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黄石市社区卫生服务自2000年正式启动以来，一直得到了政府和卫生部门的高度重视，连续多年被列为政府为民众办的实事之一。到2009年底，全市的CHS机构总数已近70家，中心覆盖五个区近百万人口，将街道和镇级医院全部纳入CHS机构，服务覆盖人口近两百万，约占公布总人口的80%以上，CHS服务网络系统初步形成。这也为社区卫生服务的绩效评价提供了条件。进行社区卫生服务绩效评价的意义在于通过对社区卫生服务绩效评价指标体系和方法的探讨，提高社区卫生服务管理的科学化程度；通过全面、科学评价社区卫生服务系统的效率、效益和公平性，为制定社区卫生服务发展规划和措施提供依据，确保社区卫生服务目标的实现。同时，也能正确评价和总结黄石CHS 的经验。
1、研究目标
本文总结黄石市社区卫生服务发展进程，分析社区卫生服务机构配置现状，深入了解社康中心卫生服务功能完成情况，比较社区卫生服务机构和各级医疗机构常见病种的诊疗费用，调查黄石市居民对社区卫生服务的利用情况及居民对社区卫生服务的满意度和反应性，综合评价黄石市社区卫生服务的质量、效益、效果和公平性，总结黄石市社区卫生服务工作的亮点，为推广其成功经验提出政策性建议，同时也为进一步促进我国社区卫生服务持续健康发展具有重要的现实意义和理论意义。在收集资料和绩效评价的过程中，探讨社区卫生服务绩效综合评价方法，建立了一套切合实际的评价社区卫生服务绩效评价的指标体系。
2、研究思路
文思路来源于WHO对卫生系统的绩效评价构想，主要是从社区卫生服务提供方、社区卫生服务需求方对黄石市社区卫生服务绩效做综合评价，包括社区卫生服务的需求和利用评价、效率评价、效益评价、公平性评价和效果评价。在评价社区卫生服务绩效时，采取对比分析的方法对黄石市一、二、三级医院的效率、效益和资源配置的公平性等作出评判，评估社区卫生服务的先进性和优越性。通过绩效评价全面提升社区卫生服务的质量管理，而且可通过改善和营造内部、外部的公共关系，使社区卫生服务系统健康公平地、有序地、充满活力地、持续高速地发展。本研究最终产出是形成一套科学的、相对完整的绩效评价方法，同时建立社区卫生服务的评价体系和相关指标。见图1。
3、内容
3、1社区卫生服务模式
通过查阅文献收集国家和黄石市社区卫生服务政策、制度、总结等相关材料，并与黄石市社区卫生工作者、社区居民、卫生管理人员进行专题讨论，总结分析黄石市社区卫生服务的发展过程，包括社区卫生服务的主要政策与实施情况、政府对社区卫生服务的投入与卫生投入构成的变化、社区卫生组织建设与服务网络系统的形成、社区卫生服务的提供与整个卫生服务模式的变化等。
3、2社区居民家庭健康调查
根据黄石市人口分布的特点，分别在四个行政区（黄石港区、西塞山区、下陆区、铁山区）和经济技术开发区分别随机抽取26个目标社区，确定调查户数，由当地社区物业管理人员或者社区卫生服务中心工作人员把调查员带入随机确定的住户，由调查员亲自询问完成调查表规定的内容。本次调查对象为抽样住户的实际人口，是指本住户的15岁及以上成员和虽无常住户口但在本住户居住半年以上的人口，不包括虽有户口但离家半年以上的人口。本次调查抽取了26个生活社区，调查968户，总计1850人，实际有效问卷1841份，有效率为99、67%。
社区居民的健康状况与需求情况，主要包括社区居民的主要社会经济学、人口学特征，两周患病情况，慢性病患病情况，两周就诊情况和未就诊情况，择医行为，社区卫生服务需求情况以及社区卫生服务意愿等；社区卫生服务实际利用情况，着重探讨社区卫生服务利用度及其影响因素，调查居民的就医流向，分析社区居民对社区卫生服务了解程度与利用社区卫生服务的关系。
3、3社区健康服务中心发展现状
根据黄石市行政区域划分的特点，通过对四个行政区（黄石港区、西塞山区、下陆区、铁山区）和经济技术开发区在2001年7月1日以前成立的所有社康中心的基本情况进行较为详细的调查。大部分社康中心分布在两个老城区，与黄石市人口分布相匹配。
社康中心发展现状主要包括社康中心的所有制情况、地域分布情况、房屋来源、科室设置、设备构成情况及人力资源构成情况，着重探讨黄石市社康中心卫生资源配置的公平性。
3、4社区健康服务中心服务功能
根据黄石市社康中心分布特点和社康中心的数量情况，在五个区按比例随机抽取28个社康中心进行六大服务功能的登记，调查表配有详细的登记表和填表说明，登记时间为两个周，要求对所有在社区卫生服务机构完成的服务功能（包括每天的服务工作量和每种工作的服务时间）进行登记。
通过对社康中心六大服务功能完成情况的现场调查，主要分析每种功能的每天平均服务量（人次）和每种功能占用的平均时间，以判断社康中心六大服务功能完成情况的偏废程度，达到持续改进的目的。
3、5医疗卫生服务机构诊疗与费用
按照黄石市社康中心布局特点，在五个区共抽取28个社区健康服务中心参加病例登记，登记时间为两周，要求对所有利用社区卫生服务者都进行登记，并进行费用统计。本次调查实际登记例数为7866例，有效例数为7644例，有效率为97、18%。选择了在医院及社康中心就诊的6个常见门诊病种（上呼吸道感染、急性胃肠炎、支气管肺炎、过敏性皮炎、急性支气管哮喘、急性尿道炎）和4个门诊就诊及住院的慢性病（高血压、冠心病、糖尿病、慢性支气管炎）在规定时间内进行登记。本次调查实际登记例数为2401例，剔除无效登记，有效例数为2210例，有效率为92、04%。
黄石市医疗卫生机构就诊与费用情况，主要评价社区卫生服务的单病种费用，并与各级医院的单病种费用进行比较，分析社区卫生服务的就诊病人的疾病类型、疾病轻重程度，了解病人流向情况；探讨就诊费用的构成及影响因素。
3、6社区卫生服务满意度和反应性
本次研究对随机抽取的16个社康中心的社区卫生服务利用者进行调查，其中黄石港区3个、西塞山区5个、下陆区3个、铁山区1个、开发区4个。接受反应性问卷调查者共848人，实际有效问卷832份，有效率为98、11%；接受满意度问卷调查者1101人，实际有效问卷1073份，有效率为97、45%。黄石市社区卫生服务反应性评价包括社区居民在利用社区卫生服务时，在个人尊重和以顾客为中心两个方面的内容上对社区卫生服务做出的评判。患者满意度评价主要包括患者对诊疗技术、服务态度、诊疗价格，服务程序，就诊环境等方面满意情况；
4、方法
本文主要采用文献研究、卫生工作及社会经济资料分析、访谈、现场调查等方法进行，借助卫生服务评价的基本理论和方法，以定量研究方法为主，结合定性研究方法，进行国际和国内比较，从宏观的角度综合评价黄石市社区卫生服务的绩效，探讨社区卫生服务绩效评价的方法。
4、1文献检索法：通过查询期刊和INTERNET网络文献，检索社区卫生服务的相关文献，重点检索社区卫生服务有关的发展模式、配置状况、评价体系的文献。同时，查阅了黄石市社区卫生服务文件汇编和会议材料，收集近年来黄石市统计年鉴和卫生统计年鉴等资料，以便深入了解研究主题和黄石市的卫生政策、社会经济、环境的相互关系。
4、2现场调查法：通过家庭健康问卷调查，深入社区居民家庭，了解社区卫生服务的开展情况和社区居民的健康和需求情况。通过在社区健康服务中心进行现场调查，重点了解利用者对社区卫生服务的满意度和反应性。
4、3描述性分析法：本研究对频数分布、率、构成比等进行描述性分析，了解黄石市社区居民基本情况和健康状况。把黄石市的统计数据与1998年第二次国家卫生服务总调查的数据进行比较，发现黄石市居民的健康问题。
4、4洛伦茨曲线和基尼系数评价分析：洛伦茨曲线是经济学中用来分析社会收入分配或财产分配公平程度的曲线[1]。基尼系数是根据洛伦茨曲线计算出的反映社会收入分配公平程度的统计指标。主要用于社区卫生服务资源配置的公平性评价[2]。
4、5因素分析法：主要采取χ2检验、Spearman相关分析和非条件Logistic回归分析方法。在分析影响社区卫生服务利用的因素时，进行了χ2分析。在分析社区卫生服务知晓情况与社区卫生服务利用的关系中，应用了Spearman相关分析的方法。由于非条件Logistic回归分析是目前处理二分类变量中比较成熟的方法[3]，因此本研究用来建立影响社区卫生服务利用的多元回归模型，找出影响因素之间的定量关系。采用广义线性回归分析技术分析就诊费用的影响因素。
4、6模糊综合评价法：根据模糊数学的基本原理，将模糊信息通过模糊判断的手段，求得明确评价的一种综合评价方法。由于居民对社区卫生服务的体验并无明确的界限，含义的外延比较模糊，故采用模糊综合评价的方法对社区卫生服务的反应性进行评价。
4、7 TOPSIS法：是系统工程中目标决策分析的一种常用方法[4]。由于对原始数据进行同趋势和归一化处理，消除了不同指标量纲的影响，排序结果充分利用原始数据信息，能定量反映不同评价单元的优劣程度，直观、可靠。本研究采取这种评价方法，用来评价居民对社区健康服务中心的满意度。
5、结论
5、1以社康中心为主体的卫生服务“二级网”服务模式已经形成。该模式与黄石市的社会经济发展相适应，这种二元格局网络健构存在一些优势，第一，有利于行政管理和业务管理的一体化和规范化；第二，有利于加强医院和社区的联系。
5、2居民对社区卫生服务需求较高，但形式多样。总得看来，黄石市居民对卫生服务的需求还是比较高的，社区卫生服务在卫生服务中的角色也越来越重要[5]。目前社区居民最感兴趣的社区卫生服务有：健康指导、医疗预防、定期体检、24小时应诊、就近医疗和老年人保健等。社区卫生服务应该做的，就是要积极创新，改变服务模式，适应买方市场的要求，来满足居民的健康需求。
5、3黄石市社区卫生服务利用处于相对较高水平，其综合利用率为35、9%。从全国范围来看，黄石市居民对社区卫生服务利用还是较高的，反映了社区卫生服务得到社区居民的初步认同。社康中心的布局、可及性和居民的认识水平是影响社区居民对社区卫生服务利用的主要因素。
5、4社康中心卫生资源配置公平性较好，服务内涵丰富，“六位一体”服务功能已经形成。黄石市社康中心实行院办院管的管理模式，大部分由全民所有制或集体所有制单位主办，保证了社区卫生服务机构的有效投入，社区卫生服务得以综合全面地发展。社康中心“六位一体”服务内容基本到位，并形成了自身的特色，社区计划免疫、慢病管理、社区妇幼保健、社区健康教育都取得了成效。
5、5形成了“小病在社区，大病去医院”的病人流向格局。社区卫生服务的效益很大程度上体现在服务费用的低廉上，把“小病”解决在社区之内，从而达到降低卫生费用的目的。总得来说，黄石市社区卫生服务的费用是比较经济的，在合理分流病人中发挥了重要作用。调查结果显示，社康中心平均就诊费用为36、00元。对黄石市社区卫生服务来说，在形成合理的“小病去社区，大病去医院”的病人流向模式上的作用越来越突出。
5、6居民对社区卫生服务反应性和满意度较高，仍存在提升空间。社区居民对社区卫生服务满意与否，是体现社区卫生服务 “以人为本”精神的重要指标，也是检验社区卫生服务效果的敏感指标[6]。调查结果表明，居民对社区卫生服务的满意度以及反应性较高，表明社区卫生服务基本方向是正确的，已初步得到了社区居民的认可。
6、社区卫生服务绩的思考
本研究立足于从社区卫生服务所面临的社会、经济、文化和政治环境出发，率先对社区卫生服务做全面、综合、系统的评价，从以下几个方面提出了研究的创新思路：
6、1本研究首次从医院服务和社区卫生服务两个层面来对比分析社区卫生服务绩效。黄石市卫生服务主要由医院的医疗服务、保健服务和社区卫生服务系统组成。在评价社区卫生服务绩效时，从卫生服务模式、病人的就诊意愿、病人流向、就诊病种和就诊费用等方面与医院服务进行比较，使评价更具有针对性。
6、2采用多角度评价社区卫生服务绩效，具有很强的系统性。本研究基于WHO卫生系统绩效评价的思想，运用系统论的基本观点和方法，对社区卫生服务的发展、需求、利用、效益、效率、效果和公平性做出综合评价，更能全面系统反映社区卫生服务绩效。
6、3将反应性第一次用于评价社区卫生服务效果。反应性仅指卫生系统的非医疗方面的因素，而满意度明显包含了对医疗质量的期望。反应性是一种恒定指标，比满意度更能反映社区卫生服务效果[7]。
6、4 将社区卫生服务的评价焦点由“过程评价”转向“综合评价”。我国前一段时间的社区卫生服务评价工作主要集中在对服务质量、资源利用程度、功能合理程度以及服务效果等单方面地评价。但迄今为止，我国社区卫生服务工作缺乏统一的评价标准，对现行社区卫生服务的不同模式进行系统全面的评价已成为当务之急。本研究把综合评价思路引入到社区卫生服务中来，探索社区卫生服务在卫生资源配置、病人流向、费用控制、服务多样性和病人反应性等方面的作用，确立社区卫生服务不同于医院服务的格局。
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【关键词】西安市；社区；休闲体育；公共服务体系；研究
一、引言
2012年7月《国家基本公共服务体系“十二五”规划》正式颁布，其中对体育公共服务体系的建立提出了一些要求。我国正处于社区休闲体育公共服务体系构建与完善的关键时期，建设和完善社区休闲体育公共服务体系是政府的基本职能。但在实际操作中，政府的“服务”职能的体现还很不充分，主要体现在产品供给不足、政府投入不足、体育公共服务产品分配不均匀、社会力量参与结构公共服务体系意愿低等几个方面。给出的建议是：政府在社区休闲体育中要发挥主导作用；加快相关政策法规的出台，为社区休闲体育的良好发展提供政策法律保障；多渠道筹资金，保障社区休闲体育活动组织与开展等[1][2][3][4][5]。通过对西安市城东、城西、城南、城北和城中社区休闲体育发展情况的研究，了解西安城市社区休闲体育服务的发展现状，为构建西安市休闲体育服务提供参考。
二、研究对象与方法
1、研究对象
随机选择西安市城东、城西、城南、城北和城中共20个社区629名健身者为调查对象。
2、研究方法
（1）文献资料法 查阅与本研究相关的书籍和科技文献，并对其研究，以获取与本研究相关信息。（2）数理统计法 利用数理统计方法对调查研究的数据进行科学整理与分析。
三、研究结果与分析
1、社区休闲体育管理现状
图1社区休闲体育管理组织结构图
调查显示，西安城市社区休闲体育管理组织，主要由西安市体育局群体处、区（街道）办体协、居委会三大组织构成。但是西安城市社区体育管理部门对社区体育管理和监督尚未形成共识。仅在重大体育活动时，政府才会组织相关人员，采取联合举办的方式来进行一些团体活动，区（街道）办体协是社区休闲体育承办单位，许多街道负责人对所属街道的休闲体育开展情形不了解，不清楚所属辖区居民的休闲活动安排。社区体育活动主要由晨、晚练习群体等自发性的社区体育团体完成。由于居委会受到人力不足等因素的影响，尚未与数量众多的辖区单位、自发性的社区体育组织建立起正常的联系。
2、西安市城市社区休闲体育开展现状
调查显示，西安市城市社区的休闲体育锻炼的开展，主要是居住社区和单位社区自发完成，其人员组成较为固定且相熟，活动场地固定指导人员多以自荐为主进行指导。
（1）社区居民参与休闲体育现状
表1显示，居民平日最为喜欢参加的体育活动依次为：慢跑、器械健身、球类、健身操、太极、舞蹈类等。由于各项目的开展条件不一，多数人会选择开展较为方便的项目，慢跑和器械健身就成为居民健身的首选项目，而慢跑的参与人在各群体中的比例是最高的。
（2）社区居民平日锻炼常去的场所
表2显示，青年人参加锻炼经常去的场所以体育场馆、广场和单位健身场所为主；中年人参加锻炼的场所以社区、广场、体育场馆和单位健身场所为主；老年人参加锻炼的场所以社区、广场和学校为主。年轻人由于工作时间和对锻炼的环境有一定要求，因此选择收费性质的体育场馆和单位健身场所较多；中年人的工作和生活压力较大，锻炼是以就近的广场和社区健身场所为主；老年人的时间较为空闲，锻炼多以不收费的学校、社区和广场为主。
3、西安市城市社区休闲体育服务现状
（1）指导服务。社区指导员指的是群众性体育活动中从事技能传授、锻炼指导和组织管理的工作人员。调查显示，西安市城市社区进行体育锻炼群体的健身指导员全部是自发自荐形式产生，由于体育指导员完全是社区体育活动的爱好者，而且他们又没有接受过体育指导的培训，仅凭经验和体育锻炼的热情来对社区内参与体育锻炼人群进行指导，因此在指导时只能够在相关技术上进行简单指导，而不能从锻炼的要求、运动量的控制、运动技术的科学规范等等方面进行指导。指导员进行指导的项目主要集中在老年迪斯科、太极拳、健身操等。
（2）信息服务。调查显示，居民在社区参加体育锻炼信息来源主要是锻炼者相互传递，大多居民日常较忙，很多人在参加活动与其他锻炼着闲聊时获得较多的锻炼相关信息，但是健康锻炼信息比较片面。一些社区也通过宣传栏、展板等信息公告来对社区居民进行健康知识的传递，但是这些受到天气、社区工作人员对健身认识的影响较大，且更新较慢，基本不能满足健身参与者的信息需求。
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日本社会的人口老龄化现状及政府对策
国家应对人口老龄化战略的理论基础探析
社会性别视角下城市老年人的社会参与
中国老龄用品业的现状分析与对策研究
基于区域差异的居家养老服务政策制定研究
我国养老服务人才队伍建设研究综述
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养老机构老年人伤害预防处理机制研究
养老地产发展模式研究——以福州市为例
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农村留守老年人的养老资源探析
构建长期照护体系是解决养老问题的根本途径
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多元化养老格局下的互助养老
农村空巢老年人养老模式选择意愿的实证研究
老年教育的现状与发展需求调研报告
论老年教育的困境与出路——以吉林省为例
国家应对人口老龄化战略研究总报告
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重庆地区失能老年人心理需求状况调查
中国老龄服务业发展的问题和走向
无锡养老服务业改革发展的现状及对策
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事业单位职业年金制度构建分析
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老年人艾滋病预防知识知晓情况及性态度调查
需求评估:构建社会养老服务体系的关键环节
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人口老龄化与养老保险制度可持续发展需要重视的问题
【关键词】 社区卫生服务； 可持续性发展； 研究分析
社区卫生服务是指在一定社区中，由卫生及有关部门向居民提供的预防、医疗、康复和健康促进为内容的卫生保健活动的总称。近年来，国内对城市社区卫生服务现状进行了大量研究，本文对其做一综述，供城市社区卫生服务工作者、研究者及卫生政策制定者参考。
1 总体服务规模
张雪莉[1]根据对《中国卫生统计年鉴》与《中国卫生统计提要》的数据整理发现：2005-2010年，全国（大陆地区）社区卫生服务机构总数量呈逐年上升趋势：2005年机构数仅为17 128家，至2010年机构数达到32 739家，增加了91、1%。此外，社区卫生服务机构中由政府承办的机构数量同样呈现出上升的趋势：2006年政府办社区卫生服务机构所占机构总数比例为4、8%，这一数字与2005年的比例4、0%十分接近；但从2007年开始该比例明显提高，增加到35%以上；截止2010年该比例进一步增加，高达56、1%。
《城市社区卫生服务机构设置和编制标准指导意见》规定，社区卫生服务机构的设置“原则上按照街道办事处范围或3万～10万居民规划设置社区卫生服务中心”。叶强等[2]对上海市、重庆市、广东省、浙江省、江苏省、甘肃省、新疆维吾尔自治区7个省市、自治区进行了调查，发现大部分省市的设置标准与中央文件保持一致，社区卫生服务机构的设置差异不大。甘肃省的标准则相对比较宽松，“原则上按照街道办事处范围或省会城市按照3、5万～6万居民规划设置社区卫生服务中心；其他城市按照3万～5万居民规划设置社区卫生服务中心”。张果等[3]对成都市六大城区所做调查显示，人群覆盖率约为5、5万人/中心。国内有调查显示城市社区卫生服务站服务半径平均为3、45 km[4]。梁万年等[5]对北京、南京、无锡、南昌、九江5个城市进行了大样本调查，结果显示有62、61%的人能够确认其住所附近有社区卫生服务机构；其中，北京市89、50%的患者步行至社区卫生服务机构只有15 min以内的路程；汪涛等[6]的研究同样显示，在福州，76、9%的居民在步行20 min以内可以到达辖区内的社区卫生中心（站）。
我国社区卫生服务工作虽然在近几年发展较快，但与发达国家相比仍然存在一定的差距。比如，从社区卫生服务机构的总体利用率来看，国际平均水平约为50%～80%，而目前我国仅为30%左右[1]。同时，由于我国各地区经济发展程度以及地方政府的支持力度不同，所以各地区之间社区卫生服务的发展速度也存在一定差异[7]。刘茜[8]的调查研究发现：我国区域之间的社区卫生服务系统效率存在着较为明显的差异，东部地区的社区卫生服务系统效率显著高于中部地区，并且除2008年以外西部地区的社区卫生服务系统效率也显著高于中部地区。
2 服务内容及服务对象
社区卫生服务应当融预防、医疗、保健、康复、健康教育及计划生育技术服务为一体。但从现有文献报道来看，我国社区卫生服务“六位一体”功能发展不平衡，一体化整合不到位。社区卫生服务中心目前在很大程度上仍然沿袭着医院的服务模式，难以摆脱传统的“以药养医、以医养防、重有偿轻无偿”的经营模式。有调查发现，大部分城市卫生服务中心热衷于某些医疗性收费服务，但某些需求较高的非收费项目却无法开展。李顺平[9]对重庆40个区县的调查显示：儿童系统管理率为85、4%，孕产妇系统管理率为85、2%，但慢性病平均管理率只有61%，70岁以上老人管理率仅为54、2%，责任医生定期上门服务仅为25%。刘姿等人的调查发现：进行了传染病疫情报告的社区服务中心仅为30%[10]。张开金等[11]对江苏省80个社区卫生服务机构展开调查，发现其中100%开展了医疗服务工作，73、8%的社区开展了社区预防，75%的社区开展了社区保健，并为49、3% 的慢性患者建立了档案，65%的社区开展了社区康复，90%的社区开展了健康教育。
3 资源配置及保障情况
3、1 人力资源的配置情况 有研究显示，2005-2010年，全国社区卫生服务机构卫生人员数、卫生技术人员数、医师数与注册护士数均逐年递增[1]。目前我国虽然已初步建立了一支相对稳定的基层社区卫生队伍，但仍然存在不少问题。
3、1、1 人员结构不合理且学历与职称较低 我国社区工作人员中医护比例失调，其值为1：0、94[12]，而各国经验显示，医护比值为1：2～4较为合适。如香港地区社区医护人员比例为1：4[13]。梁万年等[5]对我国11个省、200个社区卫生中心所做的调查显示：我国东部、西部和中部社区卫生服务中心的医护比分别为1、49：1、1、41：1和1、28：1。张雪晖等[14]在对海南省社区卫生队伍的调查发现：具备中级职称以上的卫生技术人员仅占25、14%；大专及以下的卫技人员比例高达85、06%。贺利民等[15]对936家社区卫生服务中心人力资源配置优劣分析发现：不同地区之间平均每万人居民配备全科医师（临床执业医师）分别为：发达地区4、64，一般地区3、90，欠发达地区7、23；医护比分别为：发达地区1、02：1，一般地区0、86：1，欠发达地区0、94：1。众多调查表明：社区中心人员职称构成以初级职称为主（均在50%以上），中级职称不足（约30%～40%），高级职称比例更低（不足10%）[5，16]。
3、1、2 人员培训情况不理想 由于我国多数社区卫生服务机构是由基层医院转型而来，因此工作人员多为临床医务人员转岗而来，缺乏社区卫生服务需要的综合素质和全科医学知识，不能适应“六位一体”的综合医疗保健服务工作需要。刘桂萍等[17]调查统计，参加全科医学及社区护士培训的人数分别为54、99%和52、95%，且培训形式也以短期的培训班和讲座为主，缺乏系统性和长期性。这与英国、德国等发达国家全科医生培养需要5～6年的医学院校教育，毕业后经2～3年临床培训，考试合格者发给全科医师证书相比相差甚远[16]。
3、2 硬件设备的配置情况 从业务用房情况来看，耿劲松等[18]对南通市展开调查研究发现：其业务用房面积的中位数（下四分位数，上四分位数）为3100（1600，4000）平米；社区卫生服务站业务用房面积的中位数（下四分位数，上四分位数）为200（160，283）平米。社区卫生服务站拥有康复理疗设备、心电图机和健康教育影像设备的比例分别为66、7%、76、7%、80、0%，拥有电脑和血糖仪的比例分别为93、3%和96、7%。王永等[19]对深圳市116家社区中心进行调查，发现在四大类主要的医疗设备中，平均60%以上的社康中心都具备诊疗类设备和健康教育类设备，其次是预防保健类设备，配置率最低的是康复类设备。李玉强等[20]的调查发现：成都市12家中心房屋面积平均为1 954 125 m2，在科室设置方面，各中心都设置了预防接种室、儿童保健室、妇女保健与计划生育指导室，仅有2家中心无单独的健康教育室。从床位设置上看，有研究表明，2005-2010年全国社区卫生服务机构床位数呈持续增加趋势：2005年全国床位总数约2、5万张，到2010年全国床位总数已达到16、9万张[1]。
3、3 政府财政的支持情况 虽然政府对社区卫生服务的补偿经费一直呈逐年增长的趋势，从1999年8万元/万人，到2005年30万元/万人，但部分地区政府缺乏社区卫生服务的专项经费投入，或者只有启动资金，而后续资金补充不足[21]。有研究显示：英国对于社区卫生服务的投入高达40%，而我国的投入却不足10%[4]。耿劲松等[18]的调查表明，南通市15家社区卫生服务中心仅有1家是政府全额拨款单位，26、7%的社区卫生服务站接受政府差额拨款。李顺平[9]的调查也发现：重庆市33%的社区卫生服务中心和67%的社区卫生服务站处于举步维艰的亏损状态。因此有学者提出[22]，应建立社区卫生服务的多元筹资渠道，除当前政府拨款、家庭个人卫生服务支出、职工基本医疗保险外，鼓励通过社区筹资或捐赠等在内的多种方式并存。
综上可见，近年来我国社区卫生服务事业取得了较好的成绩，卫生资源在数量及规模上均得到较大提高，但社区卫生服务中心（站）资金来源的相对不足、社区工作人员尤其是医务人员的学历、职称等要素构成不合理、卫生资源的分布与利用存在着地域差异性等仍是我国社区卫生服务所面临的严峻问题。
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【关键词】社区护理；继续教育
【文章编号】1004-7484（2014）01-0401-02
随着我国城市卫生服务体制改革的不断发展和深化，社区卫生服务已在全国各城市陆续开展起来。如何培养适合中国社区卫生服务的高素质的全科医务人员，已经是我们目前急需解决的问题[1]，直接影响着社区卫生服务的质量和社区卫生服务工作的发展。如何对这些医院护理工作的医护人员进行社区护理知识的培训和教育，使其适应社区卫生服务工作的需要，已成为国内卫生主管部门和医学教育工作者面前的新课题[2]。我校是全科医学社区护士的培训基地之一，本研究旨在了解玉林市社区护士目前的工作状况，以及他们的继续教育现状和培训需求，探讨其工作状况是否与社区工作的指导方针相符合，从而为制定和修改本市社区护士继续教育培训计划提供依据。
1 对象与方法
1、1 研究对象
研究采用非随机取样的方法，选取在玉林市社区卫生服务机构工作的护理人员为研究对象，要求研究对象具有中华人民共和国护士执业证书，在社区卫生服务中心或社区卫生服务站工作，从事社区护理工作至少6个月及以上。本研究共发放自制的调查社区护士的问卷100份，回收100份，有效卷98份，年龄（34、53±10、34）岁；学历：本科2名（2、0%），大专65名（66、3%），中专31名（31、6%）；职称：副主任护师1名（1、0%），主管护师33名（33、7%），护师20名（20、4%），护士44名（44、9%）；工作年限为1-32年（中位数=16、5年）； 从事社区工作的年限为1-6年（中位数=3、5年）。
1、2 研究方法
本研究采用问卷调查法，经被调查者同意后，由经过统一培训的研究者发放调查问卷，使用统一的指导语向研究对象解释研究目的和问卷填写方法，然后由被调查者自行填写， 并统一回收。本研究共发放调查问卷98份，回收98份，其中有效问卷为98份，有效率为100%。
1、3 研究工具
本研究使用研究者自行设计的调查问卷，调查问卷由3部分组成，第一部分为研究对象的一般资料。第二部分调查研究对象目前的工作内容，以及对社区卫生服务工作内容和社区护理工作重要性的看法等。第三部分调查研究对象的继续教育现状和培训需求。该部分内容参考卫生部关于《社区护理管理的指导意见（试行）》中社区护士的职责和卫生部《社区护士岗位培训大纲（试行）》中的要求进行设计， 并经过社区护理专家审定，共由25项培训内容组成，分别询问社区护士以前是否接受过这些项目的培训，以及目前对该内容培训需求的程度等。同时还调查了社区护士以前参加继续教育的原因、对继续教育必要性的看法等。
1、4 统计方法
调查获得的原始数据使用SPSS11、5统计软件进行数据录入， 建立数据库， 并对资料进行整理和统计学分析，主要采用描述性统计、t检验、方差分析等方法对数据进行统计处理。
2 结果
2、1 社区护士履行13 项工作职责的情况
本组社区护士对卫生部关于《社区护理管理的指导意见（试行）》中规定的13项社区护士工作职责的参与情况见表1。
由表1可见， 本组社区护士工作内容中排在前5位的分别是： 门诊或病房的疾病治疗与护理、健康教育、老年保健、免疫接种和居家访视，社区护士也参与了13项职责中的其他工作内容，但比例较小。
2、2 社区护士继续教育现状
社区护士的继续教育现状本组共有63名参加过社区护士继续教育，占64、3%。他们参加继续教育的原因主要为单位指派参加， 其次为获取继续教育学分和个人转岗需要。有84名认为对社区护士进行上岗前培训“非常必要”或“必要”，占85、7%，83名认为社区护士上岗后的培训“非常必要”或“必要”，占84、7%。参加过社区护士继续教育的63名研究对象的培训内容见表2。
由表2可见，社区护理操作技术、社区护理的模式、社区传染病患者的护理、人际沟通技巧和社区慢性病患者的护理是目前社区护士继续教育排在前5位的内容，培训较少的内容是社区紧急管理、社区卫生服务相关政策法规、社区特殊人群的保健、社区突发事件的处理和社区精神疾病患者的护理等。
2、3 本组社区护士的继续教育需求
根据卫生部《社区护士岗位培训大纲（试行）》中的要求设计的社区护士的继续教育需求研究对象的社区卫生服务知识培训需求得分见表3。
表3结果显示，排在前5位的需求内容为： 社区常用急救知识与方法、社区突发事件的处理、社区各类人群的疾病预防知识与方法、社区各类人群的健康促进知识与方法、社区相关人群的康复训练，而对于社区特殊人群的保健、社区卫生服务概述、社区紧急管理等方面的需求较少。
3 讨论
3、1 玉林市社区护士继续教育现状
社区护士岗位培训是国家发展社区卫生服务的重要内容，培训的质量直接关系到社区护士开拓社区护理服务的意识和能力，关系到社区卫生服务的有效性和持续健康发展。与医院的护士相比，社区护士除了要从事常规的治疗处置外，更多的工作是参与社区居民的老年病的护理、慢性疾病的管理、健康教育、出院患者的家庭护理与访视、生活指导、心理护理、康复训练等。本研究提示，社区护士对各项知识的需求都较大， 特别是社区常用急救知识与方法、社区突发事件的处理、社区各类人群的疾病预防知识与方法、社区各类人群的健康促进知识与方法、社区相关人群的康复训练等知识更是亟待加强。说明社区护士非常需要提高自身的知识和技能，增强健康服务的能力。
3、2 转变社区护士的工作理念仍然是今后继续教育的重要任务
研究结果显示，目前社区护士的工作内容中排在第一位的仍然是门诊或病房的疾病治疗与护理。相当一部分的社区护士在完成类似门诊部护士的工作，社区护理工作仍然是医院护理工作的延续。这种状况与社区工作的指导方针不相适应，不能从根本上满足社区居民日益增长的健康保健需求。目前社区护理队伍的主要问题之一是对社区护士的岗位职责认识不清，依然把社区护士定位在完成治疗任务上[3]。调查结果显示，在98名调查对象中，有90、7%认为社区护理在社区卫生服务中的地位“非常重要”或“重要”，说明社区护士都能认识到社区护理工作的重要性。但从社区护士的培训经历和培训需求得分的对比可以看出，社区护士尚未认识到社区和家庭评估的内容与方法、社区卫生服务的相关政策与法规等这些知识的重要性，没有从观念上完全接受社区护理的服务理念。因此，转变社区护士的工作理念，帮助其深入理解和认识社区卫生服务和社区护理的工作目标及任务仍然是今后继续教育的重要任务。
3、3 社区护士继续教育的内容需要进行规范和调整
本研究结果显示，目前接受过继续教育的社区护士，其培训内容较多的还是社区护理操作技术、社区慢性病的护理等方面，说明社区护士整体素质与社区卫生服务的指导方针还有较大的差距。社区护士的继续教育应以居民需求为导向，结合社区护士的个人所掌握知识和技能的情况及日常工作需要来确定具体的继续教育内容，提高社区护士解决实际问题的能力，提高社区护士担任社区护理工作中的综合素质[4]。我国的全科医学教育培训起步较晚，水平低，缺少经验，但可借鉴国外继续教育管理模式，改变现有继续医学教育现状，政府也要制定一系列的政策和要求。此外，要制定社区医护人员的培训、考核、使用管理政策，建立继续教育和培训制度，对培训后上岗的人员要定期考核，进行业绩评定并与职称晋升和激励机制挂钩，增加危机和竞争意识。
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