1资料与方法
1、 1一般资料参照卫生部(现卫计委)《脑卒中高危人群筛查与防治指导规范匀012版》脑卒中风险初筛评估对象为既往有脑卒中或短暂性脑缺血发作守TA )病史者或40岁以上、脑卒中风险评估多3分者的高危人群。脑卒中风险初筛评估包括以下8项:高血压病史(多140/90 m m H g)(lm m H g=0、133 kPa)或正在服用降压药;房颤和心脏瓣膜病;吸烟;血脂异常或未知;糖尿病;很少进行体育活动;明显超重或肥胖体重指数妇MD6kg脑卒中家族史。共筛查出770例脑卒中高危人群，其中男377例，女393例，年龄39 75岁，平均年龄68岁。
1、 2干预方法由专职护士进行筛查和健康干预。初筛的患者，了解其既往病史及小良习惯和生活方式，给予建立健康档案。体检相关指数，测量双上肢血压、体重、腰围等，检查血糖、血脂等。连续3个月健康指导后，再测相关指数。利用患者就诊时问向其了解并宣教脑卒中的防治知识。发放防治脑卒中的健康处方，供免费阅读。定期电话回访或家庭访视。具体干预措施如下。
1、 2、 1心理指导告知患者及家属，只要注意控制脑卒中可调控的高危因素，是可以减少脑卒中的发病的，使其消除恐惧和紧张心理。
1、2、2服药指导高血压、糖尿病、血脂异常等都是可调控的高危因素，都是需要遵医嘱服药并定时体检监测的，向其仔细讲解遵医嘱服药和定时复查的重要性，教会其监测血糖、血压并记录的方法，并小定时电话随访服药情况。有效控制高危因素。告知患者和家属应尽量避免因血压、血糖、血脂波动的危险因素所诱发的脑卒中。
1、2、3运动指导适宜的运动可以加强全身血液循环，保持脑力和体力协调，控制体重，预防、消除疲劳。指导患者应根据自己的身体状况及爱好，选择步行、骑车、跑步、跳操等活动，把握中等强度，每次运动30min左右，每周运动3~5 d。以有轻度心跳加快、轻微出汗为度，待适应后再适当延长，以运动后小感到疲劳为度。
1、2、4合理膳食指导患者调整饮食结构，合理进食。脑卒中高危人群大多有高血压、高脂血症、糖尿病等，所以合理饮食至关重要。进食低盐低脂、高纤维素、优质蛋白质饮食，少食或小食动物脂肪、内脏、蛋黄等高脂饮食，多食蔬菜水果。进食要适量，切忌暴饮暴食。每日钠盐摄入量控制在59以下。
1、2、5健康指导吸烟、大量饮酒、起居无常、缺乏运动等小良的生活行为习惯，是诱发脑卒中的高危因素，指导并促进脑卒中高危人群改变自身行为，形成一种健康的生活方式，如戒烟限酒，按时作息，适量运动，积极治疗高血压、糖尿病、心脏病等，保持良好的心态，同时还应该注意季节的变化，冬季防寒夏季防暑，适量补水。告知患者和家属突发脑卒中的征兆，如突然的一侧肢体麻木和无力、说话困难、肢体失去平衡或小协调、严重头痛等都可能是发生了脑卒中，要及时去医院救治，使脑卒中的危害降到最低。
1、 3统计学方法应用SPSS20、0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数士标准差(X士S)表示，采用t检验;计数资料以率(%)表示，采用X`检验。P 0、05表示差异具有统计学意义。
2结果
实施前后高危人群掌握预防脑卒中相关知识比较:实施前有98例(12、73%)高危人群大体了解脑卒中的相关知识，实施后有715例白2、86%的高危人群掌握了脑卒中相关知识，实施前后比较差异有统计学意义(P 0、05)。
[关键词] 社区干预；联合用药；高血压
[中图分类号] R544、1[文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2009）02（a）-025－02
据2002年全国居民营养与健康状况调查资料显示，我国成人高血压患病率为18、8%，全国有高血压患者约1、6亿，但高血压的知晓率、治疗率及控制率均很低[1]，我国的高血压防治任务是非常艰巨的。本文旨在讨论如何在社区卫生服务中寻求一种方便、经济、有效、连续的防治方法。
1资料与方法
1、1临床资料
本组59例均为我区南岗地区经社区诊断为高血压的患者，均符合《中国高血压防治指南》的诊断标准[2]，并排除合并糖尿病、痛风、喘息性支气管炎者。男性30例，女性29例，男女比例为1、03∶1，年龄40～84岁，平均（62、34±11、9）岁。其中，1级高血压16例，2级高血压23例，3级高血压20例。根据入组接受治疗随访时间长短分两组：A组满6个月未超1年，B组满3个月未超6个月。
1、2防治方法
入选患者给予高血压防治知识辅导，指导健康生活方式，帮助消除不利于心理和身体健康的行为和习惯（包括：戒烟，减轻体重，减少盐的摄入，减少过多的酒精摄入，适当运动，多吃水果蔬菜，减轻精神压力等）。同时给予硝苯地平片5～10 mg，3 次/d，联合双氢克脲噻12、5～25、0 mg/d或倍他乐克25～50 mg/d。初始每周随访1次，血压控制不理想时调整用药剂量，力求平稳降压。第1个月内收缩压下降不超过25%，第2个月起每月随访1次，平均随访（4、86±2、65）个月。
1、3判断标准
持续治疗3个月以上，血压达标：一般人血压低于140/90 mm Hg（1 mm Hg=0、133 kPa），≥60岁者血压低于150/90 mm Hg。显效：血压未达标，但收缩压下降20 mm Hg或舒张压下降10 mm Hg以上。有效：血压下降未达显效。无效：血压不降反而上升。并将两组的达标率进行统计学比较，并进行χ2检验。
2结果
血压达标35例，占59、32%；显效20例，占33、90%；有效3例，占5、08%；无效1例，占1、69%。A组与B组疗效比较见表1。
表1 两组疗效比较[n(%)]
与B组比较，χ2=5、249，*P
3讨论
高血压是当今社会严重影响人民健康和生命的主要疾病，是引起心脑血管疾病最主要的危险因素，已成为重要的公共卫生问题[3]。以社区为基础开展健康教育，生活方式指导运动治疗等高血压综合防治，可以有效预防和控制高血压[4-8]。本组病例入选后均予健康教育并根据个体情况制定不同的干预手段，并经过随访监督切实执行，在此基础上给予小剂量联合药物治疗。本组选用硝苯地平为主，配合倍他乐克或双氢克脲噻，此种组合价格低廉，平均日费用0、05～0、96元，并且后两种药物可缓解硝苯地平引起的心动过速、胫前水肿等不良反应，提高患者接受治疗的依从性。从结果来看，这种联合防治方法执行时间越长，对血压的控制就越理想，本组中，治疗时间超过6个月的A组，血压达标率明显高于B组，由此可见社区干预配合小剂量药物治疗对社区高血压患者（无明显合并症）来说，是一种经济、有效、方便、可持续发展的一种防治方法。
众所周知，树立正确的健康意识和形成文明健康的生活方式是普通人群预防高血压的关键和前提条件[9]。我们希望对每一个高血压患者进行健康教育，指导改变不良生活方式行为，继而影响一个家庭、周围人群，从而影响到一个社区。以提高居民的自我健康意识和自觉改善不良的生活方式。
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【关键词】 健康小屋； 远程健康监测； 健康管理； 高血压
【Abstract】 Objective：To study the application of prehensive health management based on health hut in the munity hypertension prevention and control、Method：1940 hypertension patients from 40 health huts were divided into experimental group and the control group according to the random number table method，970 cases in each group、The control group was given routine health services，the experimental group received additional prehensive health management services，then followed-up 12 months、Result：The health knowledge questionnaire scores and behavior questionnaire scores of the experimental group were higher than the control group，the blood pressure control of the experimental group was better than that of the control group，the differences were statistically significant（P
【Key words】 Health hut； Remote health monitoring； Health management； Hypertension
First-author’s address：The Second People’s Hospital of Guangdong Province，Guangzhou 510317，China
doi：10、3969/j、issn、1674-4985、2017、01、002
高血菏歉鞴面对的主要公共健康问题，也是慢性病防治的重点领域[1]。国内外经验表明，社区防治被认为是控制高血压最有效的方法[2-3]，高血压防治管理和随访是社区防治高血压必不可少的干预措施[4]。截至2010年底各地已管理3553、8万高血压患者[5]，中国高血压病的管理在社区卫生服务中虽然已经形成一定基础，但从总体上看，仍存在许多问题[6]，主要包括社区高血压管理信息化水平有待提高、健康教育仍然不足、居民保健意识及依从性差等。广东省第二人民医院是一家大型三甲医院，积极参与社区慢性病防治工作，针对社区慢性病防控中存在的普遍问题进行了有益探索，在社区建设健康小屋，小屋内购置远程健康监测设备（血压、血糖、心电等），并且安排专职健康管理师主持日常工作，对社区的高血压等常见慢病长期追踪管理，运用先进的远程健康管理手段，强化健康教育措施，提升居民健康意识和依从性，尝试构建一种全新的社区慢性病健康管理新模式。本文探讨该创新健康管理模式对高血压患者的作用，现报道如下。
1 资料与方法
1、1 一般资料 选取2014年11月在社区40个健康小屋内筛查高血压患者1940例，其中男680例，女1260例，年龄36～70岁，病程1～47年。入选要求：（1）诊断标准：高血压：按1999年WHO/ISH的标准，SBP≥140 mm Hg和/或DBP≥90 mm Hg诊断为高血压；（2）纳入标准：年龄18～70岁，签署知情同意书；（3）排除标准：排除年龄大于70岁或小于18岁者；排除急症或传染性疾病、精神异常状态、重要脏器严重损害的疾病患者；研究者认为其他原因不能纳入研究的患者。将1940例研究对象按照随机数字表法分为试验组和对照组，每组各970例。两组在性别、年龄等方面比较差异均无统计学意义（P>0、05），见表1。
1、2 方法 两组均进行12个月的干预随访，（1）对照组：定期健康监测，每月至少在健康小屋监测血压1～2次，所测数据即时传输到监测平台，形成动态健康档案，并给与常规健康宣教，不做特别干预及跟踪。（2）试验组：在定期健康监测及常规健康宣教服务同时，开展综合健康干预，具体包括：根据患者状况制订个性化生活方式干预方案（主要包括饮食、运动等），且每周均在健康小屋开展心身整合养生操[7-8]、健康手指操、耳穴保健、健康讲座等，小屋健康管理师面对面给予具体要求和指导，并通过电话等督促其落实干预方案。每个月总结干预实施情况，确保干预方案的有效实施。
1、3 评价指标 观察高血压健康知识问卷、健康行为问卷、血压控制情况等，干预12个月后试验组和对照组均进行一次问卷调查和血压测评。
1、4 统计学处理 使用EPI 3、1建立数据库，采用PASW Statistics 18、0统计软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P
2 结果
2、1 两组健康知识掌握得分和血压情况比较 在经过健康小屋高血压综合健康管理12个月后，试验组健康知识平均得分为（85、00±25、88）分，对照组平均得分为（62、00±27、68）分，试验组明显高于对照组，两组比较差异有统计学意义（t=2、625，P
2、2 两组患者的健康行为比较 经过健康小屋高血压健康管理12个月后，在饮食、运动、遵医行为等健康行为方面，试验组明显优于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P
2、3 两组患者的血压情况比较 经过健康小屋高血压综合健康管理12个月后，血压指标（收缩压、舒张张）试验组较对照组有所降低，比较差异均有统计学意义（P
3 讨论
以心脑血管病、癌症、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等为代表的慢性病是迄今世界上最主要的公共卫生问题。2008年全球有5700万人死于慢性病，占所有死亡人数的63%，预计2030年将上升为75%，全球约四分之一的慢性病相关死亡发生于60岁以下的劳动力人群[9]。据世界卫生组织（WHO）统计，全球每年因高血压死亡的人数超过700万人。中低收入国家中，80%的死亡是由心血管疾病引起[10]。高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管病最主要的危险因素，其中脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等为主要并发症，不仅致残、致死率高，而且严重消耗医疗和社会资源，给家庭和国家造成沉重负担。国内外的实践证明，高血压是可以预防和控制的疾病，降低高血压患者的血压水平，可明显减少脑卒中及心脏病事件，显著改善患者的生存质量，有效降低疾病负担[5]。
生活方式干预是防治高血压的重要措施，研究表明，纠正不良的行为生活方式能保持血压的正常和稳定，减少并发症的发生[11]。2010年新版高血压指南指出：非药物治疗主要指生活方式干预，即去除不利于身体和心理健康的行为和习惯。其不仅可以预防或延迟高血压的发生，还可以降低血压，提高降压药物的疗效，从而降低心血管L险[5]。中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会的《慢性病防治核心信息》指出：坚持合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡的健康生活方式可以有效预防慢性病[12]。综上所述，如何更好的进行生活方式干预，为高血压患者制定有针对性地个性化生活方式干预措施，并且落地执行，是高血压防治的关键。
一、高血压病流行状况
1、1高血压病患病率世界各地高血压患病率不一，欧美高血压患病率为20%以上，亚洲为10%～15%，非洲在10%左右。已有的调查表明患病率最低的为印度农村男子，仅为3、4%；患病率最高的为波兰成年女性，45～64岁的妇女患病率高达72、5%。在美国，1999～2000年调查显示，至少有6500万成年人患有高血压，总的高血压患病率为31、3%，比1994年的28、9%有了一定程度的增加，这种趋势与肥胖人数的增加及人口老龄化有关。欧美发达国家高血压患病率普遍较高，高血压患病率在约20%～50%。亚非地区高血压患病率相对较低，如新加坡为14、1%，日本40～69岁中老年人群高血压患病率为25%，非洲地区患病率为10%，发达国家高血压发病率明显高于发展中国家，这种差异是生活习惯、饮食结构及社会文化等综合影响的结果。当前，发达国家高血压发病率趋于平衡或呈下降之势，而发展中国家高血压发病率正在快速增长中，如坦桑尼亚等国家高血压相关调查显示了这种趋势。一些经济发展较快的发展中国家，高血压患病率增长较快，甚至逼近发达国家。
经济快速发展的中国，高血压发病率也增长迅猛。从20世纪50年代以来，我国进行了三次高血压大规模普查，患病率1959年为5、1%（患者数3000万人），1979年为7、7%（患者数为6000万人），1991年为11、9%（患者数为9000万人）。三次大规模普查以后，伴随着我国经济建设的深入，高血压发病率持续上升，“九五”期间我国35～59岁的中年人群，高血压患病率达到24%，在发达国家的高血压发病率得到控制后，我国却在较快地增加，这是不良生活方式的增加，膳食结构的改变，以及人口老龄化等所致。在我国，发达地区高血压发病率相当高。澳门地区高血压患病率达20、45%。2004年底北京市卫生局公布显示的最新北京市15岁以上居民高血压患病率达25%，上海城区高血压患病率为17、79%，位于该市众多慢性疾病之首。江苏省调查显示该省高血压患病率男女分别为21、9%和17、6%。我国经济相对发达地区高血压发病率已逼近发达国家；中西部地区高血压发病率也在快速上升，如重庆局部地区20岁以上人群调查高血压患病率达35、43%，这种趋势应引起足够的重视。
从全球范围来看，患病率随年龄增加而增加，国内外研究资料提示人群血压明显上升的年龄在35～40岁之间。在世界绝大多数地区，高血压患病率男性平均高于女性，尤其在35岁之前。35岁以后女性高血压患病率及血压升高幅度可超过男性，可能与女性妊娠、孕期及产前饮食习惯和内分泌变化有关。我国高血压调查显示：患病率城市明显高于农村，北方高于南方，不同职业中患病率最高的是机关人员，最低的是农林业从业人员。
1、2高血压病知晓率、治疗率及控制率全球高血压并发症及其致残、致死率高，可能与患者知晓及治疗状况不满意关系很大，即使在发达国家，现况也不理想。20世纪90年代，美国高血压病患者知晓率和控制率也只有73%、55%和27%。在1999～2000年的美国，68、9%的高血压患者意识到他们患上此病，58、4%的患者接受治疗以及对患者控制率达到31%。英国健康调查报告显示该国1998年高血压的知晓率、治疗率及控制率52、2%、38%和10、7%。我国1991年对94万人普查显示，国内高血压人群知晓率25%，治疗率11、4%，平均控制率仅2、9%；其中高血压知晓率城市36、3%，农村13、7%，治疗率城市17、4%，农村5、4%；控制率城市4、2%，农村0、9%。InterASIA于2001年调查结果显示中国高血压患者知晓率是44、7%，治疗率是28、2%，血压得到控制率上升到8、1%。高血压的知晓、治疗和控制率较前均有较大幅度增长。2003年，北京公布的数据显示高血压知晓率、治疗率、控制率分别为41、4%、31、11%、16、16%。洛阳农村高血压知晓率、治疗率、控制率分别为26、2%、9、9%及3、7%。我国城乡高血压患者的知晓及治疗状况有了进一步改善，但我国目前高血压防治形式仍十分严峻。高血压患者中，不到1/2患者的知道自己患高血压，不到1/3的患者服用降压药治疗，不到1/10的患者将血压控制在正常范围内，而且城市与农村地区仍然差异较明显。尤为严重的是我国对比治疗组与未治疗组的患者血压水平相似，治疗与非治疗的收缩压仅相差0、6mmHg（1mmHg=0、133kPa），舒张压治疗情况不理想，导致我国高血压患者的病残率、病死率相当高。总之，我国高血压有“三高”、“三低”的特点，即患病率、致残率、死亡率高，知晓率、服药率、控制率低，我们的健康教育水平仍需提高，医疗条件更需完善。
二、高血压病的危害
高血压作为一项心血管病的重要危险因素，与冠心病、脑卒中、充血性心力衰竭即肾功能损害呈连续性独立相关。美国多因素干预试验显示，血压水平和冠心病发病率即死亡率之间呈计量反应相关。在美国，中风是残疾的首要原因，高血压是引起中风的重要危险因素，未曾治疗的高血压更增加了脑出血发作的风险。全世界范围内，高血压以及糖尿病现在已经是导致终末期肾功能衰竭的主要原因。每一万人口中，每年约有一人发生慢性肾衰。全球每年死于心脑血管疾病的人数约为1500万，占总死亡人数30%，其中有720万人死于冠心病，460万人死于中风，2/3发生在发展中国家，其死亡人数为发达国家的7倍多，并呈逐年递增的趋势，这些与高血压及其并发症的防治不佳高度相关。
三、高血压的预防策略
鉴于目前高血压的患病率不断增加的趋势，以及其较高的致残性和难以治愈性，由此浪费大量的卫生资源及社会财富，开展全社会的疾病预防工作十分重要。当前对于高血压的预防，应包括全体人群的预防及个体目标预防，而且两者互补。因地制宜进行群众宣教，提高群众自我保健能力，自觉改变行为的危险因素；倡导政府行为，预防保健，健康教育等各部门积极协作，全社会共同参与加强高血压的三级预防工作，尤其是大力开展一级预防，走社区防治道路进行全体人群的预防干预。
3、1一级预防（病因预防）着眼于危险因素的预防，以降低社会群体危险度。重点在于健康教育和不良行为干预，提高人群健康水平。费用开支仅为治疗费用的1/10。国内外的经验表明控制高血压最有效的方法是开展健康教育为主的社区综合防治。美国学者Stamler研究证明：健康生活方式可使高血压发病率下降55%。人群中普及高血压知识，改变不良生活方式应该成为一项普遍的基本控制措施。一级预防具体措施有：（1）了解遗传性状，指出易感个体有利于针对个体选择最合适的预防措施。（2）从儿童时期就培养健康的生活方式，这对降低成人高血压患病十分重要。（3）加强健康宣教及健康促进，从以下途径有效预防高血压：①从事适当的身体锻炼或活动，活动后自我感觉良好，且保持理想体重。可增加中老年人的社交活动，提高生活质量。有关部门尽可能多提供公园、运动场、广场等场所，便于锻炼。②维持正常的体重：国人体重指数（BMI）控制到24以下，可防止15%～17%的危险因素聚集，从而降低心血管病的发病危险。③戒烟、限制酒精消费：建议酒精消费量男性每天小于30g，女性每天小于15g。④减少膳食钠盐摄取，摄入充足的钾：一项18个月的对照研究显示，相对于对照组，限盐组收缩压及舒张压分别下降了3、3mmHg和1、7mmHg。WHO建议：每人每日食盐量应控制在6g以下。适当多食含钾丰富的食物，可补充一定量的钾。⑤多吃蔬菜、水果及低脂乳制品，少摄入脂肪，尤其是不饱和脂肪，总脂肪小于总热量的30%。⑥保持乐观向上的心态，提高心理应激能力。（4）社区居民应提高无病防病意识，及时主动测血压及相关的一些指数如体重、血脂、血糖等，及时发现并控制危险因素。
3、2二级预防（发病预防）着眼于临床前期早发现、早诊断和早治疗。采取的措施可有：（1）定期培训，提高基层医师的诊疗水平；（2）对35岁以上和高危人群建立首诊血压制度定期监测，以便早期发现患者；（3）固定责任医生，建立高血压门诊，随访跟踪服务。定期监测血压，早期发现患者，提高人群高血压知晓率。
3、3三级预防（病残预防）目的在于减少病残和死亡，促进发展。三级预防以治疗为主，尽量干预疾病的进一步发展。对于三级预防而言，应努力提高医疗水平，采取规范化管理及治疗，同时开发更加有效廉价的药物及加强医患双方配合等很重要。医患双方建立和谐健康的关系，为患者制定一个良好的个性化的综合治疗方案，切实提高高血压患者的管理率、服药率和控制率，最后减少并发症的发生。切实提高控制率对于三级预防尤其重要，作为医师应不断提高医学专业技术，包括学习心理学、社会学等多种边缘学科。对患者而言应积极配合医师，坚持长期综合治疗。同时医师可指导患者了解高血压治疗相关知识。患者普及高血压防治基本知识，可显著提高高血压的控制率。对于个别难治及危重患者采取会诊或转诊制度。三级预防要求在医患双方共同努力下，患者个体得到及时医治，较大程度减少群体病残及死亡。
总之，在政府支持及全社会共同参与下，以社区为中心，切实加强健康教育，开展群体预防结合个体目标预防，发展社区卫生服务，是高血压的预防策略，相信全民的共同努力会在很大程度上降低高血压的发生、发展以及由此带来的危害。
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[关键词] 高血压；基层门诊；自我管理；健康知识知晓率
[中图分类号] R544、1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）18-0121-04
高血压是全球常见慢性病，多发生于中老年群体，是心脑血管疾病的主要危险因素之一。心肌梗死、心力衰竭、脑卒中及慢性肾脏病是高血压病的主要并发症，其致残、致死率高，严重消耗医疗和社会资源，给患者本人、家庭和社会造成沉重负担[1]。基层门诊是连接社区、直接面向患者的第一线，使患者了解高血压，认识其发病原因，掌握防治措施以及血压自我管理方法，提高高血压知晓率、治疗率和控制率，是基层医生的重要任务。为此我们于2010年1月～2014年12月，对某营区326例高血压患者进行为期5年综合干预，以基层门诊为中心，对高血压患者开展个体化的目标管理，取得了初步成效，现报道如下。
1 资料与方法
1、1一般资料
选择2010年1月某部队营区28岁以上人群（干部、士官、职工、家属）在健康体检和门诊就诊中被明确诊断为高血压的患者326例（以2010年《中国高血压防治指南》为诊断标准[1]），年龄28～80岁，平均年龄（51、44±9、17）岁，其中男236例，女90例；1级高血压169例（占51、84%），2级高血压117例（占35、89%），3级高血压40例（占12、27%）。
1、2 管理方法
1、2、1 编制“高血压患者综合干预登记表” 根据文献编制“高血压患者综合干预登记表”，内容包括：①患者基础信息：姓名、年龄、性别等；②患者体态：腰围、身高、体重；③疾病信息：症状和体征；④辅助检查检验信息：血压、血脂、血糖、血尿酸、颈部血管彩超、心电图及生活方式指导内容、治疗和特殊情况记录等。以上各项均由内科医师负责登记。
1、2、2 建立个体化诊疗及随诊方案 内科接诊医生负责建立高血压患者病历，根据患者病史、体格检查和实验室检查情况对其进行诊断性评估；根据血压水平、血糖、血脂、血钾、肌酐、尿蛋白，颈动脉超声、心脏超声以及有无冠心病、脑血管疾病、糖尿病等情况进行危险分层，并以此为患者制定具体的适合本病例的治疗方案（非药物治疗和药物治疗）[2]。其中1级高血压患者每月进行随诊，2级高血压每半个月门诊随诊，3级高血压患者随诊周期缩短为1周或根据病情随时就诊。上述随诊间隔时间变化可根据患者血压平稳程度进行调整。随诊时，医生根据患者症状、辅助检查结果等情况及时调整治疗方案并记入病案。医师与患者进行一对一高血压知识、服药方法讲解，健康生活方式及行为的干预，使治疗方案得到患者认同并配合。同时，因为血压测量是血压管理的前提条件[3]，因此医生要教患者及家属规范测量血压，做到诊室血压与家庭自测血压相结合。
1、2、3 健康教育 对营区全体人员进行健康知识宣传普及，倡导“科学饮食、规律运动、戒烟限酒、规范用药、心态平和”，提高患者的自我保健意识。以往研究证实[4]，对高血压人群开展健康教育干预是有效和可行的，且普及科学知识是防治高血压的首要因素[5]。5年来，门诊每年坚持举办多次健康讲座，由门诊部医生或外请专家进行高血压、高脂血症、糖尿病、脑卒中、高尿酸血症、冠心病等相关知识的讲解；门诊部联合后勤、宣传等部门联合向官兵发放相关健康教育资料，并通过院内橱窗、宣传栏、院报等多种途径宣传高血压防治知识；对患者进行定期电话或上门随访，发放问卷，及时处理患者问题，并进行健康指导。
1、2、4 行为干预 高钠低钾膳食、超重肥胖、过量饮酒、精神紧张等均是高血压发病的重要危险因素[6]，我们因此对患者进行行为干预，主要为控制体重，倡导低盐、低脂、低糖饮食，戒烟限酒，规律运动和保持心理平衡。倡导患者使用限盐勺、控油壶，每日摄盐量不超过6 g，食油量不超过25 g，加强对食堂炊事员进行健康知识宣教，形成少盐、少油等良好习惯；鼓励患者进行有氧运动，如快走、慢跑、游泳等，时间不少于30 min，心率不超过120次/min，以不引起不适为宜；对患者进行心理疏导，嘱患者与家人、病友与病友、心理医师与患者沟通交流，鼓励患者参与各种活动，包括唱歌、跳舞等，使患者精神压力得到有效释放，保持乐观心态，并通过综合心理干预使患者消除疑虑，正确对待高血压，树立信心，主动积极配合随访和治疗[7]。
1、2、5 药物治疗 应用降压药物可以有效预防高血压急症和重症高血压的发生，降低心脑血管疾病的发病率和死亡率。根据患者血压水平、其他危险因素、有无靶器官损害及伴随临床疾病等选择药物，进行个体化治疗。1级低危高血压患者先不予药物，以改善生活方式为主，如控制体重、运动、低盐限酒、避免情绪激动及紧张、焦虑等，但1级中高危患者启动药物治疗；2～3级高血压患者在非药物治疗的基础上立即应用药物治疗。选择药物时根据指南推荐选择与患者相适应的药物，选择经济有效的药物使用模式[8]，尽量选择长效制剂、联合用药，达到平稳降压，靶器官保护等。同时控制相关危险因素，治疗糖尿病、高尿酸血症、脑血管病等伴随疾病[9]。
1、2、6 建立高血压防治体系 由门诊部内科、卫生队（所）组成，设立项目实施组。门诊部内科制定统一的表格，记录患者的基本信息，随访情况，根据每次调查结果进行综合评估，根据危险因素对患者进行分类，制定相应的治疗措施，根据患者具体情况提出个体化防治方案，对每位患者制定阶段目标等，录入计算机建立信息化管理系统。卫生队（所）医生为管理执行者，让每位患者填写“高血压患者生活方式自测表”，内容有饮食喜好、进餐类型和数量、对高血压的了解和重视情况、每周运动时间和方式、午睡习惯和睡眠质量、精神压力等。并负责测量记录血压、收集整理患者资料、观察治疗效果，及时反馈患者信息，发放宣传资料和宣传高血压防治知识。我部内科在管理过程中，对每个参加单位至少每月抽查1次，内容包括病历检查、座谈、进行问卷调查、健康知识测评、评估干预效果、对不健康生活方式进行指正等。
1、3评价指标
测量血压：采用水银柱式血压计，血压计使用前经过校正，测量静息时的舒张压和收缩压，测前休息至少10 min，柯氏音第一音为收缩压，消失音为舒张压。连续测量3次，每次之间间隔1 min，取3次测量的平均值，记录所测的收缩压和舒张压。在三级甲等医院检验血糖、血脂、血尿酸；测量身高、体重，并计算体重指数。以自我监测血压、运动、规律服药、健康知识知晓率、控制饮食、限盐摄入作为高血压患者健康行为的观察指标。
1、4 统计学方法
采用SPSS20、0统计软件进行统计学处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验，P
2 结果
2、1 某营区高血压患者管理前后血压的比较
经过5年的综合管理，患者的平均收缩压由管理前的（159、45±12、78）mmHg（1mmHg=0、133 kpa）下降至（126、19±8、84）mmHg，平均舒张压由（98、53±8、19）mmHg降至（81、03±7、37）mmHg，血压控制率提高了46%，差异有高度统计学意义（P
2、2 某营区高血压患者管理前后血糖、血脂、血尿酸、体重指数等代谢指标比较
经过5年的综合管理，患者平均空腹血糖（FBS）水平由管理前的（6、06±1、50） mmol/L降至（5、50±0、75）mmol/L；餐后2 h血糖（PBS）由（7、90±2、66）mmol/L降至（7、04±1、39）mmol/L；胆固醇由（5、40±0、82）mmol/L降至（4、94±0、63）mmol/L；三酰甘油由（1、95±1、21）mmol/L降至（1、64±0、92）mmol/L；低密度脂蛋白胆固醇由（3、19±0、83）mmol/L降至（2、90±0、66）mmol/L；高密度脂蛋白胆固醇由（1、32±0、32）mmol/L上升至（1、34±0、31）mmol/L；血尿酸由（373、79±104、54）μmol/L降至（341、85±81、76） μmol/L，BMI由（25、59±3、19）kg/m2降至（24、89±2、92）kg/m2，差异有高度统计学意义（P
2、3某营区高血压患者管理前后健康行为情况比较
经过5年的综合管理，高血压患者健康行为得到显著改善（P
3讨论
高血压是我国常见病、多发病，目前患病率呈现快速增长态势。随着社会经济的快速发展，不良生活方式如高盐膳食、高脂高热量食物的大量摄入、酗酒和缺乏运动等，导致多种代谢病发病率急剧升高，这些均与高血压密切相关[10]。某营区2010年和2014年，分别进行2次心血管疾病危险因素流行病学调查，结果显示：某营区35～44岁人群10年间心血管疾病发生率和心脑血管疾病相关危险因素水平呈上升趋势。其中，高血压的患病率由1998年的10、2%上升到2008年的17、2%，上升了0、7倍，分析显示，某营区男性和女性患者舒张压上升幅度均小于收缩压，男性和女性收缩压和舒张压分别升高了8、3%和3、9%，女性收缩压和舒张压分别升高6、3%和6、1%[11]。而高血压患者总体的知晓率、治疗率和控制率明显较低，要降低营区高血压发病率上升，最重要的提高患者对高血压防治的认识，对高血压危害的认识，才能提高治疗率和控制率。
基层门诊是高血压防治的第一道防线，高血压是慢性病、起病缓、病程长。社区门诊等基层医疗卫生机构往往是患者首选就诊医院。基层门诊对高血压的筛查治疗和管理直接影响高血压总体防治水平[12]。国内外均有大量文献报道，心脑血管疾病在社区医院的一级预防，能够使高血压高危人群发病率大幅下降，规范开展二级预防（即筛查，早干预治疗）则可显著降低高血压患者致残率、病死率。
根据《中国高血压防治指南》2010年基层版，本研究采取量表、随诊等方式对某营区高血压患者进行规范化系统管理，有效评估患者血压、高血压危险因素、靶器官损害以及伴随疾病，并对患者进行有效个体化干预。结果显示，患者的收缩压由管理前的（159、45±12、78）mmHg下降至（126、19±8、84）mmHg，舒张压由（98、53±8、19）mmHg降至（81、03±7、37）mmHg；收缩压、舒张压的绝对值分别下降了33、26 mmHg和17、50 mmHg，降幅分别为20、9%和17、8%，血压控制率提高了46%，效果明显；血糖、血脂、血尿酸、体重指数等代谢指标控制均明显优于管理前；管理后高血压患者的健康行为明显改善，尤其是在自我管理、运动、健康知识知晓率、控制饮食、规律服药较管理前改善明显。
高血压综合防治中，特别是基层医疗单位综合防治，应对健康教育高度重视，充分认识健康知识在提高患者治疗率、控制率的重要作用[13]。本研究也证实，大部分患者通过相关健康知识教育能够了解高血压知识，掌握防治措施，能自觉改变不良生活方式，逐渐养成健康的生活习惯；以患者为主导的高血压管理模式可能是未来疾病管理解决之道[14]。本研究倡导患者自我管理，进行自我监测，家庭自测血压，自觉配合治疗，达到长期平稳控制血压，同时也重视发挥各级组织行政方面的作用，建立高血压管理组织，形成门诊部、卫生队（所）防治体系，有计划、有组织的进行宣传教育，组织人员定期进行健康查体，对高血压患者进行监督，信息收集和患者随访，使营区人群明确高血压管理的目的和意义，以引起重视而得到积极地支持配合，从而保障高血压管理的可靠性、持续性。本研究在项目实施中建立以体系为单位的高血压患者病历档案，对患者进行专门管理，随访跟踪，对患者病情变化实时掌握，及时有效调整治疗方案，确保血压稳定控制。同时门诊医生根据患者病情，制定个体化的、简化的治疗方案，合理使用各类降压药，使用降压平稳的长效制剂，预防并发症、提高患者治疗依从性[16-17]。
血压管理的目标就是逐渐地提高血压控制率，最大程度地降低高血压患者的心脑血管事件，早期获益[15]。本研究提示对某营区以基层门诊为基础建立高血压防治体系，对高血压患者进行综合干预，通过分级、分层管理，可有效控制患者的血压，控制高血压的相关危险因素，促进高血压患者及营区全体人员的健康行为，具有有效性和可行性，应积极在基层卫生机构推广应用。
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高血压是心血管疾病中最常见的一种疾病，也是全世界重大的公共卫生问题，了解高血压的危险因素，做好社区高血压的预防和控制，对开展社区卫生服务具有十分重要的意义。
1 高血压的危险因素
高血压主要为原发性高血压，占所有高血压病人的90%，是指病因未明，以血压升高为主要临床表现的疾病；另一种是继发性高血压，约占总数的5-10%，是由于体内的某些疾病引起上的。在高血压患病人群中。90%找不到明显病因，但流行病学证实高血压的发生与某些危险因素有关。具体如下：
1、1 遗传因素 高血压是多基因遗传，在同一家族高血压病人集中出现，不是因为他们有共同的生活方式，主要是因为遗传因素存在。
1、2 体重超重及肥胖 体重超重及肥胖与高血压有高度的相关性。有关资料显示，超重、肥胖者高血压患病率较体重正常者要高2-3倍。我国的人群研究结果显示，无论单因素或多因素分析，均证明体重指数偏高是血压升高的独立危险因素。
1、3 不良生活方式
1、3、1 吸烟 吸烟可加速动脉粥样硬化，引起血压升高。据测抽两支烟十分钟后由于肾上腺素和去甲肾上腺素的分泌增加，使心跳加快，收缩压和舒张压均升高。吸烟者易患高血压，而且易死于蛛网膜下隙出血，同时尼古丁还影响降压药的疗效。
1、3、2 酗酒 国外调查发现，每日饮用大量葡萄酒者，其高血压的患病率明显增加，饮酒，尤其是高度白酒，可以引起血压升高，加速动脉硬化。
1、3、3 膳食结构不合理 膳食高盐、低钾、低钙、低动物蛋白易致高血压的发生。我国人群食盐量明显高于西方国家，北方每人每天食钠盐12-18克，南方每人每天约为7-8克。而健康饮食是每天每人不超过6克。所以膳食中钠的摄入量与血压水平有显著相关性。
1、4 社会心理因素 越来越多的证据表明，有害的社会因素增加了高血压发病的危险性。年轻时的急躁和敌视态度与15年后高血压的发病危险显著有关。调查发现，从事紧张度高的职业，如司机、售票员，其高血压的发病率达11、30%：其次是会计、统计人员，其发病率达10、20%，这说明高血压是在从事注意力集中、精神紧张又缺少体力劳动者中易发生。
2 高血压的预防与控制措施
2、1 高血压的预防与控制策略 卫生部1998年起确定每年的10月8日为全国高血压日。世界卫生组织提出每年的5月17日是世界高血压日，说明高血压的预防和控制的重要性。时至今日高血压的患病率没有下降，反而越来越高，为此卫生部调整了高血压的预防策略，提出了六个转变：
2、1、1 由专家行为向政府行为转变 仅靠专家行为控制高血压效果不明显，必须强调政府行为，由政府部门创造支持性环境并进行必要的投入对高血压的预防有重要意义。
2、1、2 由医疗科研为主向预防为主的转变 单纯发展医疗技术方法不但不能从根本上解决问题，而且医疗费用很高，因此开展群体预防才是根本措施。
2、1、3 由城市为主向城乡并举转变 农民知识相对不足和自我保健意识缺乏，使得农村高血压的发生率明显高于城市，因此防治任务也很艰巨，所以必须城乡并举，分类指导。
2、1、4 由高层向基层转变 基层卫生系统既存在治疗水平不高，又存在重治轻防的思想，因此强调高血压的防治必须面对基层、面对社区、面向乡村、面向人群，充分发挥和利用三级卫生保健网络，充分发挥基层医务工作者的积极性。
2、1、5 由专业行为向群众运动转变 调动人们关心自己、争取健康的积极性，并采纳健康的生活方式等。
2、1、6 由卫生部门向全社会转变 调动全社会的积极性，结成高血压防治的统一战线。
2、2 高血压社区预防与控制的主要目标 高血压的社区预防与控制的主要目标是对健康人群通过健康促进和健康教育，防治高血压的发生；对高危人群通过危险因素干预，降低和控制高血压水平；对患病个体通过现患管理，提高知晓率、治疗率和控制率。
2、3 高血压的三级预防
2、3、1 一级预防 高血压的第一级预防的主要对象是健康人群，主要措施是避免和控制危险因素。
2、3、1、1 健康教育 向社区居民传播健康知识，转变居民的健康观念和行为生活方式对高血压的预防有非常重要的作用，基层卫生组织在社区范围内开展广泛、持久的健康教育是一种投资小，效益高的预防措施。
2、3、1、2 控制体重 超重和肥胖是高血压的重要危险因素，因此，控制体重是预防高血压的有效措施之一。
2、3、1、3 改变不良的行为生活方式 人们一些不良的行为生活方式与高血压有着直接或间接的关系。如吸烟和酗酒和高血压的发生关系十分密切，因此戒烟和限酒对预防高血压有着重要作用。
2、3、1、4 合理膳食 合理的饮食结构有助于保持血压平稳，合理的饮食是指高纤维、高维生素、低钠盐、低脂肪饮食。
2、3、1、5 加强体育锻炼 适当运动，坚持长期有氧运动可使血压下降。
2、3、1、6 保持心理健康 及时调整情绪，适当休闲放松，保持健康心理对高血压的预防很重要。
2、3、2 二级预防 高血压的二级预防的主要对象是高危人群，主要措施是早发现、早诊断、早治疗。
2、3、2、1 规范化筛查 高血压筛查最简单的方法是测量血压，通过对社区人群进行规范化筛查有利于高血压的早发现和早诊断，以便早治疗。高压压规范化筛查的要求包括：A、对工具的要求，必须定期对血压计进行标准校正。B、医务人员要认真按标准材料及技术使用血压计和规范化操作。C、按新的标准规定读数和记录测量值。在测量过程中，如发现可疑高血压者，应建议在不同日重新测量三次血压，以进一步确诊。
2、3、2、2 合理治疗 早期发现高血压后要及早合理治疗，同时教育病人积极配合治疗，防止随意中断治疗和停药，以减少复发和加重病情。
2、3、3 三级预防
【关键词】 干预 高血压 糖尿病 健康促进
高血压、糖尿病是最常见的慢性非传染性疾病,是全球范围内的重大公共卫生问题,预防和控制高血压、糖尿病已刻不容缓,我县结合实际积极探索慢病管理模式，今年在前期工作的基础上继续对胡寨镇朱阁村实施社区干预工作，在去年慢病基线调查的基础上，进一步完善全人群健康档案，做好人群分类，针对不同的人群实施相应的动态管理，采用全人群策略、高危人群策略和高血压、糖尿病病人防治策略相结合的方法实施慢病干预。通过追踪观察进行干预效果分析。
1 社区干预对象与方法
以朱阁村(正式户口1877人)为目标研究现场,以朱阁村所有居民为干预对象，开展全人群的居民健康状况调查，建立健康档案，建档率100%。其中儿童149人、妇女686人、老年人284人、残疾30人、其他一般人群784人。随机抽取300人开展kap问卷调查；高血压、糖尿病患者进行专题调查，以其中接受调查的127例高血压患者、27例糖尿病患者为重点研究对象，调查知、信、行的变化及治疗效果。其中男性高血压66人，女61人；男性糖尿病13人、女性14人。
社区干预采用全人群、高危人群与患病人群相结合的综合防治策略。由社区卫生服务站全科医生每月1次发放宣传资料、更换黑板报、橱窗宣传栏、播放dvd，有针对性的举办每月1次、每次2小时健康教育讲座和个体化面对面宣传指导等。在一年的干预工作中共制作相关宣传画板4幅，发放高血压、糖尿病防治宣传手册1200余套，基本做到社区人手一册，举办社区慢病防治知识讲座8期。工作主要内容为：①对社区全人群进行健康教育,提高群体对慢性病卫生知识的知晓率。②在卫生知识知晓率提高的基础上,对不良生活行为习惯与危险因素进行强化干预。③对确诊的高血压、糖尿病患者,按徐州市城乡基本公共卫生服务项目慢性非传染性疾病系统管理工作技术规范进行规范管理（包括制定个体化的治疗方案进行科学的用药指导及行为和心理指导），今年借助卫生部科研专项-高血压规范化管理项目契机，集中开展调查与健康体检，随访工作采取集中与入户相结合的方法，对长期卧床不起、行动不方便的居民采取入户服务，力争做到逐门逐户全覆盖。期间共为患者测量血压1016人次，血糖监测200余人次。高血压诊断标准：收缩压(sbp)≥140mmhg(1mmhg=0、133 kpa)和(或)舒张压(dbp)≥90mmhg;正常血压：sbp＜140mmhg和dbp＜90mmhg。糖尿病诊断标准：临床症状+任意时间血糖≥11、1mmol/l；空腹血糖水平≥7、0mmol/l；ogtt实验2小时血糖≥11、1mmol/l。
主要慢性病防治知识知晓率 = 被调查者中了解主要慢性病防治知识的人数/社区人群抽样调查总人数×100%；
高血压知晓率＝被调查者知道自己患高血压的人数/社区中被调查出的高血压患者总数×100%；
高血压管理率=全年随访次数达4次以上者/高血压应管人数
高血压规范治疗率＝社区内按医嘱规律服药的高血压患者数/社区已知的高血压患者数×100%；
高血压控制率＝社区内血压控制优良和尚可的高血压患者数/社区内已知高血压患者数×100%；
控制优良：全年有四分之三以上时间血压记录在140/90mmhg以下
控制尚可：全年有二分之一以上时间血压记录在140/90mmhg以下
糖尿病知晓率 = 社区中已知自己患糖尿病的人数/社区中通过调查被检出的患者数×100%；
血糖控制率 = 血糖控制理想和良好的糖尿病患者人数/社区管理的糖尿病患者总数×100%。
控制理想：全年有四分之三以上时间空腹血糖4、4-6、1mmol/l，随机血糖4、4-8、0mmol/l
控制良好：全年有四分之三以上时间空腹血糖≤7、0mmol/l，随机血糖≤10、0mmol/l
服药情况 规律治疗：1年服药时间≥9个月;未治疗：1年中从不服药;不规律治疗：介于规律治疗与未治疗之间。
运动锻炼情况 每周锻炼4次以上,每次坚持30分以上。
2 干预结果
全村总人口1877人，其中60岁以上老人284人，占总人口的15、13%，2010年死亡14人，共建立健康档案1877份，建档率100%，通过居民调查表相关信息统计，人群分类：高危人群904人，占总人口的48、16%，高血压患者214人，患病率为11、40%；糖尿病患者34人，患病率1、81%；同时患有这两种疾病者18人；冠心病患者38人，患病率3、20%；脑卒中患者30人，患病率2、53%。其中建立专项管理卡，纳入系统并规范管理的高血压患者127例，糖尿病27例，分别占总患病人数的59、34%，79、41%。
表1 在健康教育前后知、信、行的变化（一般人群）
表2 在健康教育前后知、信、行的变化（患病人群）
表3 朱阁村高血压、糖尿病管理控制情况统计
3 讨论与分析
社区干预是防制慢性病的根本性措施，朱阁社区卫生服务站本着“以居民健康需求为导向,实施防、治、保、康、教一体化”的原则,开展了慢性病特别是高血压、糖尿病社区人群综合性管理与控制。通过近期的调查资料与去年调查结果对照分析， 1年来,社区居民健康教育前后知、信、行的变化(表一),高血压患者的知晓率、管理率、血压控制率的变化(表二、表三)均可以看到，群众的慢病防治知识知晓率有了明显提高，危险因素改变率也有一定的提升，高血压、糖尿病规范管理率、治疗率也明显高于全国总体水平，证明这种以社区卫生服务站为核心的持之以恒的慢性病防治是符合中国国情,亦是迫切需要普及和规范管理的。在接下来的工作中，社区卫生服务工作的重点将要放在如何提高居民及慢病患者危险因素改变率，及慢病患者随访依从性,从根本上降低慢性病的发病率，服务于人民。
参 考 文 献
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