【关键词】护理干预；人工髋关节置术；静脉血栓
doi：10、3969/j、issn、1004-7484（x）、2013、07、476文章编号：1004-7484（2013）-07-3896-01
下肢静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是骨科患者常见的并发症之一，深静脉血栓形成的发病率高，可高达40%，其危害性大，可导致深静脉瓣膜功能不全和肺动脉栓塞。因此如何有效地预防DVT、减少病死率是骨科护理必须关注的问题。
1一般资料
下肢深静脉血栓形成是关节置换术后常见并发症之一，术后患肢都会发生不同程度的疼痛、肿胀、活动受限等现象，而患者下肢肿胀情况是DVT发生的观测指标和方法之一。
2常规护理
2、1术前护理①护理人员主动与病人沟通，讲解疾病的相关知识和手术的必要性、方法和效果。通过成功病例的介绍，消除病人的顾虑，树立战胜疾病的信心，已取得最佳的配合。②术前评估：了解病人全身状况，既往病史，有无基础病及服药情况、皮肤破损及其他感染征象。协助病人完善各项检查。③指导病人进食高热量、高蛋白、高维生素、丰富纤维素的饮食，提高组织修复和抗感染的能力，应尽量避免油腻食物。④术前适应性训练：指导病人掌握有效咳痰、床上排泄，健肢屈曲抬臀法、助行器和拐杖的使用。⑤康复指导：教会病人股四头肌尽力收缩、踝泵运动法，以利于术后恢复。⑥术前12小时禁食，6小时禁水术前1日晚灌肠，预防深静脉血栓形成遵医嘱使用抗凝剂等。
2、2术后护理①一般护理：严密观察生命体征及意识状态。②观察患肢运动、感觉及血液循环情况，局部伤口冷敷。观察伤口有无渗血、红、肿、热、痛等征象。③患肢：保持患肢外展30o中立位，患肢足穿防旋鞋，必要时两腿之间放置软枕，预防关节脱位。④管道护理：妥善固定引流管，观察并记录引流液的颜色、性质、量。保持尿管通畅，观察色、量。定时夹闭、开管。会护理每日2次，嘱多饮水，预防泌尿系感染。⑤预防压疮：协助患者翻身，避免患侧受压，双侧置换者，翻身角度不得大于45o、术后遵医嘱使用抗凝剂，注意观察抗凝剂的不良反应。⑥功能锻炼：术后6小时开始做跖屈、背伸足踝部、踝关节内翻、外翻活动，腓肠肌、肱二头肌、股四头肌等长收缩训练、踝泵运动，锻炼以病人不疲劳为度。定期复查。
3干预方法
3、1早期平卧位，抬高下肢15o-30o，适当做踝关节屈伸活动，促进消肿及静脉回流。下床前穿弹力袜或弹力绷带。
3、2术后应用低分子右旋糖酐、复方丹参、肝素和尿激酶，以防止红细胞聚集、抗凝和溶栓。早期皮下注射低分子肝素0、4ml次/日，共7天，控制感染，注意保持体液和电解质平衡。
3、3定时门诊随诊，复查凝血情况。
4结论
本次研究中所有人工髋关节置换术患者无一例发生下肢深静脉血栓形成。髋关节置换术后的患者，术后采取制动、牵引、平卧位，可导致组织周围静脉舒张、回流减慢，易形成DVT，采取有效的预防措施、早期的功能锻炼、合理用药对预防DVT及其他术后并发症，减少术后病死率有积极作用，临床护理人员对患者进行有效的沟通、健康宣教、心理护理，使患者认识到预防DVT、了解DVT的作用，更好地配合术后功能训练，尽快康复。
5讨论
患者术后肢体主动活动对下肢静脉回流是十分有益的，其可有效防止下肢深静脉血栓的形成。由于人工髋关节置换术后髓关节的活动，特别是主动活动会使关节疼痛、无力，置换关节不稳定、脱位及诱发或加重伤口的内出血，故需增加被动环转运动，可增加股静脉血流的峰速度和平均速度。通常，主动环转运动增加股静脉血流峰速度为6913%，增加平均速度为6911%；被动环转运动增加股静脉血流峰速度为3113%，增加平均速度为3319%。可见，主动运动增加血流速度的幅度明显高于被动运动。环转运动引起的股静脉血流速度增加值在各自运动形式中显著高于屈伸和内、外翻运动。临床研究证实，利伐沙班是一种可口服、可快速起效、可治疗窗期宽且无需监测凝血功能的抗凝药物。邱贵兴等报告表示，关节置换术后DVT的发生率增高，未预防组为30、8%（16/52），预防组为l1、8%（8/68）（P
参考文献
关键词：髋关节置换术；预防；深静脉血栓；护理干预
本研究中随机收集2014年1月～2015年10月我院收治的32例行髋关节置换术患者作为研究对象，旨在分析讨论髋关节置换术后预防形成深静脉血栓的临床护理措施以及护理效果，现对研究结果作如下分析。
1 资料与方法
1、1一般资料 本研究中随机收集2014年1月～2015年10月我院收治的32例行髋关节置换术患者作为研究对象，随机的将其分成对照组以及研究组。其中对照组16例患者中，有10例男性患者，6例女性患者，其年龄为40～85岁，平均为（62、1±2、3）岁；而研究组16例患者均为男性患者，其年龄为42～83岁，平均为（62、3±2、5）岁。两组患者的基本资料等对比没有明显差异（P>0、05），具备可比性。
1、2方法 对照组选择常规护理，患者在入院以后，护理人员应常规进行登记，认真了解患者的一般情况，仔细的对患者生命体征以及临床表现等进行观察与记录，如果发生紧急情况，应该及时通知主治医师，且辅助医生完成临床治疗工作；同时嘱托患者按时服药，指导患者合理饮食。而研究组选择针对性的护理干预，具体实施方案如下：①心理护理：护理人员应主动积极的为患者服务，且耐心的为患者答惑解疑，从患者的行为反应与心理活动着手，且确保一视同仁，善待所有患者[1]。同时，相关的护理人员应该仔细的对患者心理状态变化情况进行观察，选择微笑服务的理念，使患者的焦虑与紧张的心理状态得到有效的缓解，并尽早得到康复。②健康教育：在手术前应有针对性的对行髋关节置换术患者采取健康教育，认真的向患者及其家属介绍术后深静脉血栓形成的原因、危害以及相关危险因素等，由此确保患者可以积极配合医护人员完成临床治疗与护理工作[2]。③用药护理：患者术后应预防性的给予抗凝药物治疗，且在选择抗凝药物治疗之前应该充分的对药物使用方法、配伍禁忌症、剂量以及不良反应等进行了解。在进行抗凝治疗的过程中，应严密的对患者血常规以及凝血酶原时间等指标进行监测，并观察患者是否出现消化道、牙龈以及泌尿道出血等情况，由此确保用药安全[3]。
1、3满意度评定 采取评分标准对患者的临床护理满意度进行评估，分成3个等级。患者满意度评分90～100分为满意；患者满意度评分70～89分为基本满意；患者满意度评分
1、4统计学方法 本研究采用统计学SPSS 17、0对本组患者的基本临床资料实施处理与统计，其中计数资料用百分比（%）表示，通过χ2检验，P
2 结果
对两组患者的临床护理满意度进行对比分析，对照组患者临床护理满意度为75、00%，研究组患者的临床护理满意度为93、75%，其中研究组患者的临床护理满意度显著优于对照组，两组数据进行比较，存在明显差异（P
3 讨论
现阶段，人工髋关节置换术已经被广泛的应用在临床治疗髋关节股骨颈骨折以及骨关节疾病中，其中下肢深静脉血栓是人工髋关节置换术后多发与常见的并发症[5]。所以，有针对性的护理干预对于髋关节置换术后患者预防形成深静脉血栓具备着至关重要的作用[6]。
通过此次临床研究的结果显示：对两组患者的临床护理满意度进行对比分析，对照组患者临床护理满意度为75、00%，研究组患者的临床护理满意度为93、75%，其中研究组患者的临床护理满意度显著优于对照组，两组数据进行比较，存在明显差异（P
4 结论
综上所述，就髋关节置换术患者而言，有针对性性的护理干预可以有效的使患者护理满意度得到提升，降低发生深静脉血栓的概率，且减轻患者疼痛。
参考文献：
[1]Xu Hui，Jiang Liping，Zhang Xiaoying、Prevention and nursing of deep venous thrombosis of lower extremity after knee replacement surgery in elderly patients[J]、Journal of Zhejiang Chinese Medicine University，2012，48（10）：141-148、
[2]全小明，王小俊，庞智晖，等、髋部术后早期DVT中西医结合预防性护理[J]、护士进修杂志，2014，23（4）：52-53、
[3]张莹，胡翠兰，柯晓燕、ICU患者下肢深静脉血栓形成的高危因素及预防措施[J]、当代护士（学术版），2011，（10）、
[4]顾少光，乔跃兵，康岩，等、全髋关节置换术后下肢深静脉血栓形成与预防[J]、承德医学院学报，2011，43（1）：169-171、
深静脉血栓形成DVT是指血液在深静脉内不正常地凝结、堵塞管腔，导致静脉血流障碍的一种常见急性病，若不及时治疗，将造成不同程度的慢性深静脉功能不全，影响生活和工作，甚至致残，有时甚至威胁病人的生命。
在重症监护室里的患者通常存在多个发生下肢深静脉血栓形成的危险因素。ICU中发生DVT的危险因素。 1、卧床时间久：ICU患者病情危重，常合并多器官功能衰竭，需绝对卧床休息，其中大部分患者神志处于昏迷状态，或合并使用镇静剂或肌松剂，造成患者主动、被动地长期卧床，肢体的主动运动减少，下肢肌肉收缩力下降，静脉瓣膜功能丧失。黄静等阳报道，卧床时间>7d、心功能衰竭、呼吸机的应用、镇静剂及肌松药的使用均可使DVT的发生率升高。2、血容量不足：ICU患者大多合并心脑血管疾病，大剂量使用脱水、利尿剂，加上创伤、休克、大手术、糖尿病等原因，均可使血液粘稠度增加，凝血酶原释放，血小板聚集功能增强，增加了DVT发生的诱因。 3、反复、多次的静脉采血：ICU患者常因病情需要而频繁地进行诊断性抽血，疾病严重程度与每天的采血次数、总量成正相关。4、深静脉置管的位置：深静脉置管是ICU中常见的治疗手段。有报道称，经股静脉穿刺置管患者DVT的发生率为21、 5%，而经锁骨下静脉穿刺置管患者DVT的发生率仅为1、 9%。
DVT的诊断 。1、临床表现：患肢出现不同程度的肿胀、疼痛、皮温升高，严重者出现苍白、发绀，甚至静脉性肢体坏死。 2、辅助检查：①彩超检查：可显示DVT病变主干静脉管径增宽、管壁增厚、内膜粗糙、管腔狭窄或闭塞、腔内有无血流信号等，是首选的检查方法。②超声血管造影：向足背静脉内注入造影剂，使血管内多普勒回声增强后显示图像。③下肢静脉造影：清晰，是诊断DVT 2的金标准，是一种有创检查。3、早期诊断法则：由于DVT早期可没有明显症状，故在早期诊断较为困难。若DVT得不到及时诊断和治疗，愈后相对较差。临床预测、D-二聚体测定、超声诊断三种方法的联合使用可实现对DVT的早期诊断。
1 临床资料
1、1 一般资料 23例患者中，男8例，女15例，年龄26-39岁；发生于左下肢14例，右下肢8例，双下肢1例；1例并发肺栓塞。发病时伴发热5例。
1、2 治疗方法 (1)卧床休息，抬高患肢，勿挤压、按摩患肢，这样有利于静脉回流，防止血栓脱落。(2)溶栓：尿激酶，25万∪溶于生理盐水250ml中静滴，1次/24h，同时配合静滴丹参等扩血管药物，进行溶栓、抗凝、祛聚综合治疗。以上治疗一般须持续2周，出院后口服阿司匹林或华法令6个月左右。
1、3 结果 本组病例经溶栓治疗后，治愈14例，有效9例，溶栓期间2例穿刺点渗血，1例出现牙龈出血，2例皮下淤血，经对症处理，停药后症状消失，6例遗留不同程度的下肢肿胀，疼痛及行走活动受限。
2 预防及护理
2、1 预防
2、1、1 促进静脉血液回流 (1)基本预防：手术后病情允许者抬高下肢20-30°，鼓励患者早期功能锻炼，指导督促病人定时做下肢的主动或被动运动，足背屈、膝踝关节的伸展、举腿等活动。昏迷或意识不清的患者，由护士或家属给予由足跟起自下而上做下肢腿部软组织按摩，1次/2h，促进下肢静脉血液回流，防止静脉血瘀滞。病情允许时早期下床活动，(2)机械性预防：有条件者可使用足底静脉泵，间歇性充气加压装置；医用弹力袜是借助专业的压力梯度设计，由足踝处逐渐向上递减，通过收缩小腿肌肉对血管腔加压，促使静脉血液回流心脏，防止下肢静脉淤血，确保下肢静脉血液的良好循环，促进患肢肿胀，疼痛及症状的消失[2]。(3)保持大便通畅，因 80% DVT发生在左下肢，与乙状结肠宿便有关。
2、1、2防止静脉内膜损伤 正常血管内膜是血小板聚集的生理屏障，当血管内膜损伤后，内膜下胶原纤维显露，使血小板附着释放出组织活酶，激活内外凝血系统，而发生静脉血栓形成。
静脉内膜损伤因素有化学性、机械性及感染性，临床常见原因：静脉注射刺激性药物，如高渗液体、某些抗生素及抗癌药物。临床操作中我们应注意：(1)提高静脉穿刺技术；(2)减少和避免下肢静脉的穿刺，因为下肢静脉血栓的发生率是上肢的3倍；(3)长期静脉输液或经静脉给药者，可采用留置针，减少静脉多次穿刺；(4)尽量避免静脉注射对血管有刺激性的药物，必须注射时，避免在同一静脉进行反复输注；(5)持续静脉滴注不宜超过48h，如局部出现炎症反应立即重建静脉通道。
2、1、3防止血液高凝状态 (1)静脉补液：由于术前及术后禁食水、呕吐、大量出汗、补液量不足而处于脱水状态致血液粘稠，需遵医嘱保证给病人补充足够的液体，纠正脱水，维持水、电解质平衡，防止血液浓缩。(2)平衡膳食：选择清淡低脂食品，多食含维生素较多的新鲜蔬菜和水果，如番茄、洋葱、蘑菇、芹菜、海带、黑木耳等，改善血粘稠度，每日饮水量>1500ml，保证足够的液体量，防止血液浓缩；(3)药物预防：低分子量肝素每日一次皮下给药。用药期间密切观察有天出血倾向。
2、2 护理
2、2、1 一般护理 绝对卧床休息，抬高患肢，促进血液回流。避免膝下垫枕，以免影响小腿静脉回流，注意肢体保暖，不得按摩或剧烈活动，以免栓子脱落。
2、2、2 抗凝及溶栓治疗的护理 用药前了解病人有无出血性疾病，用药期间监测肝、肾功能及凝血功能，用药后观察有无出血征象。观察患肢肤色、温度、感觉和脉搏强度，注意有无消肿起皱。溶栓后不宜过早下床活动，患肢不能过冷过热，以免栓子脱落造成肺栓塞。
2、2、3 肺栓塞的观察 肺栓塞是DVT最严重并发症之一，一般在血栓形成1～2周内发生，多发生在久卧开始活动时，因此在血栓形成后的1～2周内及溶栓治疗早期，应绝对卧床休息，床上活动时避免动作过大，禁止按摩、挤压或热敷患肢，保持大便通畅，避免屏气用力的动作，以防止血栓脱落致肺栓塞。本组病例中1例术后恢复期患者突然出现胸闷，胸痛，呼吸困难，当班护士立即让患者平卧，绝对卧床休息，高浓度氧气吸入，避免深呼吸，咳嗽和剧烈翻动。同时通知医生，快速静脉滴入尿激酶等，30min后症状缓解。
2、2、4 加强宣教，提高患者的自我预防意识。
3 小结
深静脉血栓形成是多方面的因素所致，可危及生命。在预防和治疗中，护理工作起着重要的作用，为了更进一步提高预防的效果，应加强护理人员理论认识及实践能力，及早采取预防措施，避免DVT的发生。
参 考 文 献
1 临床资料
本组49例，男性35例，女性14例，年龄40-65岁，平均52、6岁，排除心血管病变及其它全身性疾病，无明显的手术禁忌症。并发下肢静脉血栓有3例，经细心的观察治疗及护理后完全恢复。
2 发病情况
本组患者发生下肢静脉血栓3例，其中发生在左下肢的2例，右下肢的1例。发病时间为术后8-16天，经彩色多普勒确诊，均患有下肢疼痛、肿胀、麻木、腓肠肌明显压痛等临床表现。经过抬高患者下肢，嘱绝对卧床休息，施以消炎、抗凝、溶栓、配合局部理疗等治疗护理措施后，患者治愈出院。
3 预防及护理措施
静脉血液滞流、静脉损伤和血液高凝状态，是造成下肢静脉血栓形成的三大主要因素。因此，必须针对以上因素采取有效措施加以预防。①鼓励患者术后尽可能早起床、早活动、多饮水，切勿整天蜷缩于床上。同时，协助患者做下肢伸屈运动，改善足、趾与肢体的血液循环。②做好患者的心理护理，使其保持心情舒畅。因为术后心情不佳，可引起交感神经、迷走神经功能紊乱，血管舒缩功能失调。③防止静脉内膜损伤：造成静脉内膜损伤的原因有化学性、机械性和感染性三种。术后患者下肢静脉回流缓慢，治疗上应用的各种刺激性药物及高渗溶液长期滞留于静脉内，特别是大隐静脉穿刺，更容易损伤静脉内膜。要严格执行无菌技术操作，提高静脉穿刺技能，避免反复穿刺。连续输液者，持续滴注时间不超过48小时。如果局部有炎症反应，应立即重建静脉通道，并作对症处理。
4 患肢体的观察及护理
①严密观察肢体肿胀及消退情况，观察了解皮肤温湿度、颜色、感觉及肢端动脉搏动情况。②患肢抬高，以促进局部血液循环，减轻疼痛。③应连续性、不间断地用25%硫酸镁湿敷局部，以消除肿胀。禁按摩挤压及热敷患肢，保持大便通畅。避免屏气用力动作，防止血栓脱落，发生肺栓塞。
5 应用抗凝药物观察及护理
①用药前了解有无出血性疾病，并监测肝、肾功能及凝血全套。②观察病人意识情况，询问患者有无头痛、恶心、呕吐，观察皮肤、口腔粘膜有无出血点，有无牙龈出血、鼻出血，穿刺点有无出血及渗血，注意观察有无便血、黑便、血尿等，及时发现病人出血倾向。③观察患者呼吸情况，防止发生肺栓塞。
在没有血栓预防措施情况下，THR术后DVT发生率为42%～57%，致死性PE发生率为0、1%～2、0%；TKR术后DVT发生率为41%～85%，致死性PE发生率为0、1%～1、7%。甚至有文献报道致死性PE发生率高达5%[1]。如此高的致死性PE发生率，使得我们必须重视关节置换术后血栓形成的预防。
1 静脉血栓栓塞的危险因素
引起关节置换病人静脉血栓栓塞发生的原因主要有三点：血流淤滞、血管内膜损伤、血液高凝状态。
1、1 血流淤滞。引起血流淤滞的主要因素是仰卧位及麻醉。Nicolaides等[2]报道患者仰卧位时造影剂在小腿静脉瓣及静脉窦中清除延迟。静脉血栓由血小板、纤维蛋白及红细胞组成，当俯卧位时，小腿静脉瓣及静脉窦中血流淤滞，容易继发静脉血栓。另一个引起血流淤滞的因素是麻醉的血管舒张效益，引起静脉血容量增加及下肢静脉回流障碍[3]。
1、2 血管内膜损伤。血管活性胺类物质（组胺、5羟色胺、缓激肽）及麻醉会引起血管过度舒张，术中牵拉刺激也容易损伤血管内膜，刺激活性凝血因子生成，引起受损内膜处及血流淤滞处如静脉瓣血栓形成[4]。
1、3 血液高凝状态。手术应激、血管内膜损伤、缺血再灌注损伤都会刺激活性凝血因子生成，这些因子包括纤维蛋白肽A、血小板因子4、b-血小板球蛋白、D-二聚体、凝血酶、抗纤溶酶、纤溶酶原激活物抑制剂等抑制纤溶功能，引起血液高凝状态，促进血栓形成[5,6]。
其他常见继发危险因素包括高龄、肥胖、瘫痪、制动、创伤、术中应用止血带、全身麻醉、慢性静脉瓣功能不全等。髋膝关节置换术是静脉血栓栓塞症的极高危险因素之一。
2 深静脉血栓形成的预防措施
接受关节置换术患者需常规进行静脉血栓预防，预防方法包括：基本预防、器械预防和药物预防。
2、1 基本预防措施。①建议患者改善戒烟、戒酒、控制血脂及控制血糖等；②手术操作尽量细致、轻柔，避免损伤静脉内膜；③规范使用止血带；④术后抬高患肢，防止静脉回流障碍；⑤常规进行静脉血栓知识宣讲，鼓励患者做深呼吸及咳嗽动作、勤翻身、早期功能锻炼下床活动；⑥术中术后适量补液，多饮水，避免脱水。
2、2 物理预防措施。物理预防措施包括间歇充气加压装置、梯度弹力袜、足底静脉泵。物理预防措施相对于药物预防主要优点是没有出血风险，单独使用物理预防仅适用于合并凝血异常疾病，有高危出血风险的患者，通常与药物预防联合使用。对患侧肢体无法或不宜采用物理预防措施的患者，可在对侧肢体实施预防。
2、2、1 间歇充气加压装置。间歇性充气加压装置能通过周期性加压、减压的机械作用，提供波浪形等级压力，加速下肢静脉血流速度，促进淤血静脉排空[7]。而且该装置还可以增加血液中纤溶酶原活性。可用于有出血风险不适合使用抗凝药物的患者，也可联合抗凝药物应用于DVT高危人群[8]。
2、2、2 梯度弹力袜。梯度弹力袜在踝部产生的压力最大，然后从下至上逐渐减少。弹力袜自下而上对下肢产生循序递减的压力，可促进下肢浅静脉向深静脉回流，提高血流速度，减轻静脉淤血。
2、2、3 足底静脉泵。足底静脉泵模仿人正常行走和负重时情况，类似一个强有力的生理血泵，促进脚和腿的血液循环，可使腘静脉血流速度快速提高，有效降低深静脉血栓的发生。
下列情况是物理预防措施禁忌：①下肢局部皮肤异常例如坏疽、皮炎、皮肤移植术后，下肢血管严重动脉硬化，下肢严重水肿；②下肢深静脉血栓症、血栓性静脉炎或肺栓塞；③肺水肿、充血性心力衰竭。
2、3 药物预防。
2、3、1 低分子肝素。低分子肝素同普通肝素一样也是通过激活抗凝血酶，从而抑制凝血酶、Xa因子及其他丝氨酸蛋白酶类，达到抗血栓目的。然而低分子肝素对于Xa因子的抑制效应较Ⅱa因子更强，相比普通肝素出血风险更低。是安全、有效的抑制术后静脉血栓形成的药物，一般无须常规血液学监测[9]。
2、3、2 华法林。华法林是维生素K拮抗剂，其价格低廉，可用于深静脉血栓长期预防。Mismetti等[10]荟萃分析指出对于预防DVT，低分子肝素比华法林更有效，但是对于预防PE则没有统计学差异，华法林出血风险比低分子肝素稍高。华法林剂量范围窄，个体差异大，需常规监测国际标准化比值（international normalized ratio,INR），调整剂量控制INR在2、0~2、5，INR>3、0会增加出血风险。
2、3、3 Xa因子抑制剂。其治疗窗宽，剂量固定，无需常规血液监测，可用于肝素诱发血小板减少症。间接Xa因子抑制剂，如磺达肝癸钠，它半衰期更长（17-21小时），对Xa因子的抑制作用更具有特异性和可逆性，较依诺肝素能更好的降低关节置换术后DVT发生率，安全性与依诺肝素相似[1]。直接Xa因子抑制剂，如利伐沙班，口服1次/天。在三项总共超过12000位患者参与的临床研究中，利伐沙班相比依诺肝素能更好的降低DVT发生率[11-13]。
2、3、4 阿司匹林。对于阿司匹林预防骨科患者静脉血栓形成目前没有一致意见。美国矫形外科医师学会（American Association of Orthopedic Surgeons，AAOS）赞成使用阿司匹林预防髋膝关节置换患者静脉血栓发生，而美国胸内科医师学会（American college of chest physicians，ACCP）则反对任何关节置换患者使用阿司匹林[14,15]。
综上所述，髋膝关节置换术后DVT发病率高，且有致死性PE的风险。护理人员在预防关节置换术后DVT及PE过程中担负重要任，必须掌握静脉血栓发生机理及高危因素，认识到预防的重要性及掌握预防方法。目前临床上主要采用基础预防、物理预防、药物预防联合方式，明显降低DVT及PE发生率。
参考文献
[1] Geerts WH,Bergqvist D,Pineo GF,et al、Prevention of venous thromboembolism:American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition)、Chest,2008,133(6 Suppl):381S-453S
[2] Nicolaides AN,Kakkar VV,Renney JT、Soleal sinuses and stasis、Br J Surg,1971,58(4):307
[3] Lindstrom B,Ahlman H,Jonsson O,et al、Influence of anaesthesia on blood flow to the calves during surgery、Acta Anaesthesiol Scand,1984,28(2):201-3
[4] Comerota AJ,Stewart GJ,Alburger PD,et al、Operative venodilation:a previously unsuspected factor in the cause of postoperative deep vein thrombosis、Surgery,1989,106(2):301-8:discussion 308-9
[5] Eriksson BI,Eriksson E,Gyzander E,et al、Thrombosis after hip replacement、Relationship to the fibrinolytic system、Acta Orthop Scand,1989,60(2):159-63
[6] D’Angelo A,Kluft C,Verheijen JH,et al、Fibrinolytic shut-down after surgery:impairment of the balance between tissue-type plasminogen activator and its specific inhibitor、Eur J Clin Invest,1985,15(6):308-12
[7] 邵松,尚希福,谢威,等、周期性充气加压预防髋关节置换术后下肢深静脉血栓的效果、临床骨科杂志,2009,(01):35-37
[8] Urbankova J,Quiroz R,Kucher N,et al、Intermittent pneumatic pression and deep vein thrombosis prevention、A meta-analysis in postoperative patients、Thromb Haemost,2005,94(6):1181-5
[9] Nurmohamed MT,Rosendaal FR,Buller HR,et al、Low-molecular-weight heparin versus standard heparin in general and orthopaedic surgery:a meta-analysis、Lancet,1992,340(8812):152-6
[10] Mismetti P,Laporte S,Zufferey P,et al、Prevention of venous thromboembolism in orthopedic surgery with vitamin K antagonists:a meta-analysis、J Thromb Haemost,2004,2(7):1058-70
[11] Turpie AG,Fisher WD,Bauer KA,et al、BAY 59-7939:an oral,direct factor Xa inhibitor for the prevention of venous thromboembolism in patients after total knee replacement、A phase II dose-ranging study、J Thromb Haemost,2005,3(11):2479-86
[12] Eriksson BI,Borris LC,Dahl OE,et al、A once-daily,oral,direct Factor Xa inhibitor,rivaroxaban (BAY 59-7939),for thromboprophylaxis after total hip replacement、Circulation,2006,114(22):2374-81
[13] Eriksson BI,Borris L,Dahl OE,et al、Oral,direct Factor Xa inhibition with BAY 59-7939 for the prevention of venous thromboembolism after total hip replacement、J Thromb Haemost,2006,4(1):121-8
【关键词】 卵巢癌减灭术；下肢静脉血栓；预防；术后；护理效果
DOI：10、14163/ki、11-5547/r、2017、11、087
卵巢癌在临床当中属于一种常见的妇科疾病， 然而其死亡率相对比较高， 给患者的生命安全带来巨大威胁。然而因为卵巢的胚胎发育、内分泌功能繁杂等， 初期表现并不明显， 大部分患者在发现时均已经扩散到各个生殖系统当中[1-5]。目前， 对卵巢癌的治疗主要采取化疗、手术治疗以及中医治疗等， 其中卵巢癌减灭术就是最为常见的一种， 其效果令人满意， 然而需要在手术以后采取相对应的护理干预， 进而提高临床疗效。
1 资料与方法
1、 1 一般资料 选取2015年1月～2016年7月在本院接收的94例卵巢癌减灭术患者， 随机分为试验组和对照组， 每组47例。试验组患者年龄31～74岁， 平均年龄（51、6±7、5）岁。卧床时间1～5周， 平均卧床时间（2、5±1、1）周；对照组患者年龄33～76岁， 平均年龄（52、7±7、8）岁。卧床时间2～6周， 平均卧床时间（2、7±1、3）周。勺榛颊咭话阕柿媳冉喜钜煳尥臣蒲б庖澹P>0、05）， 具有可比性。
1、 2 方法 对照组对患者实施常规护理， 试验组在此基础采取预防术后下肢深静脉血栓护理， 具体如下：①患者在临床手术后的卧床休息初期， 临床护士一定要将患者的下肢垫高在15°以上， 同时叮嘱患者两腿向外进行翻展， 对下肢静脉血液的恢复起到良好的促进作用， 进而能够对下肢静脉血栓给予有效预防。在患者术后卧床过程当中， 临床护士一定要认真观察其下肢血管以及皮肤变化， 一旦发现患者双下肢重症、异常疼痛以及皮肤颜色变黑等相关症状[2]， 首先要考虑为下肢静脉血栓， 并立即报告主治医师， 同时采取相对应的处理措施。②在患者术后卧床过程当中， 临床护士每日均对患者的双下肢给予按摩， 采取拿捏的方式按照缝匠肌、胫骨前肌、股四头肌以及腓骨短肌的顺序对患者的双下肢进行按摩， 可以对患者双下肢肌肉当中的血液回流起到良好的促进作用， 进而有效避免双下肢静脉血栓的发生。③在患者卧床7 d后， 临床护士一定要正确指导患者每日在病床上进行抬腿、收缩股四头肌等相关康复训练， 进而对患者双下肢的静脉血液循环起到良好的促进作用， 进而使发生下肢深静脉血栓的几率降低[3]。④对于临床手术后卧床时间>14 d的患者， 临床护士可以在主治医师的正确指导下口服阿司匹林， 进而给予预防性治疗， 对卧床时间>28 d的患者， 临床护士可以在主治医师的正确指导下对静脉注射低分子肝素给予预防性治疗。⑤在患者术后卧床过程当中， 临床护士要叮嘱患者采取少盐、清淡饮食， 多加进食新鲜的水果以及蔬菜， 切勿进食高脂肪以及含糖量相对比较高的食物；戒除烟酒， 进而使患者机体当中的血栓形成明显降低[4]。⑥进行健康宣传， 临床护士要高度重视高危人群的健康宣传教育， 在手术后向患者采取通熟易懂的语言讲解双下肢静脉血栓的发病诱因、危险因素以及严重后果， 耐心讲解这种并发症最为常见的病灶， 并且明确告知患者双下肢一旦出现不适以及肿胀， 则要立即报告主治医师， 同时采取溶栓进行治疗。在临床手术后对患者的血小板变化进行检测， 例如血小板骤然升高， 则应该马上采取抗凝剂给予预防性治疗， 同时采取多普勒听诊器在下肢静脉上方， 对不同血液流动给予有效判断， 进而能够有效预防下肢静脉血栓的形成[5]。
1、 3 观察指标 对比两组患者术后下肢静脉血栓的发生率。
1、 4 统计学方法 采用SPSS23、0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数± 标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P
2 结果
试验组中下肢深静脉血栓2例（4、26%）， 对照组中下肢深静脉血栓18例（17、02%）， 试验组患者下肢深静脉血栓发生率明显低于对照组， 差异具有统计学意义（P
3 讨论
目前， 对卵巢癌主要采取卵巢癌减灭术进行治疗， 这种手术方法的效果显著， 可以使患者的生存质量明显提高。根据研究表明[6-9]， 卵巢癌患者在采取这种手术方式后， 因为卧床时间相对较差， 极易引发下肢静脉栓塞， 进而对手术效果造成较大影响， 严重的还会引发各种各样的并发症， 甚至有可能死亡， 对患者的健康生活质量带来巨大影响。静脉血栓指由于血液流动滞缓、高凝以及静脉壁损伤等相关因素造成血液在深静脉腔当中的不正常凝结， 对静脉腔造成阻塞， 造成静脉回流障碍[10-14]。根据研究表明[8， 15-17]， 在卵巢癌减灭术术后对患者的下肢静脉血栓采取针对性的预防以及护理干预， 可以使发生下肢静脉血栓的几率明显降低， 其中包括有抬高患肢、按摩、康复训练以及饮食护理等， 进而有效促进患者的下肢血液循环， 目前在各大医院应用较为广泛。
本次研究中， 对照组对患者实施常规护理， 试验组在此基础采取预防术后下肢深静脉血栓护理， 结果显示。试验组中下肢深静脉血栓2例（4、26%）， 对照组中下肢深静脉血栓8例
（17、02%）， 试验组患者下肢深静脉血栓发生率明显低于对照组， 差异具有统计学意义（P
综上所述， 对卵巢癌减灭术患者采取术后下肢深静脉血栓针对性的预防及护理， 可以使其发生率明显减低， 对病情恢复起到良好的促进作用， 具有临床推广价值。
参考文献
[1] 王胜花， 杨婷、 卵巢癌减灭术患者术后下肢静脉血栓的预防及护理、 中华现代护理杂志， 2014， 20（14）：1637-1638、
[2] 宋桂芹， 王玉萍， 苏红梅、 骨折术后预防下肢静脉血栓形成的护理干预、 黑龙江医药科学， 2012， 35（2）：77-78、
[3] 万红、 浅论剖宫产手术中预防下肢静脉血栓的护理措施、 医学信息， 2012， 25（12）：365、
[4] 安丽梅， 李晓玲， 史秀芳、 剖宫产术后、下肢深静脉血栓形成的预防与护理分析、 中国医药指南， 2014（24）：448-449、
[5] 徐武A， 肖建友， 叶小玲、 自发性上肢深静脉血栓形成5例的临床特点、 四川医学， 2003， 24（2）：170-171、
[6] 马明娜， 茹淑玲， 彭战捷， 等、 预防妇科术后下肢深静脉栓塞研究现状、 中国实用护理杂志， 2003， 19（16）：1-2、
[7] 王波、 剖宫产术后下肢深静脉血栓形成的预防及护理、 中华全科医学， 2009， 7（9）：1012-1013、
[8] 刘学军、 对行卵巢癌减灭术的患者实施预防术后下肢静脉血栓护理的效果分析、 当代医药论丛， 2015（19）：124-125、
[9] 席艳妮， 闫峰、 影响卵巢癌减灭术后下肢静脉血栓发生的相关因素分析、 实用癌症杂志， 2016（5）：827-829、
[10] 范植蓉， 韩利荣、 1例卵巢癌肿瘤减灭术后多发性静脉血栓形成的护理、 护理研究， 2011， 25（4）：372-373、
[11] 许美华， 邱锡坚， 徐河玉， 等、 系统早期活动对卵巢癌患者术后下肢深静脉血栓形成的影响、 国际护理学杂志， 2011， 30（7）：992-993、
[12] 叶牧丹， 方玫， 王雪琴， 等、 妇产科疾病术后下肢深静脉血栓形成的预防和护理、 中华全科医学， 2005， 3（6）：564、
[13] 刘淑荣、 妇科恶性肿瘤术后下肢静脉血栓形成7例分析、 现代医药卫生， 2007， 23（21）：3247、
[14] 王胜花， 杨婷、 卵巢癌细胞减灭术后并发症的观察及护理、 北京医学， 2015（4）：396-397、
[15] 黄伟容， 郑秀、 卵巢癌术后深静脉血栓发生的影响因素分析、 中国肿瘤临床， 2011， 38（17）：1039-1042、
[16] 刘迎春、 护理干预对卵巢癌肿瘤减灭术患者的并发症的影响、 中外女性健康（月刊）， 2014（2）：51、
【关键词】下肢深静脉血栓;预防;护理
【中图分类号】R473、6【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）08-0179-02
下肢深静脉血栓（Deep Veinous Thrombosis,DVT）是指下肢筋膜内静脉血栓形成，血栓远端静脉压升高，从而引起肢体肿胀，疼痛，浅静脉扩张或曲张等临床表现。我科为收治重症急性胰腺炎（Severe Acute Pancreatitis,SAP）的重症监护室（Intensive Care Unit ICU） ，SAP病人由于病情危重，常合并多器官功能障碍，卧床时间长，持续CRRT治疗，高血压，腹腔内高压，镇静剂脱水剂应用等诱因引起DVT的发病率更高。ICU患者通常存在多个发生DVT的危险因素，有报道[2]：ICU患者DVT的发病率达31%，远高于普通人群，由于DVT临床表现隐匿；大约80%患者无临床症状[3]，导致在临床工作中对SAP并发的DVT未给予足够的重视。
1 资料与方法
1、1 一般资料：我科ICU监护室自2008年6月至2010年2月SAP病人共113例，男67例，女46例，年龄26-81岁。平均住院天数32±28（15-64）天，其中发生左下肢血栓5例，右下肢血栓2例，双下肢血栓9例，共16例。临床表现为：下肢肿胀，疼痛，皮温升高，皮肤色泽改变，且均经彩色多普勒检查证实
1、2 方法：将16例发生DVT患者从卧床时间，发复静脉穿刺，高血压，CRRT置管位置等诱因作为参数进行比较
1、3 结果：在治愈的同时配合个性化护理，治愈13例，显效2例，1例转出普通病房突发PE抢救无效，临床有效率93、75%。
通过采用对16例DVT患者的临床观察及科学有效的护理，认为具备DVT高危人群的患者首先应采取预防措施，防患于未然，而对一旦发生患者，则采取个性化护理，现总结如下：
2 护理
2、1 DVT的预防护理
2、1、1 健康宣教：对DVT发生的高危人群（高龄，高血压，下肢静脉曲张，长期卧床，MODS）加强深静脉血栓知识的宣教，提高患者及家属对本病的预防认识，调动积极性，从而积极有效的预防。我科每周三下午都会安排一名高年资的护士以幻灯片的形式给家属上课，ICU的常见病及并发症的预防，各种引流管的护理等。在每天下午探视时，让家属参与治疗，行功能锻炼。
2、1、2 保暖：术后低体温不仅使患者感觉寒冷，而且，低温使机体免疫功能降低，增加切口感染率[5]。同时，低体温是一种不良刺激，机体会做出一系列的应激反应：血液粘稠度增加，血液回流缓慢,凝血机制紊乱[6]，提高病房的温度达25°，输入加温液体，腹腔双套管的冲洗液加温，使用加温毯保暖。
2、1、3 下肢功能锻炼：早期下床活动是预防DVT发生的最有效措施。对能自主活动的患者如踝关节趾屈、内翻、背伸、外翻组合而成的踝关节“环转”运动，鼓励并协助抬臀运动每日三次，每次20分钟。我科叶向红等设计的多功能跨床运动架正在使用阶段，临床使用效果显著。对不能自主活动者行被动锻炼，使替地做趾屈和背伸运动,以促进血液循环，进行比目鱼肌，腓肠肌的挤压运动[4]，重视病人主诉，若病人主诉有下肢沉重，胀痛感，应警戒下肢深静脉血栓形成的可能，保持大便通畅[15]，避免因排便困难引起腹压增高，影响静脉回流。
2、1、4 尽量避免下肢输液:静脉血栓形成多发生于左下肢。原因：1）腔静脉与左髂静脉成钝角，与右髂静脉成锐角;2）右髂总动脉走行于左髂静脉上，有压迫作用;3）部分正常人左髂静脉与股静脉交界有先天性狭窄[7]，因此左下肢血流缓慢易发生血栓。当输入20%甘露醇，肠外营养，10%氯化钾，扩血管药物时，因药物的渗透压高，PH值高均对血管内膜损伤较严重。依据我院的静脉治疗指南，建议留置颈内或锁骨下静脉穿刺（CVC）或外周置入中心静脉导管术（PICC），以保护血管。提高护士的穿刺技术，起着重要的作用。避免在同一部位，同一静脉反复穿刺[13]，静脉采血时间尽量集中，如必须反复采血，可留置静脉套管针，穿刺完毕后用肝素盐水封管。如需抽取动脉血，避免股动脉抽血，首选桡动脉，如反复作血气分析，可建立动脉留置针穿刺，行肝素溶液加压袋加压封管。行CRRT深静脉置管时颈内优于下肢股静脉。如局部出现红，肿，热，痛等静脉炎表现，局部给予喜疗妥涂抹，以保护血管。我科临床使用的中药（如意金黄散）湿敷，新鲜土豆片贴敷都起到良好效果。
2、1、5 血栓弹力图的分析:当怀疑有血栓的形成，抽血栓弹力图看凝血因子，纤维蛋白原，血小板功能，纤溶状态等具体数据来提示我们是何种原因导致血栓的形成，起辅助诊断作用。具体方法为在SAP急性发病期二周内入院的患者，入院时抽血，6小时，12小时，24小时分别抽血化验，得出结果分析。临床上使用彩色多普勒超声诊断成功率为90%，有创静脉血管造影为确诊提供依据。
2、1、6 穿医用弹力袜，有利于下肢血液回流[4]。弹力袜以外部的压力抵消各种原因引起的静脉压增高，促进静脉血液回流入心脏，防止下肢静脉血液淤滞，保证下肢静脉血液循环。
2、1、7 气压式下肢压力梯度治疗仪的使用:下肢压力梯度治疗仪加速下肢静脉血液回流，改善静脉淤血状态，促进淤血静脉排空。[12]在治疗压力下，能促进静脉血淋巴液的回流，加速血流速度，促进水肿消退。
2、2 DVT的护理
2、2、1 护理:DVT形成急性期，绝对卧床，患肢抬高制动，位置高于心脏水平20-30cm[8]避免膝下垫枕，[13]膝关节处于微屈曲状态，利于血液回流，减轻肿胀。严禁患者及家属对患肢按摩，防止栓子脱落致肺栓塞。指导患者变换，咳嗽时动作轻柔。观察患侧肢体的皮温，足背动脉搏动，色泽改变及肿胀程度，每日行下肢肿胀肢体皮温和周径的测量即髌骨上缘上15cm，下缘下10 cm及踝上5cm[13]，做好记录及交接班,填写在患者的每日评估单上，若发现两侧肢体周径相差0、5 cm以上及时汇报。下肢充分保暖，对于重症下肢DVT患肢每日用温水泡脚，可有效缓解肿胀，同时使用50%硫酸镁湿热敷，温度50-60℃，使用食用保鲜膜包裹。足跟部依据我院压疮治疗指南使用美皮康足贴，下肢使用护腕垫，骶尾部使用美皮康减压贴，背部使用30°R型翻身垫，减轻压迫，预防压疮的发生。当全身症状与局部压痛缓解后，可进行稍许活动，使用下肢压力梯度治疗仪，加速下肢静脉血液回流。
2、2、2 溶栓药物治疗:小剂量的低分子肝素由于其抑制血小板的功能降低，微血管的通透性增加较少，抗凝作用强，剂量少，出血率低的优点为目前溶栓剂的首选，常24小时微量泵持续静脉泵入。
3 预防并发症
3、1 预防肺栓塞:下肢DVT发生时，栓子脱落随同静脉回流入心致肺动脉，导致肺栓塞，[14]此时患者出现突发的呼吸困难,胸闷，胸痛，心悸等征象，应立即给予平卧位，高流量给氧，心电监护，抽取动脉血作血气分析，如血气分析结果出现低氧血症，而面罩吸氧又无明显改善，应给予心肺复苏，气管插管接呼吸机辅助呼吸，及时抢救。
3、2 预防尿路感染:留置导尿管患者加强会阴护理，预防交叉感染[9]超过三天者改耻骨联合上膀胱穿刺术，以减少泌尿系的感染，并行膀胱冲洗2/日。
3、3 呼吸机相关性肺炎的预防:如1）抬高床头30-45°，2）口腔护理1-3次/日，3）接触患者前后洗手,4）使用手套，5）实行早期活动，经常性变换，6）加强声门下吸引，更换呼吸机的管路2/周，行环氧乙烷消毒，留取痰培养2/周等
3、4 预防压疮:定时更换卧位1/1-2h，行Braden评分，低于12分的高危患者告知家属并签字，每日进行评分，上报我院压疮治疗小组，小组人员干预并制定护理措施，每周行效果评价。 Braden评分在12-14分的患者每周二次评分，制定护理措施，每周行效果评价。
4 讨论
4、1 重症急性胰腺炎中发生DVT的危险因素:1）与术后活动受限相关SAP患者术后低体温，镇静剂的使用，手术伤口的疼痛，各种引流管的放置，担心出血等原因，使得患者不愿，不敢活动，从而造成患者长期呈被动卧位，肌肉收缩力下降，使静脉瓣膜功能丧失，引起下肢静脉血液滞缓，导致DVT的发生;2） 止血药及库存血的使用SAP患者胰腺坏死出血，止血剂的使用导致凝血功能异常，输库存血虽有输血器过滤网进行过滤,但其中颗粒，细胞碎片较多，使血液的粘稠度增加。3） 血流动力学不稳，血供不足重症急性胰腺炎合并心脑血管疾病使用利尿脱水剂，感染性休克，腹腔内高压，APACHEⅡ评分高等导致血液粘滞度高，血小板凝聚功能增加，从而增加DVT的发生率;4）血管内膜的损伤 SAP治疗中大量的血管活性药物的应用，长期的肠外营养支持，大量的抗生素，药物的渗透压高，PH值高均对血管损伤均较严重，加之频繁的采血，行CRRT治疗，股静脉置管致DVT的发生率为21、5%，而锁骨下穿刺置管的发生率为1、9%[4]，静脉瓣膜损伤，加重DVT的发生。
4、2 肺动脉栓塞为内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床病理生理综合症，具有发病率高, 漏诊率达80%，死亡率达20-30%，而PE中有90%由于DVT引起[10]，如诊断明确，治疗及时，死亡率明显下降。提示我们在以后的临床工作中应该提高重视，增强对PE的敏感性。
4、3 我科自发生抢救无效一例患者，更加重视了ICU患者的DVT的发生及预防，对转出ICU的患者给予静脉彩色多普勒超声检查，及早发现处理，大大降低了DVT漏诊率。
参考文献
[1] 钱多、一例动静脉联合溶栓治疗下肢深静脉血栓的护理[J]、护士进修杂志,2009、24（5）:464-466
[2] Geets W,selby R 、Preventions of venous thromboembolism in the ICU[J]、Chest、2003,124（6 Suppl）:357-363
[3] HIRSH J,DALEN J,GU YATT G,et al 、The sixth （2000） ACCP guidelines for antithrombotic therapy for prevention and treatment of thrombosis[J]、Chest,2000,119（1 suppl）:1s-2s
[4] 潘雪梅、ICU患者下肢深静脉血栓的防治进展和护理[J]、当代护士,2009、8:10-11
[5] 童幼良、手术病人体温对麻醉后苏醒的影响[J]、麻醉与监护论坛,2002,9（1）:41
[6] 蔡文训等、低温对麻醉犬血液动力学及血流变学的影响[J]、中华麻醉学杂志，2000，20（5）：286-288
[7] 吴斌等、 下肢深静脉血栓形成与肺动脉栓塞关系的研究[J]、山东医学高等专科学校学报,2007,29（3）:209-211
[8] 林玉华、 下肢深静脉血栓患者早期健康教育的作用探讨[J]、中国医药指南,2009,2（7）156-152
[9] 孙经娜、一例脑出血并发下肢深静脉血栓的护理[J]、ChinJ Convalescent Med,Feb 1005-609x（2009）02-142-1专科学校学报,2007,29（3）:209-211
[10] 彭小平等、 下肢深静脉血栓合并肺动脉栓塞的临床诊治分析[J]、实用临床医学2007、8（3）:10-12
[12] 王梅香、间歇冲气压缩泵预防下肢深静脉血栓形成的疗效观察[J]、现代临床护理,2009,8（5）6-8
[13] 辛绍伟等、产后下肢深静脉血栓形成的临床分析及护理[J]、中华护理杂志,2005,4 40卷4期288-289