关键词临证思维；整体联系；教学模式
中图分类号R289文献标识码B文章编号2075-2156(2009)04-0112-01
方剂学是中医基础学科与临床学科之间的一门桥梁课。这门课程主要是通过不同类型方剂组方原理和配伍方法的分析，使学生具备一定的临证组方和运用方剂的能力，为临床课的学习打下坚实的基础。方剂是在辨证审因确定治法之后，选择合适的药物，酌定用量，按组方结构的要求，妥善配伍而成。方剂学则是研究和阐明治法与方剂的理论及其临床运用的一门学科。方剂学的学习，既与中医基础理论、中医诊断学、中药学等基础课密切相关，又与临床各科紧密相连。笔者认为按照症(征)、证、法、方的顺序讲授方剂符合临证思维规律，更能体现出方剂在基础和临床间的桥梁作用，对于培养学生的临证思维有重要作用。
1临证思维特点
理、法、方、药是中医理论的基本体系，辨证论治是中医的基本特点。临床当中，医师通过望、闻、问、切四诊手段获得病人的症状、体征等信息，运用六经辨证、三焦辨证、卫气营血辨证、脏腑辨证、八纲辨证、经络辨证等辨证方法，分析判断疾病的病因、病位、病性、病机，综合归纳为某种证型(诊断)，即明确病证，根据治法理论，确立治疗原则(治则)，进一步确立具体的治疗方法(治法)，根据药物的四气、五味、升降浮沉及归经等药性理论选择能体现这一治法的合适的药物，依据病机及药物的作用确定药物君、臣、佐、使的地位，并酌定剂量、使用剂型、用法等，这就是中医的理、法、方、药的整个环节，即临证思维或辨证论治的整个过程。中医临证思维遵循逻辑思维的一般过程和，运用分析、综合、归纳、演绎等逻辑思维方法以及概念、判断、推理等思维形式。
2方剂学讲授内容特点
方剂学讲授内包括中医基础理论、中医诊断学、中药学等各学科的知识，如对症状、体征分析的过程涉及到脏腑、经络、气血、阴阳、五行、病因等中医基础理论方面的知识，归纳病机、判断证型的过程涉及到八纲辨证、脏腑辨证等中医诊断学方面的知识，遣药组方则涉及药物的性味归经等中药学相关知识。其讲授内容紧密地这些基础课联系在一起，体现了整体连贯的特点。因此对方剂的讲解和方论的分析就不能以方论方，必须把具体方剂放在具体的病证中去层层解析，以便学生理解，加深记忆。
关键词：高中生物理教学学习习惯
高中生拥有一个良好的学习习惯，不仅会提高学习效率，取得理想的成绩，而且会在以后的学习工作生活中给予行动的指南。
物理这一自然学科向来是中学生的一大难题。物理理论性太强，抽象难懂、枯燥无味。在高中阶段，学生认为物理难学的想法已根深蒂固，自然对物理的学习也就存在着或多或少的困惑和茫然。如：如何提高学习高中物理的兴趣?如何能够更好地理解物理公式定理定律?如何能够掌握一套学习物理的方法规律？
在当代教育教学理念的指导下，如何把抽象难懂的理论知识与妙趣横生的实际应用更好地结合？如何最大限度地开发学生的理性逻辑思维？如何培养学生良好的物理学习习惯，为高中物理的学习打下坚实的基础？下面，我针对学生高中物理学习的学习习惯和潜在问题作合理的剖析。
由于学生刚刚升入高中，对高中学习比较陌生，同时也想学好每一门学科，所以我首先从学期初对学生的鼓励和要求谈起。学期的第一节课上给学生布置一些学习高中物理的要求：做到“三专”：课前专心预习，课上专心听讲，课后专心复习；准备“三本”：笔记本、作业本、错题本；抓住课堂，做到“三不”：课堂上不说话、不睡觉，不做与课堂无关的事情，等等。然后对学生进行一番鼓励，告诉学生不要畏惧高中物理，不要因为初中学得不好而影响高中的学习，初中物理知识与高中物理知识没有必然的联系，高中物理学习中涉及的初中物理知识也会重新更详细地再次讲解与学习。在课堂上运用多媒体、常识、笑话、故事等进行兴趣式教学，变抽象为形象，变难学到爱学、会学，能够充分培养学生学习物理的兴趣，使学生树立能够学好高中物理的信心，让学生有信心学好高中物理。
其次，从新课讲授中发现学生潜在的问题――高中物理的新课教学相对习题课而言难度较小，学生会较认真地听课和学习。但是，学生没有听课的良好习惯和学习方法：不记笔记或不会记笔记，不会听课，无法集中精力或多或少存在其它不好的习惯和毛病。针对这个问题，我有意识地培养学生的良好习惯。
（一）记物理笔记。几次课下来，我发现个别学生由于写字速度较慢，记笔记相对较慢，这样严重影响了听课。发现这一问题后，我就教学生上课如何记笔记：书上有的可先不写，可课后按留的题目补上，课上只记书上的扩展内容，或者实在跟不上的，可先不记，上课只要认真听讲，课后再复结，补上笔记。
（二）高效率听课。人有天生的惰性，学生也不例外，上课时总会有些毛病和坏习惯。例如，不注意听讲，玩东西、睡觉等。针对这些，上课时，我采用多种教学手段和方法，充分调动大部分学生参与教学，积极思考问题，回答问题。学生能完成的内容尽量让学生自己完成，让学生参与了教学，课堂气氛也就活跃起来，自然也就克服了坏习惯。
在课堂教学中的问题当然还有很多。这里我仅就两点讨论一下。下面，我从习题课的讲解上来谈一下学生对物理学习的困惑之处――习题课对于高中生而言，有枯燥之处，流水作业的方式使学生更觉乏味。而且学生往往不会分析物理习题，自然解题就困难。在习题课的讲解上，我注重每一道题的分析讲解过程，更注重知识的归纳总结、触类旁通。
首先，分析一道题时，除罗列已知量外，对某些关键字、词、句子，让学生作上标记，同时把从字、词、句分析出来的物理信息，解题所需的内容标记在旁边。这样做有助于对整个题的内容把握。长此以往，学生养成良好的学习习惯后，会大大提高分析问题的能力。
其次，教授学生“分析问题的过程和解题过程是互逆的”。注意分析过程，从已知量和未知量的关系入手，寻求思路。然后从所求问题入手一点点去分析所需要的量，看已知量中有没有，若没有，再根据由已知量是否可解得分析下去，最终的分析极限自是已知量有的，然后从分析极限往回求解，自然是豁然开朗、海阔天空。
再次，每一道题讲授结束，注重分析此题联系的物理知识，注重解题的关键。如果习题中有类似的题目可一并讲解，不用流水作业，一题一题地去讲。这样有利于学生对知识的灵活掌握和运用，做到举一反三、触类旁通。
另外，除却分析问题、解决问题是学生的一大困惑之外，培养学生规范的书写习惯和良好的解题习惯也是学习物理的重要环节之一。所以，我在平时讲习题时就教授学生如何规范地写解题过程，亲自示范给学生解题过程中的一些注意事项，告诉学生哪些是得分点，哪些是必须要写的，以便在考试中尽量少失分。与此同时，在作业的批改上，我也制订了一套方案――根据作业完成的情况，把作业成绩分成五个等级：A、A、A、B、C――错两道以上作业题的得C，错一道作业题的得B，没有错题的得A，在得A的基础上，有一点小毛病小问题的得A，书写非常工整、步骤详细完整的得A。几次作业反馈的效果非常好，大部分学生都能得A，然后再通过作业批改的情况，使学生能够克服小毛病，使作业的完成情况日趋完美。没有最好只有更好，长期坚持能培养学生良好的物理解题习惯。
最后，为了有助于学生的物理学习，我让学生准备了错题本，把平时做错的题，以及典型题等作以归纳总结，作为平时的巩固、考试前的复习之用，为自己准备一本独一无二的资料，积累一笔无价之财富。这样做可大大降低学生考试的错误率，提高正确率，为学生学习物理养成一个良好的习惯。
综上所述，我要说的就是坚持，是持之以恒的信念――只有坚持，才能培养出好的学习习惯；只有坚持，才能得到想要的丰收。
在今后的教学中，我会在利用多种教学手段、教学方式教学的同时，充分挖掘学生的潜力、闪光点，让克服自身的坏习惯，利用其自身的特点制定教学计划，因地制宜，因材施教，充分调动其积极性，培养其良好的物理学习习惯，激活物理课堂，增强教学效果。
1引用“原文”唤起情感
中医护理专业的课程设置中，只开设中医内科护理学，而不再单独开设中医内科学，因此，教师在授课的过程中既要把内科各系统常见及多发疾病的相关知识讲解清楚，又必须把与疾病相关的护理措施阐述出来，只有这样才能保证整个知识体系的完整性。而在讲解疾病的发生﹑发展及治疗内容时，必须有所选择，重点突出，要把握好以下几点：作为同一系统疾病的发病机理，可以选取具有代表性的一种疾病进行精讲，其他疾病的病因病机则可略讲，或采取自学的方式进行。
2立足理论，强调实践，加强理论联系实际
中医内科护理学是一门实践性很强的应用学科，密切联系临床实践是教学不可缺少的，因此，除了课堂上的案例讲解，我们还将课间见习、教学实习与讲授理论知识相结合，针对临床实例采用多种教学方式，使学生能够对每个病证进行全面细致的观察、思维、分析综合并得出结论。实践教学加深了学生对辨证施护的理解，培养了学生观察事物、解决问题、处理问题的能力。同时，教师对学生进行全面的护理基本技能训练，并将课本上没有的新的护理成就和技术讲解给学生，启发他们的创新意识，使他们成为既能从事中医内科临床护理工作，又具备开展科研和教学工作能力的新型人才。
3抓住病理变化，掌握病证的演变规律
病理变化是内科病证发生发展的根本，抓住主症就必须首先抓住病理变化，掌握病证的演变规律，将主症通过病理分析引入到证候中，使学生既学会诊断，又增强了综合思维的能力，最终根据疾病的本质特点，作出针对不同病证的特有的护理措施。例如：外感病证中风湿症初起风热之邪犯肺卫，出现寒热、咳嗽等症状；当外邪传里侵入气分，则见高热、咳嗽、咯吐黄痰或血痰，邪热侵入营血或热甚动风，可表现为持续高热、身热夜甚，口干不甚渴、心烦不寐，甚则神昏谵语、抽搐、斑疹，严重者因邪热内陷、正虚不能敌邪，出现邪热伤阴，阴液耗竭，及阳气虚脱等危象。抓住风湿邪热的卫气营血传变规律，就不难推断出它在各个病理变化阶段的症候特点。
4讲好中医内科护理学绪论，引发兴趣
现代教育心理学认为：教学质量的高低不仅取决于教师，更与知识传授的对象—学生密切相关，所以学生学习动机的激发对提高教学质量起着关键作用。绪论课不仅是一门课程的开始，更是激发学生学习兴趣的开端，一堂成功的绪论课就会把学生的兴趣调动起来。比如将药物灌肠法和“葱管”导尿术的发明等故事，向学生娓娓道来，从而激发学生的好奇心和求知欲(在形式上做到讲课声音宏亮，语言流畅，语速适中，用词准确)。规范(思维具有科学性)逻辑性，最大限度发挥自己的教学艺术，以其独有的人格魅力去感染学生，吸引学生的注意力，激发学习兴趣。
5运用归纳，化繁为简，增强记忆
加深病因病机的记忆有助于理解掌握疾病的主要特征，教学中笔者采用归纳的方法来讲解这部分内容。笔者将内科病症中的所有病因归纳为外邪、饮食、情志和体质四种因素，外感病证的病因病机概括为人体在禀赋素质有所偏差失调，卫外功能减弱，肺卫调节疏懈、六淫，时行病毒乘袭而发病。这样可使繁琐散乱的内容简明，利于学生掌握。在中医内科护理教学中，应用多种教学方法!提高了教学效果，因此，除了课堂上的案例讲解，我们还将课间见习、教学实习与讲授理论知识相结合，针对临床实例采用多种教学方式，使学生能够对每个病证进行全面细致的观察、思维、分析综合并得出结论。实践教学加深了学生对辨证施护的理解，培养了学生观察事物、解决问题、处理问题的能力。
6学生选编模拟试卷
笔者在上学期的授课过程中，尝试运用了这样一种方法。在每一章内容讲授结束时!安排学生们选编一套模拟试卷，试卷分数为100分，主观题与客观题比例为6：4.题型包括单项选择题﹑多项选择题﹑填空题﹑名词解释﹑简答题﹑问答题﹑病例分析题。发放试卷，要求在3天内完成(最好包括周六﹑周日)，模拟试卷收上来，教师给予认真审阅，及时把优缺点反馈给同学们，采取这种做法的益处有以下几点：（1）使同学们对于所学的知识能予以全面的复习，达到温故而知新的目的。（2）学生在思考选编试题的过程中，对于知识间的相互联系﹑共性和不同之处会给予新的理解，从而提高对知识的驾驭能力，逐渐学会学习.（3）帮助学生养成复习和总结的良好习惯。在选编模拟试卷过程中也锻炼和提高了学生的书写水平，可谓一举数得，在学期末通过对同学们不记名的问卷调查反馈来看，这是一种受同学们欢迎的教学方法。
在中医内科护理教学中，应用多种教学方法，提高了教学效果，受到了同学们的欢迎和好评，但也存在着不足，比如因课时和受课条件所限，在授课过程中不能进行临床实践教学，使同学们只能跟着教师从理论上学习内科疾病的相关知识，这也是今后需要逐步完善的地方。
参考文献
[1]朱秋峰,袁红斌,蒋京京等.麻醉科进修医生临床带教的体会[J].局解手术学杂志,2006(4):261.
[2]黄焕森,何荣芝,高崇荣等.麻醉学专业学生临床实践能力培养的探索[J].中国高等医学教育,2005(4):74-75.
(一)通过对学过的100以内数的加法和减法题比较归类，总结出计算的规律，提高学生的计算能力．
(二)培养学生分析、综合能力．
(三)养成认真负责、一丝不苟的好习惯．
教学重点和难点
重点：掌握100以内数的加法和减法计算法则，熟练地进行口算和笔算．
难点：在计算方法上发现规律，总结规律，提高计算能力．
教学过程设计
(一)课前谈话
师：今天我们复习学过的100以内数的加法和减法，并从中总结出解题的规律，希望大家仔细观察，用心思考，看谁掌握得又快又好．
(二)复习口算
1．加法．
(1)口算下面各题．(要求说出想的过程)
(2)观察以上6道题，从数字上看能归纳为几种情况？
教师要调动学生的积极性，使学生充分发表意见，归纳如下：
以上6道题可以归纳为两种情况：
第一种情况，两位数与整十数相加，有①、②两题．
第二种情况，两位数与一位数相加，有③～⑥．其中③，④两题是不进位加法，⑤，⑥两题是进位加法．
(3)虽然各题的线路不同，但想法一致，以上6道题在计算方法上，你发现什么规律。
在计算方法上发现它们的规律是：先把两位数分成整十数和一位数，再进行计算．
2．减法．
(1)口算下面各题．(要求说出想的过程)
(2)观察以上4道题，从数字上看能归纳为几种情况？
以上4道题可以归纳为两种情况：
第一种情况，两位数减整十数，有①题．
第二种情况，两位数减一位数，有②，③，④题．其中②题是不退位减法，③，④题是退位减法．
(3)在计算方法上你能总结出规律吗？
在计算方法上发现要把被减数分成两部分，一部分是整十数，另一部分是一位数或两位数(也就是十几)，先做减法，再用所得的差与整十数相加．
3．练习．
(1)用已经总结出来的计算规律口算下面各题，并口述计算过程：
①5＋43=48把43分成40和3，5加3得8，40加8得48．
②80＋17=97把17分成10和7，80加10得90，90加7得97．
③25＋8=33把25分成20和5，5加8得13，20加13得33．
④6＋89=95把89分成80和9，6加9得15，80加15得95．
⑤79－6=73把79分成70和9，9减6是3，70加3得73．
⑥75－40=35把75分成70和5，70减40得30，30加5得35．
⑦30－6=24把30分成20和10，10减6得4，20加4得24．
⑧85－9=76把85分成70和15，15减9得6，70加6得76．
师：当我们熟练地掌握口算方法之后，就可以把计算过程省略，迅速准确地说出得数．
(2)口算．
81－7030＋2838－491－8
62－242＋352＋206＋35
(三)复习笔算
1．列竖式计算下面各题．(可分组练习，做在练习本上，并指定6名学生做在投影片上每人写一道题．)
13＋54=48＋27=57＋23=
87－42=62－35=70－52=
做完后用投影片订正．
讨论：笔算加法和笔算减法有哪些地方相同？有哪些地方不同？(同桌的同学讨论)
相同处：
(1)相同数位对齐；
(2)从个位算起．
不同处：
笔算两位数加法时，个位满十，向十位进1．笔算两位数减法时，个位不够减，从十位退1，在个位上加10再减．
3．巩固练习．
(1)给小马虎治病．
一号病例：
诊断：个位4加9得13，横线下个位写3，向十位进1，十位5加3再加进上来的1得9，小马虎忘记把进上来的1加上，所以错了．
处方：
把进上来的1，
写在十位下面
二号病例：
诊断：个位2加7得9，十位2加4得6，这道题是不进位加法，小马虎当成进位加法做的，所以错了．
处方：
认真细致地做题．
三号病例：
诊断：个位2减5不够减，从十位借1，向个位退10，12减5得7，小马虎只用退下来的10减5，忘记了个位上的2，所以错了．
处方：
从十位退1后，个位
要算12减5．
四号病例：
诊断：个位0减8不够，从十位借1向个位退10，10减8得2，十位上退1剩3，3减1得2．小马虎计算十位时，仍然用4减1得3，造成错误．
处方：
从十位4退1剩3，3
减1得2在十位写
2．
(2)在里最大能填几？最小能填几？
课堂教学设计说明
关键词：加深印象；首位呼应；质疑问难；归纳总结；达标巩固
俗话说：“良好的开端是成功的一半。”这对一堂优质课来讲，自然是必不可少的。但如果能“善始善终”、完善精要地结束课堂，那便是“锦上添花”之作，“画龙点睛”之笔。因此，精心设计好结课这一教学环节，对于教学效果的巩固有着至关重要的作用，下面，本人结合自己的教学实践，交流一点体会和心得。
一堂课下来，学生大脑里的知识达到充盈的状态，此时，学生迫切需要教师能简明扼要地把这节课的主要“枝干”给梳理一遍。此时教师简短精要的概括既能理清学生纷乱的思绪，构建知识网络，又能点明教学内容的重难点，使学生的学习有所侧重。
例如：学完《光合作用的发现》这一节后。教师可以让学生先思考每个科学家分别是对光合作用的哪个内容进行探究？结合他们所得出来的结论，能否试着写出光合作用的总反应式？此时，学生积极讨论，各抒己见。教师可以让几个学生上黑板试着写出光合作用的总反应式。最后和学生一起纠正归纳：科学家分别是对光合作用的场所、反应物、生成物、条件等方面探究，在总反应式中可以逐一体现。这种“归纳式结课法”，使学生将学到的新知识技能理解得更加清晰、准确，抓住重难点，记忆更牢固。
在生物课堂教学中，如果在导入新课的过程中，我们是以一个尚未解决的问题进入新课的话，那“首尾呼应式结课法”便能让课堂首尾衔接自然，前后呼应有序，达到浑然一体的境界，从而使教学内容得到升华，让学生对刚刚接受的知识，理解更准确深刻，记忆更清晰牢固。
例如:在学习《伴性遗传》这一节内容时，教师引入了这样一个内容：某男生在体检时被发现是红绿色盲患者，大夫在询问其家族病史时得知，该生的母亲既是色盲又是血友病患者，而父亲性状正常。大夫在未对男生做任何检查的情况下就在体检单上记录了他患有血友病。大夫为什么做出这样的结论呢？带着这样的问题，通过学习伴性遗传的特点，让学生解决以上的问题，这个首尾呼应的过程，让学生体会到知识的力量，让学习成为一个极富趣味的过程。
作为一种非常实用的教学方法——“悬念式结课法”能使学生的求知兴趣得到诱发，能使学生思维想象的浪花获得刺激和引发，能使学生产生急于知道下文的迫切心理。结课时，老师可以有意识地设置悬念，让学生带着疑问，渴望下一节课的学习，使学生处于期待状态，引发学生积极思考探索，刺激学生产生获取知识的强烈欲望。在一石激起千层浪的状态下，将课堂气氛推向高潮，虽铃响课止，但学生仍意犹未尽。
比如，学完“DNA的结构和复制”，结课时，老师提出这样一个难题：“现在由于各种原因，不少人要做亲子鉴定，其实人的血液、毛发、唾液、口腔细胞等都能用于亲子鉴定，十分方便。DNA亲子鉴定，肯定亲子关系的准确率可达到99.99％，否定亲子关系的准确率几近100％。鉴定结果通常比法庭上要求的还准确10到100倍。那么，DNA为什么可作为亲子鉴定的主要依据呢？”提出相关问题后，老师可设置悬念，学生在好奇心的驱使下，就会利用课余时间预习下一节课的内容，并自觉地、主动地去寻找、阅读课外参考资料，并且也会期待下一节课的到来。
关键词：课堂;小结;作用;方法;
文章编号：1674-3520（2015）-10-00-01
一节完整而成功的语文课既要有精彩的导入，又要有完美的小结，要做到善始善终。但在实际教学中教师往往更注重完美的导入，想方设法地运用恰当的导入，以期达到先入为主、先声夺人的效果。而对课堂小结却易于忽视，要么轻描淡写匆匆收场;要么蜻蜓点水一带而过，更甚至忽略课堂小结。这都使课堂教学“眉毛胡子一把抓”、“虎头蛇尾”混乱无序，影响课堂教学效果。
课堂教学是一门艺术，导入与小结都应打造亮点，正所谓“善始善终”、“凤头豹尾”。导入赢得满堂彩，小结赚得韵无穷。这样才尽显课堂教学整体性特点。之所以出现上述课堂小结问题源于对其本质内容认识不清、对其意义作用重视不够。
课堂小结就是课堂教学过程中对教学内容进行及时梳理总结使知识点更突出的教学环节。它既是课堂教学进行中的阶段性小结，也是课堂教学结尾时的整体性总结。课中小结是针对刚刚完成的教学内容进行梳理归纳，使知识点更明确，便于学生阶段性识记理解;课尾小结是对整堂课教学内容、思想主题、艺术手法等系统性总结，既是本堂课教学的结束，又是课外学习的延伸。
不论是课中小结还是课尾小结都是课堂教学必不可少的教学环节，能使课堂教学的内容重难点突出、知识系统化，能强化学生识记与理解。课堂小结既是教师智慧的结晶、创造灵光的表现，也是衡量教师的教学艺术水平高低的标志之一，更是评价一节课成功与否的关键因素之一。因此在语文课堂教学中，教师必须重视课堂小结，深入分析研究其内容，创造出多而实用的小结方式并积极有效的实施于教学中，为课堂教学增光添彩。
一、课中小结――点亮课堂教学航行之灯
课中小结仿佛课堂之舟行进于茫茫深夜之中，忽然点亮航灯一样：整个世界瞬间一片光明。高中语文课堂小结是应课堂教学之所需具有针对性的适时小结。小结于学生学习急切需要之时，小结于教学当结之际。课中小结必须使知识点更明确、教学内容及重难点更突出。在实施课中小结时，方式方法是灵活多样的、语言是精炼得当的，绝不能单一呆板又含糊其辞。课中小结是“妙笔生花”，一定要照亮学生那求知的航线。
课中小结是适时随机总结，可借助教学板书的知识脉络来小结，也可利用多媒体课件来电教化小结，更多的是教师根据授课需要用充满激情的语言来总结。如在教授南宋伟大词人辛弃疾的词《水龙吟登建康赏心亭》时曾用过这样的归纳总结。当上阕词句赏析完成之时，学生还迷茫于词人所描绘的壮美雄浑景象与抒发的愁愤之情时，教师不失时机地小结如下：壮美河山撩拨着词人那根渴望北伐建功立业的琴弦，而难归十二年之久的英雄却无用武之地，经年累月的愁绪拍打着心碎的痛曲，词人赏心亭上的一曲绝唱千古流芳！这一小结，情境立显、词境大开、词人形象异常鲜明。下阕赏析词句学生意犹未尽，仿佛又不甚透彻，教师此时陡然一结：弹指一挥间，往事越千年。“人中之杰，词中之龙”巨毫一挥追忆古人往事抒发内心挚情：耻张翰归隐，羞许汜利己，慕刘郎才气，羡桓温北伐。借古抒怀，咏叹自己空有报国壮志却无报国之遇，只得赏心亭上忧愤不已而泪流满面。此结掷地有声，一语道明用典真谛，凸显本词主题。
二、课尾小结――练好“收关”之功。
课尾小结仿佛武学上练“收关”之功，练得好则大功告成，否则功亏一篑。课尾小结较课中小结更重要，因其不仅总结的知识更系统、重难点更突出，并且能给学生思想情感的熏陶。因此课尾小结更需精心设计、科学实施。精彩的课尾小结能给学生留下深刻的印象。现就教学过程中常用的几种课尾小结略作分析。
（一）概括归纳式。归纳知识重难点，纲举目张，教给学生由点到面掌握知识，寻找学习规律。《小狗包弟》课尾小结：本文小故事大主题。“”中连小狗都难幸免，可见“”是一场史无前例的浩劫;一个经历社会动荡而心怀良知的老人敢于真诚地解剖自己，用真心和良心感染读者、唤醒了一个时代。此小结全面深刻，不仅揭示出文章的内涵主题，还句句撞击着人的心灵，呼唤久违的良知与人性的回归。
（二）拓展延伸式。由课内小结衍生到课外探究，开拓了一个更广阔的学习探究领域。此式一定要找准契合点。如《祝福》结语：祥林嫂只想安心做一个有孩子的母亲、一个劳动的女佣人，但在那个封建流毒遍及的冷漠世界里，这真是一种奢望。祥林嫂的悲剧命运具有鲜明的社会性、时代性。鲁迅说“揭出病苦，引起疗救的注意。”学习《祝福》后，让我们再到课外去继续分析理解鲁迅先生这一深沉的思考吧！
（三）留疑探究式。这是本课留下疑问而引起深入学习的小结方式。留疑当精炼，有足够的诱惑力、感染力。《林黛玉进贾府》小结如下：美丽多情、体弱多病被隆重迎进宏伟华贵贾府的林黛玉，步步留心、时时在意，好好地演绎了一幕“似曾相识”的“宝黛相会”的好戏。那么接下来“宝黛姻缘”怎样了？钟鸣鼎食的贾府又有怎样的发展与结局呢？这样具有诱惑力、感染力与挑战性的悬疑，激起学生的好奇心与内心情感的漩涡。学生怎能不捧读古典名著《红楼梦》而去探个究竟呢？
摘要：随着医学科学技术，医院病历档案管理得到各方面的重视，以成为医院和医学发展不可缺少的组成部分。病案管理工作的根本目的是为医院与社会提供服务，如何做好病案管理工作，利用其资源更广泛地为医院管理、医疗、教学、科研、患者、医保、公检法及社会服务是当前主要趋势。
关键词：医院病案管理
一、医院病历档案的管理方法
1.制度化管理。建立和完善病历档案管理制度，使病历档案的管理走向法制化、规范化轨道，是做好病历档案工作的必要条件。我中医院成立病案室已30多年，集中统一管理和保管病历档案，监督、检查和指导病历档案工作。加强对病历档案的领导，建立健全病历档案管理各项规章制度，从而使病历档案工作有了可靠的体制保障。此外，要把好病历档案的形成和归档关，确保病历档案的完整、准确和系统。病历档案是由医疗文件材料转化而来的，为了确保病历档案的完整、准确、精练和系统，必须在病历档案材料形成过程中把好质量关，这也是搞好病历档案的前提。要加强对病历档案书写质量的管理和签署审批管理，做到病历书写内容完整准确，文字简练明了，记录及时，手续齐全，书写整洁。同时，当一个病人诊疗结束并取得相应的结果后，应及时地将记录诊疗全过程及其结果的材料整理归档，把有使用价值的医疗文件材料完整而系统地保存下来。
2.规范化管理。保管病历档案的最终目的就是为了提供利用。但为了更好更及时、准确地提供利用，一是必须对病历档案进行科学系统的整理；二是要编制科学合理的检索工具体系，充分揭示病历档案的内容；三是通过借阅、编研、计算机检索等多种方式，提供优质服务。只有具备齐全、完整并实现了规范化整理的档案，才能做到收集齐全、分类准确、整理科学、归档完整、利用方便，才能给信息的开发提供有利条件。
3.技术化管理。现代信息技术下，利用计算机技术管理档案已成为大势所趋。现在我中医院已使用计算机检索技术，使查找病案的速度和准确性大大提高，但是这种提高是建立在有明晰的分类目录的基础上，否则即使有计算机技术，也会陷入大量信息的漩涡而无所适从。病案管理网络并入档案网络还可以使医院管理者同时了解到医院各个方面的情况，有益于加强医院管理和医疗数据的统计工作。
二、医院病历档案的组成
1.门诊病历档案。医院门诊是病人的首诊，也是形成病历档案最多的地方。门诊病历档案包括患者的病历本、门诊化验单、X光检查报告单、B超报告、心电图报告等记录以及医生诊断的结论、各种治疗处方，同时包括门诊中西处方的存根。
2.住院病历档案。严重患者由门诊转入住院部进行一段时间的治疗，在此治疗过程中就形成了大量的病历档案，它包括门诊医生开出的住院证及其初诊的结论；住院部医生观察的各种记录、化验报告单、X光片、心电图、脑电图、B超、CT等检查记录材料及其诊断结论等；护理人员对病人的观察、治疗护理所做各项记录；需做手术的患者产生的诸如术前会诊结论、手术方案、手术同意书、麻醉记录单、术中意外情况的处理方案等文字材料。
3.医疗事故档案。在治疗中有时产生医疗事故和意外事故，必须有档案的记载，以便查考。医疗事故档案包括病人的病情和医生的治疗方案、医治过程中形成的所有记录，以及事故发生后，事故鉴定委员会的鉴定结论、伤残等级评定证书，有些事故还含有法医进行尸体解剖形成的尸体勘验笔录。
4.死亡档案。经过医院多方抢救无效而逝去的病人，必须建立死亡档案。死亡档案包括抢救病人的全部记录，以及写有死亡时间、地点等内容的通知单。
关键词：以学定教；尖子生培优；主观题；人才成长
陶行知先生曾说：“教什么和怎么教，绝不是凭空可以规定的。他们都包含人的问题，人不同，则教的东西、教的方法、教的分量、教的次序都跟着不同了。”因此，教师在考虑教学策略的时候，应该以学生为本，以学生的学为本，做到“从教师走向学生”。
笔者本学期担任初三历史、思品教学，尖子生的培优工作显得至关重要。培优形式较为单一，即由老师讲解一些更深的知识点或更难的习题。但笔者认为尖子生群体共同的优点就是聪明、爱做题、记忆力良好、思维敏捷、具有比较系统的知识储备、熟练的解题技巧，因此由教师一味讲题目，将题目讲深、讲难并不符合“以学定教”这一教学规律。那么，本学科培优教学到底应该做什么呢？2009―2011年绍兴社会思品中考卷主观题命题，向我们透露不少宝贵信息。
一、引导尖子生关注社会时事热点，解读背后的社会信息
中考卷紧扣时事热点，贴近社会生活，考查学生运用所学知识解决实际问题的能力，代表着今后命题的方向。以2011年中考卷为例，25大题把辛亥三杰作为考察内容，这与辛亥革命100周年纪念的热点相关；24大题感受地区变迁与当前民族关系的热点有关；21大题“喂？不喂？”瘦肉精同食品安全紧密联系。鉴于此，既然尖子生已经较为牢固地掌握了书本知识，那就有足够的时间将书本知识往现实中延伸，让学生结合现实，对所学知识进行理解与深化，逐步提高自己的综合素质。在培优过程中，教师应充分发掘教材中与社会现实热点有联系的知识点，并让尖子生对其进行分析探究。
例子一：在复习《世界贸易组织》时，笔者让学生分析为什么中国不赞成唱空或做空欧洲，引导学生将书本知识和现实有机结合起来。学生经讨论后，基本自主归纳出结论：经济全球化是当今世界的基本特征之一，当今世界你中有我我中有你，对外开放是我国的基本国策，欧洲是世界重要的一极，其稳定与发展关系全世界的稳定发展。
例子二：在复习《改革开放》这一块专题时，笔者用了2012年2月20日的新华社评论员文章《深化改革开放推动科学发展――写在邓小平南方谈话发表20周年之际》。让学生读这篇文章，说说读了这篇文章后的感想（可以针对全文，也可以针对其中一小段、一句话）。
摘录一部分如下：虽然我国经济取得成就，成为全球第二大经济体，但是我国存在很多问题，比如我国存在环境污染、物价高、看病难、上学难、就业难等一系列社会问题。所以，我认为今天我们纪念南方谈话，不是仅仅为了怀念，更重要的是要发扬光大南方谈话的精神，在改革困惑中辨明方向，从而进一步解放思想，改革开放，实现科学发展，让中国的现代化之梦早日实现！
需要特别指出的是：“关注社会时事热点”并不是泛时政化，必须坚持学科特色，即有助于解决现实问题，有助于提供经验及教训，有助于锻炼学生的思维能力。社会思品作为一门人文学科，它的人文精神在热点中得到充分体现，必然给学生带来深刻感受，触动学生的内心，提升学生的综合能力。
二、引导尖子生进行话题式归纳，形成主题意识
2010年中考卷以“外国人眼中的中国印象”为话题，把18、19、20世纪的中国连接起来，中国由一个巨人变成病夫再到中国时刻，刻画出近代中国屈辱、自强的过程，并且通过分析这一转变过程，将大量分散的、相对孤立的、隶属于不同领域的知识点变成主干清晰、脉络分明的历史。
这种题型围绕一个中心话题展开。跨越不同时代，不同区域，不同学科，考查学生综合分析能力，要求学生具有胸怀全局，高屋建瓴的大局观。为迎合这样一种命题趋势，教师可以引导尖子生进行话题式归纳，这有别于单元式归纳和单课式归纳，后者更多的是一种重复性劳动，着眼于基础知识的识记和整理，容易流于一个个知识点的简单堆砌，适合于基础较薄弱，成绩不够理想的学生；前者更加趋向于一种创造性劳动，着眼于知识的拓展和能力的提升，加强内容之间的内在联系和整合，要求更高，难度更大且更有新意，适合于成绩优异的学生。
笔者曾布置以“民族关系”为话题进行自主知识归纳的作业，学生给出这样的成果：①例子一：东北、西北、西南、东南：（略）②例子二：新疆地区：自然环境、历史、现在对新疆地区的关怀与建设：（略）③例子三：秦、西汉、南北朝、唐、两宋、元、明、清、现在：（略）④例子四：我国历代中央政权对少数民族加强联系和治理的主要措施（略）。据称，这是他综合几本教材、辅导用书以及上网查资料，将其完成的。作为老师，我也不得不感叹学生无可限量的潜力。这种话题式归纳，有利于促使学生思考一些深层次的问题，从而得出一些规律性的认识或启示，而且学生思考的角度有时候比老师更深刻，更全面。
学生进行话题式归纳的过程正是化整为零，收获启示的过程，不仅形成一个个在主题统摄之下的结构化的知识框架，而且能发现躲藏在框架后面的规律和趋势。就好像一个建筑师将一块块砖瓦变成了一座座房子之后，更容易看出整个小区甚至是城市的整体布局和未来规划。
关键词：镇痛药；药理学；说课设计
说课是近年来在教学改革过程中诞生的一种新兴的教研形式。它是教师经过精心备课后，在特定的场合，面对同行或教研人员讲述对某节课的教学设想及理论依据；然后由听者评议，说者答辩，相互切磋，从而使教学设计趋于完善。简言之，即教什么，怎么教，为什么这样教。本文就临床专业药理学“镇痛药”一章的说课设计与同行探讨。
一、说教材
1.教材的地位和作用
我校普通大专临床专业选用的药理学教材为谭安雄老师主编，北京大学医学出版社2015年出版的全国医学院校高职高专规划教材，适用于临床、护理等专业。该教材体现了高职高专教育特色，以必需、够用为度，实用性强。每章起始处附本章学习目标，章末附本章小结和自测题，章节内容间还穿插了案例分析、知识链接、知识拓展等，将教、学、做、练、测等有机融合。但笔者认为该教材也有不足之处，例如案例分析没有配套参考答案，也没有把药理学实验指导编写进来。
2.教学内容
药理学是研究药物与机体之间相互作用及作用规律的学科，是连接基础医学与临床医学、药学的桥梁。本次说课设计选取的教学内容为第十五章“镇痛药”，同时还参考了杨宝峰老师主编的，人民卫生出版社出版的药理学第八版教材。镇痛药是临床上的常用药物，也是执业医师及执业助理医师资格考试的重要考点之一。镇痛药在学科内涉及了药效学和药动学的知识，在学科外又涉及了较多的生理学、解剖学知识，同时镇痛药的学习为学好下一章――解热镇痛抗炎药打下基础，也为以后学习临床学科相关疾病治疗用药埋下伏笔。
3.教学目标
根据普专临床专业的人才培养目标和教学内容，遵照“必需、实用、够用”的原则，确定了教学目标。
（1）知识目标。掌握吗啡、哌替啶的药理作用、临床应用、不良反应及禁忌证，熟悉纳洛酮及其他临床常用镇痛药的作用特点。
（2）能力及德育目标。培养学生自学、归纳、总结、分析思维的能力；增强学生安全、合理用药意识；培养学生良好的职业道德和行为规范；端正学生科学、严谨的工作态度。
4.教学重点、难点
教学重点为吗啡、哌替啶的药理作用、临床应用、不良反应及禁忌证；难点为吗啡的镇痛作用机制和吗啡用于治疗心源性哮喘的机理。
二、说学情
授课对象为三年制普专临床专业的学生，药理学被安排在一年级第二学期学习。此r，学生学完了生理、生化、解剖等课程，具备了一定的医学基础知识，初步掌握了医学学科的学习方法，由于专科学生的学习动力不强，导致很多知识出现遗忘。因此，教学时需适当提示，便于学生理解。本章药物多，学习易疲乏，且学生归纳、总结能力普遍不高，故在教学中多运用图像、表格、临床及生活案例，以提高学生的学习兴趣，并培养他们分析和解决问题的能力。
三、说教法
根据教学目标和学情分析，本章授课以讲授法为主线，穿插使用任务驱动、案例分析、激疑、讨论、推导、列表比较、图示、练习等多种教学方法，再配以多媒体、板书等教学手段作为辅助，以突出教学重点，突破教学难点，激发学习兴趣，提高教学质量。
四、说学法
在教学过程中，教师不仅要教授学生知识，而且更为重要的是教会学生如何学习。好的学习方法能激发学习兴趣，提高学习效率，使学生真正成为学习的主人。教师在讲授时，结合教学内容启发学生通过列表比较、归纳、推导、练习等方法达到最佳学习和记忆效果。
五、教学程序
本章包括三节内容（阿片生物碱类、人工合成镇痛药、其他类），根据教学大纲要求，教学课时为2节课，共90分钟，时间分配如下：导入新课（2分钟）讲授新课（80分钟），其中阿片生物碱类（45分钟）、人工合成镇痛药（30分钟）、其他镇痛药（5分钟）、归纳总结（3分钟）、教学内容扩展（2分钟）、反馈练习（3分钟）。
1.导入新课
由学生熟知的历史事件“虎门销烟”引出本章所学内容“镇痛药”，以激发学生的学习热情，同时还可进行爱国主义教育。
2.讲授新课
（1）阿片生物碱类。吗啡是阿片生物碱类的重点讲授内容。首先以罂粟花和罂粟果的图片引出吗啡等阿片生物碱类药物的来源，提高学生的学习兴趣，接下来，介绍阿片肽的研究简史、阿片受体的分布及效应，并以此推导出吗啡的药理作用（对中枢神经系统、心血管系统、平滑肌的作用）和作用部位，让学生学习时体会到吗啡的药理作用有其规律性，而不是繁杂无章。吗啡的中枢神经系统作用比较重要，为方便学生记忆，将其归纳为一句话：三镇一抑一缩吐（镇痛、镇静、镇咳、抑制呼吸、瞳孔缩小、恶心呕吐）。吗啡的作用机制较难理解，故采用比较直观的动态图来演示，以突破难点内容，使学生在理解的基础上记忆。一般来说，药物的药理作用对应着相应的临床应用或不良反应，故在讲解此知识点时主要采用了推导法，由药理作用推导出其临床应用（镇痛、心源性哮喘、止泻等）和不良反应（副作用、急性中毒、成瘾性等）。吗啡用于治疗心源性哮喘的作用机理又是一难点内容，学生还未学习临床课程，对此病了解不多，故采用案例分析法，将枯燥的理论知识与临床实际相结合，让学生对这个疾病认识更形象、生动，不但能帮助学生更好地理解、记忆此知识点，提高临床专业素养，也为学生学习相关临床课程打下好的基础。讲解吗啡的不良反应“急性中毒”时，运用知识迁移法，引出解救药物“纳洛酮”的作用与特点。讲解不良反应“成瘾性”时，为引起学生重视，提高学习兴趣，借由电影事例和图片让学生讨论戒断症状有哪些，不仅便于记忆，并以此育人，培养学生良好的职业道德和行为规范，教育他们严格遵照《品管理办法》，不得滥用镇痛药物。
（2）人工合成镇痛药及其他类。本类重点讲解哌替啶，它是临床使用最广泛的人工合成代用品。哌替啶的药理作用与吗啡相似，为避免学生混淆，采用任务驱动教学法。首先给学生布置任务，即列表比较哌替啶与吗啡药理作用的异同点。学生通过自学、分组讨论，一般可得出答案。随后，教师对学生代表的发言进行点评，引导学生把哌替啶中猩窬系统的作用归纳为一句话：二镇一抑一扩吐（镇痛、镇静、抑制呼吸、瞳孔扩大、恶心呕吐）。此种教学法，不仅能提高学生的学习积极性，并能培养学生自主学习能力及分析、解决问题的能力。对于本类的其他镇痛药，引导学生学习时先归纳出药物的药理作用、特点，再推导出其临床应用。例如，芬太尼：效快、强、短，成瘾性较小，麻醉辅助用药及各种疼痛；美沙酮：效强，依赖性产生慢，用于剧痛、戒毒；喷他佐辛：部分激动阿片受体，作用稍弱，成瘾性极小，非品，用于慢性疼痛；罗通定：作用与阿片受体无关，作用弱，无成瘾性，用于慢性钝痛。
（3）归纳总结。在一章内容结束后，进行归纳总结可帮助学生梳理所学知识，不仅便于记忆，更能避免知识混淆。这里采用了提问法，给学生提出问题①比较吗啡与哌替啶的药理作用、应用、不良反应有何不同？②镇痛药包括哪些类型，分别有何药？成瘾者戒毒治疗选用何药？何药成瘾性极小，何药无成瘾性？上述两个问题基本能归纳本章所学内容。
（4）教学内容扩展。当课堂接近尾声时，学生大多感到疲乏，注意力降低。为活跃课堂气氛，拓展学生知识范畴，给学生介绍几类常见的相关知识，并从教书引向育人，呼吁珍爱生命，拒绝。
（5）反馈练习。新课内容讲完后，教师通过课堂练习能了解学生课堂的掌握程度，而学生也能通过做练习检查自己对课堂内容的熟知程度，并巩固所学知识。要把握一章内容，光凭课堂听讲是不够的，还需课后加强复习。考虑到学生掌握知识需要一个过程，故而将反馈练习题设置为两个层次：在课间完成的基础知识题（包括选择题、判断题、填空题）和在课后完成的分析思考题。这种层次分明、从简单到复杂的方式，有利于增强学生的学习信心，培养学生的理解记忆和分析思考的能力。
六、教学反思
本章在教学过程中采用了任务驱动、案例分析、推导等多种教学方法，以教师为主导、学生为主体，将传统教学与多媒体教学有机结合，注重激发学生的学习兴趣，活跃课堂气氛；引导学生主动探究，自主学习，培养学生归纳、总结和分析解决问题的能力。本章教学内容较多，信息量大，教师需熟悉教材和相关临床知识，熟练掌握多媒体教学技能，熟练运用多种教学方法，才能更好地设计好教学过程，让学生听课轻松、兴趣浓厚、学得容易、记得牢固。
七、结语
说课反映了教师的教育理论水平、教学技能、对教材的把握程度、对学情的认知程度等，体现了教师的综合素质。说课能引导教师理清教学思路，明确教学重难点，探讨教学方法和教学手段，提高教学质量。教师积极参与说课活动，能促进教师专业发展，提升教学效果，促进师生双赢。
参考文献：
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[2]谭安雄，马松涛，.药理学.第2版[M].北京：北京大学医学出版社，2015.
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【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】1004-7484（2013）05-0795-02
2008年通过的《护士条例》提出“应届护理专业毕业生实习结束即可报名参加护士执业考试，考试合格者取得护士执业证书，医疗卫生机构以此作为聘用护士的先决条件之一”。护士执业资格考试是我国护理管理工作步入法制轨道，逐步与国际接轨的必要途径，是规范化培训的重要内容之一。考试合格与否是关系到考生护士职业生涯能否顺利起步的关键，是我国检验医学院校护理专门人才培养质量的标准，也是衡量护理专业学生素质高低的一个重要方面。护士执业资格考试的改革无疑给学校的教学工作提出了更高的要求。作为内科护理学教师，应将执业资格考试内容渗透入内科护理学的日常教学之中，让学生在校时就能够接触到与全国护士执业资格考试相关的内容，更好地提高学生的护士执业资格考试通过率。
这就需要我们在内科护理学的教学中做好以下环节：
1授课前准备
护士执业资格考试作为部级考试，具有严肃性和规范性，考题难度和范围严格按照大纲设置，考题的信度和效度都经过严格检测，考生必须切实掌握大纲要求的内容。而考试大纲并不是一成不变的，如从2011年开始执业资格考试发生了重大改变，可以归纳为“七变”：
“一变”：主要考试内容的编排形式：由学科到系统。即由原来的内科、外科、妇产科、儿科改为将这些临床学科糅合在一起，按系统划分为呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统等疾病，并将护理穿插其中，强调整体护理的理念。
“二变”：考试内容的范围：由专科到全能。增加了精神疾病护理、生命发展保健、中医基础知识、护理管理、护理伦理与法规、人际沟通。这些共约占总分的5%左右。
“三变”：考试形式：由四门变为两门。专业实践、专业实务。每门135分，一天考完。
“四变“：考试题型及所占比例如下：A1型占20%，A2型占60%，A3/A4型占20%。
“五变”：知识点“重预防、轻临床”。
“六变”：内容的删减与增加。内科增加了心肌疾病、肥厚性心肌炎；健康评估融合在疾病章节。而基护、外科删减较多。
“七变”：大纲抽象化。没有熟练掌握、掌握、熟悉、了解等层次。而且对有些要点进行了改动，一些重点章节增加了许多细节性内容。这就要求授课教师在充分分析以往护士执业资格考试大纲的基础上，归纳、总结出考试的考点和知识点，在备课时加以侧重。同时可依据护士执业资格考试大纲及考试指南编写讲义，使护理知识与医学基础及临床知识并重，以达到护士执业资格考试要求。
2上课突出重点
使用根据护士执业资格考试大纲要求编写的讲义，同时以教材为蓝本进行授课。将多学科知识相互渗透、融会贯通，可以使学生全面认识疾病。采取指导预习、吃透要点、归纳总结、联系实践、强化训练的方法进行授课。
指导预习预习是学生提高课堂学习效率的有效方法，授课教师结课时要用言简意赅的语言，提示后续课预习内容，也是护士执业资格考试的要点。这样能够增强预习的针对性，提高学习效率。
吃透要点授课时，结合学生预习情况详细讲解要点，并联系近几年考题进行分析，不但让学生掌握知识，还要活学活用。针对学生学习不太主动的特点，重视课堂提问。对知识的讲解要循序渐进，重点突出，并要求学生做好课堂笔记。笔者在课堂教学上注重多种教学方法的应用，如在讲授急性左心衰竭的护理措施时，采用口诀教学法，将要点总结为：端坐位腿下垂，高吸氧打吗啡，速利尿快强心，茶碱血管扩张药，扎四肢慢放血，病因诱因要去掉。以充分提高学生的学习兴趣，调动学生的主动性和积极性。将临床实例引入新课，如在讲授“有机磷农药中毒病人的护理”时，先引入以下病例，然后提出何为有机磷农药中毒、它有哪些临床表现、由哪些原因引起、为什么能置人于死地等问题以激发学生的兴趣，从而导入新课。利用多媒体教学，通过课堂演示，充分调动学生的视觉、触觉、听觉，引起学生学习的兴趣，如在讲糖尿病护理时引入大量图片和录像，生动直观地将饮食护理、胰岛素治疗和足部护理等重点知识展示给学生，使学生印象深刻，易于理解。
归纳总结将课堂教学内容的各要点按一定规律或用某种方式整合到一起，以便学生记忆和对教学内容的整体把握。例如不管什么疾病，都可以按照病因、发病机制、临床表现、辅助检查、护理诊断、护理措施的顺序记忆重难点；护理措施可以按照一般护理、病情观察、对症护理、用药护理、并发症护理、心理护理、健康指导的顺序记忆。就像项链一样，用一根线将各知识点像串珠一样穿起来。
3课后复习，做好各知识点的串联
课后要更好地促进师生间的教学沟通，注重教与学的互动性。同时设立激励机制，如给课堂上主动举手回答问题的学生在平时成绩中加分等，鼓励学生课后多主动学习，养成自觉学习的良好习惯。给后进生开设课后辅导课，帮助他们理解并记忆知识。要求学生按顺序记忆各知识点，把重点内容像串珠一样穿起来。
4备考环节，反复练习，增强实效
强化训练，改变考试方法，提高学生应试能力传统的学校考试试卷包括选择题、名词解释、填空题、问答题等题型，较侧重记忆性考题；而护士执业资格考试采用选择题，包括A1、A2、A3、A4型题。通过对近几年试题分析得知，记忆型题目逐年减少，而解释、尤其是综合应用题型逐年增加，重视对考生实际工作能力的考查。故传统的学校考试与护士执业资格考试侧重点不同。我们通过强化训练，强调知识要点，提高学生学习积极性，以提高学生护士执业资格考试通过率。
综上所述，把护士执业资格考试内容渗透到内科护理学的日常教学当中，有利于提高学生执业护士资格考试通过率。同时，我们也发现尽管已把执业护士资格考试内容纳入教学改革计划，但在日常教学中这些内容往往受课时偏紧等因素影响，致使阶段性测验成绩不理想。因此，今后在平时的课堂教学中应注重对考点知识的提炼和强化，特别是专业教师应认真研究和理解考试大纲，熟悉题型，并将其很好地融入到课堂教学中，通过举一反三让学生真正理解知识，在训练中不断积累经验和知识。
参考文献：
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关键词：护理文书；书写；责任；法律
护理病历不但记录了住院患者演变、转归的全过程，而且记录了医务人员从事医疗护理活动的全过程，不但是医疗、护理、教学、科研工作的重要资料之一，也是保证护患双方在护理活动中合法权益的凭证性文件[1]。为了应对《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》的需要，分析护理文书书写存在的缺陷，探讨提高书写质量的有效干预方法。我们对全院13个护理单元2014年1～12月的出院病历进行了抽样质量检查，将存在的问题进行了归纳分析，并就如何提高护理病历书写质量，应对相关法律责任的需要进行了探讨，现将结果报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料病历资源来源于全院13个护理单元，每个护理单位随机抽查病历10份，均为2014年1～12月的出院病历，共计病历130份，其中死亡病历4份，治愈出院病历126份。涉及的科室有心血管内科、小儿科、新生儿室、ICU、呼吸内科、神经内科、神经外科、内分泌内科、消化内科、肾病内科、妇产科、康复五官科、骨科共13个科别。
1.2质量评价标准与方法根据《江西省护理病历书写规范（试行）》通知，制定护理病历质量评价标准，从病历书写的真实性、客观性、完整性、准确性、及时性5个方面来评价书写质量。
2结果
将被抽查的130份病历的书写质量和存在的缺陷进行规类、分析，统计出130份护理病历质量结果，见表1。将存在的书写缺陷从真实性、客观性、完整性、准确性、及时性5个方面进行归纳总结，其分布情况见表2。
3讨论
3.1护理病历缺陷分析护理病历反映了护士在观察、诊疗、护理患者过程中的行为、记录了护理工作质量具体化的每一个细节，是衡量工作好坏、责任心的主要依据，也反映了医院正规化，规范化管理水平及每个护理工作者的基本功。通过护理病历这面镜子，可以查找出医疗护理服务活动中缺陷。因此在《规范》中，不仅要求文字工整、字迹清楚、表达准确，语句通顺，还要求书写应当真实、客观、完整、及时、准确、及时执行、医嘱的全过程。因此真实、客观、完整、及时、准确的科学精神是对护理病历书写的根本要求。也是评价护理病历书写质量的重要依据[2]。护理记录作为病案中重要的信息载体，其真实性日益受到重视，要求护士在记录时一丝不苟，如医嘱执行后，要求在执行者亲自在医嘱记录单上签执行时间和签全名。但在检查中发现，仍存在对护理记录的真实性缺乏认识，出现一个人的笔迹完成了一天的全部医嘱执行的签名记录，一个人书写了大小夜班的病危患者的护理记录，导致原始资料失真，一旦发生医疗纠纷，其记录缺乏真实性，难以使人信服。护理记录的客观性，要求护士的记录客观反映患者的病情，不能凭想象、猜测，但在本次病历质量检查中发现，医嘱皮试时间为9：00，护士签字时间为8：40于医嘱不符；三测单大便连续3d为零，而护理记录单上却写大便正常。这些记录显然不符合客观事实。护理记录的协调性、完整性是十分重要的，病历书写是一门细致而负责的技术性工作，它由许多护士共同书写完成，一份完整的护理病历应该反映患者整个住院过程的病情转归。但在实际过程中，护士往往忽视了这一点，如一脑出血患者的护理记录中缺乏连续性和完整性，接患者的护士在15：00护理记录有：“患者神志欠清，呈嗜睡状态”，而小夜班的护士在20：00护理记录有“患者神志清楚，呈嗜睡状态”，让人无法了解患者到底清醒还是嗜睡；又如11：00护士测量血压为190/110mmHg，护理记录单上记录有“血压高，报告医生”，但随后无任何处理记录，使这些重要的病情记录出现遗漏，作为一种重要的举证材料在法律面前显得苍白无力，让人对护士的业务水平及责任心产生高度的怀疑。护理记录的准确性要求护士记录的内容准确，但病历中存在有“本班病情基本平稳，夜间睡眠尚可”等不准确、模棱两可的记录，违背了护理文书书写的要求。检查中出现护理记录漏洞甚至可引发医疗纠纷。
3.2书写缺陷产生的原因分析与干预措施
3.2.1法律观念有待进一步强化随着国家法制日趋完善，人民群众的法律观念越来越强，但部分护理人员还没有充分认识到护理记录在相关法律责任中的重要性，没有很好地发挥护理记录的法律凭证作用，对记录的书写抱有自由的态度。因此要继续通过法律教育来增强护士的法律意思，充分发挥护理记录在医疗纠纷中的重要维权作用。
3.2.2书写基本功有待进一步提高护士缺乏书写护理记录的基本功，使护理工作中一些重要的、有价值的病情变化和护理措施得不到有效的提取和记录，影响了患者信息采集的准确性。有的记录单语句不通顺，如“患者于19：00测得血压160/100mmHg”，有的记录单未使用医学术语，如“患者脚痛通知医生”。在电子病历中，好多护士采取复制、黏贴方式书写护理记录，由于工作不仔细，出现了好些不应该出现的错误。在医疗事故争议中，病历是医患双方关注的焦点之一，是判断责任的主要依据，保证记录真实、客观、及时、准确完整，对于公正判定医疗事故责任具有重要意义。因此，记录不应该有涂改现象，涂改应与书写过程中因笔误或其他正当理由而造成的修改严格区分开来，在进行修改时，应该保证原记录清楚、可辨认，应在发现问题时及时补记，位置与上次相关病程记录紧邻，注明补记时间并签名。发生医疗争议后，不得再对记录进行修改。因此，要加强护理记录书写基本功训练，提高书写质量，确保记录客观、真实、及时、准确、完整，为医疗事故责任的判定提供科学的依据。
3.2.3重视病历质量的环节管理各护理单位应该重视护理记录书写的环节质量管理，从形成护理记录的过程抓起，护理人员要经常进行自查、自评，进行自我完善控制；护理人员要严格执行查对制度，避免漏执行医嘱现象。由于近几年来医院新进护士多，要求护士长和责任组长要对护理病历进行适时审查，及时提出书写中存在的问题，并采取相应的改进措施。如果只重视终末质量，势必导致对终末病历的修改，不仅增加了护士的工作量，也难免会使病历失实、失真。
总之，护理病历是保证医疗护理活动中患者和护士合法权益的凭证性文件，在裁决医疗纠纷中起着重要的作用。因此，认真做好护理记录，规范书写，使其有章可循、有法可依，是杜绝因记录缺陷引起纠纷的关键。在实际工作中要不断加强法制教育、不断提高护士的书写基本功、加强对护理病历质量的监控管理，使护理记录适应相关法律责任的需要，防范医疗纠纷的发生。
参考文献：
中风病急性期常伴有便秘的症状,尤其是中老年患者,不仅影响患者的生活质量,也会加重病情,甚至导致再中风。2006年12月－2007年6月,笔者采用针药结合的排毒通腑法治疗缺血性中风急性期痰热腑实型便秘32例,取得满意疗效,现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
70例患者均为天津中医药大学第一附属医院针灸科住院患者,采用随机表随机将其分为治疗组35例和对照组35例。治疗组病例脱失3例,32例患者中男21例,女11例；年龄48～80岁,平均(66.56±9.45)岁；病程最短8h,最长312h,平均(142.59±163.36)h；合并高血压23例、冠心病27例、糖尿病10例。对照组病例脱失1例,34例患者中男18例,女16例；年龄44～77岁,平均(65.18±9.73)岁；病程最短1h,最长336h,平均(125.97±148.09)h。合并高血压26例、冠心病27例、糖尿病14例。2组比较,差异无统计学意义(p＞0.05),具有可比性。
1.2病例选择标准
1.2.1纳入病例标准
①缺血性中风诊断标准符合“中风病诊断与疗效评定标准(试行)”[1],并经头颅ct或mri检查明确诊断。②中医痰热腑实证诊断标准、分期标准符合“中风病诊断与疗效评定标准(试行)”[1]。③便秘标准符合罗马ⅱ诊断标准[2]。④年龄40～80岁。患者及家属对治疗知情并同意。
1.2.2排除病例标准
①不符合纳入标准。②由脑肿瘤、脑外伤、脑寄生虫病、代谢障碍、风湿性心脏病、冠心病及其他心脏病合并房颤引起脑栓塞者。③精神病患者。④妊娠或哺乳期患者。⑤合并有肝、肾、造血系统和内分泌系统等严重原发性疾病。⑥治疗期间出现各类并发症而不能继续进行治疗者。
1.3治疗方法
治疗组：①针刺疗法。取穴：少商(双)、商阳(双)、丰隆(双)、天枢(双)、支沟(双)、归来(左)、水道(左)、中脘。针刺方法：选用0.30mm×40mm“华佗”牌一次性针灸针,少商、商阳点刺放血；丰隆采用直刺1.5寸行提插泻法1～3min,使针感向下肢传导；支沟向上斜刺1寸,均行捻转泻法1～3min,令局部出现酸胀感；水道、归来向下内斜刺1.5～2寸,行捻转泻法1min,使针下有酸胀感或微热感；中脘直刺1.5寸,行呼吸泻法,令针感向下腹部放射或局部出现重胀感。每日1次,每次留针30min。②中药疗法：金银花30g,连翘20g,黄芩20g,栀子15g,胆南星15g,全瓜蒌15g,当归15g,生大黄(后下)10g,白术15g,茯苓15g。每日1剂,水煎150ml,每日2次。连续治疗3～5d。
对照组：开塞露20ml,纳肛。每日1次。连续治疗3～5d。
治疗期间,2组患者均予神经内科常规基础处理用药,连续治疗21d。
1.4便秘主要症状分级
依据《中药新药临床研究指导原则》[3]。①排便间隔时间：大便每日1次为ⅰ级,2～3d1次为ⅱ级,数日不行为ⅲ级。②排便费力情况：排便不费力为0级,轻度费力为ⅰ级,排便费力,能排出为ⅱ级,努争不下为ⅲ级。③便质：便质正常为0级,大便偏干为ⅰ级,大便干结为ⅱ级,大便状如羊屎或团块为ⅲ级。记录治疗前和治疗后第7、21日的症状分级。
1.5便秘疗效判定标准
依据《中药新药临床研究指导原则》[3]。临床痊愈：大便正常,或恢复至病前水平,其他症状全部消失；显效：便秘明显改善,间隔时间及便质接近正常,或大便稍干而排便间隔时间在72h以内,其他症状大部分消失；有效：排便间隔时间缩短1d,或便质干结改善,其他症状均有好转；无效：便秘及其他症状均无改善。
1.6统计学方法
应用spss11.5统计学软件进行统计学处理。对数值变量资料的2组比较应用t检验,如总体分布为偏态分布,则采用秩和检验。等级资料应用秩和检验。
2结果
(见表1～表4)表1不同观察时点2组患者便秘疗效比较（略）表2不同观察时点2组患者排便间隔时间比较（略）表3不同观察时点2组患者排便费力情况比较（略）表4不同观察时点2组患者便质比较（略）
3讨论
中医学认为,患者或素食肥甘厚味及烟酒,损伤脾胃,运化失司,痰浊内生；或体弱久病,脾胃虚弱,脾虚生痰。中风病发,内风旋动,邪盛正虚,虚实夹杂,痰浊阻于中焦,郁而化热。痰热中阻,枢机不利,清阳不升,浊邪不降,中焦壅塞,腑气不通,形成痰热腑实证。临床研究发现,缺血性中风急性期证候转归与腑实有密切的关系,随着大便秘结或不通程度的加重,病程延长、病情加重、疗效降低[4]。腑实既是中风后的一种病理状态,持续存在于中风病病程中,同时又是一种致病因素。如腑实持续存在,使毒邪没有出路,形成的内生之毒蕴积体内,毒损络瘀,毒势鸱张,病情逐渐加重。根据中医“邪气盛则实”的理论,及“急则治其标”的原则,排毒通腑为治疗缺血性中风痰热腑实型便秘的当务之急。
中药方中重用金银花、连翘清热解毒；黄芩清上焦热；栀子泻三焦之火,以助金银花、连翘清热解毒之效,且黄芩又可燥湿,栀子又可清利湿热,配以炙南星熄风化痰清热；瓜蒌清热化痰；白术、茯苓健脾化湿,则痰湿之邪得去,且二者又固护脾胃,防大量寒凉之品损伤胃气；生大黄煎时后下,峻下热结、荡涤肠胃、通腑化浊；当归活血化瘀,与瓜蒌合用可润肠通便,与大黄合用亦润亦攻通下腑实。针刺取少商、商阳点刺放血,清泻太阴、阳明表里二经之热；丰隆为足阳明经络穴,别走太阴,针刺此穴疏调脾胃气机、宣通腑气,还可祛痰；天枢为手阳明大肠经之募穴,善治大肠腑病,调畅大肠气机；归来、水道系足阳明胃经经穴,且针刺取左水道、左归来,寓“腧穴所在,主治所在”之意于其中；中脘为腑之会穴,泻之能通泻腑气；支沟为手少阳三焦经穴,可疏理三焦气机,通腑气,又可清泻三焦之火。诸穴配合,以清热排毒、调气通腑。
在临床观察中发现,单纯采用中药汤剂治疗,许多患者在一次通下后,几日之内又可形成腑气不通而排便障碍,痰热腑实复现。笔者以针药结合治疗缺血性中风痰热腑实型便秘32例，结果显示,针刺疗法不但加强了中药汤剂解毒通腑的力量,同时实现了排便反射的恢复,保证毒邪的顺利排出。
针药结合解毒通腑法的应用,不但可通下腑实,治疗便秘,同时还可降低缺血性中风急性期患者的腹压和脑压,减轻脑水肿；有利于缺血性中风后大脑局部缺血缺氧而产生大量的兴奋性氨基酸、自由基等毒性物质及时排出体外,以免对脑组织造成更大危害。应注意的是,本疗法最多连续应用5d,得效后应中病即止,以急下存阴,以免伤害原本就虚弱之正气；其次,应注意对患者的整体调摄,嘱患者在病情稳定的情况下按柔腹部,增加腹部活动,多饮水,及时排痰,进食清淡、纤维素含量多的食物,以防止便秘的再次出现。
【参考文献】
[1]国家中医药管理局脑病急症协作组.中风病诊断与疗效评定标准(试行)[j].北京中医药大学学报,1996,19(1)：55－56.
[2]thompsonwg,longstrethgf,drossmanda,etal.functionalboweldisordersandfunctionalabdominalpain[j].gut,1999,45(supplⅱ)：ⅱ43－ⅱ47.