1.1城镇基本医疗保险
我国的基本医疗保险制度在1998年山国务院颁布，是为加快医疗保险制度改变，更好地保障职工基本医疗在全国范围内颁布实施的医疗保险制度，旨在补偿劳动者因疾病风险而造成的经济损失。费用通过用人单位、个人共同缴费，从而建立保险基金，参保人员在患病就诊后发生的医疗费用，山此项保险的经办机构按照规定的标准，给参保人员一定的经济补偿。基本医疗保险是社会医疗保险的主要组成部分，依据国家法规要求，具有强制性。同时，按照个人缴费标准和相应待遇水平相一致的原则，为城镇参保居民提供医疗需求的医疗保险制度。基本医疗保险制度自颁布至今，国家及各地方政府根据经济增长情况及保险的账户使用情况不断完善医疗保障制度。在享受形式上，它是针对居民的医疗保健事业，以国家强制，政府承办，费用分担，保障基本。
1.2保险费用缴纳标准
按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998])的规定，打入参保人员的个人账户的资金，主要来源于参保人员个人缴费和参保单位缴费两部分:其中个人缴费部分的额度将全部记入个人账户中，而单位缴费部分，按照参保人员年龄段分比例将企业部分中的一部分入个人账户。医疗统筹基金的资金来源于单位缴费减去已记入个人账户的剩余部分。基本医疗保险的缴费基数上限根据企业所在地上一年度的社会平均工资水平的三倍确定，当职工本人上一年度工资收入高于缴费基数上限时，以缴费基数为标准进行缴纳。当职工本人上一年度工资收入低于缴费基数上限时，按上一年度实际收入为标准缴纳。若职工本人上一年度工资收入低于当地医疗保险缴费下限时，按下限标准缴纳。
1.3城镇基本医疗保险的重要性
国家要在政治、经济、文化上实现快速发展，发展和维护好最广大的人民利益是至关重要的。而要提升居民的幸福感，建立和完善社会保障体系是不可或缺的。城镇基本医疗保险制度，是针对居民的基本医疗保健事业，是为人民生活的更加安康、幸福而服务，为国家的长治久安、繁荣昌盛而服务。
2企业补充医疗保险的作用及必要性
2.1企业补充医疗保险
企业补充医疗保险制度是国家财政部、劳动保障部在基本医疗保险运行四年后的2002年联合制定的，规定要求，企业在参保城镇基本医疗保险的基础上，按照《企业补充医疗保险有关问题的通知》中关于使用范围及费用上限要求，根据自身的经济能力，通过企业自主举办、参加的一种对基本医疗保险的补充保险形式。
2.2保险费用缴纳标准
我国在2009年6月山财政部、国家税务总局联合的《关于补充养老、医疗保险费有关企业所得税政策问题的通知》中明确规定，补充医疗在不超过职工工资总额的5%标准内的部分，在计算应纳所得税额时准予扣除的规定。企业补充医疗保险资金账户山企业或行业集中管理使用，用于本企业负担较重的在职和退休人员的医疗保险费补助。
2.3企业补充医疗保险的必要性
2.3.1对劳动力流动的影响。在现有的市场经济体制框架下，多层次的社会保障体系对吸引和留住劳动力的作用日趋凸显。而与之对应的是劳动力生存和生活的成本呈现出上升的趋势，条件好的劳动力向社会保险覆盖全面的企业流动就成了因素之一。
2.3.2弥补城镇基本医疗保险无法覆盖的范围。补充医疗保险所能覆盖的范围比城镇基本医疗保险要广泛，可用于补助参加基本医疗保险人员，在定点医疗机构或定点零售药店发生的如个人账户不足支付时的医疗费用、基本医疗保险统筹基金支付之后的应山个人支付的医疗费用、职工最大额医疗费用补助金支付后应山个人支付的医疗费用及对特殊人群的就诊及医疗费用等。使用范围还可山企业职工代表大会讨论决定，可以用于对公司有特殊贡献的人员。
基本医疗保险的保障水平因受统筹基金总额限制，和职工实际医疗需求存在差距，尤其是超过了统筹支付限额的部分，应该通过建立多层次的医疗保障体系，来解决此矛盾。
2.3.3国家允许企业实行补充医疗保险制度，在一定程度上促进了商业医疗保险的发展，同时也强化了医患的制约机制及控制不合理医疗费用的支出。
3补充医疗保险对城镇基本医疗保险的有效衔接
3.1补充医疗保险的形式
补充医疗保险的主要形式是委托商业医疗机构办理;社会医疗保险机构办理或山企业自办的形式。
3.2保费确定
因补充医疗保险是每个用人单位和个人自愿参加的一项非强制性的保险，企业可根据自身负担能力确定参保预算额度，并单独建立账户，单独管理。
3.3险种确定
企业在确定补充医疗保险参保的范围时，应根据保费总额度、城镇基本医疗保险参保地社保水平情况及企业人员年龄机构等因素进行分析。针对基本医疗保险广覆盖、保障低的特点，在考虑补充医疗保险涵盖范围时，应对保障较低的范围进行有效的补充，对因基本医疗保障低而降低的医疗保障水平进行有效补充。同时还应对基本医疗保险不能有效区分人群需要，制定能够满足不同年龄段、人群所需的不同医疗保险的需求。
4结语
第一条为建立和完善本市城镇基本医疗保险制度,保障参加基本医疗保险人员(以下简称参保人员)的基本医疗,促进社会稳定和经济发展,根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、《社会保险费征缴暂行条例》和*省人民政府《关于印发〈*省推进城镇职工基本医疗保险制度改革意见〉的通知》的有关规定,结合本市实际,制定本办法。
第二条根据财政、单位和个人的承受能力,逐步建立起适应社会主义市场经济体系,保障参保人员基本医疗需求的社会基本医疗保险制度。
第三条建立和完善城镇基本医疗保险(以下简称基本医疗保险)制度必须坚持下列原则:
(一)基本医疗保险水平应当与经济和社会发展水平相适应;
(二)属基本医疗保险参保范围的单位和个人都应当参加基本医疗保险,并实行属地管理;
(三)基本医疗保险费由参保单位和参保人员共同承担,政府适当补贴;
(四)基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合;
(五)基本医疗保险费的筹集和支付应当体现权利和义务相对应的原则,在基本医疗保险制度改革过程中,政府、参保单位和参保人员均应承担相应的管理和经济责任。
第四条本办法适用于*市行政区域内的下列单位和个人:
(一)城镇各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位(以下统称参保单位)及其在职职工;
(二)按规定协议缴纳基本养老保险费和基本医疗保险费的人员(以下简称协缴人员);
(三)本条第(一)项、第(二)项规定以外的本统筹地区符合法定就业年龄尚未达到法定退休年龄的非农户籍人员(以下统称灵活就业人员);(四)按规定参加基本医疗保险并达到法定退休年龄(以下简称退休,含退职,下同)的人员(以下简称退休人员)。
符合上述参保条件的单位和个人应当在纳入参保范围之日起3个月内,到基本医疗保险经办机构(以下简称医保经办机构)办理参保手续,未在规定时间内办理参保手续的,视为中断参保。
按原《*市城镇基本医疗保险办法》(市政府令第189号)规定符合参保条件而中断参保的单位和个人,在本办法施行后,参保人员中断参保年限按实累计计算。
第五条*市区(不含萧山区、余杭区)、萧山区、余杭区和各县(市)分别作为独立的统筹地区,按照属地管理的原则,实施基本医疗保险基金的筹集、使用和管理。
萧山区、余杭区和各县(市)可根据本办法,结合本辖区经济发展水平和经济结构特点,制定本辖区的基本医疗保险办法,经市人民政府核准后实施。
第六条参保单位和参保人员在参加基本医疗保险的同时,应当按照有关规定参加基本养老保险。
第七条*市人民政府可以根据经济发展和基本医疗保险制度运行情况,对基本医疗保险的缴费比例、起付标准和最高支付限额及政府补贴比例等作出适时调整,经省人民政府核准后实施。
第二章管理机构和职责
第八条*市人民政府劳动保障行政部门主管全市基本医疗保险工作。萧山区、余杭区和各县(市)劳动保障行政部门负责本辖区内的基本医疗保险工作。各级劳动保障行政部门下属的医保经办机构具体负责基本医疗保险的日常管理工作。经济、卫生、药品监督、财政、税务、工商、物价、审计、人事、公安等部门应当按照各自职责,配合劳动保障行政部门做好本办法的实施工作。
在本办法实施过程中,劳动保障行政部门应当听取同级工会的意见,在研究基本医疗保险的配套政策和措施时吸收同级工会参加。
第九条劳动保障行政部门的主要职责:
(一)负责编制并组织实施本辖区基本医疗保险的发展规划和总体方案;
(二)贯彻执行基本医疗保险的有关法律、法规和规章,制定或会同有关部门制定基本医疗保险的配套政策;
(三)对基本医疗保险制度执行情况进行监督检查,并依法对违规行为进行处理;
(四)会同财政、审计等部门对基本医疗保险基金的收支、运行情况进行监督管理;
(五)会同卫生、药品监督、财政、物价等部门对定点医疗机构、定点药店的基本医疗保险服务和管理情况进行检查和考核;
(六)会同工会和经济、工商、税务、审计、人事、公安等部门协调处理基本医疗保险工作的相关事宜。
第十条医保经办机构的主要职责:
(一)负责基本医疗保险基金的筹集、管理和使用,具体办理基本医疗保险的参保、缴费、审核和费用结算等方面的工作;
(二)负责基本医疗保险基金预决算草案的编制以及基本医疗保险基金的财务和内部审计工作,对基本医疗保险基金的运行情况进行分析,及时向上级部门提供基本医疗保险基金预警报告;
(三)受劳动保障行政部门委托,会同有关部门对定点医疗机构、定点药店的收费标准、药品价格及基本医疗保险服务情况进行监督检查;
(四)受劳动保障行政部门委托,对基本医疗保险实施过程中的违规行为进行调查和处理;
(五)承担基本医疗保险的有关配套服务工作。
第十一条医保经办机构的事业经费由财政部门根据基本医疗保险管理工作的实际需要,在财政预算内核拨,不得从基本医疗保险基金中提取。
第三章基本医疗保险基金的筹集
第十二条基本医疗保险费由参保单位和参保人员按以下规定缴纳,政府适当补贴:
(一)企业、民办非企业单位和参照企业参保的单位,以上月本单位全部职工工资总额为基数提取95%,其中基数的05%由参保单位按一定比例划入职工个人帐户,9%由参保单位按月向医保经办机构缴纳(其中6%用于建立住院和规定病种门诊统筹基金,3%用于建立退休人员门诊医疗费社会统筹基金)。在职职工(除二等乙级及以上革命伤残军人外,下同)按本人上年月平均工资(低于上年本统筹地区职工月平均工资60%的,以上年本统筹地区职工月平均工资的60%为基数;高于上年本统筹地区职工月平均工资300%的,以上年本统筹地区职工月平均工资的300%为基数,下同)的2%缴纳,由参保单位按月代扣。职工工资总额按国家规定的统计口径计算(下同)。
(二)纳入国家公务员医疗补助范围的国家机关、事业单位和社会团体,以上月本单位全部职工工资总额为基数,按月向医保经办机构缴纳15%,其中基数的6%用于建立住院和规定病种门诊统筹基金(以下简称住院统筹基金),9%用于建立享受国家公务员医疗补助的参保人员门诊统筹基金(以下简称公务员门诊统筹基金)。在职职工按本人上年月平均工资的2%缴纳,由参保单位按月代扣后向医保经办机构代缴。
(三)协缴人员按市人民政府关于部分下岗职工协议缴纳基本养老保险费和基本医疗保险费的有关规定执行。
(四)灵活就业人员以上年本统筹地区职工月平均工资为基数,由个人(其中非正规组织就业人员由非正规就业组织管理单位)按月向医保经办机构缴纳75%,其中基数的5%用于建立住院统筹基金,25%用于建立退休人员门诊医疗费社会统筹基金(以下简称退休人员门诊统筹基金)。持有有效期内《*市困难家庭救助证》和就业援助证件的灵活就业人员,自到医保经办机构办理登记手续的当月起，以上年本统筹地区职工月平均工资的60%为基数缴纳。
(五)纳入退休人员门诊医疗费社会统筹(以下简称退休人员门诊统筹)的退休人员,每人按上年本统筹地区职工年平均工资15%的标准一次性缴纳门诊统筹启动资金,用于建立退休人员门诊统筹基金,破产、歇业及改制单位已按规定提留医疗费的退休人员不再缴纳。属参保单位办理退休的人员,由参保单位或接收管理单位缴纳;以个人身份参保的,由个人缴纳,其中,协缴人员和持有有效期内《*市困难家庭救助证》的灵活就业人员,以上年本统筹地区职工年平均工资的60%为基数缴纳门诊统筹启动资金。
(六)政府按本年度本统筹地区参保单位全部职工工资总额的05%给予补贴(其中部分用于重大疾病医疗补助)。
(七)参保单位职工月平均工资总额低于上年本统筹地区职工月平均工资60%的,以上年本统筹地区职工月平均工资的60%为基数缴纳;高于上年本统筹地区职工月平均工资300%的,以上年本统筹地区职工月平均工资的300%为基数缴纳。
退休人员门诊统筹管理的具体办法由市人民政府另行制定。
第十三条参保单位和参保人员应当按月足额缴纳除门诊统筹启动资金外的基本医疗保险费。基本医疗保险费不得减免,不计征税费。
第十四条基本医疗保险费由地方税务机关负责征收,并纳入社会保障基金财政专户管理,专款专用,任何单位和个人不得挤占挪用。
第十五条参保单位提取、缴纳基本医疗保险费的列支渠道,依照参保单位的不同类别,按以下规定执行:
(一)用于建立住院统筹基金的基本医疗保险费,国家机关在“经费支出—人员支出—社会保障缴费”科目中列支,事业单位(或社会团体)在“事业支出(或经营支出)—人员支出—社会保障缴费”科目中列支,企业在“应付福利费”科目中列支60%,在“劳动保险费”科目中列支40%。
(二)用于建立公务员门诊统筹基金的基本医疗保险费,国家机关在“经费支出—对个人和家庭的补助支出—医疗费”科目中列支,事业单位(或社会团体)在“事业支出(或经营支出)—对个人和家庭的补助支出—医疗费”科目中列支;
(三)用于建立退休人员门诊统筹基金的基本医疗保险费,事业单位(或社会团体)在“事业支出(或经营支出)—对个人和家庭的补助支出—医疗费”科目中列支,企业在“劳动保险费”科目中列支。
第十六条参保单位依法终止时,必须清偿欠缴的基本医疗保险费。
第十七条参保单位发生基本医疗保险登记事项变更或参保单位依法终止的,应当自变更或终止之日起30日内到医保经办机构办理相关手续。
第十八条基本医疗保险基金当年筹集部分,按照同期银行活期储蓄存款利率计息;上年结转的基金本息,按3个月整存整取银行储蓄存款利率计息;存入社会保障基金财政专户的积累基金,按照不低于3年期零存整取银行储蓄存款利率计息。
第四章统筹基金和个人帐户
第十九条公务员门诊统筹基金用于建立享受国家公务员医疗补助的参保人员(以下简称公务员)个人帐户和支付符合基本医疗保险开支范围应当由公务员门诊统筹基金承担的部分门诊医疗费(包括普通门、急诊医疗费和定点药店购药费,下同)。
第二十条退休人员门诊统筹基金用于建立退休人员个人帐户和支付符合基本医疗保险开支范围应当由退休人员门诊统筹基金承担的部分门诊医疗费。
第二十一条住和吵锘鹩刹伪5ノ话瓷显卤镜ノ蝗恐肮すぷ首？额的6%、灵活就业人员按上年本统筹地区职工月平均工资的5%缴纳的基本医疗保险费及协缴人员基本医疗保险缴费总额的50%等组成。
第二十二条住院统筹基金用于支付符合基本医疗保险开支范围应当由住院统筹基金承担的部分规定病种门诊和住院医疗费。
规定病种是指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、情感性精神病及慢性肾功能衰竭的透析治疗和列入诊疗项目的器官移植后的抗排异治疗。
本办法施行后,市劳动保障行政部门根据规定病种的实际医疗发生情况,可对规定病种种类作出适时调整,经市人民政府核准后公布执行。
第二十三条企业、民办非企业单位和参照企业参保的单位,其在职职工个人帐户暂由参保单位建立和管理,由医保经办机构负责业务指导,待条件成熟时,由医保经办机构统一建立和管理。
公务员、协缴人员和参加退休人员门诊统筹的退休人员的个人帐户由医保经办机构负责统一建立和管理。
灵活就业人员在退休前不建立个人帐户,其退休后的个人帐户由医保经办机构负责统一建立和管理。
第二十四条参保人员的个人帐户按以下规定建立和管理:
(一)由参保单位建立和管理的在职职工个人帐户资金由两部分组成:一部分由本人按其上年月平均工资的2%向本单位按月缴纳,并全部划入其个人帐户;另一部分由参保单位根据在职职工的不同年龄段(分为35周岁以下、35周岁至45周岁以下、45周岁至退休前),从参保单位按上月本单位全部职工工资总额的05%提取的基本医疗保险费中,按比例划入其个人帐户,具体划入比例由各参保单位结合实际确定。
(二)公务员的个人帐户资金由两部分组成:一部分由在职职工按本人上年月平均工资的2%向医保经办机构按月缴纳,并全部划入其个人帐户;另一部分由医保经办机构根据公务员的不同年龄段,退休前按本人上年度工资总额、退休后按本人上年度基本养老金(本人基本养老金低于上年度本统筹地区由医保经办机构统一建立和管理个人帐户的退休人员人均基本养老金的,按上年度本统筹地区由医保经办机构统一建立和管理个人帐户的退休人员人均基本养老金)的一定比例,从公务员门诊统筹基金中划入其个人帐户。具体划入比例为:
1、35周岁以下的划入04%;
2、35周岁至45周岁以下的划入07%;
3、45周岁至退休前的划入1%;
4、退休后至70周岁以下的划入58%;
5、70周岁以上(含70周岁)的划入68%。
(三)参加退休人员门诊统筹的退休人员的个人帐户资金,由医保经办机构根据退休人员的不同年龄段,按本人上年度基本养老金(本人无基本养老金或者基本养老金低于上年度本统筹地区由医保经办机构统一建立和管理个人帐户的退休人员人均基本养老金的,按上年度本统筹地区由医保经办机构统一建立和管理个人帐户的退休人员人均基本养老金)的一定比例,从退休人员门诊统筹基金中划入其个人帐户。具体划入比例为:
1、退休后至70周岁以下的划入58%;
2、70周岁以上(含70周岁)的划入68%。
(四)协缴人员退休前的个人帐户资金,按其缴纳的基本医疗保险费总额的50%划入。
(五)个人帐户资金按月划入。
(六)上年度本统筹地区由医保经办机构统一建立和管理个人帐户的退休人员人均基本养老金,由市劳动保障行政部门根据有关部门提供的数据审核确定。
第二十五条个人帐户当年资金用于支付符合基本医疗保险开支范围的门诊医疗费;个人帐户历年资金用于支付符合基本医疗保险开支范围的按规定应当由个人承担的部分门诊医疗费、规定病种门诊和住院医疗费(含起付标准部分)。
第二十六条个人帐户的本金和利息归个人所有,可以结转下年使用和依法继承。
第五章基本医疗保险待遇
第二十七条参保人员自缴纳基本医疗保险费的次月起享受基本医疗保险待遇。参保后,应当连续缴纳基本医疗保险费至法定退休年龄,如连续中断缴费3个月,即视为中断参保,自第四个月起停止享受基本医疗保险待遇,发生的医疗费不列入基本医疗保险基金支付范围。
因参保人员个人原因中断参保的,中断期间的基本医疗保险费不予补缴。
因参保单位原因导致参保人员中断参保或未按规定缴纳基本医疗保险费的,由参保单位按规定予以补缴,参保人员在中断期间发生的医疗费,除应当由个人承担的部分外,其余医疗费由参保单位承担。
第二十八条中断参保的人员再次参保时,属本统筹地区非农户籍的人员必须在连续缴费满6个月后,方可享受基本医疗保险待遇,属本统筹地区非农户籍以外的人员可以在再次参保缴费的次月起享受基本医疗保险待遇。
第二十九条参保人员退休时,基本医疗保险缴费年限不足20年的,由参保单位或参保人员一次性补缴满20年后,方可继续享受基本医疗保险待遇。
第三十条基本医疗保险费的补缴基数和费率按办理补缴手续时的标准确定。
参保人员在按规定补缴基本医疗保险费的同时,应补缴重大疾病医疗补助统筹费,其中持有有效期内《*市困难家庭救助证》的参保人员,免缴其应补缴的重大疾病医疗补助统筹费。
第三十一条下列情况为基本医疗保险缴费年限:
(一)基本医疗保险实际缴费年限;
(二)经劳动保障行政部门认定的视作缴费年限;
(三)*年12月31日前符合国家、省规定的连续工龄。
以上基本医疗保险缴费年限不重复计算。
第三十二条本办法施行后,参保人员退休时,其累计中断缴费时间有下列情形的,按以下规定适当提高其退休后的医疗费个人承担比例:
(一)基本医疗保险缴费年限(含补缴年限,下同)为20年,累计中断缴费时间1年以上(含1年,下同)3年以下的,其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加20个百分点;累计中断缴费时间3年以上(含3年,下同)的,其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加30个百分点。
(二)基本医疗保险缴费年限为20年以上至25年,累计中断缴费时间1年以上3年以下的,其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加15个百分点;累计中断缴费时间3年以上的,其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加25个百分点。
(三)基本医疗保险缴费年限为25年以上至30年,累计中断缴费时间1年以上3年以下的,其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加10个百分点;累计中断缴费时间3年以上的,其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加20个百分点。
(四)基本医疗保险缴费年限为30年以上,累计中断缴费时间1年以上3年以下的,其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加5个百分点;累计中断缴费时间3年以上的,其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加15个百分点。
第三十三条参保人员可在劳动保障行政部门确定的定点医疗机构选择就医,也可到定点药店购药(处方药须凭定点医疗机构开具的处方)。
已按规定领取规定病种专用病历的参保人员,可在劳动保障行政部门确定的定点医疗机构中选择一家定点医疗机构实时结算医疗费,或选择两家定点医疗机构由个人全额支付医疗费后,经医保经办机构审核后结算。
第三十四条退休人员门诊统筹实行定点管理。参加退休人员门诊统筹的退休人员在劳动保障行政部门确定的门诊约定医疗机构中选择两家作为本人的门诊约定医疗机构，其中一家必须为社区医疗卫生服务机构，并可根据本人意愿按月调整门诊约定医疗机构。退休人员因病情需要转院诊治的,由门诊约定医疗机构提出转诊意见,转至相应的定点医疗机构诊治。
退休人员选择两家门诊约定医疗机构的具体办理时间由市劳动保障行政部门规定。
第三十五条参保人员发生的符合基本医疗保险开支范围的住院医疗费按以下规定结算:
(一)住院统筹基金的起付标准(以下简称住院起付标准)为:三级及相应医疗机构800元,二级及相应医疗机构600元,其他医疗机构400元。
每次住院均设住院起付标准。在一个自然年度内,第二次住院按规定住院起付标准的75%计算,第三次及以上住院按规定住院起付标准的50%计算；其中，参保人员因患各类恶性肿瘤需进行多次住院放、化疗治疗的，以及参加退休人员门诊统筹的退休人员因病住院治疗（含多次住院治疗）的，在一个自然年度内,按首次住院的定点医疗机构等级计算一次住院起付标准。
(二)住院起付标准以下部分的医疗费由个人承担。
(三)在一个自然年度内,参保人员发生的由住院统筹基金和个人共同承担的医疗费,其最高支付限额为8万元,最高支付限额按年度(以出院日期为准)累计计算,最高支付限额以上部分医疗费通过重大疾病医疗补助办法解决。
(四)住院起付标准以上最高支付限额以下部分的医疗费由住院统筹基金与个人共同承担,其中个人的承担比例按以下规定执行:
1、住院起付标准以上至2万元的,退休前个人承担20%,退休后个人承担15%;
2、2万元以上至4万元的,退休前个人承担15%,退休后个人承担10%;
3、4万元以上至8万元的,退休前个人承担10%,退休后个人承担5%;
4、建国前参加革命工作的老工人按退休人员的标准减半承担。
第三十六条在一个自然年度内,规定病种门诊医疗费按一次住院结算,但不设住院起付标准。该类病人年度内最高支付限额包括规定病种门诊医疗费和住院医疗费。
第三十七条在一个自然年度内,对参保人员的门诊医疗费设置一个门诊起付标准:
(一)退休前为1000元;
(二)公务员中的退休人员为700元,其中建国前参加革命工作的老工人为350元;
(三)参加退休人员门诊统筹的退休人员为400元,其中建国前参加革命工作的老工人为200元。
第三十八条参保人员发生的符合基本医疗保险开支范围的门诊医疗费先由其个人帐户当年资金支付,个人帐户当年资金不足支付的,由个人承担门诊起付标准,门诊起付标准以上部分的医疗费按以下规定结算:
(一)属企业、民办非企业单位和握掌笠挡伪5牡ノ辉谥爸肮さ？由参保单位和个人共同承担,其中个人承担比例为20%左右,个人承担比例超过30%的,须经所在单位职工代表大会讨论通过,并报上级工会组织备案。
(二)属公务员中的在职职工的,由公务员门诊统筹基金和个人共同承担,其中个人承担比例为20%。
(三)属参加退休人员门诊统筹和公务员中的退休人员的,分别由退休人员门诊统筹基金、公务员门诊统筹基金和个人共同承担,其中个人承担比例为15%,建国前参加革命工作的老工人个人承担比例为5%。
第三十九条灵活就业人员退休前发生的门诊医疗费由个人承担。协缴人员退休前发生的门诊医疗费先由其个人帐户资金支付,个人帐户资金不足支付的,由个人承担。
前款规定的两类人员退休后,未按规定参加退休人员门诊统筹的,门诊医疗费先由其个人帐户资金支付,个人帐户资金不足支付的,由个人承担。
第四十条参保人员在三级及相应医疗机构门诊、住院的,其个人承担部分的医疗费为规定比例的120%;在二级及相应医疗机构门诊、住院的,其个人承担部分的医疗费为规定比例的100%;在其他医疗机构门诊、住院的,其个人承担部分的医疗费为规定比例的80%。
参保人员在定点药店发生的购药费,其个人承担部分的医疗费为规定比例的100%。
第四十一条参保人员经医保经办机构批准转市外(限上海、北京两地)定点医疗机构就医的,其符合基本医疗保险开支范围的医疗费,先由个人自理总医疗费的10%,再按本办法第三十五条至第四十条有关三级及相应医疗机构就医的规定办理。
第四十二条常驻外地工作3个月以上的参保人员和异地安置(含在异地连续居住满1年)的退休人员,经医保经办机构核准登记后,可在经常居住地附近选择两家定点医疗机构就医,其中一家为门诊约定医疗机构。其符合基本医疗保险开支范围的医疗费按本办法第三十五条至第四十条的有关规定办理。
第四十三条临时外出(含因公出差)的参保人员患临时性疾病时,可选择当地一家定点医疗机构就医,其符合基本医疗保险开支范围的医疗费按本办法第三十五条至第四十条的有关规定办理。
临时外出的参保人员患临时性疾病时,在本市以外的直辖市、省会城市、计划单列市的二级及以上定点医疗机构就医的,其符合基本医疗保险开支范围的医疗费,先由个人自理总医疗费的10%,再按本办法第三十五条至第四十条的有关规定办理。其中,因公出差的参保人员,其个人自理总医疗费10%的医疗费,由派出单位承担。
第四十四条参保人员因病需要进行特殊医疗仪器检查和特殊治疗,以及使用基本医疗保险乙类目录药品的,先由个人按国家、省、市有关规定自理一定比例的医疗费后,再按本办法第三十五条至第四十三条的有关规定办理。
第四十五条参保人员因下列情形发生的医疗费,不列入基本医疗保险基金支付范围:
(一)在省规定的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准范围以外的;
(二)未经批准在非定点医疗机构和非定点药店就医、购药的;
(三)因违法犯罪、自杀、自伤、打架斗殴、吸毒、酗酒等发生的;
(四)出国、出境期间发生的;
(五)交通事故、医疗事故、大面积食物中毒及其他应当由赔偿责任者支付的;
(六)纳入工伤保险参保范围的工伤和工伤旧病复发的;
(七)纳入生育保险参保范围的女职工生育、计划生育手术及其发生后遗症的。
第四十六条参保人员因患大规模暴发性传染病或受大规模自然灾害影响造成的医疗费,由同级人民政府研究解决。
第四十七条为基本保持职工原有的医疗保障水平,企业、民办非企业单位和参照企业参保的单位在参加基本医疗保险的基础上,应当建立职工补充医疗保险。职工补充医疗保险资金用于应由参保单位承担部分的医疗费和职工负担医疗费困难的补助。职工补充医疗保险费在参保单位的应付福利费科目中列支,福利费不足支付的,其低于全部职工工资总额的4%以下部分可列入成本。
第四十八条市级及以上劳动模范和1955年至1965年期间由市级及以上人民政府表彰命名的先进生产(工作)者和二等乙级及以上革命伤残军人,发生的由个人承担部分的医疗费,先由其个人帐户资金支付,不足支付的,由个人先行支付后,其中参加退休人员门诊统筹的,经市医保经办机构审核后,由住院统筹基金或退休人员门诊统筹基金承担,其他人员仍按原渠道解决。
二等乙级及以上革命伤残军人发生的符合有关规定的自理部分医疗费,由个人先行支付后,其中参加退休人员门诊统筹的,经市医保经办机构审核后,由住院统筹基金或退休人员门诊统筹基金承担,其他人员仍按原渠道解决。
本办法施行后,国家、省或市人民政府对前二款规定事项另有规定的,按其规定执行。
第四十九条离休干部、老红军享受的医疗保障待遇不变,医疗费按本办法施行前规定的经费渠道解决,支付确有困难的,由同级人民政府帮助解决。
第五十条企业、民办非企业单位和参照企业参保的单位,其职工供养的直系亲属的医疗？由参保单位按原规定办理。机关事业单位职工子女统筹医疗由医保经办机构统一管理。
第六章重大疾病医疗补助
第五十一条重大疾病医疗补助资金由以下两部分组成:
(一)从政府按本年度本统筹地区参保单位全部职工工资总额的05%给予的补贴中提取一部分;
(二)参保人员每人每月缴纳3元重大疾病医疗补助统筹费,其中持有有效期内《*市困难家庭救助证》的参保人员免缴。
重大疾病医疗补助资金由医保经办机构负责统一管理和支付。
第五十二条在一个自然年度内,参保人员发生的符合基本医疗保险开支范围的住院医疗费在8万元以上的部分,在三级及相应医疗机构就医的,个人承担的比例为12%;在二级及相应医疗机构就医的,个人承担的比例为10%;在其他医疗机构就医的,个人承担的比例为8%,剩余部分的医疗费在重大疾病医疗补助资金中列支。
第五十三条参保单位的参保人员患重大疾病或长期患病,个人当年承担的符合基本医疗保险开支范围的医疗费,超过其当年家庭收入(扣除本市城镇居民最低生活保障费标准)的部分,由参保单位或接收管理单位给予解决,参保单位或接收管理单位无力解决的,可通过参保人员医疗困难互助救济办法解决。
参保人员医疗困难互助救济的具体办法由市人民政府另行制定。
第七章基本医疗保险服务与管理
第五十四条经卫生行政部门批准并取得执业许可证的医疗机构,经军队主管部门批准有资格开展对外服务并经地方卫生行政部门变更注册取得执业许可证的军队医疗机构,经药品监督管理部门批准并取得药品经营企业许可证和营业执照的药品零售药店,均可向劳动保障行政部门申请定点资格,经劳动保障行政部门审核确定后,向社会公布。
定点医疗机构和定点药店的管理办法由市劳动保障行政部门会同有关部门另行制定。
第五十五条医保经办机构应当与定点医疗机构和定点药店签订基本医疗保险服务协议,明确双方的权利和义务。
第五十六条建立医药分开核算、分别管理制度和药品集中招标采购制度,形成医疗服务和药品流通的竞争机制,合理控制医药费用水平。
第五十七条定点医疗机构和定点药店应当加强内部管理,严格按照医疗诊治技术规范和药品销售规定提供医疗、购药服务,保证医疗和药品质量,为参保人员提供优质、高效、合理的基本医疗服务。
定点医疗机构和定点药店应当严格执行价格主管部门规定的收费标准和药品价格。
第五十八条退休人员的门诊约定医疗机构应当保证退休人员的正常医疗需求,为退休人员就医、转诊和购药提供方便。
第五十九条基本医疗保险证(卡)由医保经办机构负责统一制发。
参保人员凭基本医疗保险证(卡)就医、购药时,定点医疗机构和定点药店应当予以核验。
基本医疗保险证(卡)不得冒用、出借和伪造。
第六十条定点医疗机构在接收参保人员住院时,可适当收取医疗费预收款。
第六十一条医疗费的结算按以下规定执行:
(一)应当由住院统筹基金支付的住院医疗费,由定点医疗机构按月与医保经办机构结算。
(二)应当由住院统筹基金支付的规定病种门诊医疗费,按本办法规定实时结算的,由定点医疗机构按月与医保经办机构结算;由参保人员或参保单位先行支付的,由其与医保经办机构定期结算。
(三)应当由公务员门诊统筹基金支付的门诊医疗费,由定点医疗机构、定点药店按月与医保经办机构结算。
(四)应当由退休人员门诊统筹基金支付的门诊医疗费,由市医保经办机构与门诊约定医疗机构实行协议管理、定额考核。
医保经办机构发现参保人员有异常就诊情况的，可在调查期间暂时改变其结算方式。
超过基本医疗保险规定标准及范围的医疗费,基本医疗保险基金不予支付。
退休人员门诊医疗费定额考核的具体办法由市劳动保障行政部门会同有关部门另行制定。
第六十二条劳动保障行政部门应当组织建立由社会各界代表参加的基本医疗保险社会监督组织,配合政府有关部门加强对基本医疗保险基金筹集、管理和使用的监督检查。
第六十三条劳动保障行政部门应当加强对定点医疗机构、定点药店的监督检查,规范定点医疗机构、定点药店的基本医疗保险服务行为,并将监督检查情况向社会公布。
第六十四条审计部门应当定期对基本医疗保险基金的筹集、管理和使用情况进行审计,确保基本医疗保险基金的安全。
第八章法律责任
第六十五条参保单位未按规定缴纳或代扣代缴基本医疗保险费的,由税务机关责令其限期缴纳;逾期仍不缴纳的,除补缴欠缴额外,从欠缴之日起,按日加收欠缴额2‰的滞纳金,滞纳金并入基本医疗保险基金。并由劳动保障行政部门对直接负责闹鞴苋嗽焙推渌苯釉鹑？人员处以1000元以上5000元以下的罚款,情节严重的,可处以5000元以上10000元以下的罚款。参保单位逾期拒不缴纳基本医疗保险费、滞纳金的,由税务机关申请人民法院依法强制执行。
第六十六条参保单位有下列行为之一的,由医保经办机构追回违反规定支出的基本医疗保险基金,并由劳动保障行政部门责令其限期改正和通报批评;情节严重的,对参保单位处以5000元以上20000元以下的罚款,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以500元以上2000元以下的罚款:
(一)将非参保人员列入享受基本医疗保险待遇范围的;
(二)虚报、重报医疗费的;
(三)伪造虚假证明,造成基本医疗保险基金损失的;
(四)其他违反基本医疗保险规定的行为。
第六十七条参保人员及其他人员有下列行为之一的,由医保经办机构追回违反规定支出的基本医疗保险基金,并由劳动保障行政部门处以500元以上2000元以下的罚款;根据情节轻重,对参保人员可同时暂停其6个月以上2年以下的基本医疗保险待遇:
(一)将本人的基本医疗保险证(卡)出借他人使用的;
(二)伪造或冒用他人的基本医疗保险证(卡)就诊的;
(三)伪造、涂改医疗文书、单据等有关凭证,虚报冒领基本医疗保险基金的;
(四)通过多头就诊、重复就诊等手段,大量配取与病情或基本医疗保险用药规定不符药品的;
（五）贩卖基本医疗保险药品目录内药品的；
(六)其他违反基本医疗保险规定的行为。
第六十八条定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的,由医保经办机构追回违反规定支出的基本医疗保险基金;按违规费用占医保经办机构当月审核医疗费的比例,在定点医疗机构当月申请拨付的医疗费总额中扣除;由劳动保障行政部门责令其整改,给予警告，并对直接责任人员处以500元以上2000元以下的罚款,并可暂停其6个月以上2年以下为参保人员服务的资格;情节特别严重,或拒不整改及整改无效的,由劳动保障行政部门取消其定点医疗机构资格:
(一)诊治、记账不校验基本医疗保险证(卡),将非参保人员的医疗费、非基本医疗保险基金支付范围的费用列入基本医疗保险基金支付范围支付的;
(二)将不符合住院条件的参保人员收住入院或将符合出院条件应予出院的参保人员继续滞留住院的;
(三)违反基本医疗保险诊疗项目、服务设施标准和用药规定的;
(四)不记载病历或病历记载不清楚、不完整,与发生的医疗费不符的,或发生的医疗费与病情不符的;
(五)接诊时不审阅参保人员以前的病历记载,重复给药,非诊疗需要进行检查、治疗或重复检查、治疗的;
(六)违反收费规定,擅自提高收费标准,扩大或分解收费项目,不执行国家规定的药品价格,造成基本医疗保险基金损失的;
(七)不按处方剂量规定,超量给药的;
(八)将基本医疗保险支付范围的药品串换成其他药品、生活用品、保健用品或其他物品的;
(九)将自费药品与列入基本医疗保险用药范围的药品混淆计价的;
(十)向患者提供假冒伪劣或过期药品的;
(十一)允许或纵容采用冒名就诊、挂名住院的;
(十二)其他违反基本医疗保险规定的行为。
第六十九条定点药店及其工作人员有下列行为之一的,由医保经办机构追回违反规定支出的基本医疗保险基金;按违规费用占医保经办机构当月审核医药费的比例,在定点药店当月申请拨付的医药费总额中扣除;由劳动保障行政部门责令其整改,给予警告，并对直接责任人员处以500元以上2000元以下的罚款;情节特别严重,或拒不整改及整改无效的,由劳动保障行政部门取消其定点药店资格:(一)不校验基本医疗保险证(卡),不按处方规定配(售)药品或超剂量配(售)药品的;
(二)将非基本医疗保险基金支付范围的费用列入基本医疗保险基金支付范围支付的;
(三)将基本医疗保险支付范围的药品串换成其他药品、生活用品或保健用品的;
(四)将自费药品与列入基本医疗保险用药范围的药品混淆计价的;
(五)向患者提供假冒伪劣或过期药品的;
(六)不执行国家规定的药品价格,造成基本医疗保险基金损失的;
(七)其他违反基本医疗保险规定的行为。
第七十条医保经办机构及其工作人员有下列行为之一的,由劳动保障行政部门责令其限期改正,挽回经济损失,情节严重的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以500元以上2000元以下的罚款,同时给予行政处分。
(一)未按规定将基本医疗保险费转入个人帐户和相关基金(资金)帐户的;
(二)减免或未按规定程序核销参保单位和参保人员应当缴纳的基本医疗保险费的;
(三)擅自更改基本医疗保险待遇或不按规定执行基本医疗保险基金支付标准的;
(四)故意延迟支付定点医疗机构、定点药店应拨款项的;
(五)利用职务和工作之便谋取私利、受贿索贿的;
(六)工作严重失职或违反财经纪律造成基本医疗保险基金损失的;
(七)其他违反基本医疗保险规定的行为。
第七十一条劳动保障行政部门和其他有关行政主管部门的工作人员、、的,由其所在单位或者上级主管部门、监察机关依法追究行政责任。
第七十二条违反本办法规定,涉及其他法律、法规的,由有关行政主管部门依法给予处罚。
第七十三条当事人对行政机关依照本办法作出的具体行政行为不服的,可依法申请行政复议或提起行政诉讼。
第九章附则
第七十四条本办法施行前,已按有关规定参加基本医疗保险的个体工商户及其雇工,仍可按原参保形式参加基本医疗保险。
关键词:城镇职工;社会医疗保险;公费医疗;劳保医疗;改革
我国医疗保障制度始建于上世纪50年代，它基于城乡二元分割的地域状态和人群特征，由城镇职工医疗保险制度、城镇居民医疗保险制度和农村合作医疗保险制度三种制度共同构成。考我国城镇职工医疗保险制度划分为三个阶段:一是建立在计划经济基础之上传统的劳保医疗和公费医疗制度;二是在向市场经济转轨过程中确立的现代社会医疗保险制度;三是新世纪初到现在的医疗保险制度改革和完善时期。
一、劳保医疗和公费医疗制度的确立
新中国成立后的城镇职工医疗保障制度按照保障对象的职业性质可以划分为两大块:一是面向企业职工及其家属的劳保医疗制度，二是面向机关事业单位公职人员的公费医疗制度。
(一)劳保医疗制度
1950年制定的《劳动保险条例(草案)》对职工医疗保障做了如下规定:职工疾病或非因工负伤，在其企业医疗所、医院、特约医院免费诊治，普通药费由企业负担一半。此外，还对病假工资和疾病救济费方面做了规定。
(二)公费医疗制度
革命根地建设时期城镇职工医疗保险制度符合当时生产力发展水平，基本上处理好了效率与公平的关系，对保障国民健康、维护社会稳定、巩固新生政权和恢复经济发展起到重要作用。
二、向市场经济转轨中城镇职工医疗保险制度的改革
源于经济体制改革的外部推动，传统劳保、公费医疗体制存在的问题逐渐凸现出来，国务院于1982年提出了对公费医疗和劳保医疗分别改进的要求。
(一)公费医疗制度改革
1984年《关于进一步加强公费医疗管理的通知》拉开了公费医疗制度改革的序幕，由此，逐步将个人责任纳入到医疗保险视野。1989年卫生部和财政部颁布了《关于公费医疗管理办法的通知》集中在两方面:一是普遍实行公费医疗费用与个人适当挂钩;二是采取多种方式加强公费医疗管理。
(二)劳保医疗制度改革
此时的劳保医疗主要表现在:第一，离退休人员医疗费实现社会统筹。第二，试行职工大病医疗费用社会统筹。初步形成了国家、单位、个人三方共同缴费机制。但是，也存在一定缺憾。
(三)城镇职工医疗保险制度进一步改革
1993年11月，十四届三中全会提出了医疗保险制度改革的基本思想，即城镇职工医疗保险金由单位和个人共同负担，实行社会统筹和个人账户相结合。
三、城镇职工医疗保险的发展和完善
新世纪以来的城镇职工医疗保险的发展和完善主要集中在以下两方面:一是不断扩大城镇职工医疗保险的覆盖面，二是配套基本医疗卫生体制整体改革。
(一)城镇职工医疗保险覆盖范围进一步扩展
首先，政府把灵活就业人员(2003年)和农民工(2006年)纳入到城镇职工医疗保险的范畴。其次，破产企业退休人员纳入医疗保险，最后，2010年7月《流动就业人员基本医疗保险关系转移接续暂行办法》规定:流动人员跨统筹区域就业时可以转移自己医保关系。
(二)城镇职工医疗保险配套基本医疗卫生体制整体改革
2000年以来城镇职工医疗保险制度改革取得巨大成就，基本上建立起了面向市场经济的现代社会医疗保险制度，制度覆盖范围进一步扩展，保险水平和待遇进一步提高。
四、职工医疗保险制度改革的理论检省
65年来我国城镇职工医疗保险“建立—改革—完善”的历史脉络，对于医疗保障制度的进一步改革有重大现实意义。
(一)基于“非生产性”福利向“生产性”福利转变的视角
传统的公费医疗和劳保医疗制度是计划经济的产物，这种医疗保障制度迎合了当时经济社会基础，当然也出现了政府财政赤字和医疗资源浪费现象。然而，改革开放以后的价值取向是从“非生产利”转向“生产利”。
(二)基于“公平”和“效率”关系的视角
社会保障一方面，公平是社会保障制度的核心理念和天然使命，也是社会保障产生、生存和发展的根本理由;另一方面，效率作为一种更高级的公平，同样是社会保障的一项重要价值和目标。达到公平和效率的兼顾。
五、余论
聚焦于城镇职工医疗保险制度的改革阶段，它实现了从国家医疗保险向社会医疗保险的转型，基本上满足职工的医疗服务需求。从整个医疗卫生体制改革而言，就“人人都能公平地享有基本医疗保障”目标，医改需理顺公平和效率的关系，二者之中寻求动态平衡。
［参考文献］
［1］宋士云．新中国社会保障制度结构与变迁［M］．北京:中国社会科学出版社，2011(12)．
［2］姚力．新中国城镇职工医疗保障制度的历史考察［J］．党的文献，2010(3)．
城镇居民基本医疗保险工作，是各级党委政府十分关心，老百姓十分关注的一件大事，也是从中央到省、市民生工程的一项重要内容。管委会今天召开这次全区城镇居民基本医疗保险工作会议，主要任务和目的是贯彻落实省、市城镇居民基本医疗保险工作会议精神，全面部署我区城镇居民基本医疗保险工作，努力把这项利民、惠民的实事操作好、实施好、落实好。在这次会议召开之前，劳动和社会保障局等部门已就我区实施城镇居民基本医疗保险工作进行了深入地调研，对我区城区城镇居民基本医疗保险有关事宜作了相应部署和安排。刚才劳动和社会保障局局长李亚良和分管局长姜维同志分别介绍了我区城镇居民基本医疗保险工作进展情况和有关政策,明确了今后的工作任务，下面，我就开展好这项工作讲三点意见。
一、统一思想，提高认识，增强做好城镇居民基本医疗保险工作的紧迫感和责任感
实施城镇居民基本医疗保险制度，实现城镇全民医疗保障，是医疗制度改革的又一次跨越，是工委、管委会继城镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度以来的又一项重大举措。
（一）城镇居民医疗保险是有效解决城镇居民病有所医问题的一件好事。
加快建立覆盖城镇居民的医疗保险制度是解决群众切身利益问题的新举措。启动实施城镇居民医疗保险制度，能够保障广大城镇居民平等地享有经济社会发展成果，平等地享有医疗保障权利。近年来，我区的社会保障工作得到了较快发展，以养老、医疗、失业、工伤、生育保险和城乡低保为主要内容的社会保障制度逐步完善，保障能力不断提高。特别是城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗制度的建立和完善，使广大城镇职工和农民享受到了基本医疗保障，但在城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围以外，还有相当一部分人，包括无职业的城镇居民、个体劳动者、自由职业者、灵活就业人员、失业人员、各类学校在校学生及没有能力参加城镇职工基本医疗保险的其他人员尚未作出系统性的制度安排，这些人一旦患病，将享受不到保险待遇。这一人群的医疗保障已成为全社会高度关注的焦点问题之一。启动实施城镇居民基本医疗保险，能够保障广大城镇居民平等地享有经济社会发展成果，平等地享有医疗保障权利。把他们尽快纳入制度保障，是政府执政为民的具体体现，也是构建和谐社会的重要内容。
（二）城镇居民医疗保险是中央和省市明确要求做好的一件大事。
建立城镇居民基本医疗保险制度，将医疗保险覆盖面扩大到所有城镇居民，实现人人享有基本医疗保障的目标，是完善社会保障体系的需要，是确保城镇居民平等享有医疗保障权利的需要，是为经济发展营造稳定社会环境的需要，也是构建社会主义和谐社会的内在要求。中央提出要建立以大病统筹为主的城镇居民医疗保险制度。4月4日，总理主持召开国务院常务会议，研究部署启动城镇居民基本医疗保险试点工作。省政府相继决定在全省启动城镇居民医疗保险试点。市政府在去年12月19日召开了个市城镇居民医疗保险工作启动大会，常务副市长xxx在会上提出了很高的要求，元月18日下发了x政发[2008]2号文件,决定从1月1日起正式启动实施城镇居民医疗保险制度。
（三）城镇居民医疗保险是涉及面广、政策性强的一件难事。
城镇居民基本医疗保险涉及到千家万户、涉及到每一个普通群众的切身利益，据劳动保障部门初步调查，我区符合城镇居民基本医疗保险参保条件的城镇居民和失地农民约5万人以上，需要做大量的基础工作；城镇居民基本医疗保险政策性很强，有严格的程序和标准，牵一发而动全身；城镇居民基本医疗保险作为一个新鲜事物，得到群众的接受和理解必然还需要一个过程；城镇居民基本医疗保险这项工作的开展，我们还没有成熟的经验可以借鉴，没有完善的套路可以照搬，只能边操作边完善方案，边推进边解决问题；城镇居民基本医疗保险时间紧、任务重、责任大，1月1日启动实施，对我们的理解力、操作力、执行力提出了更高的要求。各有关部门和乡镇、管理处要从全局的高度深刻认识建立城镇居民基本医疗保险制度的重要意义，统一思想，提高认识，增强使命感、责任感和紧迫感，以对党、对人民、对事业高度负责的态度，切实做好城镇居民基本医疗保险这项涉及群众切身利益的工作。
二、明确目标，把握重点，确保城镇居民医疗保险工作顺利实施
城镇居民基本医疗保险作为一个新生事物，是今年我区社会保障领域重点推进的一项工作，在运作过程中要注意把握好以下几方面：
一是要明确城镇居民基本医疗保险的总体目标。我区城镇居民基本医疗保险工作的总体目标是：从2008年起，将城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围以外的城镇居民全部纳入城镇居民基本医疗保险，建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。今年的目标是：全区城镇居民参保不少于4万人，这也是省、市实事任务，我们要不折不扣地完成好这项任务。
二是要做好资金筹措工作。这是推进城镇居民基本医疗保险制度建设的关键。城镇居民基本医疗保险参保费用实行个人缴费和政府补助相结合，其中享受最低生活保障的家庭成员、家庭困难的重度残疾人员的参保费用主要由财政负担。政府补助以中央为主，地方配套，财政部门要做好资金的衔接工作，确保各级配套资金按时足额到位，同时要按要求足额预算专项资金，真正做到补贴到人、补助到位，确保这一惠民政策真正落到实处。
三是要做好有关人员培训工作。城镇居民基本医疗保险工作政策性、业务性非常强，要尽快在全区形成强大的工作声势，其中非常关键的一点就是人员培训工作一定要尽快到位，经办机构工作人员要做到熟练掌握、运用政策，成为这项工作的行家里手；劳动保障站和社区相关人员也要做到能基本把握政策、解释政策。劳动部门要加强培训的组织和业务指导。只有这样才能把这项工作开展好，落实好，才能为参保人员提供高效快捷的服务。
四是要加强经办机构和基层劳动保障平台建设。城镇居民基本医疗保险业务由劳动保障部门医疗保险经办机构具体负责，乡镇管理处和社区的劳动保障平台具体承办。由于城镇居民基本医疗保险工作业务面广量大，需要做大量的宣传发动、调查摸底、数据比对、证卡帐册的制作等工作，要切实加强医疗保险经办机构建设，保证机构、人员、经费的及时到位。同时，继续推进社区劳动保障工作平台建设，按照国家和省制定的街道社区劳动保障工作平台建设标准，落实“六到位”的要求，积极拓展社区医疗保险服务功能，全市已将城镇居民医疗保障业务向基层、向社区延伸的经办服务前移，充分发挥劳动保障“前沿”窗口作用，建立起优化便捷的服务流程，为城镇居民提供优质的经办服务。
五是要严格规范基金监督管理。城镇居民基本医疗保险基金是参保人员的“保命钱”，是医疗保险的“生命线”，医保部门要严格管理制度，在收、管、支三个环节上下功夫，确保基金收支平衡，切实做到应收尽收、管理规范、支出合理。城镇居民基本医疗保险基金按照以收定支、收支平衡、略有节余的原则建立，实行收支两条线管理。要建立健全城镇居民基本医疗保险基金预决算制度、财务会计等制度，促进基金管理的规范化、制度化；要合理确定基金的支付范围和比例，加强医疗费用支出管理，提高基金使用效率；要建立基金风险防范和预警分析机制，增强基金的抗风险能力；要确保城镇居民基本医疗保险基金专款专用，不得挤占挪用；要加强经办机构内控制度建设，有效控制基金管理风险；要强化对基金的财政监督、审计监督，严肃查处违纪违规行为；要定期向社会公布城镇居民基本医疗保险基金收支、结余情况，主动接受社会监督。
三、加强领导，落实责任，圆满完成城镇居民医疗保险工作任务
建立城镇居民基本医疗保险制度是工委、管委会落实以人为本的科学发展观、构建社会主义和谐社会的重大举措，是工委、管委会为民办理的实事之一，各有关部门和乡镇、管理处要高度重视，加强领导，强化措施，狠抓落实，圆满完成城镇居民医疗保险工作任务。
（一）加强宣传，广而告之，营造氛围。城镇居民基本医疗保险制度是一项新生事物，涉及范围和对象分布面广，情况复杂，做好宣传动员工作是顺利实施的重要条件和关键环节。乡镇、管理处的劳动保障平台和各学校要切实发挥职能作用，抓住时机，采取群众喜闻乐见的形式，深入开展政策宣传和舆论宣传，要突出宣传内容的针对性、实效性，充分利用各种媒体和社会宣传手段，向参保对象讲清基本医疗保险制度的办法、内容和参加的好处，讲清政府的补助支持政策，宣传群众受益的典型。做好宣传发动工作，要力争“三个讲透”：一是要把实施城镇居民基本医疗保险工作的目的、意义讲透，让广大城镇居民知道好处；二是要把城镇居民基本医疗保险的具体内容讲透，让广大城镇居民掌握政策；三是要把政府支持和资金管理、报销办法讲透，让广大城镇居民消除疑虑。尤其是要把帐算清楚，使城镇居民知道参保能够得到哪些实惠、能化解哪些风险。要通过宣传，让广大群众充分认识到这项工作是关系千家万户的民生民利工程，从而提高群众参保积极性和主动性，要通过过细工作，引导群众自愿投保，决不能采取简单粗暴的方式，搞强制参保。
（二）高度重视，强化措施，狠抓落实。要从实践“三个代表”重要思想、落实科学发展观、构建和谐社会的高度，充分认识建立城镇居民基本医疗保险制度的重要意义，切实把这项工作摆上重要位置，加强组织领导，精心组织实施，确保责任到位、措施到位、投入到位。城镇居民基本医疗保险启动工作，时间紧，任务重，标准高，各有关部门要切实加强领导，特别是乡镇、管理处党委和政府要把这项工作摆到突出位置，作为当前头等大事，纳入工作日程，成立领导小组，明确工作责任，要及时研究解决工作中出现的突出问题,扎实做好各项基础工作，保证城镇居民基本医疗保险工作扎实推进、按期运行。
关键词：大学生；城镇居民医疗保险；对策研究
中图分类号：F840.684文献标识码：A
收录日期：2014年9月22日
一、大学生城镇居民医疗保险概述
大学生城镇居民医疗保险是个人和国家公共事业共同筹资的项目，它不同于商业保险和公费医疗。它主要是指由被保险人缴纳保险费形成保险基金，当被保险人遇到法定的需要帮助的情形时，即可用此保险基金进行补偿的社会保障制度。
根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号）有关精神，按照国务院关于加快建立覆盖城乡居民的社会保障体系和开展城镇居民基本医疗保险试点工作的总体要求，坚持自愿原则，将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围，并继续做好日常医疗工作；大学生住院和门诊大病医疗，按照属地原则通过参加学校所在地城镇居民基本医疗保险解决，大学生按照当地规定缴费并享受相应待遇，待遇水平不低于当地城镇居民。鼓励大学生在参加基本医疗保险的基础上，按自愿原则，通过参加商业医疗保险等多种途径，提高医疗保障水平。
湖北省根据国家的要求制定了相关规定：为方便各地大学生参保，简化参保缴费办法，将湖北省大学生参加城镇居民基本医疗保险费（个人缴费部分）纳入学校代收费管理。从2010年秋季开学起，由各高校负责组织代收代缴参保学生医保费。医保费按年收取，每年在秋季入学时，高校按照学校所在地政府规定的程序和标准，对参保大学生进行参保、登记、核定，并代收基本医疗保险费。十堰市在具体实施此项制度时依据湖北省规定为指南，结合十堰市市情做出相关实施措施。大学生参加居民基本医疗保险实行住院及特殊慢性病门诊统筹和普通门诊统筹相结合的“双统筹”保障方式。大学生参加基本医疗保险筹集的资金，纳入十堰市城镇居民基本医疗保险基金财政专户管理，统一运作，单独核算。各高校于每年学生秋季入学时，在开学一个月内集体组织本校学生进行参保、登记，代收基本医疗保险费，报医保经办机构核定，办理医疗保险证卡，向地方税务机关缴费等参保事宜。大学生医疗保险年度为当年9月1日至次年8月31日。
二、调查问卷分析
（一）调查问卷的对象及方法。本次调查共发放问卷500份，回收问卷447份，其中有效问卷447份。调查问卷的发放涉及到十堰市四所高校，分别是湖北汽车工业学院、湖北医药学院、十堰职业技术学院、郧阳师范专科学校，其中各年级人数构成情况为：大一年级74人，占16.56%；大二年级150人，占33.56%；大三年级175人，占39.15%；大四年级48人，占10.73%。调查的对象具有一定的普遍性、典型性。
（二）调查问卷的结果及分析
1、大学生每学期在医疗方面的消费额。每学期花销达到40元的有44人，占总人数的9.84%；40～100元的有169人，占37.81%；100～300元的有153人，占34.23%；300元以上的有81人，占18.12%。
2、大学生对于城镇居民医疗保险制度了解程度。有44%的同学对城镇居民医疗保险制度还只是停留在略有了解的阶段，有45%的人只是听说过，更有10%的同学是完全不知道。
3、大学生认为加入城镇居民医疗保险制度的必要性。69.57%的同学认为有必要参加保险，仅有7.60%的同学认为不必要。保险市场是复杂的，根据节约决策成本理论，并基于大学生健康状况基本相同的情况，由政府统一制定出合适的保险计划就会节省相当大的一笔决策成本。
4、大学生参加城镇居民医疗保险制度的原因。66.83%的同学是因为学校响应政府的号召统一购买，13.31%是因为参保费用低而购买的，17.09%是因为家庭的原因。在校生家长在经济条件允许的情况下考虑得比较长远，城镇居民医疗保险是一项预防风险的投资。只有2.77%的同学看到其他同学购买自己也就随大流购买了。
5、大学生不参加城镇居民医疗保险制度的原因。对于那些没有购买城镇居民医疗保险的同学，已经参加其他保险是造成他们不购买的最大原因达到33%；而有11%的同学认为城镇居民医疗保险的报销流程复杂，所以不愿购买。
6、大学生对城镇居民医疗保险报销范围和报销比例了解程度。仅有126名同学对保险报销范围和报销比例非常了解，有147名同学只是听说过，还有43人表示完全不知道。
7、大学生对城镇居民医疗保险制度的满意度。对城镇居民医疗保险制度比较满意的仅有66人，一般满意的有149人，发生时才会想到有163人，不满意的有70人。
8、大学生对改进城镇居民医疗保险制度的建议。其中，位居首位的建议是加大宣传，占30%，其次是简化流程占23%，再次是提高重视度，占18%，拓宽保险范围和完善制度则分别占到17%和12%。
（三）调研结论。根据上述调查问卷，得出大学生加入城镇居民医疗保险的现状及问题结论有以下六点：
第一，大学生城镇居民保险制度具有很强的普遍性，但是在试行阶段该项制度的渗透力不尽如人意。通过十堰市四所高校大学生对于城镇居民医疗保险制度的了解程度来看，也反映出职能部门应及时调整相关政策确保渗透力。
第二，大学生对该项制度的参与率较高，被调查的447名大学生参与率高达89%，这说明大学生对于为自己的健康投保比较重视。
第三，大学生积极参加该项制度的原因多样化。从大学生个体来说是为了保证自身的身体健康，从社会角度来说则是国家和社会对大学生的关怀，为此政府部门应该通过努力转变工作方式，将大学生参保由被动参与变为主动参与。
第四，该项制度初步实行中存在较多问题。最突出问题是宣传工作不到位和医疗报销手续繁琐。这两项原因成为大学生不购买或者是不信任该项保险的致命原因。
第五，该项制度的优惠力度不够彻底。该制度在制定时虽提及分层补助，对特殊人群予以优待，但是在具体的实施操作中却未深入开展，更重要的是政府学校各职能部门之间缺乏沟通，信息不能有效畅通。
第六，各种保险制度相互交织，形成较为混乱的报销局面。在调查中发现有个别大学生可能会同时参加商业保险、农村信用合作医疗保险、大学生城镇居民医疗保险等各种保险，或参保其中的一两项，一旦出险需要报销时，各种报销手续交杂，这种行为看似为自己增加了更多保障，但是在后期的报销中增加了麻烦。
三、提升大学生城镇居民医疗保险水平的对策
（一）重视制度融通，加大公共财政投入。做好各类医保制度之间的政策衔接，城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗三项制度都是按各自的人群为覆盖对象，但制度和政策之间需要必要的融合和衔接，避免运行中出现“空档”和“交叉”，防止制度间的交叉带来的损失。合理的公共财政安排，适当的财政投入，不仅反映出各级政府对民生的关注度，也决定了制度的生命力和吸引力。随着经济和社会的发展，大学生对医疗保险的需求也逐渐增加，加上医疗技术水平的提高，医疗费用的增长成为必然。因此，切实加大公共财政对城镇居民医疗保险的投入，建立与当地财政承受能力相适应、与群众需求相配套、与个人缴费相挂钩的财政投入机制刻不容缓。
（二）加大宣传力度，简化医疗保险报销流程。相关部门要结合实际，制定切实可行的宣传方案，组织开展相对集中的大型政策宣传解读活动，并利用广播、电视、网站、大屏幕等形式，广泛宣传城镇居民医疗保险的目的、意义、扶持政策、保障水平等相关内容，让广大学生充分了解中央政策，知晓参保好处。由于医疗保险是一个涉及多部门、多层次的复杂系统，这就需要大学生了解门诊、住院（本地、外地）等多种类型的报销程序，其运作需要产生大量信息，只有做到简化医疗保险的报销流程才能使医疗保险工作正常运行，实现科学管理。在具体的办理过程中，使用流程图标注报销全过程，专人引导提示如何办理等方式可以提高办事效率。
（三）强化管理，完善医疗保险给付机制。为了强化管理，各职能部门需要做到“五个强化”，即：强化思想，强化宣传，强化责任，强化督办，强化奖惩。在今后的工作中要把医疗保险业务经办管理规范化、制度化，全面提高医疗保险管理水平，保证医疗保险制度运行的质量。在业务经办的各个环节，为参保者着想，提供简捷、方便、高效的服务。政府应适当提高城镇医疗保障基金给付水平，扩大医保报销比例和范围，将一些在门诊就医的大病纳入保险范畴，降低各医疗机构的住院门槛费用。对于家庭确实贫困者，除了在费用上减少或者免除，也可与医疗救助部门协作给予更多的物质帮助。
四、结束语
通过对湖北汽车工业学院、湖北医药学院、十堰职业技术学院、郧阳师范专科学校收回的447份有效调查问卷的相关分析论证，以及在查阅资料相关信息探索中，我们可以清晰地认识到大学生加入城镇居民医疗保险制度的优越性以及该制度的发展空间。由于大学生城镇居民医疗保险制度还存在执行力弱、宣传力度低等问题，该项制度需要不断完善加强。这需要各职能部门特别是医保部门做好各项服务工作，强化管理，政府部门也需要加大公共财政投入，进而提高大学生参保意识，达到完善制度的目的。
主要参考文献：
[1]黄丽媛.我国现行大学生医疗保险制度存在的问题与完善建议[J].学术论丛，2009.2.
可行性分析。两种医疗保险制度能否实现无缝对接，是在充分考虑它们在资金筹集和医疗保障水平的一致性基础上建立的。新农合与城镇居民医保在上述两方面是否具有一定的同质性。首先，从城乡经济发展水平角度看，城镇居民中未参加就业的人数与农村居民相差不多，并且这两种医疗保险制度的缴费额度都不高，缴费金额也没有很大差距。城镇基本医疗保险制度中规定，每年每人的缴费标准为560元，在新农合的缴费制度中，每年每人的政府补贴有就240元。在充分考虑两者所处的经济发展水平和承受能力差异的基础上，对并轨后的医疗保险缴金额稍作调整，把城市的缴费额度适当下调，农村的缴费额度适当上调，适当加大对农村医疗保险的财政补助力度，降低对城市医疗保险的财政补助幅度，在此基础上，实行两种医疗保险制度的并轨运行基本可行。其次，随着城乡医疗卫生服务体系建设水平的不断提高，对农村基层卫生服务组织的投入不断扩大，医资力量、医疗设备水平与城市的差距逐渐缩小。因此，城乡之间的总体医疗服务水平差异也在逐步缩小，为促使两种医疗保险制度的并轨管理提供了有力的现实依据。再次，这两者所提供的医疗保险服务对象都是以流动性较大的城市自由职业者和农民工为主。因此，他们在服务对象上没有本质的区别。在实行制度并轨方面无需做太大的调整。只需将医疗保险的服务对象进行完善整合，就可以完成并轨后的医疗保险制度。
二、新农合与城镇居民医保并轨实施中存在的瓶颈分析
在全国各地进行的并轨试点中，一般会把新农合由卫生部门整体划归给社会保障部门来进行管理。但这种并轨实施方法可能会带来一些问题。
（一）把新农合由卫生部门整体划归到社会保障部门来进行管理，可能会产生运行机制不畅和运行效率下降等问题。新农合与城镇居民医保的并轨实施会涉及到领导机构和人事关系的变动，机构整合统一，资金集中管理。目前，我国新农合的整体运行和医疗服务等全部归属于卫生部门进行监督和管理，而城镇居民医保资金的筹集和报销手续则归属于人力资源和社会保障部门来完成，这其中的医疗服务部分又归属于卫生部门。卫生行政部门在医疗机构管理方面发挥着重要作用。它掌握着充裕的卫生资源配置权和人们对医疗卫生服务的需求信息，通过统筹协调卫生资源的配置、合理提供医疗服务，最大限度地来满足人们对医疗服务的需求，合理引导就诊人员流向，促使基本医疗服务下沉，不断提高卫生资源的公共使用率，节约医药花销。将卫生部门向社会保障部门整体并轨后，新农合经办机构的人、事、物都将发生整体性的变革，新农合医疗服务的优势将会丧失，在并轨初期将会影响到新农合现有的正常运行及发展。此外，在现行的新农合体系中，乡镇卫生院和村卫生所在新农合运行中发挥着十分重要的作用。乡镇卫生院和村卫生所职工的管理工作是由卫生行政部门来负责，并对其进行考核奖励，职工的绩效水平与新农合的实施情况相挂钩。如果将新农合的管理机构与社会保障部门并轨后，可是乡镇卫生院及村卫生所的监管考核工作仍由卫生行政部门来实施，可能会出现待遇降低或职工积极性下降等问题，可能会造成人才的流失，对新农合的发展以及并轨后的医疗保险制度产生不利影响。
（二）并轨实施后的道德风险及其致使医疗成本上升的问题。在新农合制度在运行中，其主导者是政府，主要参与者有以下三方：分别是作为医疗服务提供方的医疗卫生机构、作为医疗服务需求方的农民以及作为第三方支付机构的新农合基金组织。作为提供方的医疗卫生服务机构在为患者选择医疗方案时，会受到利益的驱使而选择价格较高、成本较低的方案来进行治疗。此外，一些定点合作医疗卫生机构在实施新农合制度时超出药品报销目录进行用药、违规使用有特殊限定条件的药品，或为患者开具大量价格过高的药品并进行一些不必要的身体检查等过度服务，或自行扩大医疗范围、延长营业时间、增加医治项目，有的医疗卫生机构甚至为患者提供有害的医疗卫生服务来换取更大的利益的道德风险。作为需求方的患者同样也存在着道德风险。医疗保险为患者减免了大部分的医疗费用，参加医疗保险的城乡居民会借此优势出现小病大治、重病长治以及多购高价药品等道德风险。目前，医疗保险中门诊的报销比例小于住院的报销比例，参保的居民在患小病会倾向住院治疗，现行的新农合政策中规定，门诊的报销比例为30%—50%，住院的报销比例为60%—85%，这两者之间的最大报销差额高达35%，促使了更多的患者放弃门诊治疗而选择住院治疗。这种倾向会随着门诊的报销比例与住院的报销比例的差额增大而更加突出。而这些道德风险的背后所导致的就是医疗服务费用的直接上升。在新农合与城镇居民医保并轨实施之后，由于现行两者的报销比例不同，一定会提高其中一方的报销比例，由此也会引发一些道德风险特别是小病大治、重病长治等问题。医疗费用将会增加，这会对医疗保险基金的正常运行带来一定影响。
（三）新农合与城镇医保并轨实施后可能会出现以新农合基金补贴城镇医保以及医疗基金运行的安全问题。从国家现行的补偿标准来看，新农合的补偿标准在50%—90%之间，而城镇居民医疗保险的补偿标准是40%—80%之间，从补偿率方面来看，农村高于城市，如果实施两种制度并轨后将统一补偿标准，这对于农民来说是一种不公平的调整。同时，根据国家统计局2012年的宏观数据显示，2012年，我国城镇居民人均可支配收入为24565元，同期农村居民人均可支配收入为7917元，且城镇的医疗成本相对于农村的医疗成本高出很多，两种医保制度并轨实施后，若缴费标准和补偿标准在城乡中统一，势必会出现利用新农合医疗基金来补贴城镇居民医疗基金的窘境。在两种医保制度并轨实施后，医疗基金也会合并管理，但是由于目前的社保基金拖欠现象较为严重，很有可能会出现使用以前的新农合基金来填补城镇居民医疗基金不足的现象。
（四）新农合与城镇居民医保制度并轨实施后农村患者会涌向城市，给城市医疗卫生资源带来压力。从医疗卫生服务水平上看，新农合定点合作医院在医师水平和服务条件上与城镇居民医疗保险定点合作医院还有一定差距，同时报销政策采用的是基数越高，自付比例越低的逐级递减制度。新农合与城镇居民医疗保险制度并轨实施后，将会统一报销比例，统一规定预缴纳资金额度，且可以在市区定点范围内的任意合作医疗机构进行治疗。城市定点合作医疗机构的医资水平和医疗设备医相比乡镇定点合作医疗机构要好，这样就会形成部分农村患者为了更好的医治而到城市进行治疗，给原本就已经紧张的城市医疗卫生资源带来了更大的压力。
（五）基层医疗卫生机构的建设问题。基层医疗卫生机构的建设包括乡镇卫生院、社区卫生服务站以及村卫生所的建设。目前，我国基层医疗卫生机构的建设仍然存在许多问题。突出体现在以下两点：第一，乡镇卫生院、社区卫生服务站及村卫生所的职工综合素质较低、医资力量缺乏、医疗设备老旧。第二，村卫生所的建设工作有待加强。县乡村三级医疗防疫是我国卫生防疫保健体系的特点和优势，村级医疗机构作为该体系的基础，发挥着相当重要的作用。但是，这些为农民提供最直接、最基本的村医疗卫生所多是由先前的私人诊所演变而来，存在着一定的垄断性，且在技术水平和从业素质上都有待提升。
三、推行实施新农合与居民医保制度并轨的对策与建议