关键词：脊柱脊髓损伤；急诊；护理
在临床骨折概率中，脊柱出现骨折的概率较小，仅为5%。其中较为常见的脊柱骨折是胸腰段的骨折[1]。胸腰段脊柱一般指T11～12～L1～2脊柱，该节段发生脊柱脊髓损伤称为胸腰段脊柱脊髓损伤[2]。脊柱创伤合并脊l损伤是患者的脊柱受到伤害后所引发的脊l横贯损害。当患者脊l受到伤害后，会对脊髓神经功能造成障碍，如果患者受伤较严重可能会对神经造成损害，极有可能造成残疾或死亡[3]。随着交通和建筑意外事故的日益增加，世界范围内急性胸腰椎损伤的发生率已达50万～100万例/年[4]。因脊柱组织构成的多样性，且常合并其他重要器官或脊髓的损伤，使此类损伤具有伤势严重、伤情复杂、伤残率高的特点。传统单一的急诊护理模式已远不能适应疾病治疗的要求。笔者针对胸腰段脊柱脊髓损伤采用急诊分级护理方式，具有显著效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料2014年12月～2015年12月我院收治的胸腰段脊柱脊髓损伤患者50例，男28例，女22例；年龄18～72岁，平均34岁。伤后至入我院时间15min～24h。其中交通事故伤23例，塌方压伤11例，高处坠落伤19例，其他7例。
1.2诊断方法患者均经X线片、CT以及MRI方式进行检查，结果显示单节段椎体损伤29例，两节段及以上椎体损伤21例。合并脊髓马尾损伤30例，其中完全性脊髓损伤4例，不完全性脊髓损伤15例，脊髓震荡9例，马尾损伤2例。合并躯体其他部位损伤18例，其中多处合并伤1例，颅脑损伤5例，血气胸3例，腹部实质脏器伤2例，四肢骨折4例，骨盆损伤3例。
1.3方法
1.3.1确认分级患者入院后首先对进行必要的检查，若存在严重的合并伤，如肝脾损伤、颅脑、血气胸、四肢骨折合并大血管损伤者，不论胸腰椎损伤的轻重情评定为一型，该组患者中16例，占32.0%。若无严重的合并伤，配合医生详细询问病史，并做仔细的神经系统检查，判定脊柱脊髓损伤的部位、平面和程度，并在腰围或支具保护下进行X线检查，对表现有神经症状的患者进行CT及MRI检查，根据检查结果及体检表现评定为二型，该组中有13例，占26.0%。既无严重的合并伤，也无神经损伤，但影像学检查提示有神经损伤倾向的不稳定脊柱损伤评定为三型，该组中有7例，占14.0%。对经X线、CT检查为单纯稳定性的脊柱损伤评定为四型，该组中有14例，占28.0%。
1.3.2处理方法
1.3.2.1一型损伤的护理此型患者一定要把抢救生命放在第一位。首先进行止血及补液，补充血容量维持血压平稳。同时尽量不要再人为的造成脊髓的二次损伤，时刻注意患者的生命体征，待患者各项生命体征平稳后，迅速对其进行相关的检查及专科疾病针对性的治疗。
1.3.2.2二型损的护理此型脊髓损伤的病人虽然没有造成严重的影响生命安全的因素，但是出现了神经系统阳性体征，说明脊柱损伤已经对脊髓造成伤害，必须进行手术治疗，解除脊髓损伤的病因。因此，护理应该以避免脊髓损伤加重为主要方向，在对患者进行护理时一定要注意对损伤节段的椎体的保护，同时，还要对患者进行心理疏导，避免患者出现心理负担。
1.3.2.3三型损伤的护理此型损伤的患者在受伤后没有明显的神经损伤症状，但随着疾病的发展，有可能会出现脊髓损伤，因此，在护理此类患者时一定要认真仔细，针对稳定性相对较好的伸展型以及chance型患者，在急诊室进行48～72h的留观以及治疗，进行有效的健康宣教，使患者学会轴线翻身，并给予20%的甘露醇及激素，以此有效减轻患者的脊髓水肿，给予止血药以减少椎管中的血肿形成。密切关注患者的病情发展，若发现患者出现大小便失禁或者是下肢感觉以及运动异常，应及时通知医生，做好相关的处置工作。
1.3.2.4四型损伤的护理此类患者应该以物理治疗为主，护理人员要对患者进行相关知识的告知，协助患者让患者进行腰背肌功能锻炼，练习深呼吸，预防深静脉血栓形成。睡硬板床，少坐多站，同时还要注意患者的大小便情况，注意对患者进行心理护理，让患者有一个良好的心态配合治疗。
2结果
50例胸腰段脊柱脊髓损伤患者在经过急诊分级护理后，未发生死亡病例及严重并发症，效果十分显著。一型患者16例，无死亡或者神经损伤加重13例，在经过有效治疗后，顺利出院；二型患者13例，均顺利出院；三型7例，1例神经损伤与迟发性神经症状加重转入骨科治疗；四型14例，积极宣教后，采取保守治疗方式，门诊复查显示预后良好。
3讨论
过去传统的对于此类损伤的护理治疗比较笼统，不能体现出对患者的个性化治疗和护理，没有侧重点，不能针对患者损伤的特点进行有针对性的护理。通过此次研究分析可知，抓住"生命-神经功能-脊柱稳定性-功能康复"这条主线，在急诊情况下根据患者的损伤严重程度和相关检查对患者进行病情分级，同时根据病情分级来做到相应级别的护理，这就避免了以往在急诊对患者进行救治时只注重某一方面的治疗而忽略了其它合并伤的处理，使救治和护理更具有条理性。因为脊髓损伤会出现一定的延迟性，通过分级护理直接改变了以往被动的护理模式，护理人员会根据患者的实际情况进行前瞻性的护理预防，可以针对不同级别的分型，在护理时有所侧重，对重点护理内容可以做到心中有数。很大程度上可以改善和提高患者的治疗效果和预后，同时也能够使病患家属参与到护理过程当中来，更好的帮助病患恢复肢体功能。
因此，对于脊柱脊髓损伤的病患进行急诊分级护理具有重要意义，值得进一步改进和临床推广使用，期待更多这方面的研究报告。
参考文献：
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【关键词】脊柱侧弯病人;围手术期;护理
脊柱侧凸畸形是脊柱的一段或几个节段向侧方弯曲凸出形成一个弧度。该畸形不单侵犯脊柱、胸廓、肋骨、骨盆，甚至下肢的长度都会有变化。严重者可影响到呼吸功能、心脏功能甚至脊柱畸形弯度特大者会产生截瘫[1]。脊柱侧弯分先天性、特发性等，以特发性多见，约占73％。我科自2008~2010年共收治特发性脊柱侧弯病例5例，行脊柱后路脊柱侧弯矫形加植骨内固定术，均取得了较好的效果。脊椎侧弯矫形术为重大手术，做好围手术期护理工作非常重要，现将相关护理体会总结如下：
1临床资料
本组病例中女4例，男1例，年龄13-18岁，平均年龄15岁，患者均有剃刀背畸形，两侧肩胛不等高Cobb角平65度(40~95度)。经CT或MRI检查确诊后，行脊柱后路矫形加植骨内固定术。
2护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理：脊柱侧弯患者，由于身体上的畸形诸如驼背、身材矮小使得他们感到自卑，但在他们内心既对矫形抱有较大的期望，又恐惧手术的疼痛和风险。因此，我们首先以同情关心的语言问候，使患儿对医护人员产生亲切感和信任感。其次向家长说明手术有关知识，术后需要配合的注意事项，介绍这种病例成功事例，解除家长的担忧。从而使他们奠定了积极配合治疗、顺利度过手术期的思想基础。
2.1.2术前检查:检查患者双下肢感觉、运动情况及括约肌功能，常规行脊柱全长过伸过曲、左右侧弯X线片检查，肌电图及全脊柱脊髓磁共振，观察有无脊髓神经结构异常，有无低位脊髓、脊髓空洞、脊髓纵裂、chiari畸形、脊髓栓系[2]。
2.1.3肺功能训练:患者因脊柱畸形导致肺扩张受限而出现不同程度的的肺功能障碍，术前进行呼吸功能锻炼十分必要。因此，护理人员一边宣讲，一边指导
胸腹式呼吸、吹气球、有效咳嗽、俯卧位训练、鼓励病人做扩胸运动等动作。常规测肺功能，术前即进行肺功能训练，减少术后并发症的发生。
2.1.4牵引的护理:术前1-2周做悬吊牵引，使椎旁挛缩的肌肉、韧带及小关节松动，以便于术时使畸形达到最大限度的矫正。具体的方法是：令患者站立，用枕颌吊带托住其下颌向上牵引，所需重量以足跟离地（脚尖着地）5-10cm为宜。根据患者的耐受力决定牵引时间。一般每次15~20分钟，每日2次。牵引时应有人看护，防止下颌带滑向后方，压迫气管而发生意外[3]。
2.1.5床上进食及大小便的练习:术前3天训练患者在床上进食及大小便，以适应手术后长时间卧床的需要，减少术后胃肠道不适、尿潴留及便秘，并详细讲解术前训练的必要性，布置良好的环境，使之能尽快适应。
2.1.6饮食护理:应加强营养，进食高蛋白、高热量，含丰富维生素和矿物质的食物，以提高机体的抵抗力，更好地适应手术和术后康复。
2.2术后护理
2.2.1密切观察生命体征及神志的变化:术后24-48小时内持续给予心电监测，密切观察血压、心率、呼吸、血氧饱和度的变化，每15-30分钟观察并记录一次，病情平稳后每30-60分钟观察记录1次，48小时内给予低流量吸氧1~2升/分，麻醉清醒后鼓励患者做深呼吸及咳嗽锻炼，每天2次雾化吸入以助排痰，随时保持呼吸道通畅。
2.2.2体位护理:术后病人体位是否合适，关系到手术的成败。在搬运途中保持脊柱水平位至床缘。回病房后，去枕平卧6h，头偏向一侧以便于后路手术切口压迫止血和预防全麻术后呕吐。6h后协助病人轴式翻身，侧卧位以45度为妥，身体下垫软枕，预防脊柱上下部分反向扭转造成断棒，导致手术失败。
2.2.3引流管的护理:由于手术创面大、剥离深，因此渗血多，术后一般创口放置负压引流管，应密切观察引流液的色、量、性状，定时挤捏引流管。引流液过少时，要及时检查，排除血凝块堵塞引流管或管道不畅；若出现引流量多且稀薄，色淡，且病人诉头痛头晕时，要考虑是否有硬脊膜破裂、脑脊液漏的可能，酌情决定是否停止负压吸引，采取去枕平卧位或头低足高位。当引流量24h低于50ml，颜色呈淡血性时可拔除引流。
2.2.4脊髓神经功能的观察:由于术中牵拉、术后脊髓水肿、供血障碍、硬膜外血肿压迫或周围组织水肿压迫，均可引起脊髓损伤。因此，除术中进行脊髓监测外，术后72h内应严密观察双下肢的感觉，股四头肌的收缩锻炼以及膝、踝、趾关节的活动，并与术前比较对照，一旦发现异常及时报告医师处理。
2.2.5胃肠道反应的观察:由于手术牵拉及全麻所致，患者可能因肠麻痹常有恶心、呕吐现象，所以术后需要禁食6h，6h后先进清淡饮食，无肠道反应即可进食普通饮食。
2.2.6饮食指导:术后3d内暂停进食易引起胃肠道胀气的食品，如牛奶、豆浆、甜食、生冷食品等。应进食高蛋白、易消化流质或半流质饮食，保证足够的热量，多吃蔬菜、水果、多饮水。保持二便通畅。如果术后3d未排便给予缓泻剂，如开塞露、麻仁丸等，减少腹部胀气。
2.2.7压疮的预防:保持床单的清洁整齐，尿湿后及时更换。患者取平卧位，轴向翻身45°，每2h1次，翻身时注意勿粗暴，严禁躯干扭曲，以防断棒或脱钩。
3康复指导
康复锻炼的关键是坚持不懈。①术后24h内应限制上肢、下肢锻炼，48h后可在床上进行踢腿和直腿抬高训练，腹肌收缩，方法：紧缩下腹部及臀部肌肉5s，然后放松恢复至原来姿势。②1周后开始进行背肌训练，方法：紧缩下腹部及臀部，并抬高臀部约1-2cm，坚持5s，然后放松恢复至原来的姿势。③术后2周拆线后佩戴支具下床活动，逐步练习步行。首先侧卧，然后上肢扶床并且向下用力坐起，习惯坐位后，将双腿悬在床边，坐在床上，并逐渐尝试下地站立和行走。刚开始时，由于脊柱矫形的关系，患者会感觉背部僵硬，并且由于重心的改变，会感觉身体不平衡，这些不适感觉将会随着锻炼次数的增加而逐渐减少[4]。嘱患者不要紧张。
4出院指导
出院前1d指导患者佩戴支架3～6个月，除沐浴及睡觉外，其他时问都应佩戴，保持正确的走路姿势，加强营养饮食，勿负重行走。捡东西时，尽量保持腰背部平直，以下蹲弯曲膝部替代腰部。不作前屈动作，减少脊柱活动，预防内固定系统松脱。2年内限制任何脊柱不协调的剧烈的体育运动和做极度弯曲的运动和工作；继续功能锻炼。每3个月回院复查，不适随诊。
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关键词：强直性脊柱炎功能锻炼综述
【中图分类号】R-0【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）11-0052-02
强直性脊柱炎又名Marie-strumpell病、VonBechterew病、类风湿性脊柱炎、畸形性脊柱炎、类风湿中心型等，现都称AS。AS的特点为腰、颈、胸段脊柱关节和韧带以及骶髂关节的炎症和骨化，髋关节常常受累，其它周围关节也可出现炎症。AS常见于16～30岁青年人，男性多见，40岁以后首次发病者少见，约占3.3%。临床主要表现为腰骶部疼痛伴僵硬，尤其是早晨起床时感觉腰部僵硬（晨僵），活动后可缓解，晚期可并发脊柱强直畸形，给患者造成极大的痛苦，严重影响患者的日常生活质量[1]，因此及时、合理的治疗十分重要。在该病的治疗上多数患者片面地重视药物治疗，而忽视了功能锻炼，或是急于求成，进行过度的功能锻炼而加重病情，因此找出行之有效、易于练习的功能锻炼方法凸显必要。
1目前针对强直性脊柱炎进行功能锻炼方式有以下几种
1.1采用健康教育方式让患者进行锻炼。通过行之有效的健康教育可以让AS患者认识到治疗该病的长期性，使患者认识正确的行为和功能锻炼的重要性。从日常生活中的点滴做起，如站立时尽可能保持挺胸、收腹和两眼平视的姿势，坐位时应保持胸部直立位。平躺时应睡硬板床，俯卧位时应将双脚悬置床外，侧卧时应避免颈、腰椎前屈，枕头要低或不用枕头，减少或停止引起持续性疼痛的体力活动。高静丽[2]在对106例强直性脊柱炎患者进行健康教育时，嘱患者平卧硬板床，用低枕或不用枕头，不宜侧卧及长久站立，不坐矮凳，避免弯腰过久，每天早晚各俯卧位30分钟后发现保持正确的行、立、坐、卧等姿势对于防止脊柱及髋关节变形，改善预后，提高生活质量有着积极的临床意义。何庆凤[3]将100例强直性脊柱炎患者随机分为在常规治疗上实施常规护理50例和在常规治疗上实施康复护理50例，通过观察两组的治疗效果后发现后者在重视卧床姿势，保持脊柱的功能位置，减少负重后取得的临床效果明显优于前者。陈彩芳[4]等通过对84例强直性脊柱炎患者有计划、有组织、有系统的健康教育，使患者对该疾病的相关知识有较明确的认识，从而保持患者和家属良好的心理状态，积极配合治疗，对控制疾病的发展，改善患者的生活质量有重要的意义。
1.2采用维持胸廓活动度的运动。运用深呼吸、腹式呼吸及扩胸运动练习可以最大限度的扩张胸廓，促进膈肌运动。李晓兰[5]等随机将72例强直性脊柱炎患者分为康复组和对照组，康复组采用药物治疗同时辅助功能训练，对照组采用单纯药物治疗，功能训练强调扩胸运动以锻炼胸部、肩胛肌群，增加肩关节的活动度和扩胸度的维持。结果对两组以毕氏强直性脊柱炎功能指数表加以评分后发现康复组患者的评分明显优于对照组。陈淑娥[6]对60例强直性脊柱炎患者施行内容包括扩胸运动等为主的康复功能训练，收到较好效果。杨维晓[7]对强直性脊柱炎病人进行功能锻炼指导，做几次深吸气，吸后屏气，然后再呼出的动作，发现对防止此病侵犯胸肋关节及脊肋关节而造成扩胸度降低效果良好，提高了患者的生活质量。
1.3采用全身耐力运动进行锻炼。游泳、步行、骑车可增强心肺功能和全身肌力，防止或减轻脊柱和关节畸形。游泳作为一种水中运动还能增加肌腱和韧带的柔韧性，并对姿势异常、关节囊纤维化、钙化和增加肺活量均有良好作用。刘委[8]等在强直性脊柱炎患者的康复治疗及护理上指出水中运动充分利用水的浮力放松肌肉关节，减少了对受累关节的刺激，特别是随着躯体在水中的上下沉浮，水的冲击对身体可以起到被动按摩的作用，可以说水疗对强直性脊柱炎患者有预防和矫正脊柱及其他关节的畸形，改善脊柱四肢功能，维持和改善胸部活动，增加肺活量的作用。曹玉琼[9]采用低强度有氧运动如散步俯卧撑太极拳游泳等有效的控制症状、防止关节破坏，降低复发率、致残率，提高了患者的生活质量，吴明方[10]开展水中医疗体操，充分利用水的浮力放松肌肉关节，减少了对受累关节的刺激，特别是随着躯体在水中的上下沉浮，水的冲击对身体起到了被动按摩的作用，疗效颇受人们关注。并指出游泳是强直性脊柱炎病人最佳、最全面的运动。
1.4采用保持脊柱和肢体灵活性的运动。运用颈、腰椎各个方向的屈伸、侧屈和旋转练习来改善脊柱运动范围。刘艳芳[11]等把68例强直性脊柱炎患者随机分成对照组和体疗组，对照组单纯采用药物治疗，体疗组在药物治疗基础上加以头颈部、腰部等体疗，通过对两组疗效的比较后发现体疗能防止关节僵直、畸形，降低致残率，能促进患者的关节功能恢复。黄振俊[12]等将80例强直性脊柱炎患者随机分为康复组与对照组，康复组采用药物治疗同时辅助脊柱和肢体灵活训练，对照组采用单纯药物治疗，发现辅助脊柱和肢体灵活训练对强直性脊柱炎患者功能恢复具有重要意义。杨丹娜[13]等对实验组病人增加关节功能锻炼，其内容包括9个方面进行颈、腰椎各个方向的屈伸、侧屈和旋转练习来改善脊柱运动范围，实验组与对照组在治疗后颌胸距、腰椎活动度、胸廓活动度、指地距差异均有极显著性。
1.5娱乐及背部运动。采用娱乐和背部运动针对背肌进行锻炼可以延缓受累关节强直时间，减轻疼痛，减少药物用量，改善生存质量。Uhrine[14]等研究表明背部运动配合娱乐活动可以缓解疼痛和强直症状，改善脊柱功能，其疗效与病程有关，如果每天坚持至少30分钟的娱乐体疗，每周至少5次的背部运动，强直性脊柱炎患者的健康状况可以得到明显改善。坚持体疗的患者达到临床缓解的时间较非坚持者缩短1个月至3个月，体疗时间与疗效呈正比。
1.6被动性运动。运用推拿手法和牵引可以加快身体的血液循环、缓解肌肉痉挛、减轻疼痛、改善关节活动范围。脊柱畸形采用姿势治疗无效而脊柱关节突间关节及各韧带尚未固化时，可以尝试适当的牵引治疗。黄金丽[15]等在对强直性脊柱炎患者进行健康教育时重视关节护理，建议卧床患者经常进行关节按摩，有晨僵者应在活动前先做关节按摩，通过适当的按摩和锻炼可减轻脊柱及关节畸形的程度。李新忠[16]对134例强直性脊柱炎患者进行对比研究后发现，在药物治疗同时进行脊柱牵引，配合手法推压，与未进行牵引者的疗效比较，优良率和疗程均有统计学意义。谢维琪[17]采用推背，根据症状，随症取穴按摩，摇动关节法等对强直性脊柱炎患者进行治疗，发现手法治疗可以缓解椎间关节和脊肋关节软组织痉挛，促血循环，减轻疼痛，缓解脊椎及臀部的僵硬直有良好疗效。
1.7采用医疗体操进行锻炼。这是被采用最多的方法，多是将上述运动加以编排，便于患者的记忆和坚持练习。体操中常包含脊柱及髋关节的活动、呼吸训练和腰背肌训练。常彩云[18]等将69例强直性脊柱炎患者随机分为在常规药物治疗下进行医疗体操康复训练的体操组和仅予以常规药物治疗的对照组，治疗2个月后对关节功能恢复指标进行观察后发现，体操组的关节功能改善指标明显优于对照组。于秀英[19]等在给予非甾体抗炎药物和柳氮磺吡啶等控制病情及对症治疗由主管护士行康复训练体疗操（共十节）指导训练，康复综合治疗的效果明显优于单纯药物治疗，也说明康复训练对于疾病的病情缓解有积极意义，李晓兰[20]等对72例患者进行分组训练，发现康复训练对强直性脊柱炎患者功能恢复有显著效果。
从以上几点可以看出功能锻炼作为一种行之有效的治疗手段，以其方便、易行、疗效可靠的特点而被人们广泛认同并采纳。功能锻炼的实施对于增强药物疗效、控制病情发展、减少脊柱畸形，有效改善预后，提高生活质量意义重大，科学的功能训练在强直性脊柱炎患者治疗中起着重要作用[21]。
2功能锻炼在强直性脊柱炎治疗中有以下作用
2.1减轻关节疼痛[22]，使关节保持功能位置[23]，防止脊柱、关节畸形的发生[24]。
2.2防止废用性肌萎缩，减轻关节挛缩[25]。
2.3增加其他关节的代偿功能，可延缓骨质疏松症的发生发展[26]。
2.4对保持病人心态良好，对疾病有一定认知[27]，能积极配合治疗，控制了疾病发展及复发有助于调动患者治疗疾病的积极性，增强患者对疾病康复的信心。
3目前的常用锻炼方法存在以下问题
3.1现有的锻炼方法枯燥，单一化现象比较明显。一种方法仅仅针对某一个关节进行运动，很难从全局上保证锻炼的临床效果。
3.2有些锻炼方法需要借助一定的条件才能进行，如水疗、骑车、被动运动、娱乐运动等。患者不得不专门前往一些场所或借助一些器材才能完成那些锻炼运动。
3.3有些锻炼方法看似全面，但动作多，做法繁琐，患者往往难以全部掌握，锻炼难以全面发挥作用。
3.4在专业医师或护士指导下进行锻炼效果显著，但这往往要耗费患者大量的时间和金钱，在经济水平一般的患者中间难以推广。
3.5锻炼中要注意其对患者心理的影响，这是目前很多锻炼方法所没能顾及的，强直性脊柱炎患者在日常生活中需要面对各个方面的压力，因而普遍有抑郁、焦虑等负面情绪倾向，因此锻炼方法要有新意，能引起患者的兴趣，并让患者能在锻炼中舒畅心智，达到身心的统一。
4结语
功能锻炼作为一种行之有效的治疗手段，值得在强直性脊柱炎患者中大力推广，但寻找一种方便、易行、疗效可靠的功能锻炼方法仍需进一步研究。
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