摘要：建立健全公立医院内部控制体系对提高医院的经营管理水平、保证各项资产真实完整等目标具有重要的意义。本文结合《行政事业单位内部控制规范（试行）》的要求，对构建公立医院内部控制体系提出建议，为今后公立医院内部控制的研究提供参考。
关键词：公立医院；内部控制
一、公立医院内部控制体系构建的必要性
《企业内部控制基本规范》及配套指引的颁布和实施使得企业内部控制管理制度日益健全水平显著提升。相比于企业，由于医院管理机制存在其特殊性、复杂性，再加上在理论和实践上对内部控制的重要性认识不足，其内部控制工作存在一定程度的滞后性。《行政事业单位内部控制规范（试行）》颁布为行政事业单位内部控制提供了整体框架和要求，以此规范为蓝本，对于公立医院这一类特殊的事业单位，结合自身实际情况实施内部控制，构建公立医院的内控体系，让内部控制体系起到提高经营管理水平和风险防范能力的作用,为医院的健康发展提供有力保障。
一套科学完善的公立医院内部控制规范体系，可以有效地减少和规避公立医院管理风险，提高运作效率，提升行政管理水平，改进公共服务的质量，更好地履行公共管理的职责。构建公立医院内部控制体系能使公立医院结合自身行业的特点提高其经营活动的效率和效益，改善医院的经营管理水平。随着医疗卫生体制改革的深化，医疗市场竞争日益激烈，医院只有通过规范化的管理，优化的内部业务流程，降低医疗运行成本，才能在医疗市场中提高其竞争力。
二、公立医院内部控制研究现状及存在的问题
我国公立医院相关内部控制规范性文件的出台是一个逐步发展和深入的过程。规范性文件制度的出台对我国公立医院内部控制研究起到了很大的推动作用，学者们从控制制度到会计的控制及审计、财务等不同的角度都进行了研究。
雒敏（2008）认为加强财务风险管理需要全员参与，全院上下要编制一张有效的“安全网”。通过建立财务风险预警控制机制对医院营运、偿债和发展能力等指标进行动态跟踪，从而做到事前、事中、事后的适时监控。丁娜(2009)提出要使公立医院内部控制现状存在的问题得到解决并达到最好效果必须同时进行财务控制和行政控制。汪建(2011)基于COSO的五个要素来研究医院内部控制，根据我国各类医院存在的现状指出内部控制环境缺陷，如内部控制意识不强、文化建设滞后、制度不完善、风险评估与分析机制不完善等导致内部控制活动存在问题致使医院内部控制出现问题。冯雁，杨兴宇(2012)基于COSO的《企业风险管理———总体框架》对我国公立医院内部控制体系存在的问题进行系统分析，提出重新构建以全面风险管理为核心的内部控制体系，将全面风险管理理念引入公立医院内部控制框架之中。
在内部控制体系建设研究中，我国公立医院内部控制研究在吸收和引进国外先进理念基础上，也得到了一定的发展，但也应清醒的认识到公立医院的内部控制体系建设还存在诸多问题。
1.内控环境不健全
医院的决策机制、组织体系、内部审计等要素建设较为薄弱，直接影响了内部控制执行的效果。外部环境方面由于体制的原因多数医院领导都是由上级政府部门任命，监督缺位；内部环境方面医院领导内部控制意识淡薄，虽有内部控制制度但其往往形同虚设，对各种风险的认识不足，内部控制失效源于内部控制环境的恶化。
2.风险评估薄弱
医院在实现目标的过程中会遇到各种因素的影响，风险评估就是通过一定的技术手段找出内外部环境等因素的影响，从而寻求解决的策略。医院内部控制的风险评估是在全员参与、各部门联动的基础上结合不同的发展阶段持续收集工作中存在的风险点。现在医院部门间各自独立，工作中难免存在盲点，很难保证风险点的梳理全面完整。
3.内部评价及信息化应用欠缺
内部评价是医院对其内部控制的有效性进行评价，通过内部评价查找内控中存在的问题，对于内控中存在的漏洞及时的纠偏。内部评价工作是医院内部审计部门的一项重要工作，内审的设立应当相对独立，保持权威性。医院内审人员大部分都是非本专业出身，人员综合素质低，业务中缺乏相关专业知识，这些因素都会对内部控制的完善产生影响。内部控制体系平台借助于信息化已成为一种必然的趋势，通过把内部控制嵌入到信息系统中，一方面可以增强授权审批执行的刚性约束，另一方面可以提高工作的效率和准确性。大多数医院领导层对管理方面的信息化的建设还不够重视，医院的信息管理水平严重制约了医院管理的效率和决策。
三、公立医院内部控制体系构建途径
（一）明确公立医院内部控制体系实施的思路
“以预算为主线、以资金管控为核心”应该是实施医院内部控制规范的有效思路。公立医院的预算涉及各项经济活动，通过预算这一抓手可以抓住经济活动控制的关键节点，从而实现对各项经济活动的有效控制。而从目前将公立医院内部控制限定在经济活动范畴这一规定来看，资金管控是医院内部控制建设的关键所在。结合《行政事业单位内部控制规范（试行）》公立医院内部控制规范实施架构一般应分为业务和组织两个层级。如果只注重业务流程内部控制的设计，忽视组织层级内部控制的设计，那么内部控制规范的实施效果就会由于设计缺乏整体性和系统性而大打折扣。在组织层级内部控制的设计中，尤其需要关注组织架构和风险评估机制的设计。
（二）从风险管控的角度梳理业务流程
在构建公立医院内部控制体系的途径上引入风险管理、流程管理。内部控制作为风险应对的一种手段，实施风险管理，梳理业务流程，借助信息系统实现内部控制的信息化。首先，在内部控制实施的过程中调动全员参与的积极性和主动性，收集业务流程信息，完善业务流程。其次，对单位组织架构、人力资源管理、医院文化等组织层面进行评估，打造良好的内部控制环境。再次，评估各流程关键的风险点，加强控制活动，从预算控制、不相容职务分离控制、内部授权审批控制、信息系统控制等不同的控制方式、不同的角度对单位的风险进行控制。最后，在实践中不断的发现流程存在的问题，找出关键点为流程进行优化和再造。
（三）内部监督
内部监督是内部控制顺利实施的保障，没有内部监督内部控制就会失去约束力。通过内部监督对内部控制进行评价，对于发现的内部控制缺陷，及时加以改进。如果缺乏有效的内部监督，再完善的内部控制也会形同虚设，难以贯彻执行。
参考文献：
[1]雒敏.论医院财务风险的成因与对策[J].中国卫生事业管理，2008,6(21):22-23.
[2]汪建.浅析医院内部控制的现状及对策.会计师,2011,12:105-106.
关键词:内部审计，问题，风险导向，应用
1引言
随着国家医疗改革进程的不断深入，我国医院内部审计工作发展较快，越来越得到社会的认可和单位领导的重视，但由于传统的医院内部审计是授权为主的审计，根据管理当局的授权对单位的具体业务活动进行审计，一般是以真实性为目标的账簿审计，审计过程对象单一，审计以发现问题并予以处理处罚为主，因此也面临许多的问题。部分医院财务管理混乱，违法违规现象比较严重，主要有医院资产、负债和盈亏不实，会计信息失真、医院财务管理漏洞较多，经济犯罪时有发生，集中反映了医院内部控制制度不健全，监督管理不到位的现状。针对以上医院内部审计的问题，当前最重要的是对医院内部审计理论进行更新，风险导向内部审计模式的出现，为解决当前医院内部审计存在的问题带来了新的希望，将能极大提高我国医院内部审计的工作效率和工作质量，从而促进医院健康快速发展。
2当前医院内部审计存在的主要问题
2.1内部审计机制体制不健全
《审计法》第二十九条规定:“依法属于审计机关审计监督对象的单位，应当按照国家有关规定建立健全内部审计制度”。内部审计是一项涉及面广、政策性强、涉及有关方面核心利益的工作，需要医院高层的领导和大力支持，应该由医院的一把手直接领导。然而，实际情况是真正一把手领导的不多，多数是副职领导，有的是纪委副职领导，个别还由挂靠的部门负责人领导，这种领导体制给内部审计工作带来不少困难。不少内部审计机构是在行政干预的基础上组建的，因此，内审机构很难在医院受到重视，在组织建设，人员配备及业务管理环境等都不能达到要求。
2.2内部审计准则系统性和可操作性不强
审计的基本原则是依法审计。审计人员不能无根据地对问题凭主观想象进行判断，而必须有一定的客观根据、一定的标准。但实际情况是现在内部审计业务活动极不规范，真可谓各唱各的调、各吹各的号、五花八门。有比照国家审计机关作法的、有采用上级卫生部门作法的、大部分是按医院自己制订的制度执行的。造成这种状况的原因，主要是内部审计准则系统性和可操作性不太强，更缺乏业务操作指南。
2.3内部审计模式不能满足新形势的要求
目前不少内部审计机构仍停留在以按需授权为主和系统基础审计模式的最初阶段，远远满足不了环境发展对医院管理提出的更高要求，迫切需要从系统基础审计模式，转换为风险导向模式。按需授权为主开展审计活动，可能会造成审计资源不能集中于单位的内部控制制度中的重要部分，违背了内部审计的重要性原则，造成拣了芝麻，扔了西瓜的局面。
2.4内部审计工作质量不高
受传统的审计经验和思维模式的影响，内部审计重微观轻宏观，容易把监督与服务对立起来，就项目做项目，就事论事。由于无法对内部控制进行全面的把握，无法对内部控制进行深入全面的评价，不能进一步从服务宏观的需要出发，对审计情况作深入分析，揭示问题产生的原因，造成的危害，发展的趋势，提出有决策参考价值的建议，造成审完了问题仍有，越审问题越多，审计人员疲于应付，审计工作质量不高。
3医院实施风险导向内部审计的现实意义
所谓风险导向内部审计是指内审人员在审计过程自始至终都以医院经营风险分析评估为导向，根据量化的分析水平排定审计项目优先次序，依据风险确定审计范围与重点，对医院的风险管理、内部控制和治理程序进行评价，进而提出建设性意见和建议，协助医院管理风险，实现医院价值增值的独立、客观的鉴证和咨询活动。风险导向内部审计方法的运用是内部审计方法的一次飞跃，其现实意义主要体现在降低内部审计人员风险和被审计单位的各种风险、大大提高审计工作效率，以解决当前医院内部审计存在的问题。
3.1使内部审计的独立性得到进一步提高
内部审计的独立性是内部审计的生命线，是内部审计开展工作的前提，是保证内部审计结果的质量的重要保证。通过较为科学合理的风险评估来确定审计的目标和任务，使通过风险评估确定的审计计划与医院管理当局的授权相结合，使内部审计受到人为因素的影响减少，内部审计的独立性得到进一步提高。
3.2能大幅提高内部审计效率
由于风险导向内部审计模式是根据风险的大小进行审计计划的安排，制定审计方案都主要关注较高风险领域，在对低风险的领域较少关注。一般来说，低风险的领域占各项管理活动的比例较高，因此，可以集中医院有限的内部审计资源，用于高风险的领域，有效地控制审计风险，减少效率较低的细节测试工作，大大提高审计效率。
3.3能更好地控制审计风险
内部风险导向模式强调以了解被审计单位及其环境为起点进行审计，包括了解被审计单位的性质、状况、监管环境、目标战略、经营风险、内部控制等方面。风险导向的运用将审计人员执行各项审计业务的切入点提高到一个宏观的、全局的层面，使其可以更有效地选择重点审计领域，实施进一步的审计程序，在降低被审计单位各种风险的同时，较好地控制了审计风险。
3.4能更好地为医院增加价值
风险导向改变了过去那种根据检查历史业务记录和内部控制执行情况来提出建议的方式，变为更加关注医院面临的风险和医院未来的发展及医院为降低风险所进行的一系列管理活动。在信息化时代，医院管理当局需要了解变化过程中可能遇到的风险，而固定的、静态的控制体系只能反映医院的过去。因此，要求内部审计人员在风险环境中观察业务过程，提出控制风险的建议，从而为医院增加更多的价值。
3.5进一步提高管理层的决策能力
一方面，由内部审计人员建立在科学的风险评估基础上的审计项目计划建议草案与人为授权相结合，最大限度降低了人为因素对内部审计项目的影响。另一方面，由于风险导向审计结合医院内外环境风险，从系统，全面的角度提出管理建议，更好地发挥了为管理服务的功能，促进了医院管理层的决策能力的提高。
4医院风险导向内部审计应用中需要注意的问题
风险导向内部审计的应用，离不开医院的风险管理和内部控制。评估医院的风险管理和内部控制，是实施风险导向内部审计的前提条件。只有在评估医院的风险管理和内部控制的基础上，才能采用风险导向审计的方法，合理选择被审计单位和事项，形成审计项目计划，合理配置审计资源，提高审计效率，从而实现预定的审计目标。
4.1领导要高度重视
风险导向的内部审计要发挥实质性的作用，离不开领导的重视。在卫生系统内部审计工作规定中规定了医院内部审计机构的条件，从而从法律上对内部审计机构的设立加以保障。领导越重视，风险导向内部审计就越能发挥其作用。医院管理层对风险导向内部审计的重视程度，将决定审计建议是否引起关注，是否被采纳，同时影响审计人员的工作态度，进而影响审计工作质量。只有获得领导的支持，风险导向内部审计才能最终发挥作用。
4.2各相关部门应全力配合
内部审计不能只要领导重视，还要其它部门的倾力合作。把风险导向内部审计的理论应用于内部控制制度和风险管理，要求各个部门都要建立风险管理意识，找准风险控制点，对风险采取相应的措施进行控制，并对各种风险的控制进行记录，从而形成风险导向内部审计工作的重要数据来源。
4.3内部审计人员素质还需要进一步提高
风险导向内部审计理论，是一种新的理论，需要对医院的内外部风险进行评估，还要对审计进行评估，不仅需要审计知识，财务会计知识，还需要管理知识，数理统计知识等多方面的知识，这就对内部审计的人员素质提出了更高的要求。要想全面做好医院内部审计工作，就必须打造一支高素质的内部审计人才队伍。
4.4应确定统一的风险管理评价体系
应建立起三层次的风险管理内部审计评价标准体系，第一层次是共性标准;第二层次是行业分类标准;第三层次是项目补充标准。三层标准互为作用，互为补充，形成统一的评价标准体系。审计人员在开展风险管理审计时，就衡量的评价标准问题与被审计单位进行协商，以保证审计人员选择评价标准的科学性、合理性、导向性，只有这样才能保证评价结果的权威性、公正性，这也是以风险为导向的内部审计应用的前提。
5结语
综上所述，面对新形势下医院内部审计存在的问题，只有科学合理地采用风险导向内部审计模式，充分发挥风险导向内部审计在医院内部控制体系中的作用，才能不断提高医院内部审计的工作效率和工作质量，从而促进医院健康快速发展。
参考文献
[1]胡春元.风险基础审计[M].大连:东北财经大学出版社，2001.
[2]冯均科.审计关系契约论[M].北京:中国财经经济出版社，2004.
[3]张彦.内部审计[M].上海:上海财经大学出版社，2003.
关键词：医院审计风险防范措施
当下医疗事业处于迅速发展的阶段，随之带来的是医院的各种经济活动增多，在为医院带累更多的机遇的同时，也让医院遇到了以前没有碰到过的问题。如不能做好有效的、良好的审计工作，就会很容易在审计工作中造成一定的风险。医院内部的审计风险能够对医院的运营管理产生重要的影响，基于此原因，更应该提高防范医院内部审计工作风险的意识。减少风险的发生，保障医院内部审计工作的质量有效性。
一、医院内部审计风险的特点
（一）医院内部审计风险同经营目标风险具有一致性
在现代经济的发展过程中，医院内部的审计可以监督医院进行的一些经营活动，使其符合法律法规标准，同时也对医院的领导进行负责，推动不断的改善经营状况，提高医院运营管理的经济效益。因此，医院内部的审计目标同医院的目标具有一致的特点，同医院的整体利益具有重要的联系。
（二）医院内部的审计具有广泛性和复杂性
现在医院内部的审计已从传统的财务收支或一些经济活动扩展到了对建筑的资金投入、医用耗材购销、在医疗上的服务价格执行的状况以及一些预算执行等各个方面的审计，由于涉及的范围较广，所以容易导致审计风险的发生。同时，医院内部的审计风险也是一种医院进行自我行为约束的控制方式。如果发生了审计的有关内容与外界具有关联，在取证上会造成一些阻碍。而且难免会出现由于利益关系和感情因素影响审计的公平公正，导致发生审计风险。
（三）医院内部审计风险具有可控性
医院内部的审计风险存在于审计工作中的整个环节，对于客观存在的审计风险虽然不能将其发生率控制到零风险的程度，但是医院可以通过严格的执行内部的控制制度，根据积累的丰富的经验以及采用专业技能，再通过实施科学合理的审计程序和方案，提高检查风险的能力，进而减少内部审计风险的发生情况。
二、医院内部中的审计风险
医院内部的审计风险大概可以分为三种类型。首先，主观的风险就是医院的管理者对审计工作的重视不高。所以，有些医院没有独立的审计部门，或者有些审计的工作人员的业务水平达不到医院管理的要求。审计制度较落后，没有可以参考的工作标准。而在提出审计建议的时候通常得不到批准，主观性的影响因素强烈。
其次，是客观的风险。在医务工作进行的期间，医院内部会积累较多的财会信息资料，如果不提高内部审计工作的质量，容易造成虚假信息资料的产生，出现医院内部审计风险的发生。目前，可以将客观风险分为三种形式：一种是运用抽样的方法做常规审计的程序，这种方法有一个弊端就是常常与现实的情况具有差异；第二种是抽样审计遗漏风险，这种方法会造成抽样的工作人员凭借其主观的感觉判断对抽样样本评估结果，容易导致审计风险；第三种就是现行的审计制度具有较强的依赖性，医院往往采用较基础的审计制度，存在一定的风险。
最后，是其他的有关风险。现在存在有些医院还存在运用较落后的审计手段，高速发展的信息化时代，电脑审计工作已经成为审计手段发展的主要方向。应用于医院的管理工作，医疗设施设备的应用操作以及会计电算化等的应用，如果医院内部的审计工作不能与时俱进应用现代化信息技术，会影响医院审计工作进行的有效性。
三、防范医院内部审计风险的举措
（一）建设医院内部控制系统
健全医院内部的控制系统，可以减少医院内部审计风险的发生。首先要做的工作是做好医院内部的控制制度评估工作，这也是为接下来实施方案的工作做好前提准备。在确立方案的时候，应该充分的了解以及明确有关的部门在控制工作中应该履行的责任和职能，要把工作切实的落实到个体人员身上。与此同时，还要明确医院审计机构可以对哪些科室进行监督或者评价，并且在监督与评价的过程中获得的资源信息应该共享。医院内部控制制度的评估标准要根据国家规定的审评标准进行评估，并符合其他的一些风险管理的审计标准，具有针对性的进行制定医院内部的控制制度。
要善于发掘现在的风险，进一步做好规章制度的完善。因此，必须做好分析与判断医院了各个部门或者科室可能隐藏着的风险，在这一工作中要充分的考虑到医院现行的实际管理方式特点。如果发现一些可控的潜在风险，及时的发现及时的提上议事日程寻找出解决风险的有效措施，并进一步的改善有关的规章制度，使其更及完善。
此外，还要进一步完善医院内部的评价制度。医院内部的评价控制方式就是把定量与定性充分的联系，如果被评价单位出现了违规的状况，那么这家单位所有有关的情况以及违章的事实都要进行结合，都是属于一起记录的范畴。
（二）制定医院内部审计工作的计划
要具有针对性的根据风险的评估结果制定医院内部的审计计划。医院的相关部门应该规定具体的时间对本医院的一些风险进行充分的分析，并且做好对于医院内部控制展开有效的对医院和审计风险的评估工作。以评估结果作为参照的依据，按相关标准做好合理的医院内部审计工作项目计划。对风险的评估，有四个需要考虑到的方面：即明确医院内部审计职责、从医院制定的战略目标出发、关注可能存在的行业风险、医院内部人员的素质。内部审计的执行工作必须严格的遵循法律规章制度，并且科室间要对可能出现的潜在的风险进行不断的严格监控，在发现风险的时候要及时的通知发展计划部门，保证内部审计计划的任务正常顺利的开展。
（三）发展审计方法为多种多样的形式
传统的医院内部审计方法形式较单一，对内部信息不能灵活的进行再次分析，只是应用单纯的报表方式，审计工作的效率不高。现代的医院内部审计突破了传统审计工作的局限性，可以把分析的范围扩大了领域，比如可以对非财务数据进行分析，由此实现了多种形式发展审计方法的目标。在选择医院内部审计的分析工具的时候，也要考虑到一些因素比如运营管理的模式，把一些财务、有关绩效或者对未来的分析等分析工具充分的运用到对于各科室风险评估工作中，促进评估风险的形式朝着多种多样化的方向发展，使得评估的结果更加科学。
（四）提高工作人员的全面素质
在当下医院内部的审计理论关乎到内外部的风险都要进行评估工作，有异于传统的理论，所以，对于有关的工作人员的审计方面的理论知识和一定的财务知识的掌握程度提出了较高的要求。同时，工作人员还要具备一些管理的能力以及数理统计的知识，涉及到的需要具备的能力较多。所以，要做好医院内部审计工作有效的降低风险的发生就要选择高层次的、具备全面素质的人员来担任工作。可以定期的开展有关审计专业理论知识的讲座或培训，增强工作人员的综合素质，提高审计工作的能力。
四、结束语
做好开展合理有效率的审计工作，可以对医院的各项经济活动进行有效的监督，给医院带来更多的经济效益，并进一步获得更多的社会效益。综上所述，医院想要获得平稳的发展，管理等各方面的有效率的进行工作，并且实现医院本身制定的战略目标，就要跟随时展的需要，加强对医院内部的审计工作的防范意识，并根据医院的实际情况提出有效的防范对策，进一步保证医院健康有序的发展。
参考文献：
[1]胡澜，张兆均.医院内部审计的风险及其防范对策[J].财经界（学术版），2014（03）
风险管理是护理管理中的一项重要内容，也是护理服务质量的根本保证。随着公众健康知识水平的提高，法制观念和自我保护意识的增强，医疗护理承担的风险越来越大。如何保证安全护理，发现风险隐患和降低护理风险系数是护理管理者的首要任务。
许多国家已经或正在把住院病人跌倒、自杀作为临床护理质控的显性指标。评估住院病人跌倒、自杀危险性已被公认为是有效和必要的防范对策。
根据卫计委《医疗服务质量检查活动方案》的内容，“为加强医疗机构安全管理，关于有防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施”；结合医院开展“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动，提高医疗安全意、，改进医疗安全管理。我院护理部按照我国患者安全十大目标的要求，为防范与减少住院病人意外事件的发生，制定了护理质量监控工作流程。
1住院病人意外事件危险性评估的内容
1.1病人信息：科室、床号、姓名、性别等。
1.2项目：年龄、意识、感觉、精神、行动、药物等。
2评估方法对所有住院患者在入院时即进行危险性因素的评估
2.1年龄老年患者机体各器官功能逐渐减退，感觉迟钝，行动迟缓，反应慢，住院期间由于环境的改变和生活习惯的改变、疾病的影响，容易发生意外跌倒。超过70岁（包括70岁）患者属高危人群。
2.2意识与认知老年痴呆是常见的老年病，几乎所有的老年痴呆病人都会出现心理行为异常，如情感异常、幻觉妄想、行为活动异常、饮食睡眠障碍[1]时给予计分。
2.3视觉老年性白内障、老年性黄斑病变[2]、糖尿病或高血压引起的视网膜病变、屈光不正、眼外伤、外伤引起的视网膜震荡及玻璃体积血等均属于视觉障碍，是易引起意外的危险因素。
2.4精神因素住院病人自杀的主要原因：有缺陷的个性特征；对疾病缺乏正确的认识和了解；难以承受沉重的经济负担；难以忍受的躯体痛苦（如癌痛）；家属的冷漠和抛弃等是住院病人自杀的主要原因[3]。
2.5药物因素因患者坠床与使用散瞳剂、镇挛抗癫剂、利尿剂、镇痛剂、降压药、降糖药等具有相关性，护理人员在此类患者入院时即应评估患者潜在坠床因素[4]。
3评估结果以上五种评估内容合计达到一定分值后即提示为高危人群。
4评估流程
4.1首先，在病人入院后当日护理人员应评估病人的危险因素，确立高危人群的类型。
4.2填写《住院病人意外事件危险性评估表》相关部分。
4.3达到高危分值后采取相应措施。
4.4上报护理部进行质量控制。
5预防措施的落实
5.1确定具有跌倒、坠床的危险因素时，做好跌倒、坠床的前瞻性护理是预防病人受到意外伤害的有效护理措施。如给躁动患者加床档及保护性约束；在易发生跌倒的危险场所张贴温馨提示，床边挂防跌倒、坠床警示牌。
5.2对有自杀倾向病人加强病房安全，密切观察病情，勤巡视，告知家属有关注意事项，给病人以心理支持，减缓心理冲突，矫正情绪的失衡状态，提高病人的应对能力[5]。
5.3对于以上护理预防措施书写在护理记录中。
5.4提供安全的环境：各项检查均由专人护送，对特殊的老年患者做好重点交接班。病区清洁工作后摆放醒目的防止滑倒警示牌，床头挂防跌倒，防坠床警示牌，并给予护栏床。据报道，老年患者33%的跌倒发生在夜间，夜间多次上卫生间发生跌倒最多。因此，夜间开启夜光灯能有效减少跌倒的发生。卫生间和浴室均设有防滑垫，旁边设有扶手和呼叫铃，以便紧急情况下需要帮助时使用。
5.5准确识别患者身份：做好智力状态评估，同时佩戴手腕带。填写科室、姓名、床号、住院号、药物阳性等信息，以便识别。进行治疗护理时要被动叫名，并查看手腕带。
6小结
护理风险是一种职业风险，它既有客观决定因素，又有可控制的一面。只有强化护理人员的风险管理意识，提高护理人员对风险的识别、评估及防范能力，落实护理风险的管理制度，对风险事件高危人群、风险事件易发环节加强管理，才能保证患者安全及医务人员的安全。
在落实患者安全目标的过程中，医疗、护理过程的管理者应该以风险管理理念为指导，完善相应的工作制度，改进工作流程，制定护理风险的防范措施及应急预案，加大风险监控，以降低护理缺陷事件的发生率。
公立医院作为我国医疗服务中的主阵地正伴随着新一轮的医改而进入深水区，公立医院的改革成败直接关系到公立医院的生存与发展，更直接对全民基本医疗保障体系的正常运行产生影响。基于风险导向思想下的医院内部审计主要是以风险的管理、过程的控制作为内部审计工作的重心，并对风险管理的有效性、适当性进行严格的审查与评价。目前，公立医院的医改已经进入新的时期、关键环节，其内部审计必须及时调整方向，大力开展风险导向的内部审计，帮助医院的管理层对医院潜在的风险进行识别与评估，并对风险的防范、应对、及控制等提出合理化建议，为公立医院的发展奠定基础。
二、公立医院风险的特点
（一）医院风险具有多样性
目前，我国公立医院的风险管理涉猎的内容较广，主要包括专业技术风险、医疗设备风险、财务收支风险、社会环境变化风险、人员管理风险、信用等级风险、品牌风险等。例如：在医院的日常管理中，大部分公立医院重视的是对医疗服务、医疗行为的管理，由于长期以来受计划经济体制的影响，很多公立医院缺乏风险管理意识，上至医院的领导、下至普通的医护人员都缺乏居安思危的风险意识；医院的日常经营中，一般注重的是医院的未来发展，而对于医院的可持续增长、发展所带来的风险并不重视；由于风险意识差，很多公立医院还尚未形成科学的、完善的风险防范机制，一旦风险来临，医院的反应比较迟缓、滞后，不能及时采取有效的应急措施来放缓风险。
（二）医院风险表现具有隐藏性
医院的医疗服务对象比较特殊，是患病的病人、患者，这也就决定了医院的风险不同于企业的风险。因此，医院的风险更具有强大的社会责任风险和运营风险。医疗卫生行业不同于企业，它具有较强的技术性、高风险性、高难度性的行业特点，在医院的日常管理中很多风险并不会马上显现出来，而是存在一定的隐蔽性。如前所述，正是基于风险的特性，为了保证医院的可持续发展的动力，医院在做好常规管理工作的同时必须加强对风险的管理与重视。
三、公立医院内部审计的现状与问题
（一）内部审计与风险管理的要求不融合
目前，很多公立医院的内部审计工作主要是对医院的经济业务进行事后监督，这与风险管理的要求大相径庭。医院进行风险管理的主要目标是对影响医院的各种不确定的风险进行有效的、科学的识别、评估，并通过采取相应的措施将其影响降到医院可承受的范围之内。可见，医院风险的防范必须实现医院内部控制的动态化、系统化、主动、可持续的发展。而医院内部审计只对事后监督的方式显然是缺乏对风险防控点的把控、缺乏对内部审计关键点的控制、缺乏对过程的审计与监督。
（二）医院内部审计制度设计缺乏完善性
目前，很多公立医院并未在本医院内部建立整体的、完善的、科学的内部审计制度，仅仅是随着业务的增加、开展而临时设定，内部审计的现状并不容乐观，这对医院风险的防范起不到应有的作用。另外，医院内部审计业务的开展也是零星的、分散的、松散的，例如：在大部分公立医院中，内部审计工作的开展需要医院领导点头同意才能开展，内部审计的独立性、权威性受到影响，这就导致医院的内部审计监督的时效性较差。
（三）医院内部审计的实施存在一定的缺陷
目前，很多医院的内部审计工作的开展与实施还存在着诸多问题，例如，内部审计工作的滞后性明显，往往是某一项审计工作还在审批、授权中，而实际的经济事项已经发生了，即使知道存在着偏差，也回天乏力，无法再扭转局面了，只能等到类似的经济业务再次发生时才能修正。再例如，内部审计在实施的过程中缺乏必要的监督与管理，而医院的管理层对过程中发生的事情更是很难知晓。因此，经常是项目潜在的风险已经在各项目管理中消化了，事后再对其进行弥补比较难。
四、公立医院风险控制内部审计的优化措施
（一）不断改进与完善公立医院内部审计制度
公立医院的产权所有者是政府，因此，公立医院必须建立有效的、完善的内部审计制度，并通过内部审计工作对内部管理工作做出科学的评估、判断、评价。内部审计的良好实施与其积极作用的发挥并定能够有效的降低医院的经营风险。对于医院的管理层而言，应树立全新的风险管理意识、加强对风险点的识别，通过对医院各级各类职权、职务的深入分析与了解，对医院的认识决策权、财务管理权、项目招标采购权、同外界接触的关键性岗位等建立岗位相互牵制制度，尽量避免由于人为因素而产生的信息不对称。
（二）加强对医院关键风险点的控制
这就要求公立医院必须结合自身的实际经营情况，认真梳理在风险管理中的关键控制点，经过梳理后，将那些重大的人事任免、经济决策、合同签订、基础建设、科研经费管理、日常财务管理工作等管理权统一视为医院监督与审计的重点范畴与把控点，对这些关键控制点进行动态的监控与管理。例如：医院可以针对广大患者和社会反响强烈的问题列为管控的重点，如：医疗的规范性收费、临床医疗的合理用药、医院的重大医疗设备的使用和检查、医院耗材的使用、药品的统一管理等。在充分借助现代信息技术、计算机技术的基础上对这些重点内容进行动态化的指标信息反馈，避免不合理现象的发生，杜绝乱收费现象的出现、避免过渡性检查的发生等。在医疗运行系统中如果这些指标出现与相关指标背离的现象，那么这些数据会及时向监督人员提出警示和发出信号。
（三）加强对效益与绩效的挂钩
公立医院的绩效评估除了用于人事部门的管理与经营效益的分配方面，还充分体现在医院内部审计的效益审计上。目前，大部分医院还未真正开展绩效审计工作，但是绩效审计对于医院经济活动的重要性不言而喻。它是评价、考核医院经济活动的效益性、监测与考核医院经济活动决策的科学性最有效、最直接的手段。医院内部开展效益审计不仅能够帮助医院从深层次对经济活动中存在的问题进行剖析，还能为医院在未来的经营决策中建立科学的防范措施、预警系统、提高医院的管理水平、提高资金的使用效率等起到积极地促进作用。与绩效的挂钩也从另一个侧面反映出内部审计的重要性。
关键词：新医改；医院财务；内部控制；问题；策略
中图分类号：R197.322文献识别码：A文章编号：1001-828X（2017）013-0-01
随着我国医疗卫生事业改革步伐的加快，医院在社会发展与人民生活中的作用不断凸显。而在医院经营活动中，财务作为贯穿于整个运营过程的重要因素，做好医院财务内部控制、管理工作具有积极的意义。新医改也提出，当前我国医院改革的主要方向之一就是建立完善的医院财务管理制度，以全面促进医院的健康发展。基于新医改形式下，本文就现阶段医院财务内部控制存在的具体问题进行分析，并针对所存在的一系列问题探讨出相应的解决策略。
一、新医改形式下医院财务内部控制存在的问题
财务管理贯穿于医院运营的全过程，做好医院财务内部控制工作不仅能够优化医院的资源配置，同时对于提高医院经营效益、效率，降低资金风险具有积极的作用[1]。虽然近年来在新医改的推动下，许多医院都陆续进行了改革，但总体来说，各医院在财务管理上的改革并不明显，财务问题也层出不穷。
1.缺乏健全的财务内控制度与财务管理意识
长期以来，大部分医院在行政部门的管理制度上缺乏重视，这就造成各行政部门制度不健全问题的产生。很多医院在采购设备与固定资产的管理上，并没有统一制度或标准，从而使得采购部门与财务管理部门得不到有效沟通与协调。同时，由于医院缺乏财务内部控制的意识，只是简单的认为财务内控制度只是用以约束员工行为的一种手段，没有将财务部门与财务内控制度相互结合，以致于两者成一种孤立的状态[2]；医院对财务内控制度的不重视加剧了医院财务违规操作的现象。而医院财务管理人员缺乏先进的财务信息技能与安全意识，使得财务管理难以适应新医改的要求。
2.缺乏完善的风险评估系统
据研究调查发现，现阶段许多医院在财务上面临的风险主要包括：受医院资产流动性影响而产生的现金流量不足；由于资金筹划不合理而到导致的固定资产重复购买，不能按期偿还债务；医院运营过程中存在的潜在财务风险，如医疗事故造成的索赔问题。对于上述问题，医院需要建立完善的风险评估系统，以降低医院的财务风险。但现阶段大部分医院并不具有完善的风险评估系统，甚至部分医院并没有设立风险评估系统，缺乏内部审计部门的监督与管理。
3.缺乏有力的监督管理力度
有效的监督是保证医院财务安全的重要措施，而在进行财务内部控制的过程中，许多医院并没有采取有效的监督管理措施，使得医院财务内部控制制度流于形式。分析其监督不严的原因，一方面主要是缺乏内部审计，当前，许多医院并没有在内部控制中设立单独的审计部门，或者是设立了审计部门后，相关审计人员职责不清，难以发挥审计部门的监督作用；另一方面，医院外部审计的缺失，医院其所具有的行政性，使得其在缺乏有效的监督后各项财务政策或者措施难以落实，并且医院在记账人员与保管人员上缺乏专人专岗制，在重大事件发生时难以实现集体决策[3]。
二、新医改形式下医院财务内部控制的有效策略
笔者通过结合自身经验，针对现阶段医院财务内部控制存在的问题，提出几点建议性的解决策略，以提升医院在财务内部控制上的水平，保证医院在新医改形式下持续发展。
1.完善财务内部控制制度
如前文所述，健全、合理的财务内控制度有利于医院经营效率的提高，降低经营风险和医院资产的流失，因此t院需要在现有的内控制度上不断完善。首先，医院需要建立科学的资产安全控制制度，针对医院的特定资产，严格规定只有相关的特定人员才能够接触，以保证资金的安全性；同时财务管理人员需要对医院资产定期检查，避免资金流失的现象出现。其次，明确职权，将院内负责人与经办人的职权分离，实现“权权分立”，以降低医院资金流失；再者就是进行全面的预算管理，通过设置预算编制与决策等管理环节，实行系统的评价，进而保证全面预算管理制度的贯彻落实。
2.加强医院财务内部控制意识
医院各领导需要全面提升财务内部控制意识，加强医院财务内部控制工作，将其作为一项改革的重点。医院的财务管理人员则需要严格遵守内控制度的要求，实现内控制度与财务部门的相互结合。在新医改形式下，医院财务管理人员需要将传统的管理观念与现代化的资金观念、风险观念与效益观念相互融合，加强对先进财务信息系统等知识的学习，才能实现医院财务的信息化管理。这就要求医院需要定期开展财务人员信息化管理方面知识的培训，全面提升财务管理人员的信息化技能，为医院提供专业化的信息管理人才。
3.健全医院风险评估系统
健全的医院风险评估系统主要包含以下三部分：一是审计监督。医院在审计监督中通过建立审计部门，可以实现对各部门财务支出情况进行监督与管理，通过对财务账单的严格核查，以杜绝违法乱纪行为的出现。二是多元化监督。通过实施多元化的管理模式，加强医院财务内部的约束与监督，并促进财务部门工作的有序进行。三是经济决策审批部门，医院通过建立审批部门，对各项重大的经济决策进行审批和监督，并对其进行全面的考虑与审查，从根本上降低资金风险。
4.内部与外部审计的结合
医院要认识到内部与外部审计在财务内部控制中的重要性，其中内部审计作为独立于领导层的监督部门，其是医院财务内部控制中不可缺少的部分。因此，医院需要加强内部审计的建设，以对医院财务动态进行实时监督，对一些违规操作行为及时查清。而在医院内部审计的过程中，为进一步提高监督能力，医院可以将外部审计引入到内部审计中，通过借助第三方审计机构，年末时对医院的财务情况与业务进行管理与监督，从而实现内外部审计的结合，优化了医院财务监督机制，进一步促进了医院财务内部控制工作的有序进行。
三、结语
基于新医改形式下，医院想要适应新时展的需求，保证医院的长期健康发展，就需要对自身财务内部控制存在的问题进行分析，针对现存的问题，不断完善财务内控制度、提升医院与相关人员的财务控制意识、健全医院风险评估体系以及促进内外部审计的结合，从而推动医院财务管理的可持续发展。
参考文献：
[1]杨莉.新医改下医院内部控制存在的问题及对策[J].北方经贸，2015（6）：195-196.