的。作为向世界展示中医的窗口和排头兵，针灸学自然要最先接受循证医学标准和理念的考问。将循证医学与传统针灸学有机结合，将是促进针灸学国际化、现代化的必由之路。
1．3循证医学对于促进针灸学发展具有积极意义1999年3月31日，中国循证医学中心(中国Co-chrane中心)注册成为国际Cochrane协作网的第十四个中心。值得欣喜的是，中国针灸界没有落后于循证医学发展的步伐。针灸上世纪90年代末至本世纪初，针灸学界逐渐认识到科学的研究设计方法对于验证针灸疗效、提高针灸学术水平的重要性。越来越多的研究者开始采用循证医学研究手段进行针灸临床研究，科研设计水平逐渐提高，随机对照试验(RandomizedControlledTrials，RCTs)的数量急剧增加，为针灸的临床应用提供了更多证据。循证针灸学，作为一个新概念被有关学者正式提出［3］。同时，在世界范围内“针灸热”的背景下，也使国外的医疗界同行对针灸的疗效和安全性有了更多的了解，有助于针灸被更多的国外患者认识和接受。所以，循证医学的兴起对于针灸这门古老医学重新被世人认识是很好的机遇，同时，其严格的评价体系不可避免地对以多年临床实践为基础的针灸医学形成挑战。
2循证医学时代针灸学面临的问题
2．1针灸临床研究文献质量普遍偏低当运用循证医学的标尺衡量针灸临床研究的设计水平时，发现尽管经过了10余年的学习与应用，针灸临床研究依然与国际公认的标准有很大距离。现行针对临床随机对照试验的标准，如CONSORT声明和STRICTA标准，以这些标准评价针灸临床试验质量，会发现很多研究存在一些共性问题。总结起来主要有几个方面:随机方法不正确或没有真正意义上采用随机(只是名义上声称采取了随机分配，但具体随机方法并无描述);分配隐藏方法缺乏描述;对照组设立随意性强，缺乏科学依据;没有组间基线资料的比较分析;样本含量估算不准确;疗效判定标准和疗程不统一;没有进行随访或没有足够的随访时间;统计方法不正确;失访、退出病例没有做恰当处理等等。这些容易使读者对研究结果的真实性产生疑问，不利于临床推广应用［4］。
2．2针灸标准缺乏标准的制订与实施，是现代社会体现行业技术水平的关键要素，是在某一领域掌握话语权的制胜法宝。众所周知，个体化治疗是针灸的一大特色，针对疾病，每个针灸医生的理解和治疗可能不尽相同。所以，针灸标准化，日益成为针灸学界面临的另一课题。实际上，在针灸发展史中，一直有关于针灸标准的尝试，如宋代著名的《铜人腧穴针灸图经》和针灸铜人的铸造，就是历史上第1次官修针灸标准。建国后，针灸标准化得到一定发展，已经颁布了《腧穴名称与部位》等12项国家标准，还有14项国家标准正在研制中。中国针灸学会建立了一系列标准化组织机构，编制了《针灸标准化发展纲要》和针灸标准体系。但是，应该清醒地认识到，标准化工作为我们提出了新的课题，同时对针灸标准化人才的培养提出了更高的要求，现在的针灸标准发展现状并不乐观。我国针灸标准制定起步晚，专业人才队伍匮乏，所以目前，针灸标准体系的建设尚不完善，标准数量相对较少，标准质量有待提升。与此同时，目前，韩国、日本及部分欧美国家也在积极制定针灸标准，针对针灸国际标准化的主导权存在激烈的竞争。标准是循证医学的产物之一，也是循证医学指导临床的一种方式。由于标准的缺乏，导致临床医疗行为缺乏规范性，疗效可重复性差，这也是针灸研究难于出成果，即使有成果也难以推广的原因之一。
2．3针灸疗效评价体系有待完善科学、客观的临床评价是任何一门临床医学学科发展的基础。针灸自身的一些特点，决定其评价方法必然具有一定特殊性。针灸疗法的效应不光与选择哪些穴位相关，而且与针刺深度、刺激方法以及人体状态等等密切相关。单一评价某些指标并不能反应针灸疗效的全貌，可能导致针灸真实临床疗效不能被客观、真实反映。例如，通过对现有已发表的Cochrane系统评价来看，以往普遍认为对某种疾病有效的针灸疗法，却因为没有足够的证据支持，而无法得出确切结论。这已经对针灸发展形成了阻碍，因为循证医学的产出如系统评价的结果等，将很大程度影响患者、医生甚至国家医疗政策制定者对针灸的态度。针灸临床评价要借鉴临床流行病学和循证医学要素，既运用大家公认的方法，又不失针灸自身特点，这是针灸研究者的一项艰巨任务。
3与时俱进，提高针灸学术地位
针灸经过数千年的发展，已经成为被世界人民接受和欢迎的一种有效、便捷、无污染的治疗方法，在美国，调查显示每年超过200万人接受针灸治疗，其应用前景不言而喻［5］。在循证医学已经成为全球主流医学普遍接受的公认标准的背景下，古老的针灸学惟有与时俱进，在不失特色的前提下，采用现代手段，证明自己的确实疗效、良好的安全性以及优异的卫生经济学特性，才能实现发展和提高。
3．1加快人才培养，提高针灸临床人员和研究者素质循证医学毕竟还是一门年轻的科学，很多针灸从业者对其一知半解甚至一无所知。通过对某些病种的文献质量评价可以看出，很多作者的临床研究设计能力还停留在采用自拟标准观察有效率的水平上。从20世纪90年代开始，国内针灸学界开始应用现代临床研究设计进行随机对照试验，本世纪初，部分针灸从业者开始掌握循证医学研究方法，进行针灸系统评价工作。但是，与庞大的针灸从业者队伍比较，这个群体可谓凤毛麟角。究其原因，与专业知识传播不利、教育培训渠道不通畅、重视程度不够有关。有必要增加院校相关课程比重，提高研究生学位论文水平，同时，针灸学术期刊应该提高针灸学术论文准入要求，从研究设计方面加大编辑力度，使真正的高水平文献得以采纳。
3．2构建符合针灸特点的科研模式针灸因其复杂性干预的特征，注定不能照搬西方医学的评价模式。在针灸特色评价体系建立过程中，一方面要按照国际公认的临床科研设计方法，进行疗效验证;另一方面不能抛弃针灸特色内容，如经络辨证、补泻手法、穴位配伍等，这些针灸关键技术必须在临床研究当中加以详细描述、记录，采用中医特色的、非量化的方法加以评价。近年来，基于真实世界的中医临床科研范式渐渐成为针灸科研的主流，同时也成为了联通古老针灸与循证医学的桥梁。临床科研一体化的科研范式，可以避免为科研而科研，科研成果与临实脱节的窘境［6］。依据基于真实世界的中医临床科研范式，可以使针灸研究从临床中来，到临床中去，针灸辨证论治、复杂干预的优势特色才能得以发挥。
3．3建立中国针灸标准体系20世纪80年代，在以我国针灸专家为主的团队努力下，世界卫生组织相继推出了《经穴名称标准》《针灸基本技术术语标准》和《头皮针穴名标准》。同时，我国也相继推出了《经穴部位》(GB12346－90)和《耳穴名称和部位》(GB/T13734－1992)等国家标准。进一步，如何针对我国现阶段针灸学科发展状况建立健全针灸标准体系，是针灸标准化建设的具体任务之一［7］。除了穴名、经穴定位、针灸器具等标准外，作为针灸从业者，更加关心针灸操作标准的制订。临床针灸标准的制订水平与循证针灸学的发展水平直接相关。只有当针灸临床研究水平普遍提高，才能为标准的制订提供依据，使我们的标准经得起国内、国外针灸从业者的实践检验。通过前期的努力，目前已有包括针灸治疗面瘫、带状疱疹等5项WHO西太区标准以及针灸治疗肥胖、便秘等15项国家中医药管理局标准相继。在欣喜的同时，也清楚地看到，因为针灸临床研究水平的限制，在国际最新证据评价体系的衡量之下，得到的是大量低水平证据，以致于难以拿出成系统、多层次的推荐方案。因此，有必要从自己做起，踏实做好每一项临床研究，同时加强标准的跟踪与更新。
3．4提高针灸在医疗系统的地位，鼓励针灸从业者积极性尽管针灸在国内外广受欢迎，但针灸专业在中国医疗体系中的地位尚待提高。针灸科在多数医院，特别是综合医院属于辅助科室，与重点专科无缘。针灸诊疗价格长期受行政干预，不受市场机制调节，其成本和价格不相匹配，长期处于极不合理的低价位，针灸诊疗的效益差，从业人员收入低，不受重视和尊敬，降低了其积极性，制约了学术研究和发展［8］。只有在经济投入和产出方面给予针灸应有的待遇，才能使更多从业者有充分时间和精力从事临床研究，提高学科整体水平。针灸以其“简、便、验、廉”的特点，在中医学界占有不可替代的地位。循证医学的兴起，给针灸学与西方主流医学平等对话提供了契机。虽然循证针灸学还处于起步阶段，但循证医学理念与方法在针灸学的应用必将继续发展。
参考文献:
［1］高钰琳，陆爱平．国外循证医学教学研究进展［J］．中国高等医学教育，2006(9):16－17
［2］张鸣明，刘鸣，编译．循证医学的概念和起源［J］．华西医学，1998，13(3):265
［3］梁繁荣．循证针灸学［M］．北京:人民卫生出版社，2009:1－394
［4］蒋云峰，林丽霞，李素荷．基于CONSORT和STRICTA评价针灸治疗白细胞减少症随机对照试验报告质量［J］．现代中西医结合杂志，2014，23(4):380－384
［5］LarissaVados．美国针灸发展现状［J］．中华针灸电子杂志，2014，3(1):37－39
［6］刘保延．真实世界的中医临床科研范式［J］．中医杂志，2013，54(6):451－455
［7］中国针灸学会．中国针灸标准基本体系［J］．中国针灸，2011，31(6):549－550
关键词：针灸临床研究
在现代科学技术里,现代医学理论与技术占有重要位置。因此,应用现代科学技术研究针灸,在多数情况下就是应用现代医学理论与技术研究针灸。由于现代医学与中医学属于不同的理论体系,所以在强调用现代医学理论指导针灸研究时,就很容易忽视中医理论对针灸临床的指导作用,也就不认真考虑如何体现针灸临床特点的问题。过去几十年的针灸研究经验表明,临床研究如果不重视体现针灸临床特点,则其研究结果将难以再返回来指导针灸临床实践由此可见,要想提高针灸研究质量,我们不但要重视现代科学技术的应用,还要重视针灸临床特点的体现,不可偏废。
一、现代针灸临床的特点
1、针灸疗法不同于药物疗法,它不能直接消除病源体,也不能补充机体必不可少的化学成分,而是通过调整机体的生理功能,激发机体固有的防御疾病和自我修复的能力,以达到医疗和保健的目的。在机体功能正常情况下,药物使用不当,会使机体功能由正常变成不正常,而针灸则不会发生这类问题。在患病的情况下,按照西方医学的观点,同样疾病可以采取事先规定的同样药物处方或同样针灸处方来治疗,而从中医的观点来看,由于病人机体的功能状态不同,表现的症状和证候也就不一样,应该充分考虑病人的个体差异,辩证论治。
2、指导针灸临床的重大理论是经络学说,而经络学说的具体运用则是选取腧穴。腧穴具有双向性调整特性,如百会既治偏瘫,又治四肢痉挛;神门既治失眠,又治嗜眠;天枢既治腹泻,又治便秘;关元既治尿闭,又治遗尿;神阙既治闭经,又治功能性子宫出血。腧穴的这种特性,是它同药物性能的最大差别。
3、气的理论在针灸临床中占有重要位置。中医认为,机体对针灸的各种放应,就是基于气的运动,而气的运动又同针灸疗效密切相关,所以在临床中就非常注意把握气的动态变化,并且采取候气、得气、守气、引气、行气、调气等不同的针灸操作技术,对气的运动加以调控。即使采用电针或小剂量药物穴位注射治疗,也要先令针下得气,然后再通电或注入药物,否则将会影响疗效。
4、针灸疗效是由多种因素决定的。除了病人的个体差异可以影响疗效外,医生选穴是否得当,腧穴定位是否准确,采取的针灸疗法的种类是否对症,刺激参数是否合理,针灸操作技巧是否符合要求,针灸时机是否合适?都足以影响疗效。可见针灸疗法的复杂性远远超过现代物理疗法。
以上四个方面的针灸临床特点表明,针灸疗法不仅同药物疗法有明显差别,而且同现代物理疗法也很不一样。所以在现代针灸研究中,不应该不加区别地照搬现代药物疗法和现代物理疗法的研究方法,而不顾针灸临床特点。
二、采取有效措施,在研究中体现针灸临床特点
现代针灸研究,不仅要采用对研究有用的现代技术手段,更重要的是要在整个研究过程中,始终遵循现代科学研究的一系列规则,如观察对象的纳入排除标准的合理性,观察组与对照间的可比性,观察方法的客观性,数据处理的准确性,研究结果的可重复性等。问题是在遵循这些规则的针灸研究中,怎样才能充分体现针灸临床特点,以下谈几点看法。
1、临床研究病例的随机分配,是为了保证观察组与对照组之间有可比性。可是大多数研究者在对各组基础资料均衡性进行检查时,往往忽略了中医辩证资料的提取与分析。而从中医角度来看,如果缺少辩证资料,则组间的可比性就很难确定。以腧穴贴敷疗法治疗哮喘为例,如果观察组的病例多为寒证,则腧穴贴敷的疗效就高;如果观察组的病例多为热证,则腧穴贴敷的疗法就低。可见各组病例的证候如果不均衡将会直接影响研究结果。
2、不论临床研究或实验研究,用于观察组的针灸疗法,都应当充分体现针灸临床特点。可是有些研究者为了控制刺激条件,往往把针灸疗法简单化,如用电针取代丰富多彩的针刺疗法,用电热或化学热取代各种各样的灸疗法,用一病一方取代辩证论治等。结果虽然满足了研究者的课题设计要求,可是却脱离了针灸临床实际,不能确切地反映针灸能够达到的疗效水平。电针、腧穴热疗与一病一方选穴法等,都是针灸临床中的一种,并不能代表整个针灸。要想通过研究确切地评价针灸对某些疾病的疗效,就应在课题设计是全面收集和分析有关文献,从中选出最佳针灸治疗方案,并且在研究过程中由有经验的针灸医生担当辩证选穴和针灸操作者。