【关键词】麻醉医师自身素养业务水平地位作用挑战
近几十年来麻醉学得到迅猛的发展，现代麻醉学已发展成一门研究麻醉镇痛、急救复苏及危重症医学的综合性学科，麻醉亦越来越受到重视。现代麻醉医师，作为外科手术的先锋，亦面临着新的挑战。
1需要不断提高自身素养
一位优秀的麻醉医师，首先必须具备优良的品德及全心全意为病人服务的思想，还应具备良好的气质和性格特征以及良好的专业素质及心理素质。由于他面对的是不同专业的手术医师，而且要相互配合完成各类手术，所以作为麻醉医师，应很善于处理人际关系，并具有很好的协调能力。
2业务水平
2.1作为一名麻醉医师，首先，他应该是一名合格的全科医师。麻醉医师应该对内、外、妇、儿、传等各科的常见病、多发病的临床表现、体征、辅助检查、诊断及治疗有一个基本的了解，以指导手术病人的术前准备、麻醉的选择及术中用药。
2.2各级医院应严格实行临床麻醉执业人员准入制度。麻醉医师必须持有临床《医师资格证书》，严禁不具备医师资格的人员从事临床麻醉，在临床实际工作中麻醉医师应不断学习加强“三基三严”训练，进行规范化培训，熟练掌握基本理论、基本操作和基本技能，以提高麻醉医师自身素质，加强业务学习，进行各种形式的继续教育，不断提高自身的业务水平，使自己具有丰富的理论知识和临床经验。
现代麻醉学是一门与基础医学密切结合的临床学科，在相关学科发展的同时，麻醉医师也在孜孜不倦地探讨手术对机体的影响和麻醉药的作用机理，死亡与复苏的规律，了解生命过程急性非常时期的变化，以指导临床实践。所以麻醉医师应不断学习各分支学科的相关知识，拓展知识领域，及时进行知识更新。
2.3由于医疗器械价格的大幅度下降，麻醉监护设施被广泛地应用于临床，由于大部分监护设施属进口设备，因此要求新时期的麻醉工作者应积极学习外语及计算机等一系列边缘学科的知识，不断武装自己，以适应现代医学发展的需要。
2.4每位麻醉医师，无论工作多么优秀，在他的职业生涯中总会遇到一些棘手的问题，这时当事人往往会感到惊慌失措，考虑问题常常丧失了逻辑理性，这就需要大家有一个团队精神，迅速反应，特别是一些专家或科室高年资医师应担负起抢救病人的责任，以尽量减轻对病人的损害。
2.5麻醉与手术历来是一个矛盾统一体的两个不同侧面，不停地相互制约，又相互协调。
麻醉科与手术科室之间的目的（术中平顺）和利益（经济收入）是一致的，这就是合作的前提，具体方法：（1）相互尊重，相互理解，相互支持，同舟共济；（2）无论是手术医生还是麻醉医生，都应严格执行保持性医疗制度；（3）术中说话一定要注意方式与方法；（4）各科主任之间的关系要不断地协调，经常需要全方位的沟通；（5）出现问题，关键时刻敢于据理力争，做到有理、有节、有利。
3自身地位
作为一名麻醉医师，对自身的地位应有一个清楚、明确的认识。长期以来，麻醉战线的医务人员都在辛勤地耕耘，默默地奉献。由于受到诸多因素的影响，这些“无名英雄”的社会与经济地位都还很低。普通人群及患者，甚至很多医务人员对麻醉工作都了解不多，甚至一无所知。
鉴于此，我们应该提高麻醉科在综合医院中的地位和作用。麻醉科在综合医院的手术科室中位于一个举足轻重的“中轴”的地位，其重要性是不言而喻的。如果医院领导考虑到麻醉科的重要性，时常往“中轴”加油或加润滑剂，可以说半个医院（整个手术科室）就呈现一个良性的循环。
医院领导对科室的重视程度还有赖于：（1）麻醉科自身技术水平的提高和科室的严格管理；（2）努力搞好医、教、研工作；（3）麻醉科主任在医院和中层干部中的地位、威信和影响。
在现代麻醉学迅速发展的今天，我们应该通过板报、橱窗、网络、报刊及新闻媒体来进行宣传，使人们对麻醉专业的一般知识有所了解。麻醉学专业性很强而且风险性很大，我们呼吁卫生主管部门应进一步明确麻醉医师的社会与经济地位，考虑对麻醉医师的职业风险进行投保，适当提高保险金额；建议普及麻醉前谈话、签定麻醉前协议书，出版规范各种麻醉技术、麻醉操作、麻醉用药指南，以尽量减少医疗纠纷，避免麻醉医师无谓地受到患者及家属的指控；同时麻醉医师在围麻醉期应严格执行各种麻醉技术操作规程以及用药原则，不断提高自己的业务水平，在保证病人安全的前提下，恰如其分地掌握麻醉深浅，最大限度地为手术创造良好的条件。
4现代麻醉医师应发挥的作用
麻醉医师总是在最危重、最紧急的关头出现在病人身边，不仅肩负着病人的安危，而且还要为手术等治疗过程创造良好的条件。麻醉操作应规范、熟练，麻醉方法应灵活多样；正确地判断和处理常见及少见的麻醉并发症，更重要的是要预防这些并发症；麻醉用药要合理、正确，恰到好处，保证药物对脏器功能影响最小，最好能使各种药物的副作用互相抵消，在现有条件下，选择最佳、最合理、最熟悉的麻醉方法；不断学习，及时更新专业知识，了解及追踪国内外麻醉学动态及发展趋势，开拓创新，不断引进新技术、开展新项目，善于发现问题，更善于总结经验。
关键词：腰—硬联合麻醉；蛛网膜下腔阻滞麻醉；硬膜外麻醉；特点；不良反应
腰—硬联合麻醉（CSEA）的临床应用普遍显露出比单纯硬膜外麻醉（CEA）麻醉效果快、用药剂量较少、作用时间较长的优点，因此这一技术已广泛应用于临床[1-2]。2010年4月～2011年10月共进行下肢骨科麻醉84例，有选择地运用腰—硬联合麻醉进行术42例，效果满意，现报告如下。1资料与方法
1.1一般资料：从我院骨外科手术中随机抽取了下肢骨手术中采用腰—硬联合麻醉（CSEA）和硬膜外麻醉（CEA）各42例，共84例患者资料。其中男38例，女46例，年龄60～75岁55例，42～59岁29例，年龄趋于偏大。所有患者均为骨折复位内固定，两组手术类别差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1术前准备：CESA组和CEA组均按椎管内麻的常规准备。麻醉前建立静脉输液通道，在患者心功能良好的情况下，将输液的时间提早至患者进入手术室即开始快速输液600～1000ml乳酸钠林格液，一般可对抗血管扩张导致的血容量相对不足，可有效预防麻醉中低血压发生。两组患者都采取侧卧位常规消毒，使用监护仪检测生命体征。可在术前20min肌内注射苯巴比妥100mg，阿托品0.5mg，即可行椎管内麻醉。
1.2.2穿刺方法：CSEA组：无菌操作、术前、术中、术后要求与蛛网膜下腔阻滞麻醉或硬膜外阻滞相同。选择L2～3椎间隙穿刺，硬膜外穿刺成功后，以硬膜外穿刺针为引导，于其针内插入25G腰穿针，穿过硬膜外穿刺针口，刺破蛛网膜，退出针芯，见脑脊液自针内流出。随机注入脑脊液、10%葡萄糖、0.75%布比卡因按容积1:1:1配置的混合液2ml，一次注入蛛网膜下腔，完成腰—硬联合麻醉（CSEA），术中常规输液和吸氧，注意生命体征的检测。CEA组：选择L2～3间隙常规硬膜外麻醉，头侧置管，麻醉用药：0.375%罗哌卡因、1%利多卡因的混合液，术中常规输液和吸氧，注意生命体征的检测。
1.2.3术后处理：术后注意进一步观察，监测血压、呼吸、脉搏、体温等。对术后出现的一些不良反应症状做针对性处理。
1.3观察指标：观察两种患者麻醉见效时间、阻滞完善时间、室心率、血压、不良反应。
1.4统计学方法：用SPSS11.0统计学软件包进行统计学分析，计量指标以均数±标准差（）表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1麻醉效果：两组患者中存在术前并发症的都通过有效手段进行了相应的治疗，基本做到调整各器官功能至最佳状态。腰—硬联合麻醉（CSEA）蛛网膜下隙注药后多在3min内出现麻醉平面，12min左右麻醉平面得以固定，时间较长的下肢肛肠科手术能够顺利完成。麻醉过程中的生命体征一般差异无统计学意义（P＞0.05）。通过对两组患者的麻醉过程手术过程观察统计，麻醉见效时间和阻滞完善时间差异有统计学意义（P＜0.05），详见表1。
表1CSEA和CEA麻醉效果比较（，min）
组别
例数
麻醉见效时间
阻滞完善时间
CEA组
42
4.98±3.61
20.12±2.08
CSEA组
42
1.08±0.56
6.56±2.78
t值
6.92
25.31
P值
＜0.05
＜0.05
2.2不良反应：CSEA组42例中，1例出现低血压，后经注射少量麻黄碱得以纠正，2例轻度恶心；CEA组42例中，4例出现低血压，后经注射麻黄碱得以纠正，6例存在恶心，2例呕吐，2例出现尿潴留，1例寒颤。两组对比，差异无统计学意义（P＞0.05），详见表2。
表2不良反应发生率[例（%）]
组别
例数
低血压
恶心
呕吐
寒颤
尿潴留
CEA组
42
4（9.52）
6（14.28）
2（4.76）
1（2.38）
2（4.76）
CSEA组
42
1（2.38）
2（4.76）
0（0.00）
0（0.00）
0（0.00）
χ2值
0.85
1.24
0.51
0.51
P值
＞0.05
＞0.05
＞0.05
＞0.05
＜0.05
3讨论
以往骨科手术常选择硬膜外麻醉方法进行，不良反应大，且容易出现阻滞不全等弊端，给患者带来巨大痛苦，同时也增加手术难度等，随着医学的不断发展腰—硬联合麻醉的出现，改变了这一现状[3]。
硬膜外麻醉镇痛肌松效果好，麻醉时间长，本组对比发现，腰—硬联合麻醉组麻醉见效时间为（1.08±0.56）min，阻滞完善时间为（6.56±2.78）min，明显优于单纯的硬膜外麻醉。且不良反应发生率低，为7.14%。可见，腰—硬联合麻醉的应用，做到了奇效迅速、麻醉时间不受限制，用药量小、不良反应发生率低。
对于这腰—硬联合麻醉，麻醉剂进入蛛网膜下腔后，一般首先作用于侧卧位下面一侧的肢体，这是由于麻醉剂的比重造成的。通常采用麻醉剂溶液是重比重的，因此首先作用于下面那一侧肢体，患者会感觉到首先有一侧开始麻醉，这是正常的现象。
在此强调一点，腰—硬联合麻醉（CSEA）的操作前应先适当补液，过程中应该注意加强输液，注意检测血压、心率、血氧饱和度，准备好阿托品和麻黄碱。充分做到合理应用局麻药物的剂量，一般局部麻醉药的用量要小注药的速度不可过快，尤其是注药后的10min左右注意血压的监控，这时候出现血压下降的较多，出现这情况可用少量麻黄碱纠正血压，根据实际情况来及时调控蛛网膜下腔阻滞麻醉平面，创造实际操作的最佳条件以利于完成手术。术后去枕平卧6h，生命体症观测视术后病情而定，注意麻醉消退情况，防治感染。特别需要注意的是术中应严格规范操作，提高麻醉成功率，减少机械性损伤；合理选用、配制局麻药，预防化学性损伤；警惕麻醉平面异常广泛和全脊麻的发生，腰—硬联合麻醉（CSEA）最担心的是硬膜外置管时导管通过硬脊膜上腰穿孔进入蛛网膜下腔，如果发现不及时，将产生全脊麻。有些麻醉剂在患者术后可能感觉到头晕头昏，但过一段时间，麻醉剂彻底排出身体后，就会恢复麻醉前的状态。这个现象不会留下后遗症。特别像记忆、情感表达活动都不会有影响，腰—硬联合麻醉（CSEA）是比较安全的综合麻醉方法。
综上所述，腰—硬联合麻醉具有作用快、肌松完全还能通过硬膜外给药延长作用时间，阻滞完善适合于长时间手术等优点，大大提高了患者的耐受性，使其在临床上得到广泛应用，值得临床推广。
4参考文献
[1]林海平,陈健,李清浩.腰—硬联合麻醉和全身麻醉在老年患者股骨颈骨折手术的麻醉观察[J].海南医学,2012,23(2):61.
逆行胰胆管造影（ERCP）术患者采用伏卧操作时间长，且麻醉期间的并发症与不良反应与年龄有密切关系。脑电双频指数（BIS）可反映镇静催眠程度，指导麻醉用药[1]。依托咪酯持续输注麻醉对ERCP患者循环和呼吸功能的抑制程度较轻[2]，尤其适合用于老年病人的麻醉。本文研究依托咪酯在老年患者ERCP麻醉中血流动力学及脑电双频指数的变化为临床用药提供参考。
1临床资料与方法
择期ERCP患者40例，ASAⅡ、Ⅲ级。年龄70～85岁，体重46～70kg；其中，男23例，女17，术前均神志清楚合作。排除标准：明显呼吸、心血管及肝肾疾病及有癫痫病史。
麻醉方法术前30min肌注阿托品0.5mg。常规吸氧（5L/min），连接迈瑞T5型生命体征监护仪监测心电图、血压、氧饱和度、呼吸频率、BIS。患者平卧5分钟后记录清醒时的BIS值作为基础值。开放静脉通路后，以咪唑安定0.05mg／kg、芬太尼1μg／kg，依托咪酯20-30mg/kg诱导，依托咪酯以0.8-1.2mg/kg/h静脉持续泵人维持麻醉，BIS组：麻醉医生在BIS监测下指导麻醉维持，术中BIS维持在65～70。对照组：麻醉医生根据临床经验调整泵人剂量。手术结束前5分钟停止依托咪酯注射。手术由同一操作熟练的医师进行。
2统计学分析
计量指标用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验和x2检验。P＜0.05为有统计学差异。
3结果
两组病人性别、年龄、体重、手术时间、麻醉时间和手术种类构成比无统计学差异（P＞0.05）,两组均无术中知晓发生。与对照组比较BIS组麻醉清醒时间、麻醉恢复时间均缩短，依托咪酯总量减少有统计学差异P＜0.05见表1。两组比较BIS组诱导前BIS值无统计学差异（P＞0.05）。麻醉期间对照组BIS值较BIS组低，有统计学差异P＜0.05。麻醉后血压均低于麻醉前其中对照组血压低于BIS组有统计学差异P＜0.05，见表2。
表1两组患者清醒时间、麻醉恢复时间及依托咪酯总量的比较（n=40）
组别清醒时间min麻醉恢复时间min手术时间min依托咪酯总量mg
BIS组8.20±1.09*28.36*±8.4576±12.656±7.05*
对照组12.69±3.6540.59±12.3681±11.268.36±13.36
注：*与对照组比较，P＜0.05
表2两组患者术中血流动力学及BIS的变化（n=40，x±s）
组别指标麻醉前麻醉后
1min麻醉后
5min麻醉后
30min清醒
BIS组SBP(mmHg)
DBP(mmHg)
HR(次/min)
BIS129.9±11.6
74.6±10.6
88.2±5.8
98.65±6.58114.6±9.91,2
66.0±7.81,2
66.2±7.81
56±1.61,2126.6±9.92
78.3±8.62
78.3±10.1
66.56±4.661,2128.3±10.7
77.0±9.7
80.1±8.6
71.36±6.681,2133.6±12.6
78.6±6.6
106.8±10.3
89.36±4.661
对照组SBP(mmHg)
DBP(mmHg)
HR(次/min)
BIS128.3±10.7
76.6±9.8
83.6±11.2
97.56±5.68102.4±9.61
55.7±7.61
61.7±11.01
50±1.81112.9±11.2
64.3±8.5
62.8±9.9
51.23±3.361126.2±11.6
76.8±8.6
76.3±9.3
62.23±5.361129.8±8.3
78.6±9.3
99.8±8.2
88.23±5.661
注：1与麻醉前比较，P＜0.05,2与对照组比较，P＜0.05
4讨论
依托咪酯为非巴比妥类静脉，对心血管系统及呼吸系统无明显抑制作用。BIS是唯一通过美国食品药品管理局（FDA）认可的麻醉镇静程度可靠指标[3]，根据BIS调节术中静脉麻醉用药，可减少用量[4]。本研究发现BIS组在麻醉、手术期间BIS值高于对照组，BIS组比对照组的麻醉清醒时间（停药至呼之睁眼）、和麻醉恢复时间（手术结束至定向力恢复）均缩短，血压在麻醉后1分钟较麻醉前低，但5分钟后逐渐恢复，而对照组下降明显。说明BIS指导依托咪酯用于ERCP麻醉可减少术中用量，避免麻醉过深，有利于术后麻醉早期恢复。研究表明，术中患者血压、心率的变化与麻醉深度相关性较差，特别是老年病人常合并有心血管疾病，血压、心率的变化较难反应麻醉深度，根据术中血压和心率的变化来调节麻醉深度可致过量、麻醉过深。根据BIS调节静脉的用量，可使的用量更为精确和适当，避免麻醉过浅而产生术中知晓，并可使麻醉恢复迅速、平稳。目前普遍认为BIS60是麻醉深度足够的标准，无术中知晓发生；而BIS＞70时患者可能处于清醒状态。本文BIS组患者通过调节依托咪酯泵人剂量，使BIS值稳定在65左右，本研究结果显示BIS组睁眼时间、麻醉恢复时间均短于对照组，术中循环保持稳定，无术中知晓发生，表明BIS指导依托咪酯在ERCP静脉维持麻醉时，BIS值保持在65左右即可。此时麻醉深度适宜，从而可避免麻醉过深，用量，维持血流动力学稳定，有利于术后早期恢复。
参考文献
[1]庄心良,曾因明,陈伯銮,主编.现代麻醉学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2004.421.
[2]牛金柱，李坤，蓝海涛等.依托咪酯乳剂静脉维持麻醉在内镜逆行胰胆管造影治疗中的应用效果[J].华北国防医药杂志，2010，22(2).111-112
【关键词】
麻醉；口腔修复；效果
作者单位：450000河南省郑州市中心医院麻醉科
口腔修复手术中麻醉方法多种多样，其中，最为常用的两种麻醉方法是单纯局部麻醉法及笑气氧气吸入麻醉结合局部麻醉法。2010年7月至2012年7月，河南省郑州市中心医院收治了80例口腔修复患者，临床给予不同的麻醉方法，现对不同麻醉方法的临床效果对比分析如下。
1资料与方法
11一般资料
选取2010年7月至2012年7月本院收治的80例口腔修复患者为研究对象，将其随机分为对照组和观察组。对照组40例，男22例，女18例；年龄18～51岁，平均322岁。观察组40例，男20例，女20例；年龄19～53岁，平均319岁。两组患者在性别、年龄及临床症状等方面对比差异不明显，不具有统计学意义（P>005）。
12方法
术前给予两组患者心理疏导，舒缓患者情绪，术前6h禁水，测量并记录患者血压、血饱和度、脉搏及呼吸频率，检查气道通畅性。对照组给予单纯地局部麻醉，观察组给予笑气氧气吸入麻醉结合局部麻醉。观察组使用DigitalMDM4200型麻醉机经鼻罩行笑气氧气吸入麻醉，麻醉起效之后，行局部浸润麻醉[1]。记录两组患者术中和术后呼吸频率、血压、血氧饱和浓度、脉搏和心电图，将记录结果与患者术前临床生理指征进行比较。
13评分标准
评分标准包括视觉模拟疼痛标准及改良牙科焦虑量表。
14统计学方法
本次所有研究资料均采用SPSS180统计学软件处理，计量资料采用均数加减标准差表示（x±s），计数资料采用t检验，组间对比采用χ2检验，P
2结果
21对比两组患者麻醉前后心率及血压的变化
两组患者麻醉前后心率及血压对比差异明显，具有统计学意义（P
22对比两组患者疼痛评分
观察组麻醉时，疼痛评分1至5分，平均为16分，术中疼痛评分为1～6分，平均为3分。对照组麻醉时疼痛评分为3～8分，平均为5分，术中疼痛评分为4～8分，平均为6分。两组对比差异明显，具有统计学意义（P
23两组患者术前术后焦虑情况比较
对照组9例患者，占225%，术后焦虑程度降低；观察组35例患者，占875%，术后焦虑程度降低。两组对比差异明显，具有统计学意义（P
3讨论
口腔修复主要指对牙齿缺失及缺损之后进行的相关治疗工作，口腔修复作为口腔医学中的一个重要分支，其修复技术体现了目前口腔临床医学口腔修复的水平及治疗效果。麻醉作为口腔修复中一个重要环节，与口腔修复水平及最终治疗效果有着极为重要的关系。目前，临床上较为常用的口腔修复麻醉方法有局部麻醉法和笑气氧气吸入麻醉结合局部麻醉。口腔局部麻醉简称局麻，是利用一定量的局部暂时切断机体某区域神经末梢及纤维的感觉传导，使得患者疼痛感消失，一般来说，局麻只是消除患者疼痛感觉，触觉和温度感觉等等依然存在，患者依然处于清醒状态[1]。笑气常温状态下是无色带有甜味的气体，可以压缩液化，血气分布系数047，血液中状态稳定，不与血液中的物质结合，能迅速穿过肺泡动脉实现平衡，极易穿过血脑屏障进入脑部发挥作用，一般临床吸入笑气3～5min即会出现临床效应。临床将吸入笑气和氧气同时应用于口腔修复麻醉中，可起到明显的镇痛和镇静作用，吸入低于50%浓度的笑气可促进患者镇痛、镇静，有效地控制患者焦虑和恐惧心理，同时，情绪放松也极大地提高了患者的痛阈。对口腔修复患者给予吸入笑气氧气麻醉不会影响患者的心血管及呼吸功能，机体正常的保护性反射依然存在，临床给予单纯地吸入笑气氧气麻醉镇痛效果不明显，常辅以局部麻醉。相关资料[3]报道，吸入笑气氧气合并局部麻醉临床效果明显。但值得注意的是，临床口腔修复过程中采用吸入笑气氧气合并局部麻醉时要严格控制笑气的浓度，临床资料表明，50%以下的浓度不会影响患者的血压、呼吸率、血氧饱和度及心率等，临床不良反应如呼吸困难、心动过缓等发生率极低。
2010年7月至2012年7月本院对收治的80例口腔修复患者分别给予单纯局部麻醉和笑气氧气吸入麻醉结合局部麻醉，临床麻醉效果显示，所有患者麻醉前后心率及血压对比差异有统计学意义（P
参考文献
[1]姚宇伟.不同麻醉方法在口腔种植中的应用研究.临床医学，2011，2（38）：382.
[关键词]剖宫产；麻醉方式；新儿
[中图分类号]R713.4[文献标识码]A[文章编号]1673-7210（2012）04（a）-0103-02
Effectcomparisonofthreeanesthesiamethodsincaesareansectionanditsinfluenceoninfants
LIUBihuaPUJiangbei
DepartmentofAnesthesiology,theFirstTraditionalChineseMedicalHospitalofJiulongpoDistrictinChongqingCity,Chongqing400080,China
[Abstract]ObjectiveTocomparetheeffectofepiduralanesthesia,combinedspinal-epiduralanesthesiaandgeneralanesthesiaincaesareansectionanditsinfluenceoninfants.Methods210pregnantwomenweredividedintogroupE(epiduralanesthesia),groupC(combinedspinal-epiduralanesthesia)andgroupI(generalanesthesia)with70patientsineachgroup.Theonsettimeofanaesthesia,ApgarandNBNAscoresofnewbornandadversereactionwerecomparedbetweenthreegroups.ResultsTheonsettimeofanaesthesiaingroupEwasmuchslowerthanthatingroupCandgroupI(P<0.05);BromagescoresingroupEwerelowerthangroupCandI(P<0.05),buttherewasnosignificantdifferenceingroupCandI(P>0.05);ApgarandNBNAscoresofnewbornandadversereactionwerenostatisticaldifferenceamongthreegroups(P>0.05).ConclusionCombinedspinal-epiduralanesthesiaisanidealanesthesiamethodincaesareanwithshortonsettimeandagoodeffect.Threemethodsallhavenoinfluencefornewborn.
[Keywords]Caesareansection;Anesthesiamethod;Newborn
近年来随着医学技术的发展及社会因素的原因剖宫产分娩比例在逐渐增加[1]，剖宫产的麻醉要求诱导期短、效果确切及肌松良好，同时对胎儿安全，影响小[2]。单纯硬膜外麻醉及腰麻－硬膜外联合麻醉是剖宫产手术常用的麻醉方式，但是对于一些高危或不适用上述两种麻醉方式的孕妇，则应选择全身麻醉。为探讨三种麻醉方式在剖宫产术的麻醉效果及对胎儿的影响，笔者对210例孕产妇分析如下：
1资料与方法
1.1一般资料
对2008年2月~2010年2月于本院分院分娩的210例孕产妇资料进行回顾性分析，ASAⅠ~Ⅱ级；年龄24~39岁，中位数年龄27.5岁；体重61~89kg；孕36.7～41.1周，平均（39.06±1.87）周。将血小板计数<50×109/L的孕产妇进行全身麻醉，根据麻醉方式分为E组（单纯硬膜外麻醉）、C组（腰麻-硬膜外联合麻醉）和I组（静脉麻醉），每组各70例。三组孕妇在年龄、孕周、体重等临床资料方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2麻醉方法
1.2.1E组E组患者行腰麻，术前半小时给予阿托品0.5mg、苯巴比妥钠0.1g肌内注射。患者左侧卧位，自L2~3蛛网膜下腔穿刺成功后注入0.5%的氟哌卡因进行麻醉，采用针刺法测试痛觉阻滞平面，左侧到达T6将患者改为平卧位。
1.2.2C组C组患者行腰麻－硬膜外联合麻醉，选择L2~3蛛网膜下腔穿刺后，插入腰麻针，注入0.5%的布比卡因2.0~2.5mL，然后向头端置入硬膜外导管3～4cm备用，改为平卧位。
1.2.3I组I组患者行全麻，瑞芬太尼组依次静脉推注瑞芬太尼1.0μg/kg，异丙酚1.5mg/kg，罗库溴胺0.6mg诱导气管插管，气管插管后行机械通气。术中异丙酚3~6mg/（kg・h）维持镇静，并予以异氟醚吸入。
1.3评估指标
比较三组麻醉起效时间、麻醉阻滞效果、新生儿Apgar评分和NBNA评分以及不良反应。麻醉起效时间是指麻醉注药至术野针刺无痛时间；阻滞效果采用改良Bromage法评定下肢运动阻滞情况：无运动阻滞0分，髋关节不能运动1分，膝关节不能运动2分，踝关节不能运动3分。
1.4统计学方法
采用SPSS13.0软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1三组麻醉效果比较
三组麻醉起效时间从慢到快依次为E组、C组和I组，差异具有统计学意义（P<0.05）；E组Bromage评分显著低于C组与I组（P<0.05），C组与I组比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
表1三组麻醉效果比较（x±s）
2.2三组新生儿Apgar评分、NBNA评分比较
三组新生儿Apgar评分、NBNA评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
表2三组新生儿Apgar评分、NBNA评分比较（x±s，分）
2.3三组不良反应比较
三组麻醉后不良反应主要为寒颤、低血压及穿刺后头痛，E组、C组和I组不良反应发生率分别为12.9%（9/70）、11.4%（8/70）和10.0%（7/70），差异无统计学意义（P>0.05）。
3讨论
本组结果显示：三组麻醉起效时间从慢到快依次为E组、C组和I组，差异具有统计学意义（P<0.05）。E组Bromage评分显著低于C组与I组（P<0.05），C组与I组未见显著差别（P>0.05）。硬膜外麻醉具有操作简单、费用少的特点，曾经在剖宫产手术中广泛使用。但是由于其阻滞的不完全性及节段性、麻醉起效时间长、麻醉阻滞效果不满意、临床术野肌松较差、手术牵拉痛，影响手术顺利进行。对于需急诊手术的胎儿宫内窘迫产妇，为能使胎儿尽快娩出而在阻滞还未完善时即开始手术，给产妇带来一定的痛苦[3]。在急诊剖宫产时，大量局部集中用药后，药物进入母亲血液循环可导致孕妇出现全身的药物毒性反应，部分药物透过胎盘屏障可能会对胎儿造成不良后果[4]。
腰麻-硬膜外联合麻醉采用针内针，用药量少，可减少术后头痛并发症，是剖宫产手术较理想的一种麻醉方法[5]。腰麻－硬膜外联合麻醉起效时间快于腰麻的原因是局部直接作用于蛛网膜下腔内的神经根，腰麻则需要通过硬膜外腔两侧的椎间孔作用于被包膜包裹的神经根。腰麻－硬膜外联合麻醉骶神经阻滞完善充分，肌肉松弛满意，盆腔操作方便，为快速娩出新生儿赢得了时间[6-7]。
全身麻醉具有诱导快、镇痛效果好、麻醉效果确切的特点，同时可控制呼吸，保证母体的高血氧饱和度[8]。全身麻醉适用于重度妊高征合并心衰、凝血功能异常、子痫发作合并气道梗阻、意识不清无法有效配合等。对于妊娠高血压孕妇，全身麻醉更有利于产妇气道和循环的管理，产生理想的肌松效果。
表2结果显示：三组新生儿Apgar评分、NBNA评分均未见显著差别（P>0.05），提示三种麻醉方法对于新生儿来说相对安全。但是由于全身麻醉可能出现严重不良后果，腰麻－硬膜外联合麻醉具有起效快、麻醉效果好，对新生儿无不良影响的特点，因此除非孕妇有需全身麻醉的急诊手术指征，否则应首选腰麻－硬膜外联合麻醉。
综上所述，腰麻－硬膜外联合麻醉起效时间短，麻醉效果佳，是剖宫产的理想麻醉方法，三组麻醉方法对新生儿均无不良影响。
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关键词：麻醉实习教育规范化
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.07.255
【中图分类号】R-1【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）07-0230-01
麻醉学专业近几年发展迅猛，麻醉工作及其教育已自成体系，形成独立专业，在一定程度上促进了麻醉医学的发展，并成为临床麻醉学必不可少的重要组成部分[1，2]。在麻醉教学中如何运用先进的培养模式、改进教学手段、培养麻醉实习生的学习兴趣，已成为临床医学教育探索的重要课题。我院麻醉科自2007年对麻醉实习生实行规范化教学管理以来，取得较好的效果。
1教学对象
初入临床的麻醉专业实习生。
2教学目标
通过为期半年的专科系统化培养，使麻醉实习生能熟练掌握麻醉基本理论，基本麻醉方法、监测技术；急救技术；熟悉麻醉意外及围术期各种并发症的处理，培养麻醉实习生较好的临床思维能力和较强的团队协作能力。
3规范化培养方法
3.1师资队伍。由主治医师以上、具有扎实的专科理论知识、丰富的临床工作经验、并具备一定管理水平、能充分保证教学质量的高年资医师担任带教老师。
3.2教学手段。
3.2.1建立完整的学生档案。①学生考勤；②每天完成的麻醉工作量；③额外工作内容；以上三项由带教老师签字认可。④参加科室讲课的次数、内容，由教学秘书签字认可。⑤每月总结一次，由教研室主任签字认可。
3.2.2建立高年资医师授课、临床指导和科研训练的制度。①对实习生每周一次高年资医师理论授课。②由主治医师以上人员亲自带教参加一线临床工作，施行各科的麻醉。③根据个人能力和意愿，参加本科室科研实践。
3.2.3建立教师与学生互评制度。
3.3教学内容。
3.3.1入科教育。由教学秘书负责。集中学习医院实习生上岗规定，各项核心制度，麻醉科各项操作诊疗规范，麻醉科工作流程，科室相关行政规定；熟悉麻醉科手术室工作环境，麻醉准备间、手术室、麻醉恢复室的功能分区；熟悉各类麻醉急救物品、药品；熟悉麻醉文书、电子病历的书写与建立，使实习生能够循序渐进的进入麻醉医生的角色。
3.3.2医疗安全，医学伦理教育。由指导老师负责。培养秩序井然的工作程序、正规的技术操作、良好的工作习惯是避免麻醉事故、实现麻醉安全的重要保证。在麻醉前认真访视病人，评估病情，签署知情同意书；手术过程中自始至终细致地观察病情变化，及时监测和记录患者各时点的生命体征；认真处理和及时报告麻醉手术期间各种突发意外和并发症；不能，更不能擅离岗位。
3.3.3临床实践教育。①每周至少一次理论学习；②由主治医师以上人员亲自带教参加一线临床工作，施行各科的麻醉。要求认真访视病人并书写术前、术后访视记录，认真填写麻醉记录单，术后写好麻醉小结。熟练掌握椎管内麻醉、神经阻滞、气管内插管、静吸复合全麻等；掌握各种监护仪、麻醉机、抢救设备的使用及常见病、多发病的麻醉方法及麻醉管理；熟悉动、静脉穿刺术及双腔气管插管、单肺通气及纤维支气管镜的使用。熟悉休克、脑复苏治疗、酸碱电解质失衡的治疗、麻醉机和血气分析仪的使用，以及各种麻醉意外、围术期并发症的诊断和治疗。③根据个人能力和意愿，参加本科室科研实践，由课题负责人进行指导，使其掌握一定的科研思路和方法，鼓励学生提出有意义的创新思路。
3.3.4考核方法。①教研室主任每天随机提问实习生所学的知识点；每周检查实习生的学习笔记并做修改；制订有效、合理的量化考核指标，每月组织理论和技术操作考核，不断强化巩固所学知识；出科前理论和技术操作考核。②每月组织指导教师和教研室主任以考勤、临床、参加讲课等多项内容对实习学生进行评议，考评分优秀、良好、合格、不合格四档由教研室主任签名后存档。③每月组织进行教师与学生互评，由教研室主任和教学秘书负责，督促教师与学生改进工作态度和学习方法，弥补不足。
4教学效果
2007年至2013年共计44名麻醉实习生参加了我科的规范化教学，包括本科实习生27人，大专实习生11人。经过在半年的严格带教，他们具备了一定的专业素质，基本掌握常规手术麻醉操作、管理及监测；对各种急诊、特殊病人，围手术期发生的危急情况救治积累了一定经验。所有学生在科室和学校各类考核中合格率均达到100%，已有3名本科实习生考入我院硕士研究生继续学习，其他分配至各医院的学生在工作中也获得了较好的评价。
5体会
5.1要有一支优秀的带教团队。带教老师首先要有良好的职业道德、敬业精神和强烈的教学责任感，有进取心，才能在教学中通过言传身教不仅把业务知识传授给学生，还要把良好的医德医风和极端认真的工作态度传授给学生。
5.2强化职业教育。通过了解学生的人生观、职业观、个人情况等，有的放矢地进行职业教育，强调敬业奉献的工作作风，树立职业荣誉感。在临床实践中注意培养学生加强医患沟通、医护沟通和师生沟通。充分尊重患者的知情同意权，加强医学伦理教育，做到尊重病人的生命，尊重病人的人格与尊严，尊重病人的生命价值，尊重病人的医疗权利，提高麻醉实习生的人文素质[3]。
5.3规范化教学要适应本专业工作需求。由于麻醉科所涉及专业知识包括休克复苏、水电解质和酸碱平衡失调、感染、外科营养、输血、创伤后内分泌及免疫功能异常、脏器功能维护、围手术期处理、重症监测等外科及心血管系统、呼吸系统等内科知识，是各学科基础知识的有机结合。麻醉教学不能简单套用其他专科的教学模式。
5.4培养团队协作能力。很多医疗活动都需要集体的配合才能完成，因此还需要培养实习学生沟通、交流和协作的精神。通过建立以团队为基础的学习教学模式[4]，构建一种新型的学习型团队，应用团队化为主体的学习管理模式，培养学生的团队合作精神和竞争意识[5]。
临床麻醉学实习是麻醉学的一项重要教学活动，是理论联系实际的桥梁。如何更有效地提高培训效果，使所有的实习学生都可以达到培训标准是我们的中心任务[6]。我们需要麻醉学专业毕业生能真正学有所长、学以致用，为其将来更好地适应本职工作打下坚实的基础。
参考文献
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[2]徐桂萍，伍湘伊.对麻醉学专业本科生实习带教方法的探讨[J].西北医学教育，2006，14（5）：614-616
[3]王亚峰.医学伦理教育应致力于培养医学生的人文素质[J].中国医学伦理学，2003，16（6）：47-48
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