[关键词]早产儿;监护;护理
[中图分类号]R473.72[文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2009)07(b)-105-02
凡胎龄28～37周出生、体重在2500g以下、身长在47cm以下的活产新生儿称早产儿[1]。早产儿由于各器官功能发育不成熟,故生活能力低下,易患各种疾病,死亡率较高。对早产儿进行正确的护理和治疗,是降低死亡率、减少并发症的关键。我院以高度的责任心精心护理,使早产儿的存活率大大提高。现将监护与护理体会总结如下:
1临床资料
2007年1～12月我院儿科新生儿室住院的早产儿264例,男133例,女131例,胎龄28+2～36+5周,平均33+1.5周;平均体重1850g。体重700～2465g,平均1834g,住院时间2～78d(包括放弃治疗),平均34.6d。入院时伴有疾病:肺炎165例,其中104例为吸入性肺炎;硬肿症15例,生理性黄疸14例,肺炎伴HIE(新生儿缺血缺氧性疾病)5例,窒息8例,咽下综合征5例,低血糖4例,自然出血症2例,消化道出血2例,肺透明膜病2例,化脓性脑膜炎4例;无并发症38例。转归:治愈211例,好转37例,未愈8例,主动出院3例,死亡5例。
2临床观察
2.1体温观察
每2小时测体温1次,保持每日体温差
2.2呼吸观察
加强巡视次数,监测患儿的呼吸频率、节律及呼吸运动强弱,注意有无青紫、呼吸暂停及呼吸困难,发现异常及时处理。
2.3喂养观察
早产儿吮吸能力差,吞咽反射能力弱,且胎龄越小其吞咽反射能力越弱,因此喂哺时评估患儿有无吮吸、吞咽反射,吮吸的力量、吞咽的速度;观察哺喂过程中有无呛咳、窒息的表现。
2.4一般情况观察
注意:①早产儿哭声低弱而无力,正常解除原因后可安静入睡,否则应注意是否由疾病引起。②观察有无呕吐,呕吐开始的时间、次数、量及性质,预防吸入性肺炎发生。③观测大小便排出情况,一般出生后10～12h内排出墨绿色黏稠的胎粪,3～4d排完,大便转为黄色。若出生后24h未排出胎便,应注意有无消化道畸形。小便于出生后24h排出,若48h后仍无尿,应查找原因。有硬肿出现时,更应注意观察患儿的小便量。④观察皮肤及皮下脂肪有无破损,皮下脂肪有无变硬、水肿,皮肤是否呈暗红色等硬肿症的表现。
3护理要点
3.1呼吸管理
早产儿由于呼吸中枢发育不成熟,呼吸很不规则,在呼吸过程中,易发生呼吸暂停。本组病例中发生呼吸暂停的有23例,其中,5例经物理刺激(弹足底)、静脉用氨茶碱、吸氧等纠正;6例气管插管,气管内给氧;4例因心跳呼吸暂停立即气管插管上呼吸机。早产儿由于肺发育不成熟和缺乏表面活性物质,容易发生肺透明膜病,在宫内有窘迫史的早产儿,更容易发生吸入性肺炎[2]。本组病例中发生肺炎的有165例,其中,104例为吸入性肺炎,2例为肺透明膜病。针对早产儿的特点,我院的新生儿科备有呼吸机3台,随时做好抢救准备。设有早产儿室,每个床单位有生理监护仪、暖箱、推注泵、吸氧吸痰装置,对伴有不同程度窒息及呼吸暂停等情况,进行呼吸系统监测。密切观察病情变化,患儿在短时间内出现气促、烦躁不安、、明显三凹征和阵发性青紫,立即进行处理并通知医生。每2小时记录呼吸、心率1次,需要吸氧的患儿,根据缺氧的严重程度,采用头罩或鼻导管吸氧。
3.2给氧
有呼吸困难或者发绀者应给予吸氧,低氧血症可导致呼吸暂停[3],重者可发生颅内出血,极小婴儿可产生动脉导管开放。但氧浓度过高会发生肺水肿、视网膜病变等,应当在血气监测下供氧,要求动脉PaO2或经皮PO2在6.00～6.76kPa,血氧饱和度在0.9kPa以上,生后数小时内需持续给氧,一般不超过3d。喂奶时发生青紫者,可于喂奶前后吸氧数分钟,采取鼻管给氧,氧流量为0.3～0.6L/min;口罩给氧,因氧气较空气重,易于向下流入鼻孔,氧气流量为1.0～1.5L/min;头罩给氧,氧流量需6～8L/min,氧浓度一般勿超过40%。发生呼吸暂停时可先弹足底、托背或震动小床等,给予各种刺激使之缓解。
3.3体温管理
注意:①评估引起体温过低的原因,做好详细的病史资料收集,针对不同体重患儿采取相应的保暖措施。②体重小于2000g的早产儿,应在暖箱内保暖。将暖箱预热,待暖箱温度达到32℃时将患儿放入暖箱内,逐渐升温,每小时升高0.5℃,直至暖箱温度升至34℃,患儿体温维持在36～37℃,每小时测体温1次,体温恒定后改为每4小时1次。密切观察早产儿在暖箱内的反应,发现问题及时给予恰当的处理。每日的治疗与护理尽量在箱内进行,应集中处理,避免反复操作而增加散热,室温较低时可在暖箱内放置隔热筛,以减少辐射失热。③体重大于2000g的早产儿可在箱外保暖。保持室温在22～24℃,相对湿度在55%～65%,用柔软的棉被将患儿包好,冬天可使用热水袋,应避免烫伤。每小时测体温1次,体温恒定后改为每4小时1次,早产儿头部占体表面积较大,经头颅散热量大,患儿应戴绒布帽,以降低耗氧量和散热量。
3.4合理喂养
在病情允许的情况下,对于早产儿目前主张早期微量喂养,以利于刺激胃肠蠕动和胃肠激素分泌,减轻黄疸症状或缩短其持续时间,减少坏死性小肠结肠炎及低血糖等合并症的发生。早产儿以配方乳为宜,哺乳量根据早产儿的体重、日龄及耐受力而定,原则上以不发生胃滞留及呕吐为宜。经口喂养是最好的喂养方式,本组134例不能耐受经口喂养,而采用其他的喂养方式:①间歇胃管喂养60例,以经口插入较好,特别是对那些有呼吸困难但未进行气管插管的患儿,体重>1250g的患儿多能耐受。②持续胃管喂养(泵奶)35例,应用于体重25～30g时,应及时报告医生处理。每次鼻饲前抽吸胃内容物,如残留奶量大于前次胃奶量的1/3以上者则减量或暂停1次;如持续有较大量残留奶则可改用经十二指肠鼻饲喂养,仍有困难者可禁食,改用全静脉或部分静脉高营养液以维持体内热能、新陈代谢及生长发育的需要,从而改善和促进疾病的恢复。对于完全静脉高营养的患儿,用推注泵24h液量匀速输入,避免速度过快。鼻饲时注入速度要慢,1～3ml/min,以防止速度过快,造成急性胃扩张而发生呕吐。鼻饲管应每周更换2次,胃管取出时要捏紧管口缓慢抽出,以防误吸。喂奶后给患儿拍背,以排出胃内空气,同时采取头高脚低位,抬高床头30°,右侧卧位,有利于胃内奶汁的排空。喂养后注意观察面色有无发绀、溢奶及呕吐等,防止发生窒息。
3.5预防感染
由于早产儿的免疫力差,因此对各种感染的抵抗力低,脐带及皮肤黏膜是早产儿败血症的重要感染途径,故正确处理脐带和保护皮肤黏膜的完整性,对减少早产儿感染的发生是非常重要的。所以,医护人员接触早产儿以前必须用肥皂和流动的水洗手,严格无菌操作。如护理人员感染或带菌者应及时调离病房,有粪、尿污染时,要及时更换尿布和清洁皮肤。定时翻身使两肺均衡扩张,以促使肺部循环,防止肺不张或肺炎等并发症的发生。早产儿室必须保持空气新鲜,每日上、下午各通风换气1次,每次10～15min,保持室内清洁,室内定时通风。每日均用紫外线消毒2h,每周用乳酸蒸发消毒2次。氧气湿化瓶、暖箱的水槽中的水要“一人一用一更换”,恒温箱外面隔日用“84”液擦拭。如早产儿感染应及时查明原因并治疗,以免发生交叉感染。
3.6出院后定期复查、随访
指导正确的喂养方法,按时添加辅助食品,防止缺铁、钙、锌等,指导家长学会新生儿抚触[5],按时进行预防接种,发现问题、及时矫治,对缺氧缺血性脑病患儿同时给予营养神经及早期进行运动、智力的锻炼。
4结语
由于早产儿各器官发育不成熟、功能低下,易并发各种疾病,故对早产儿的监护及护理非常重要,早产儿室实行24h专人护理,并利用各种仪器监护,及时了解病情变化,及时评估病情,并制定和实施各种护理计划、护理措施,终止病情进一步发展,减轻机体的损害程度,保证高水平的护理质量。通过一系列的治疗、护理措施以及先进的仪器设备,精湛的技术,提高了早产儿的存活率。
[参考文献]
[1]胡亚美,江载芳.诸福棠实用儿科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2002:1261.
[2]崔焱.儿科护理学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2002:111-112.
[3]刘庆生.早产儿呼吸暂停52例临床分析[J].中国现代医生,2008,46(24):143-144.
[4]叶永青,李岚,吴巧珍,等.非营养性吸吮对早产儿胃肠道发育影响的临床研究[J].实用护理杂志,2001,17(11):32-33.
【摘要】：新生儿上呼吸道感染在新生儿急性呼吸道感染性疾病中比较常见的疾病，发病率较高，大多由于新生儿免疫功能低下，抵抗力较低，加之在出生时难产或者护理上一些问题导致患儿发生上呼吸道感染。其临床特征表现不典型，治疗主要通过对症治疗改善患儿的临床症状，缩短抗生素使用时间尽快使患儿康复。为此，探讨分析新生儿上呼吸道感染的诊疗和科学有效的护理方法非常具有重大意义。
【关键词】：新生儿上呼吸道感染护理
新生儿上呼吸道感染是新生儿科就诊患儿中最常见的疾病之一，主要指上部呼吸道的鼻、咽和喉部的呼吸道炎症，俗称的感冒。由于难产护理不当及周围环境污染加上新生儿免疫机制未成熟本身体质弱等也会发生上呼吸道感染。新生儿刚脱离母体的保护，自身的一些器官系统发育还不完善，体温调节中枢发育不是很完善，对于外部环境的适应能力比较差，再由于新生儿刚出生，家人或者护理工作者护理不注意，容易导致新生儿上感。对于呼吸和免疫系统来说，咽部淋巴环和免疫器官组织发育不完善，新生儿的免疫力较低，同时呼吸系统各气管和支气管以及肺组织等发育不全，气道纤毛运动能力较差，由于刚出生肺部血液比较丰富。1新生儿呼吸系统的整体防御能力比较低，故上感较易发生注意防范。
新生儿上呼吸道感染大多由病毒引起，少部分为细菌或肺炎支原体引起。常见病毒有呼吸道合胞病毒、鼻病毒、柯萨奇病毒、腺病毒、副流感或流感病毒等。细菌有溶血性链球菌、肺炎球菌、葡萄球菌及嗜血流感杆菌等，多继发于病毒感染。肺炎支原体介于病毒和细菌之间。新生儿上呼吸道感染常在各种诱发因素，如免疫功能、营养状况和环境影响等作用下发生。如果新生儿有先天性心脏病、佝偻病及免疫功能低下的婴幼儿都容易发病。2当新生儿周围环境变化剧烈或比较恶劣，也容易引起新生儿上呼吸道感染。回顾性分析163例新生儿上呼吸道感染的临床资料，总结护理经验，对新生儿上呼吸道感染患儿护理的要点细节进行探讨，提高新生儿上呼吸道感染患儿的护理水平。
1.临床资料
回顾性分析2011年6月-2012年6月我院收治的163例新生儿肺炎病例资料，其中其中男性患儿95例，女性患儿68例。胎龄42W14例患儿.。体重
新生儿上呼吸道感染常见的临床表现有以下几中，病毒性咽炎、喉炎和支气管炎，疱疹性咽峡炎，咽结膜热，细菌性咽-扁桃体炎等，部分患儿可并发急性鼻窦炎、中耳炎、气管-支气管炎。部分病人可继发风湿病、肾小球肾炎、心肌炎等。新生儿一般表现为发热或轻微发热、喷嚏、鼻塞、流涕、咳嗽、咳痰，有时也伴随着急性腹泻等症状。患儿常出现上呼吸道局部的炎症改变和眼部表现。新生儿患儿哭闹不安、张口呼吸、吸吮困难、拒奶、有时伴有呕吐及腹泻。
2.具体护理
2.1护理健康教育及时的与新生儿的父母沟通，向他们宣传新生儿喂养一些注意事项，特别是患儿的体温保暖，及时更换衣服，保持新生儿皮肤干燥防止再感染的发生。对新生儿刚出生后的一些机体变化进行宣传讲解，让家长们对孩子更了解，更注重一些细节性护理方式。
2.2保持呼吸道的通畅对于新生儿口腔鼻腔内有比较多的分泌物时，要及时的进行吸出保持呼吸道的通畅，并且可以定期的给患儿翻身拍被，让患儿呼吸道内的分泌物及时的排除，必要时可以进行雾化吸入治疗同时给予拍背，以此更好的促进分泌物的排除和肺部的扩张。如果分泌物过多，让患儿侧卧头偏向一侧给予吸痰治疗，但动作应当轻柔，注意患儿的反应。
2.3体温护理当新生儿体温在38℃以上时，可服用药物退热，4小时可重复一次。如发生高热时，可用75%酒精兑一倍温开水在颈部两侧、腋下、腹部沟部等有大动脉搏动处做酒精擦浴，头部可用冷毛巾湿敷降温，防止惊厥。有高热惊厥时止惊药可用苯巴比妥钠肌注。护理人员应密切注意新生儿的体温和神志反应变化。
2.4静脉通道的建立对于患儿病情特别严重的患儿，为能及时给药进行快速治疗并进行相关的营养支持治疗，可以建立静脉通道进行静脉输注。注意操作过程应当严格执行无菌操作，避免感染带来更严重的并发症。由于新生儿的整体系统发育不完善，头部静脉比较表浅，容易辨别和穿刺，还易于固定观察，故护理工作中头皮静脉输液多一些。
2.5喂养护理新生儿机体能量储备较低，特别是在病理状态下，能量消耗更大，患儿的反应和反射能力也降低，患儿的食欲和胃纳功能降低，故患儿不远进乳和其他一些事物，随着病情的发展，患儿的能量逐渐被消耗造成患儿低血糖和低蛋白血症，患儿的抵抗能力进一步降低，此时应当尽快给患儿进行母乳喂养，可以每次少喂但是要多喂几次，保证总量的足够，一般每2个小时进行一次，喂奶时注意防止发生呛咳和吐奶。特别是由于新生儿上感后造成口咽部粘膜病变，患儿进食比较困难，喂奶需要特别注意防止呛咳。喂奶后一般要轻轻拍打后背可以使得患儿胃肠道中的空气排出，防止患儿发生溢奶和腹胀。对于患儿题为较高并且呼吸快，失水较多的患儿要给予一定量的水。3
新生儿上呼吸道感染比较常见，症状表现不典型，需要早期诊断，早期积极治疗有效的遏制病情的进一步发展。新生儿上呼吸道感染患儿经科学有效的治疗后，多数可以治愈并且基本没有后遗症，复发的也很少。对于特别严重的上呼吸道感染患儿病情可能发展迅速，需要密切护理观察，采取及时有效的护理和治疗措施，降低新生儿痛苦。
参考文献
[1]丁金龙，应群华，屠凤娟等.新生儿呼吸道感染病原菌分布及耐药性[J].中华医院感染学杂志，2007，17（8）：1021-1023.
关键词：哮喘持续状态；护理；儿童
支气管哮喘是由各种炎性细胞参与组成的气道慢性炎症性疾病。这种炎症可导致不同程度的可逆性阻塞，呼吸症状，胸闷，咳嗽和呼吸困难。同时这种炎症也可导致气道壁水肿，粘液分泌增加，气道收缩和重塑。严重哮喘发作，>24h，在医学上叫做"哮喘持续状态。近年来儿童支气管哮喘已在全球得到越来越广泛的关注，已成为一个重要的公共卫生问题。为此，我院在2011年6月～2013年6月收治哮喘持续状态患儿35例，通过肾上腺皮质激素，氧，支气管扩张剂治疗，加上科学有效的护理，取得满意的疗效。
1资料与方法
1.1一般资料支气管哮喘持续状态儿童35例，男性19例，女性16例，4个月～13岁，平均5.8岁，符合中国儿童哮喘的诊断标准。主要临床表现的儿童喘息，咳嗽，胸闷或复发性呼吸困难等症状。心跳90～150次/min，呼吸>28次/min。27例伴高热，所有患儿双肺哮鸣音和广泛湿音。
1.2方法药物治疗；雾化吸入祛痰保持呼吸道通畅；使用氧疗改善肺泡通气量。
2护理体会
2.1心理护理儿童哮喘发作时，父母会烦躁，紧张，哮喘持续状态更可怕，孩子本身精神过度紧张也会诱发和加重哮喘发作。所以孩子和父母的心理情感因素对哮喘发作和治疗有一定的影响。这就要求护士的耐心，用爱和真诚优质的服务，消除恐惧和焦虑，取得患儿和家属的信任，帮助其建立稳定的情绪，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。
2.2氧气输入小儿哮喘由于呼吸道痉挛，儿童持续性哮喘粘膜水肿，粘液分泌和阻塞，影响气体交换。所以当孩子出现缺氧呼吸困难现象立即给予吸氧提高动脉血氧饱和度，促进组织的新陈代谢，维持机体生命活动。婴儿氧输入最好的是氧气面罩湿化给氧。氧浓度保持在40%左右。要注意在用氧时防止氧中毒。
2.3保持呼吸道通畅协助家长鼓励孩子做有效咳嗽，咳出脓痰。保证孩子有足够的水分摄取，降低痰液粘稠度。同时采取四个方面的综合措施：①雾化吸入：湿化痰液促进痰液咳出，减少阻塞感染。②要经常更换方便排痰。③吸痰：对于痰液较多咳嗽无力的患儿，可以吸痰。吸痰过程，负压力不能太大，以免损伤鼻和口腔粘膜。④叩背：由外向内，由下向上叩背，同时鼓励孩子咳出痰。
2.4医疗①茶碱类：茶碱类药物具有强心，兴奋呼吸中枢，气道平滑肌舒张的功能。但茶碱的中毒量和有效量接近，所以茶碱类药物滴速太快或浓度太高会使患儿血压下降，心律失常，惊厥甚至死亡。因此在使用药物过程中，要密切观察患儿失眠，头痛，恶心，呕吐等不良反应。如果发现应立即向医生报告。②β2受体兴奋剂舒喘灵、博利康尼等能解除支气管平滑肌痉挛，改善通气，但不适合长时间使用。这些药物也可用于雾化吸入。
2.5周围环境因素环境因素特别是特异性材料对控制哮喘的影响。避免交叉感染，飞沫传播，空气消毒隔离制度必须严格执行。确保室内环境清洁，温度适宜，定期消毒，避免儿童接触疑似过敏源。
2.6纠正脱水和酸中毒时，哮喘持续状态，造成患儿通气不足饮食减少，出汗较多，加上张口呼吸，所以容易造成水分流失，代谢性和呼吸性酸中毒，使支气管扩张剂难以奏效，要纠正脱水和酸中毒。
3结果
除1例有严重的先天性心脏病死亡，1例严重呼吸衰竭和放弃治疗，其他33例好转出院。父母满意率100%。
4讨论
哮喘持续状态导致气体交换障碍，发生低氧血症，代谢性酸中毒，严重者可引起呼吸衰竭和死亡。要求医生在第一时间给予适当的治疗，在第一时间给予合理的科学的护理；不仅要注意身体状态特别是心肾功能监测，而且要加强呼吸道管理；加强对患儿及家属的健康教育，掌握基本的抢救常识，防止严重的哮喘发作。完美的精心护理干预是抢救成功的关键。总之，哮喘持续状态患儿发病急，病情变化快，快速控制气道炎症，缓解支气管痉挛，并加强护理是关键。因此，掌握哮喘持续状态患儿的临床特征，掌握一定的应急措施和应急处理技术，是一名儿科护士的责任。只有这样才能配合医生的抢救及护理工作，提高小儿哮喘持续状态的抢救成功率[1-3]。
参考文献：
[1]吴彩文.儿童哮喘持续状态的护理进展[J].全科护理，2012，10（7C）：2002-2004.