骨科医生因其工作特殊性，通常手术时间较长，手术过程常受X线暴露照射，且易受各种骨科特殊器械的锐器伤害。因此加强职业安全防护措施和管理，对避免或减轻骨科医生职业危害非常重要。
1骨科医生职业安全相关因素
1.1锐器伤骨科医生手术中经常需要使用电钻、电锯、克氏针等特殊器械，锐器伤时有发生。多种血源性疾病可通过锐器伤发生而导致感染，其中最常见、危害最大的是乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等疾病。骨科手术过程中，尖锐骨折端也是锐器伤的主要原因。
1.2疲劳伤害骨科手术，尤其是手外伤及显微外科手术往往手术时间长，手术医生肢体长时间处于某种被动体位，容易引起颈部、腰背部肌肉劳损。
1.3X射线随着医学的发展及患者要求的提高，移动式C形臂X线机在骨科手术中的应用越来越广泛，C臂机的使用能明显提高手术质量、缩短手术时间，从而减轻患者的痛苦。但是，C臂机在使用过程中会给操作人员及手术医护人员带来不同程度的职业危害。X射线对人体的损害主要是由于X线照射后的生物效应。X线照射机体后，可使组织细胞和体液发生一系列变化，组织中的细胞被电离辐射灭活，从而引起以造血组织损伤为主的放射性损害。放射性损害程度受照射剂量、照射面积和部位、受照个体与组织细胞的放射敏感率以及射线的能量等多种复杂因素影响。主要损害如非照射急慢性放射病、放射反应，主要症状为恶心、呕吐、头痛、血象异常、皮肤损伤等，严重者可导致白血病、放射性白内障、皮肤癌等。
2防护对策
2.1锐器伤防护加强培训提高骨科医生职业安全防护意识和技能，针对手术患者，建议术前常规进行乙型肝炎、梅毒、丙型肝炎、艾滋病检查。采取必要的预防措施增强体质，如预防接种乙型肝炎疫苗、乙型肝炎免疫球蛋白等。为加强防护，术前骨科医生应常规戴双付手套。在使用电钻、电锯、克氏针等特殊器械进行操作时，所有医生的手应与手术操作区保持相对安全距离，手术切口采用金属拉钩协助显露，用手接触骨折断端时应注意操作轻柔，以免被骨折尖端刺伤。遇术中手套破裂时立即更换。一旦发生锐器伤，首先要按流程正确处理伤口，及时上报医院感染管理部门，根据患者术前血液检查结果对受伤医生进行风险评估及相应处理，必要时进行跟踪观察。
一、骨伤科教学现状及存在问题
骨伤科是一门专业性很强的临床专科，有着自身独特的临床特点。临床新理论、新技术的迅猛发展，也在很大程度上增加了骨伤科教学的难度。事实上，我国高等医学院校学生在数量增加的同时，临床能力欠缺的问题也日益突出。当今在很多院校，临床课程的教学多山一线医生兼任，骨伤科也不例外。与以前山专职教师授课相比，一线医生有着丰富的临床经验，可以给学生讲授临床上许多鲜活的病例，更具有可信性和实用性。但随之而来的问题是，繁杂的临床及科研工作使一线医生没有足够的时间静下心来认真备课，对教学内容的选择相对随意。此外，部分医生对教学不感兴趣或语言表达能力欠缺，讲授技巧不足等因素，也影响到了骨伤科的实际教学效果。此外，骨伤科一般在高年级开设，通过前期课程的学习，学生已经掌握了医学的基本理论和基本知识。但可能学习的课程较多或间隔时间较久，在教学中我们发现学生对骨科临床解剖学知识普遍欠缺。解剖学知识的欠缺，会影响到骨科临床知识的掌握，甚至会影响整个骨伤科疾病的学习。
二、不同教学模式在骨伤科教学中的应用分析
近年来，我们在骨伤科教学中灵活使用五步微技能教学、情景模拟诊疗、多媒体教学、案例教学及PBI等多种教学模式，取得了良好教学成效。
五步微技能教学法是一种从学生角度出发，解决学生的实际学习需求，师生进行互动，提高学生临床诊疗技能的先进教学方法。本教学法以学生为中心，以学生的需求为整个教学活动的中心环节，在保证传统教学模式教学效果的同时，大大增强了师生互动，能更好地促使学生主动学习。教师能及时掌握学生的学习情况，找出学生知识技能存在的薄弱环节，以利于学生整体水平的进一步提升。此教学法由Neher和Gordon于1992年提出并用于临床住院医师培训过程，取得了很好的培训效果。此后又陆续有人将这种方法用于临床教学中并取得良好的效果。我们在使用的过程中，对任课教师进行了统一培训，教学效果满意，得到了师生的一致认可。
在医患关系不容乐观的医疗环境下，为了培养学生的实际操作能力和独立诊疗能力，我们开始使用模拟诊疗教学。模拟诊疗法分为模拟诊疗演不法、模拟诊疗引导法、学生互助模拟诊疗法和真实病人模拟法四种。在实际教学中，教师根据具体的教学内容和教学环境，灵活选用其中一种。通过对疾病的模拟诊疗，学生不仅学会了运用所学知识，针对不同病人做出正确的诊断，确定合理的治疗方案，同时解决了直接面对随机病人，患者因身体不适或因学生理论知识欠缺、操作技能不足出现抵触、反感等问题。在模拟诊疗过程中，教师可以有意识地引导学生重视情感方面的沟通，帮助学生逐步树立以患者为中心的医疗服务理念。
通过临床真实案例学习疾病的诊疗也是骨伤科教学中常用的一种教学模式。案例式教学是在教师的指导下，通过对案例的调查、阅读、思考、分析等活动，教给学生分析和解决问题的方法，提高学生分析和解决问题的能力，案例教学的最大优点是直观、生动，容易理解和接受。我们常常配合PBL教学法同时进行。即在讲解典型医案时，设置问题为引导，以疾病为线索，将复杂的医学知识与疾病连接，将基础学科知识与临床知识相整合，培养学生的逻辑思维能力和探索精神。
多媒体教学是运用现代科技技术，将文字、图像、动画和声音进行有机结合，把基本教学内容生动地展现，教师不需要进行大量板书和口头讲授，在有限的课堂时间内，呈现给学生更多的知识和信息。在临床实施比较经典或技术新颖的手术时，进行完整摄像加以记录。在讲授相应疾病时，使用多媒体进行展不，使学生身临其境地感受手术的全过程，为以后真正踏入临床奠定坚实基础。
（河南省洛阳正骨医院河南省骨科医院手外三科河南洛阳471000）
【摘要】
作者在继承中医理论及其治疗方法的甚础上，结合西医观点，垠据长期的临床买践经验总结，对损伤后导致的手腕关节功能活动障碍的病因、病机作了初步探索。同时提出了对本病的独特的辩证康复护理方法及其预防措施。并通过100例患者的临床验证，取得了较为满意的护理效果。
关键词手腕关节；护理
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1674-9561（2015）07-0088-02
损伤后致手腕关节屈伸不利是伤科较为常见的并发症。患者往往因手腕关节功能活动障碍而影响生活、工作，甚至痛苦终身。损伤后及早恢复手腕关节的功能活动和防止手腕关节功能活动障碍的发生，是伤科治疗各类损伤，尤其是手腕关节或手腕关节邻近部位损伤的重要目的。历代医家对此虽多有论述，但单独提出、系统讨论者尚属少见。笔者通过数年的临床观察和总结，对本病的病因、病机、辨证论治及其预防规律进行了初步探索，并通过临床实践，取得了较为满意的疗效。现介绍如下。
1中医对本病的认识
中医认为:本病的发生与气血、经脉、筋膜、骨节、肌肉及肝、脾、`肾三脏密切相关。《灵枢·本脏》指出:“是故血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，手腕关节清利也［1］”。说明气血和畅，筋骨劲强是手腕关节活动自如的内在基础。脾为气血生化之源，主四肢肌肉，肉为墙，是固护筋骨手腕关节的屏障。肝藏血主筋，筋“束节络骨，绊肉绷皮，为-身之关纽，利全体之运动者也，其主则属肝`”（《杂病源流犀烛·筋骨皮肉毛发源流》）。肾主骨，骨为干，筋络骨.骨是手腕关节活动的支柱。因此，凡经脉破损，气血癖滞，筋骨肌肉等的粘连、萎缩、僵硬、断裂均可导致本病的发生。
2西医对本病的认识
2.1伤肢长期固定而不注意早期功能锻炼，静脉血和淋已回流不畅，使创伤性水肿或坠积性水肿长期不消散或反复出现。伤肢组织间隙中浆液纤维渗出物或纤维蛋白沉积，犹如“胶水”可使手腕关节内外组织发生纤维性粘连。同时，由于手腕关节囊及其周围的韧带、肌键、肌肉等挛缩，.导至手腕关节功能活动发生不同程度的障碍［2］。
2.2手腕关节邻近或波及手腕关节面的骨折未能准确整复，使手腕关节面歪斜或不平整，导致手腕关节面磨损或异常增生，限制手腕关节的功能活动。
2.3韧带、肌键、肌肉等断裂未得到及时修补或接续，手腕关节失去活动动力而障碍。
2.4对损伤或撤除固定后出现的暂时性功能活动障碍认识不足，急于求成，，盲目施用暴力被动或主动牵扯，可使已经恢复的骨膜和部分粘连的滑膜反折处再次撕裂，造成更多的反应性渗出物沉积于组织内，发生更广泛的新的粘连。导致手腕关节功能活动障碍程度更加严重，甚至最终形成创伤骨化，使患肢永久失去功能活动［3］。
3辨证康复护理
3.1气滞血癖、筋脉不舒、手腕关节失利型（简称气滞血癖型）:症见伤处肿胀或青紫、胀痛或刺痛、痛点固定、拒按，手腕关节屈伸不利或畸形，舌质正常或见癖紫，脉弦紧或弦涩。治以行气活血、散痕消肿为主，佐舒利筋脉手腕关节。①内服自拟三五饮:三七8g（研末冲服）、五加皮12g、川穹9g、木香5g、泽兰12g、水蛙4g、通草6g、地龙9g、元胡9g（醋制）、甘草6g。上肢加桑枝；下肢加牛膝（酒制）；肿甚重用泽兰、通草；痛剧加制乳没；便秘、局部灼热加大黄、银花。②外敷消肿止痛膏。③严格督促患者完成练功计划［4］。
3.2气癖凝结、筋拘肉僵、手腕关节阻塞型（简称气癖凝结型）:症见气滞血癖型症状外，以局部动则痛剧，筋脉拘硬，肉僵似板，肢凉不温，脉沉涩或弦涩为辨证要点。治以通阳化癖、消肿散结，兼舒利筋节。①内服自拟温通汤:肉桂3g、三七8g（上两药研末冲服）、细辛6g、五加皮9g、上鳖虫9g（酒制）、制乳没各9g、威灵仙18g、黄茂30g、大枣15g。上肢加羌活、桑枝；下肢加牛膝、独活:食少纳呆加白术、焦山植、焦神曲；筋肉拘跳加白芍（醋制）；骨损筋裂加骨碎补、续断；癖肿不消重用黄花至60g，加水蛙、蛇虫各3g（酒制）。②外用自拟熏洗方:生川乌30g、细辛15g、威灵仙30g、五加皮20g、水蛙6g、蛇虫4g；木瓜15g`皮肤容易过敏者加乌梅20g）。上药共煎热敷熏洗泡，日二次，每次半小时以上。③手法治疗（教患者或其家属与热敷熏洗同时施行）:先轻揉缓摩患处及其远近端，后反复弹拨硬筋僵肉，同时嘱患者主动活动患肢手腕关节。④督促患者完成平时练功计划。
3.3癖血结硬、筋僵肉萎、手腕关节强直型（简称癖血结硬型）:症见气疲凝结型症状外，以伤处僵板，筋拘硬、肉渗瘦，顽肿不消或反复发作，甚至手腕关节强直为辨证要点:常兼有头晕乏力、心悸气短、耳鸣发枯、甚或肌肤甲错等症。脉沉迟弱或沉细弱数。治以补益肝肾、软坚散结为主。①内服自拟伤科软坚`汤:土鳖虫6g（酒制）、甲珠12g、脆蛇5g、制乳没各6g、龟板、鳖甲各12g、千年健9g、五加皮12g、威灵仙24g（醋制）、甘草12g〔蜜制）。偏帕虚者加附片、肉桂；偏阴虚者去脆蛇加何首乌、酸枣仁、丹皮；气虚重用黄蔑；顽肿不消加水蛙、革薛、土获荃。②外用自拟熏洗方加三棱、羲术。用法同前型。③手法治疗及练功方法与气癖凝结型相同。
4病例报告
4.1一般资料:2012年至2014年共诊治100例。男68例，女32例；年龄最小1.5岁，最大68岁；脱位9例，手腕关节内骨折24例，手腕关节邻近骨折3例，脱位并骨折14例，其它损伤10例；就诊时间最短4周，最长70周；手腕关节主要功能活动受限程度最轻40%，最重94%，其中40-60%者36例，60-80%者52例，80%以上者12例:属气滞血癖型者3例，气癖凝结型者78例，癖血结硬型者19例。
4.2疗效评定标准（均以连续治疗l月内手腕关节功能活动改善的程度为标准）:痊愈:手腕关节功能活动正常或接近正常；显效:改善70%以上；好转:改善30-70%；无效:改善程度不足30%。
4.3治疗结果:共治疗10例，痊愈83例，显效8例，好转3例，无效6例。
5分析与体会
5.1在100例损伤后遗手腕关节屈伸不利的患者中属手腕关节邻近部位骨折者共3例，从而提醒医者，在治疗损伤中.不要忽视非手腕关节内损伤对手腕关节功能活动的潜在危害性。
5.2本组共100例患者，因专-注重固定而未进行早期练功活动，癖肿消散不及时或反复发作者共83例；伤后有被暴力被动牵拉者1例（其中6例无效者最终形成骨化性肌炎）；属患者自行盲目强力锻炼者2例:伤后未作任何医治者4例。因此，除准确整复好骨折、脱位和及时修补断裂的软组织外，早期进行合理的功能锻炼，及早使用行气消肿、活血散癖的药物，避免盲目的暴力牵扯和强力锻炼等都是防止和治疗损伤后遗手腕关节屈伸不利的良好措施。
参考文献
［1］岑泽波主编:《中医伤科学》.第1版，第17、65-161页，上海科学枝术出版社，2012.
［2］中国医学百科全书编辑委员会:《中国医学百科全书·骨科学》，第1版，36-37页，上海再学枝术出版社.2005.
**县中医院20**年被**省总工会评为“职工思想教育先进单位”，20**年被**省中医药局评为“文明中医院”和**省农村中医工作先进单位，20**年被**县委评为“先进党支部”，医院有四个科研项目分别获得汕尾市科研成果进步奖一、二、三等奖。今年又有一个科研课题经省中医局批准立项。
**县中医院有着四十年的建院史，但在发展的道路上并不平坦，一九九八年的时候，全院业务收入372万元，医院处境十分艰难，为摆脱困境，医院领导班子明析发展思路，发挥本院骨伤科有一定基础的长处，我们针对薄弱环节，一步一个脚印，做强做大骨伤科，使**县中医院在困境中走出低谷，业务能力快速发展，硬件环境逐步改善，主要的做法是：
一、明确认识，发展骨伤专科
**中医院位于县城的城北九都山下，“九都山”的接骨在当地有一定的名气，但由于条件的限制，往往也只能四肢的手法复位，如小夹板固定等。医院对一些较复杂的病例如股骨颈骨折的病人、关节骨折病人都采用送广州医治的办法，这样不但增加病人的痛苦和经济负担，又影响医院的经济收入。在县级以下的农村，骨伤的病源是较多的，随着交通事业的发展，高速公路网的形成，高速交通工具的出现，各种各样的骨伤病人还会逐渐增多，为了减轻病者的痛苦，减少群众的经济负担，增加我们的业务收入，我们分析后认为发展骨伤科是当地人民群众迫切愿望，也是符合医院自身发展的客观要求。经过多次会议的研究，讨论，对职工的反复动员，大家一致认为中医院做强做大骨伤科，虽然有许多问题和困难，但也有许多有利条件。只要全院上下一心，任何问题和困难都会逐步得到解决。
二、下大气力，培养骨科人才
**县中医院成立于六十年代初，卫生技术人员学历水平低，师带徒的从医人员比较多，在计划经济情况下，照顾安排的人员也不少，“”前毕业的大专、本科生相继退休，“”十年中，大学毕业生少；我院大学本科、大专毕业的人员都很年轻，卫生人才出现了断层现象。中医院的待遇不如其它医院，高学历层次的人才不愿意到中医院工作，在改革开放、市场经济的条件下，面对低学历层次的人员不愿走，高学历层次的人员不愿意留的情况，如何发挥中医院的特色，发挥自己优势的问题摆在我们面前，我们领导班子清醒地认识到：房屋的建设，设备的引进虽有些难度，最难难不过人才培养，正是十年树木，百年树人。要造就一支用得上，留得住的中医药人才队伍，并非一朝一夕就能完成的任务，而应该有长远的计划，从医院的发展趋势着眼，朝着建设一个学历高、业务强、技术专的人才目标而努力。还应该培养适应本单位业务发展的专才，为此我们制订了《卫技人才培养规划》；《关于做好继续教育的有关规定》；采取了六条措施：一是积极创造条件引进高学历的人员，提高卫技人员的文化层次。二是坚持现有人员的在岗学习，鼓励医务人员参加自学考试，近几年已取得大专以上后续学历的有21人，送大学读本科的有二人。三是把好进人关，敢于顶住社会各方面的压力，限制中专以下从事临床工作，严格把住非卫生技术人员进入卫生技术岗位，保证卫技人员的专业化，按岗选人，择优用人。四是计发奖金与职称和业务两挂钩，体现人才的价值。五是结合贯彻《执业医师法》和《医疗事故处理条例》，将四名没有执业资格的人员撤下来，进行转岗安置。六是由医院选派外出进修的人员，工资照发，发给在岗人员一半的奖金，另加伙食补贴，进修费、住宿费全部在单位报销。
三、专科人才，重点培养
随着社会的发展，市场的竞争，许多医疗卫生单位都看到骨伤治疗这块“肉”。争着搞骨科，作为骨伤科有一定影响的**中医院，如何做到“人无我有，人有我优”，关键就是能否与时俱进，能否使自己有跨越式的发展，走在当地骨科发展的前头，我们为了保证本院能够在当地抢占制高点，首先从培养人才入手，在四年的时间里，选派了36名医疗骨干分别到深圳，惠州，广州、佛山，武汉，上海等医院进修半年以上，其中骨科的19名师以上人员就有17名到上级医院进修，占骨科医生的89%；进修过的医生，普遍提高了专业技术水平，这些人员不仅能用传统的中医手法复位治疗骨折，还能独立开展人工股骨头置换、椎间盘髓核摘除等手术，还应用了交锁钉、椎弓钉内固定术，外固定支架治疗长管状骨骨折。最近，我们又划分了骨科专病，例如椎间盘突出，髋关节专病等，有两位医生参加了全国髋关节手术治疗学习班，提高了医生对该病的诊疗水平，现任的急诊科主任庄科雄由于学习认真，刻苦钻研骨科，三个科研成果获得汕尾市科技成果进步奖，还被评为“汕尾市科技拨尖人才”。经过几年的努力，我院已有骨科专业的主治医师16人。培养了一支医疗骨干队伍，这些年，主治以上人员从没有一个人要求调走，也没有一个调走。
四、外引内联，掌握新技术
我县地处粤东，远离广州300公里，往往信息不灵，还由于过去经济条件不允许，外出参观交流的机会相对少，一九九八年起，我院的业务发展，人才培养，得到广州中医药大学附属骨伤科医院领导的关心和支持，他们派出专家教授轮流定期来我院，不仅在技术上指导，更多的是利用空闲时间给我院的医务人员上理论课，结合实际，我们的医护人员学习也有兴趣，骨伤科医院的领导还传授他们的管理经验。在相当长的一段时间，我们缺的不是一般医生，关键是缺乏学科的带头人，为尽快培养自己的人才，我们采取“一带一”的拜师形式，给主治医师以上人员定任务、定时间、定目标，让中青年医师有危机感、紧迫感，形成内部竞争压力，把工作的压力变成学习动力，请进来，不仅仅是做一、二台手术，更重要的是带动一大片，还通过农工党**省委的联络，特邀省人民医院，中山医院等上级医院的专家来院举办学习讲座，进行学术交流，让本院医生了解当前的新信息，新技术。
他就是北京中医药大学东方医院骨科主任、主任医师、硕士生导师柏立群。
坚持：就是要当医生
自幼体弱多病的柏立群似乎跟医院有着不一般的“缘分”，出生后的第二天他就因为显性骶椎裂进行了手术。“当时家里乱成一团，因为这个手术风险很大，很可能死亡或者瘫痪。”然而幸运的是，这次手术很成功，柏立群的术后恢复也很顺利。但是由于先天体质较差，柏立群仍旧因为各种各样的小毛病经常“拜访”医院。“从那时起就对医院的印象很深，想着长大以后也去当医生把别人都治好。”谈到儿时的这段回忆，柏立群脸上带着笑意，“那时候就是一个小孩儿特别幼稚的想法吧。”
上初中之后，柏立群对社会科学产生了浓厚的兴趣，大量阅读杂志成了他课余时间的最大爱好。《自然》《大众医学》《健与美》《当代》《十月》《意林》……谈起这些当年期期必买的杂志，柏立群如数家珍，“几乎所有的零用钱都用来买这些课外杂志。”随着阅读量的增加，对社会科学的了解，从医已经不是儿时的一个简单的想法，而成为了柏立群的终身理想。
高中时，柏立群就读于北京师大附中。“我们班真的是人才济济，高考的时候班里有16名同学报考清华，这16名就全都考上了清华。我的想法很明确，就是要学医，父母给了我很大的自，于是我的第一志愿填了北京中医药大学，第二志愿是北二医，就是现在的首医大。第三志愿是用来兜底的，印刷学院。”
当时报考一共能填10个志愿，分为重点和非重点，每个志愿后面都要选择是否服从分配，柏立群只填了三个志愿，按照当时的录取比例，他这种做法几乎是无法想象的。不仅如此，对于第一志愿的北京中医药大学中医系，他选择了不服从分配，提及原因，柏立群坦言：“那时候其实是有点儿自负的，如果读不了北中医的中医系，我就不去北中医了。”然而，这次看似有些冒险的报考在柏立群的实力下成为了一次探囊取物。
1984年，柏立群以优异的成绩考入北京中医药大学中医系。六年的大学时光，柏立群积累了丰富的医学知识，为以后的成医之路打下了坚实的基础。大学第六年，他来到东直门医院实习一年，实习期间，柏立群为自己定下了骨伤科的专业方向。“可能是因为性格原因，更愿意在一线进行手术，而且骨伤科见效也很快。”选择骨伤科柏立群有着自己的考量。
然而，实习中表现出色的柏立群却经历了一个小转折，毕业后并没能马上从医，原来1990年东直门医院骨伤科当年不接收新毕业生。机缘巧合，刚毕业柏立群进入了古籍出版社工作。面对家人的担心，他安慰道：“你们放心吧，我只是调整一下，从医是我永远都不会变的理想。”
柏立群曾经问过他的学生们这样一个问题：“如果你大学刚毕业面临着这样两份工作：一份是你梦寐以求但是薪资微薄的工作，还有一份是你不那么喜欢但是薪水丰厚的工作，你会选择哪一个？”所有学生的回答都是：“我先赚点儿钱，等赚足了钱，我再去从事自己理想的工作。”相信这是绝大多人的理想方案，然而，柏立群却没有这样选择。
一年后，柏立群辞掉了薪水优渥的出版社工作，终于调到了东直门医院骨科，开始了他的行医之路。
精彩：23年行医路
1991年，柏立群如愿进入东直门医院骨科，从事骨伤科的临床工作。多年来，他以中医、西医理论为指导，结合临床实践，治疗各种骨伤常见病和疑难病症。1997年，柏立群公派赴德国K?TZTING医院，从事中医骨伤临床治疗，同时参与了德国慕尼黑大学“关于偏头痛治疗”的科研工作，在德国编写并主讲“传统中医手法治疗基础与临床应用”课程。在德国期间，柏立群的工作受到了同事及患者的广泛好评，两年后，他放弃了留在德国工作的机会，选择了回国工作。
回国后，柏立群转至北京中医药大学东方医院骨科工作。在SARS期间，柏立群主动要求投入120急救一线工作，获得SARS工作纪念证书。2005年，柏立群晋升为副主任医师，同年，获得中国人才研究会―骨伤分会及全国高等中医院校骨伤教育研究会联合授予的“百名中青年杰出骨科专家”荣誉称号。2006年，BTV-7、CCTV-4分别对柏立群进行了“关于颈椎病中医临床诊疗”的专题采访报道。
2006年末，柏立群接受邀请赴瑞士-苏黎世从事传统中医医学交流与教学工作。“在瑞士我的这些工作其实也是想为中医正名，让瑞士人切实认知一下真正的传统中医文化。”在苏黎世工作一年，柏立群已经小有名气，有很多患者慕名而来。然而考虑良多的柏立群再一次选择回国。
多年来的一线临床工作，让柏立群积累了丰富的经验，他自具一套较完整的综合治疗方法，擅长治疗颈椎病、腰椎病、膝关节病、各种运动创伤、青少年脊柱疾患、足踝关节病、股骨头缺血坏死等证。运用传统中医中药治疗颈椎病、腰椎病、老年骨关节病、青少年脊柱疾患、各种运动创伤及各种术后并发症，更具特点，临床疗效显著。开展了创伤急救、四肢骨折、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、人工关节置换等大量的手术治疗。如：颈椎间盘置换术、腰椎椎间融合术、椎体压缩骨折球囊后凸成形术（PKP）、肱骨近端及胫骨平台锁定板手术、粗隆间骨折膨胀PFN术、CablePin索绑系统治疗髋部粉碎性骨折等，主持膝关节镜――膝关节微创治疗，足拇外翻及足趾畸形矫形等足外科的手术治疗。
值得一提的是，柏立群还长年担任本科生、七年制硕士生、港澳台以及南洋理工大学双学位留学生的中医骨伤科教学及临床教学工作。对于自己的学生，教学经验丰富的柏立群有自己的一套方法，他不喜欢墨守陈规，而是因材施教，根据学生的不同为他们分别确定关系适合的研究方向，然后让学生在这个基础上相对自由地展开学习科研。而且，柏立群认为，比起医术，更要先成人。
多年从医路，柏立群一直没有停下探索医学奥秘的步伐，从治病救人到教书育人，柏立群用实际行动展现了一位中医传承者的责任。
传承：中医发展之根本
“中医，是用精气学说、阴阳学说和五行学说，来解释生命的奥密，是研究人体生理、病理以及疾病的诊断和防治等的一门学科。”柏立群向记者介绍。
早在春秋战国时期中医理论就已经基本形成，出现了解剖和医学分科。中医历经数千年无数医家的努力、得以不断的丰富发展，形成其独具特色的理论体系。
很多人把“中医”二字简单地理解为“中国的医学”，其实是不全面的。中医的“中”不只是一个相对于西医的方位、国别或民族的概念，更是《中庸》里所说的“致中和”的“中”，宋代程子将其解释为“不偏之谓中”，这是世界万物存在的理想状态，而中医的最高境界正在于此。
“中医”二字最早见于《汉书・艺文志・经方》，而“中医”作为名词出现是在鸦片战争前后。东印度公司的西医把中国医学称作中医，这个时候的中医是为了和西医做一个区别。
面对大多数人对于中西医的对比，柏立群给出了自己的看法：“两个医疗体系根本就不是矛盾的，是一个相互共融、互补的一个东西。比如，中医的整体观，这是中医学里很重要的一个概念，这个概念跟西医的学术有很多交流，已经潜移默化地用于现在的临床、治疗、康复上。”
整体观是中医思维的最突出特征，也是中医学对人体疾病诊断、施治的出发点。事实上，中医的整体观不仅仅体现在中医对于人体的认识，还贯穿于中医的修行上。孙思邈认为：“不读五经，不知有仁义之道；不读三史，不知有古今之事；不读诸子，睹事则不能默而识之。”这强调了中医师不仅全面掌握脏腑、针灸、药物等医学知识，而且懂得天地阴阳、四时经纪、人事变迁的道理。强调中医知识的整体性是由于中医根于中国传统文化，涵盖了人文和科学多个方面。博学多识、通人文是通晓中医方法学的必由途径。“的确，中医学不仅仅是在培养一名医生，更是在培养一名全方位的人才。”
中医至今已经有上千年的历史，在柏立群看来，对于中医来说，继承就是最好的发展。“人，做事要踏实，现在的人太浮躁、太浮夸。我认为，中医关键要继承，先把老祖宗留下的这点儿精华学明白了，然后临床应用，你才会有自己的想法，领悟出新的东西，在这种过程中中医就是在发展。”
治疗：四管齐下方成效
随着社会、科技的发展，中医骨科也在不停地发展。对于医院的诊疗来说，骨科越来越趋于明确化。中医骨科作为中医的一个重要分支，从诊断到治疗，有着鲜明的自身特色，首先，相对于西医骨科必须“解剖复位”，中医骨科更重视功能复位，更强调功能上尽量接近伤前标准；其次，强调“简、便、验、廉”，成本相对低廉，器械不是特别昂贵，因此对医生的要求很高；最后，注重“动静结合”，注重功能康复。
柏立群所在的北京中医药大学东方医院骨科是集医疗、教学、科研于一体，中医、中西医结合治疗骨科各种疾病的、独具特色的临床科室，现有医护人员26人，主任医师4人、副主任医师4人、主治医师6人、住院医师2人、主管护师3人，开设骨科病房、门诊、24小时急诊、现有病床40张。
骨科以临床医疗为主，向世界一流水平看齐，引进先进技术，更新观念。开展脊柱外科、关节外科、创伤骨科、骨病等疾病的治疗、开展了手术治疗颈椎病；胸、腰椎椎板减压、椎管成形、椎弓根内固定手术；人工髋关节、人工膝关节置换术等当代先进手术技术。对抢救复合损伤，多发骨折、创伤休克等具有丰富经验。引进经皮激光椎间盘减压术（PLDD），治疗颈椎、腰椎间盘突出症。骨科对创伤和骨折的治疗采用中医和中西医结合治疗，即骨折后根据损伤的具体情况采用手法或手术，早期复位、固定，早期开始功能锻炼；同时利用中药内服、外用等方法调节，使患者尽快康复。开展了中医和中西医结合治疗颈、肩、腰、腿痛疾病；中药内服、外用或手法按摩等方法治疗颈、腰椎疾病。
柏立群目前的主要医疗方向有三个：颈椎病、腰椎间盘突出症、膝关节关节炎。这也是东方医院骨科的优势方向，充分体现出了科室中西医综合治疗的水平，去年科室还申请了北京重点专科。
关键词：X线摄影术；诊断；骨折；漏诊
骨关节损伤的X线诊断在放射科日常工作中占有很大比例，明确骨折有无，X线检查简单、便捷而有效，是首选的检查方法。但由于各种原因，漏诊也常有发生。本文对外伤性骨折X线征象及漏诊原因进行探究，旨在借鉴漏诊经验教训，减少漏诊的发生，提高骨折的检出率。
1资料与方法
1.1一般资料收集2007年3月～2014年12月在我院诊治的48例骨折漏诊患者，患者临床症状均符合临床诊断标准，受伤原因包括车祸伤、击打伤、摔伤、砸伤等。男31例，女17例，年龄16～73岁，平均年龄43.4岁。其中肋骨骨折31例，四肢骨折12例，脊柱和骨盆骨折5例。
1.2方法所有患者均因外伤在我院首诊，依据具体受伤部位和临床检查申请要求，采用DR进行常规投照X线平片检查。首次X线检查时间为伤后30min～3d。所有病例均经复查或转上级医院进一步检查后获得确诊，诊断时间为当日至3w。对转上级医院就诊者逐一进行随诊获得最终诊断结果。
2结果
48例漏诊患者中，肋骨骨折31例（包括首次检查未发现和多发肋骨骨折部分漏诊），足踝7例，脊柱4例，膝关节3例，肘关节2例，骨盆1例（图1～3）。漏诊率见表1。漏诊原因可大致归纳为技术因素、诊断因素、设备因素、患者因素、临床医师因素，所占比例见表2。
3讨论
随着交通、建筑业等的快速发展以及人口流动的增加，创伤患者的数量也出现增长。普通X线检查目前仍是诊断外伤骨折最简单有效而且最常用的方法，不仅能判断骨折存在与否，还能明确骨折局部的病理改变，如错位、成角等，为临床诊疗提供重要依据。尽管目前X线投照设备有了空前的发展，特别是DR系统的广泛应用，使图像空间分辨力及后处理进一步提高，为临床诊疗提供了更为精确的影像资料，但DR平片仍然是多组织重叠投影，受多种因素影响，漏诊仍时有发生，可能会延误治疗、直接关系到患者的预后，甚至因为漏诊而引发医疗纠纷。骨折漏诊不可完全避免[1]，因此，深入分析骨折漏诊原因，探索相应对策以减少漏诊的发生很有必要。
临床常见易漏诊的骨折主要存在如下共同特点：①骨折部位深在，常规X线平片各组织重叠较多，如骶髂关节周围和脊柱；②骨折部位解剖结构和组织成分复杂多样，常规X线检查因投照位置、投照角度所限无法充分显示解剖结构全貌，如腕舟骨、肋骨等；③隐匿性骨折；④骨折临床表现不典型。
3.1骨折漏诊原因
3.1.1技术因素X线检查技术不规范是骨折漏诊重要原因。导致X线检查技术不规范、图像质量降低，既有客观方面原因也有主观方面原因。外伤患者摄片时被动多，投照位置不标准，骨折漏诊率增加。骨折部位和形态的不确定性，常规投照可掩盖部分较轻微骨折，此种情况在临床经常出现。此外，急诊摄片时，对照片质量容易放松要求，对一些曝光不足或曝光过度的X线片勉强诊断，增加漏诊几率。良好的投照条件、合适的投照位置是减少漏诊的前提。应当根据临床需求，灵活选择投照条件和投照位置。尤其对社区医院而言，依据患者具体外伤情况，选择有效投照可以有效减少骨折漏诊[2]。
3.1.2诊断因素阅片观察不够全面、细致，尤其是在患者多或照射部位较多时，阅片容易缺乏条理，受思维定势影响，例如多发骨折时，只满足于单一诊断，容易忽略其他部位骨折和同时存在的不明显骨折；对有关X线解剖认识不够，一些外形不规则、解剖结构特殊的骨关节，如手腕骨、足跗骨、肋骨等；对某些骨折的直接征象认识不足，不重视软组织的观察；特殊患者缺乏病史采集和体格检查，不了解患者的具体受伤机制和具体部位，诊断缺乏方向性和重点；不结合临床，当临床症状十分明显，功能障碍突出，X线诊断阴性时，未能及时提出恰当建议做进一步检查或短期内复查，或建议不全面。
3.1.3设备因素骨折部位隐匿和X线摄片的局限性是骨折漏诊又一原因。X线是平面图像，许多不规则骨及投照部位较厚时，重叠部位骨折可能会显示不清。如髋臼后缘骨折，即使在良好，曝光合适的X线片上也不易诊断。肋骨的不完全骨折或完全骨折对位好时，初期骨折线并不显示。有时，肺和纵隔正常结构以及与肋骨骨折重叠的肺内病变、腹腔肠管内容物，也可影响肋骨骨折的检出。文献报道肋骨骨折漏诊率26.5%[3]，本组资料显示，肋骨骨折漏阅比例最高，除投照角度外，多源于此原因；对于脊柱横突和棘突骨折，漏诊也是在所难免。
影像技术的快速发展，对骨折的诊断已不局限于普通X线检查，CT、MRI、超声均已先后应用于骨折的诊断，而且各有优势。例如，CT密度分辨率高，后处理功能强大，弥补了常规x线的不足[4]，可以从不同角度和方向显示骨折的部位、范围、移位以及其与周围结构的关系，明显提高了隐匿性骨折及解剖结构复杂、重叠部位骨折的检出率；MRI可明确有无细微骨折及骨挫伤，还可较好地判断关节及软组织损伤的有无和损伤程度。对于发生于骨盆、椎体、肋骨、四肢关节等较复杂部位的微细骨折因临床已清楚地认识到普通X线影像的局限性，根据患者临床症状或体征而进一步行CT或MRI检查，避免临床漏诊出现[5，6]。因此充分认识可能出现的细微骨折至关重要。
3.1.4患者因素骨伤患者往往因疼痛、酒醉、意识障碍、其他人为因素而不配合检查，因此不能提供良好投照甚至不能完成必要的检查。
3.1.5临床医师因素由于临床医生的知识水平所限和不严谨的工作态度，往往会出现采集病史不够详细，临床资料的不准确和遗漏，误导放射诊断医生，或无法为放射科提供真正需要检查的部位和，导致漏诊。临床申请X线检查部位不规范、投照不规范有临床医生对X线检查不了解的原因，如胸部外伤仅检查胸部后前位片，也有态度方面的原因。临床医师不采纳影像医师所建议的必要的有针对性的进一步检查（如CT、MRI、超声等）也是导致漏诊的原因[7]。
3.2避免骨折漏诊的对策
3.2.1提高专业技术水平，增强责任心。提高专业技术水平是避免骨折漏诊最关键的因素，无论是X线投照技术还是诊断技术都至关重要。规范的投照操作，准确的投照、质量良好的X线片是正确诊断的前提，也是防止漏诊的关键。应根据投照部位选择适当和角度，如怀疑右侧后肋骨折，除投照正位片外，还应选择左后斜位；右侧前肋骨折，应选择左前斜位。对图像质量严格把关，不符合诊断要求的图像不勉强诊断；要克服粗疏的工作作风，培养严谨的工作态度，认真对待每一个患者、每一幅图像和每一份报告。对于因患者因素不能规范摄片的，要强调病情稳定后复查或建议进一步检查。
3.2.2加强相关业务学习，提高诊断水平。只有对正常骨骼的X线解剖和正常X线测量非常熟悉，对骨骼的正常变异熟练掌握，才能发现不明显的骨折，避免骨折的漏诊。熟悉其他检查方法，了解各自的优势和不足。应遵循放射诊断的基本步骤和原则，全面观察、重点分析，避免定势思维干扰，诊断要客观，忌主观武断。健全集体阅片制度，避免个人阅片盲区。
3.2.3结合临床，综合应用其他影像学检查。虽然X线作为骨折患者首选检查，但部分病例仅凭X线平片很难确定，需要其他检查方法配合。X线检查阴性并不能完全排除骨折，对于可疑骨折或X线未发现骨折而临床高度怀疑骨折者，应建议进一步检查或复查。CT或MRI多能发现X线平片不易发现的骨折或骨挫伤以及骨折周围情况，但CT检查并不能代替X线检查。X线片可显示整体的改变，可获得比CT检查更多的信息[8]。强调短期复查的重要性。临床某些早期细微骨折，有时CT及常规X线片上均未能显示，而于伤后2w左右摄片复查，可清楚地显示骨折线或早期骨痂形成[9]。此举既可以减少骨折漏诊率，也是防范医疗纠纷的重要举措。
3.2.4加强与临床医生和患者沟通，使临床医生熟悉各种X线投照所显示的解剖结构，进而使临床医生开出的X线检查单符合患者的病情需要。对可疑骨折患者提醒临床作出相应的处理。还可与临床医生共同结合对患者查体和问诊，对X线片进一步观察，有时可发现漏诊的骨折。规范临床医生申请单书写，提供有价值的临床信息，使放射科工作有针对性，确保最佳的照片质量，减少漏诊的发生，提出合理的诊断意见。
3.2.5收集、整理病史资料，建立随访机制。尤其对于初诊不能确诊的病例，通过随诊，可以了解患者随后的诊治经过及病变的演变过程，对相同或相似的病例进行归纳和总结，有利于总结经验，提高认识，提高诊断水平，预防和减少漏诊的发生，也可以为往后进行学术研究提供充分的素材。
总之，X线作为骨关节创伤最重要的影像学检查方法，在诊治过程中骨折漏诊不可避免，尤其是对微细骨折和隐匿性骨折，由多种因素所致。正确认识和分析漏诊产生的原因，积极采取相应的预防措施，最大限度避免漏诊，具有重要意义。
参考文献：
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