【关键词】乳腺病变;乳腺超声;BI2RADS;实用价值
作者单位：450000郑州肿瘤医院超声科
通讯作者：王雁河南省肿瘤医院
乳腺疾病超声检查的普及和超声仪器的不断更新,使越来越多且越来越小的乳腺疾病被发现，对乳腺病变分级归类,有助于临床制订治疗方案。2003年美国放射学会（ACR）提出了适用于乳腺超声图像的影像报告与数据系统（breastimagingreportinganddatasystem,BI-RADS-US）［1］。国外学者研究认为该系统能提高不同经验水平的超声医师对乳腺病灶性质判断的一致性，有助于提高超声医师对乳腺病变的诊断。但目前国内此类报道鲜见。本研究拟通过临床分析的方法来探讨其对乳腺病变诊断的临床应用价值，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料乳腺超声数据库中2008年3月至2010年11月来我院就诊并确定诊断的乳腺疾病的200例患者。年龄18～75岁，平均（45±5.7）岁，临床均表现为胀痛,自检或医生触摸到肿块;乳腺结构不良27例,纤维腺瘤99例,导管内状瘤16例,乳腺癌36例,乳腺炎8例,乳腺淋巴瘤10例,乳腺内异物4例。
1.2仪器应用GEViVid7和SiemensAntares彩色超声诊断仪，配备高频线阵探头，探头频率为5.6～14MHz。
1.3检查方法患者取仰卧位,双臂上举充分暴露,过大者取侧卧位,全面检查双侧乳腺及腋窝,了解病灶大小、形态、边缘、边界、有无包膜、内部回声、有无钙化、肿块内部及边缘有无血流、腋下有无肿大淋巴结。
1.4BI-RADS分级标准依据文献［2］,病变分为7个级别,0级:需附加影像评价,该病灶可能有恶性危险;1级:阴性,影像检查无肿块、结构扭曲或微小钙化等任何异常;2级:良性,单纯囊肿、乳腺内淋巴结、乳腺内假体,稳定的术后改变及长期随访观察可能性较大的纤维腺瘤,病变呈圆形或椭圆形,边界光滑完整,内部回声均匀;3级:可能良性,恶性风险<2%,病变形态呈圆形、椭圆形,边缘完整,纤维腺瘤可能性大,复杂囊肿和多发小囊肿同样可分于该级,建议短期间隔继续检查;4级:可疑异常,恶性风险3%～94%,考虑活检,病变形态呈圆形、椭圆形或不规则形,边缘欠规则,毛糙,无明显包膜,内部回声均匀或不均匀,出现无回声区或强回声钙化,其中4A3%～30%,4B31%～60%,4C61%～94%;5级:高度提示恶性,恶性风险>95%,需采取适当措施。病变形态大多不规则,分叶状,少数呈圆形,无包膜,大多边界不清,有的边界粗糙,回声增强,边缘不整齐,呈“蟹足状”“微小分叶征”等,大多呈低回声,内部回声不均,可见沙粒状钙化;6级:已知曾行活检的恶性病变。
2结果
200例患者中0级8例（4.0%）,1级10例（5.0%）,2级39例（19.5%）,3级57例（28.5%）,4A级37例（18.5%）,4B级16例（8.0%）,4C级11例（5.5%）,5级30例（11.0%）。恶性病例44例,其中归入5级30例中19例病理提示为恶性,3例为良性,归入4级64例中26例病理证实为恶性,归入0级8例中1例为恶性。5级肿块超声图像具备多数恶性肿块特点。归入4级64例中38例术后病理证实为良性,但超声图像不能除外恶性可能,仅恶性风险系数较低。
3讨论
乳腺疾病是影响女性健康的最常见疾患之一，超声检查的优势在于简便易行，可获得乳腺的任意断面图像，而被广泛应用于临床。但在对乳腺癌进行超声诊断时，由于操作者经验影响对声像特征的判断，导致结果可能发生误差，针对缺乏统一的对病灶的描述方法和标准这一情况，ACR协会推出的BI-RADS-US从乳腺肿块的形状、边缘、硬度等方面进行了描述，同时对相应的肿块特征进行适当的解释，生成一个包含恶性程度分级以及中肯的诊疗建议在内的总体评价，旨在为乳腺的超声影像报告和研究提供帮助。
传统二维超声诊断乳腺疾病的准确率为75%,结合多普勒诊断准确率约90%［3］。但传统超声对乳腺疾病的诊断缺乏统一标准,BI-RADS分级则克服了传统超声诊断主观性较强的特点,规范了乳腺疾病超声诊断标准,减少描述混淆,提高了诊断符合率及对病灶良恶性鉴别能力,且在不同医疗机构之间归一研究和乳腺超声检测及乳腺癌筛选等方面均起重要作用。
有研究者［4］指出“遵循BI-RADS-US的规定并不能确保能获得更准确的结果，而是使操作者在现有资料基础上因循更合理的操作程序，做出适应患者需要的最安全有效的处置，来减少不必要的活检。通过本研究发现通过规范的检查，BI-RADS-US为影像医师规范地进行图像报告提供了质量保证，有助于患者得到更加有效的治疗，便利了超声和钼靶等影像技术之间以及和临床之间的交流，具有使用与推广价值。
在规范的检查和随访监控基础之上，BI-RADS-US通过提供统一的病灶描述标准，规范了超声医师图像报告的质量，避免了不必要的活检，最大限度地防止了过度治疗和治疗不足。只有在经验积累和细致认真地回顾性分析基础上不断更新，才能够建立一个更为准确的超声图像特征描述和报告系统，为超声诊断乳腺肿瘤提供强有力的辅助。
参考文献
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【关键词】超声医学；规范化培训；教学
住院医师规范化培训在国外已经实行了近90年，培训效果得到了医学界的广泛肯定[1]。2010年，上海率先实施了住院医师规范化培训制度[2]，2014年8月，国家卫生和计划生育委员会联合中央7部门制定出台了《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，标志着我国住院医师规范化培训制度进入全面实施阶段，这是深化医药卫生体制改革和医学教育改革的重大举措[3]。我国的医疗体制和医学生培养模式不同于西方国家，完全照搬欧美经验进行规范化培训是不适合的。我国的超声医师要求同时兼顾超声检查技能和超声诊断能力，而欧美国家超声检查和超声诊断是由技师和诊断医师分工负责的。在规培教学上，我们必须考虑到自身特点，探索适合我国医疗体系的教学模式和方法。超声医学是临床诊断的重要环节，能读懂超声报告是临床医生最基本的要求，临床医生掌握一定的超声知识和检查技巧，可在床旁及时评估患者状态并结合临床做出合理解释[4]。临床规培医生掌握的超声知识越多，日后工作中得到的帮助就越大。然而，我国临床专业的规培人员对超声医学的认识不足，学习兴趣普遍不高。结合现状及现有的带教经验，我们认为对临床专业规培人员的教学应该侧重以下几个方面：
1注重理论知识培训
认识超声图像是学习超声医学的基础，临床医生在今后的工作中可能不需要书写超声报告，但是一定需要阅读超声报告，因此超声医生在教学过程中应让学生理解诸如“强回声”、“高回声”、“低回声”、“无回声”以及“声影”等基本概念的含义和在不同部位出现的意义；要指导学生复习并掌握各个脏器的解剖位置和毗邻关系，了解正常组织结构的超声图像和常见疾病的超声诊断要点；让学生明白超声检查在哪些疾病的诊断价值大，哪些疾病的诊断价值小。比如说，超声诊断甲状腺结节既方便，又准确，而诊断胰腺占位时则受到腹腔脏器的影响，明显不及CT检查效果好；再比如说因为超声具有无辐射的优点，早孕期检查安全、可重复，对排除宫外孕有重要价值，然而，超声在骨折、骨肿瘤方面目前诊断能力很低，基本可以被临床医生忽略。拥有扎实的理论知识基础，规培生在未来的临床工作中，可以有目的性的选择超声检查，更加深刻的理解超声报告内容，既有助于准确的诊断和治疗，又节省了医疗资源和患者的医疗费用。
2鼓励实践操作，注重疾病的综合分析
超声检查水平的高低受两种因素的影响[5]，一是超声图像获取的信息量，它与操作者的手法，设备的清晰度有密切关系。二是临床情况及超声图像综合分析能力。超声科带教老师应该注重提高学生的实践水平，在实践过程中逐步培养综合分析的能力。上机操作是每一位超声医生的必备技能，却往往得不到临床规培人员的重视，主要原因是轮转时间短，可能无法全面掌握和学会操作技巧。我们在教学过程中，应当鼓励临床专业规培人员上机操作，在有限的时间里让学生掌握尽可能多的操作技巧。在学生上机操作前，带教了老师应该与患者进行有效沟通，取得患者的理解，解除学生的顾虑。检查过程中要规范扫查顺序和标准切面，必要时指导学生进行多探头联合扫查，还要让学生锻炼与患者面对面沟通的能力，边问病史，边检查，边思考，必要时进行简单的查体，找出解释患者症状和支持自己诊断的图像，激发学生学习超声的乐趣。对于疾病的诊断而言，超声检查只是其中的一环，超声科带教老师必须强化自身的临床思维，不能过度神话超声检查的作用，也不能过分贬低超声检查的功能，要引导规培人员学习超声检查的同时结合CT、MR等影像学检查和必要的实验室检查，以临床视角综合分析病情，诊断疾病。
3结合规培人员自身特点合理安排教学内容
当代医疗正在向着尖端化、专业化的放向发展，越是专业化强的领域越需要能够驾驭多门学科的医学人才，才能让疾病的诊断和治疗一体化。如果呼吸科医生掌握了利用超声检查进行胸水定位的技能，在日后工作中就可以在床旁自行定位进行胸穿，不需要等待超声医生出床旁；如果外科医生能够利用超声检查观察下肢静脉血栓，就可以在床旁对术后下肢肿胀的患者进行第一时间的检查，及时判断有无血栓并进行有效处理；如果产科医生能够利用超声检查判断胎儿有无脐带绕颈，就可以在孕妇分娩前和分娩过程中更自信的推荐分娩方式。总之，不同的临床专业对超声的学习需求不尽相同。医师规范化培训的目的是让医生能够更加全面的了解疾病，更加系统的学习医学知识，从而更好地完成日后的工作。多数临床专业规培人员都确定了自己未来工作的专业方向，因此，在超声科轮转期间，超声科带教老师应该有重点的在相应疾病上进行教学，将相关疾病的超声诊断与疾病的临床资料、鉴别诊断及治疗结合起来，既能够提高临床专业规培人员学习兴趣，又能够让他们更好地了解超声医学。比如说，对于产科的规培医生，可以倾向性的多安排到产科检查患者多的诊室进行学习，心内科规培医生可以倾向性的多安排到心血管检查患者多的诊室进行学习。我院超声检查采取预约制度，因此对于哪个诊室出现哪类疾病有清晰的预判，可以安排规培人员在相应的诊室进行学习，让他们在未来工作中可以学以致用。建立责任导师制度对提高规培效果有很大帮助[6]。给每一位规培生安排一位责任导师可以保证规培生的培训和学习更加系统，更有针对性。我院超声科以往没有责任导师制度，规培生和科内超声医生之间排班没有对应关系，彼此认识但不熟悉，培训效果不理想。2017年开始，响应辽宁省卫计委的意见，我院开始实行规培生责任教师制度，学生与导师之间很快熟悉起来，导师可以根据学生的学习水平和学习进度对学生进行指导教学，既提高了教学效率，又提高了学生的学习兴趣。更重要的是，这种临床医生与超声医生间的有效沟通，在二者之间产生的不只是师生关系，还是朋友关系和未来工作的互助伙伴关系，在规培结束后的漫长工作阶段都会对双方带来有利的影响。
4引导临床科室规培轮转人员了解超声新技术
超声检查作为上个世纪后期兴起的检查技术，经历了振幅超声、灰阶超声、彩色超声、三维立体成像以及超声造影等多个阶段，超声检查的范畴逐渐扩大，诊断能力不断提高。近些年来介入超声的开展让超声医学从单纯的诊断学科变成了集诊断和治疗于一体的综合学科。临床医生对超声知识和技能的需求在不断增加，但是学校教育中超声医学教育的比重仍然很小，不能满足人才培养的需要[7]。规培轮转阶段，带教老师应该让学生知道超声造影适合哪些疾病的诊断和鉴别诊断，多大的浅表病变适合细针穿刺，什么样的病变适合射频消融治疗，弹性成像在不同疾病的诊断中意义如何。让临床科室规培人员了解超声检查手段和新技术，有利于弥补超声医学课堂教育的短板，有利于规培生日后开展临床工作，为患者的诊疗方案提供了更多选择。总之，对临床规培人员进行各科室轮转是全面了解医学知识的过程，是适应现代医学发展的重要手段，也是医疗行业日趋专业化的有效补充。超声科教学应该本着培养全面医学人才的愿望和目标，提高学生超声诊断和实践操作能力的同时，培养学生综合分析和解决问题的能力，适时地引导学生学习新技术，开拓新思路，才能取得更好的教学效果，培养更多优秀的医学人才。
参考文献
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近年来,我国经济虽然取得飞速发展,但人民群众总体生活水平仍有待提高,加之受现有医疗卫生体制的影响,诊疗费用仍是患者选择医疗服务时的重要参考因素。与其他影像检查(CT、MRI等)相比,超声诊断的损伤性小、电离辐射轻、性能价格比最优,得到大多数患者的青睐,在临床疾病诊疗和预防保健工作中被广泛使用。然而,由于价格相对低廉,程序相对简便,使得超声诊断过度医疗的现象普遍存在。同时,与CT和MRI等技术有所不同,超声影像诊断由人工控制检查速度,即使仪器成像速度再高,单位时间内的工作效率也仍由医务人员的技术水平决定n;准确无误的诊断涉及到多方面的医学知识,要求医务人员对多学科信息综合分析,从多角度集思广益、开拓思路,得出正确结论。因此,超声影像诊断对人员素质、人员数量的依赖性极大。为有效应对超声科室不断增大的工作量,除了添置和引进先进的超声诊断设备外,培养更多的高素质超声诊断医务人员已成为必然选择和当务之急。
1.2新型超声诊疗技术层出不穷,应用难度加大
经过长期的实践和发展,现代超声诊断技术的难易度已出现明显的二极化态势。部分较为容易掌握的常规或传统诊疗超声技术由一般超声技术人员完成。部分已经成熟或标准化的超声脱机分析和图像重建工作,如造影增强时相分析、三维重建等新工作,可由经过专门培训的技师完成。现代科学技术日新月异,新型超声诊疗技术与日俱进。部分技术处于不断完善的阶段,显得比较繁琐、复杂和耗时,但在疑难疾病的诊断与鉴别诊断中将起到关键性作用,推动超声医学不断向前发展。这对超声影像专业人才的学习能力、研究能力和实践能力、协作能力都提出了更高的要求。
2我国超声影像专业队伍培养现状
目前,我国超声影像专业人员队伍主要由近年来逐渐增多的高等院校医科毕业生和早期培养的超声影像技术人员组成,前者具有扎实的专业理论知识,后者经过多年的实践对传统的超声影像设备和诊断驾轻就熟。与国外医师和技师互相配合不同,我国医院单独设立超声科室,由医师或技师独自操作和诊断。这样,病例采集与诊断之间衔接紧密,医师可及时获取信息,调整诊断思路,效率较高,短期内可完成大量工作。然而,超声影像人员虽然熟悉操作和基本诊断,但对某一类疾病的了解不及临床专业医师。超声科室的诊断性与技术性工作分工不突出,对超声影像人才的综合素质和实际操作能力都提出了很高要求,知识和技能兼备的超声影像人员仍较为缺乏。
2.1“学院型人才”实践能力培养不足
卫生部《关于医技人员出具相关检查诊断报告的批复》规定“出具影像、病理、超声、心电图等诊断性报告的,必须是经执业注册的执业医师”,超声诊断专业队伍正在朝着纯医师化方向转型。我国超声专业医师的培养,已形成了本科(临床医疗/医学影像专业)——硕士——博士研究生规范化教育体制。影像专业的本科生进入工作岗位后,虽会有短期实习,但多数毕业生缺乏临床操作经验,且没有执业医师资格、大型医疗器械上岗证等资质证明,一般需要2年的培养周期才能完全胜任日常的临床工作。而目前的研究生教育学制一般为3年,培养计划大多是一年的基础课程学习加2年的专业临床学习,在此期间还需开展一定的科学研究工作,并完成毕业论文。在较有限的时间内,硕士研究生同时面临着继续深造、从事科研和就业的压力。大部分硕士研究生把主要精力放在考试、实验、以及上,毕业后无法在实际岗位上看病问诊,对疾病的认识多止于书本之上。这样的教育模式虽然在一定程度上培养了科研能力,但远不能保证其临床水平。
2.2部分在职人员知识基础较为薄弱
目前在岗的经验丰富的超声影像医务人员大多并未接受过专业相关的高等教育。这部分人员具有大量实践操作经验,在“学院型”超声诊断人才初入岗位之时起到了十分重要的指导和扶持作用,但就全国范围来说,其学历构成水平仍以专科为主。虽然部分人员在工作中接受了更高水平的进修、函授教育,因在岗学习时间有限、系统性不强,部分医院或医务人员自身甚至报着完成任务的心态而敷衍了事,难以弥补其较为薄弱的综合素质。如今很多大型医院引进了先进的影像设备,由于操作技术人员的专业素质原因,许多检查功能并不能得到很好的应用,甚至闲置;据有关资料显示,高尖端的设备只发挥50%的效能,有些甚至不能达到50%嘲。
3超声影像专业人才培养策略
3.1丰富教学形式,重视实践能力培养
超声影像涉及多门学科,知识量大,理论教学较为单调,学生易产生倦怠感。临床知识丰富、专业理论扎实的教师在超声影像人才培养中起到至关重要的作用。教师应充分利用多媒体教学,采用互动式讲座、PBL教学法,调动学生的学习积极性。在确保高质量课堂教学的同时,可定期开展与住院医师的交流活动,尤其是各专科医师的定期讲座将极大丰富超声影像专业学生的临床见闻,各医学院校应充分利用优势资源,建立和维护与医疗机构间的良好合作关系,为本科生提供校外实践平台,通过医院内的观摩、考察、讨论以及实际操作锻炼学生的实践能力。加强与优秀校友和资深医师之间的联系,建立和完善校外导师制;根据研究生的研究方向和就业意向,实施阶段性的院内实习,合理安排医院见习时间,要求掌握各种型号超声仪器的操作和特点,掌握常见多发疾病的超声诊疗技术,熟悉各种检查方法及先进的超声诊疗技术,同时协助医院开展科学研究工作,并完成论文。
1病例介绍
例1，患者女，57岁，因闭经5年，于2006年5月15日来诸城市人口和计划生育妇幼保健服务中心要求取出宫内节育器(IUD)。受术者28年前分娩二胎后2个月放置IUD，此后无再次妊娠史及宫腔手术史。取器前按常规给予子宫附件超声，血尿常规及阴道分泌物涂片检查。超声报告：子宫萎缩，宫腔内IUD位置正常。其他检查均未见异常。即行常规取器。术中用2%的利多卡因浸润宫颈管后扩张顺利。探查宫腔无明显金属感，试取未成功。为减少受术者痛苦，停止手术，建议1个月后行超声下取器。1个月后受术者再次来站行超声检查，结果仍示：宫腔内IUD位置正常。遂在超声检测下取器，术中在超声引导下探查IUD，仍无探及金属感。依据笔者取器经验，认为IUD已不在宫腔内，即停止手术，嘱受术者行X线辅助检查诊断。X线结果报告：盆腔及腹腔内均未见IUD影像。术后诊断：IUD脱落。
例2，患者女，62岁，闭经后8年，于2007年2月来我站要求取出IUD。受术者放置IUD29年。2个月前于乡镇取出部分断裂IUD，取出部分由受术者携带来站，依据放置年代及断端外形判断，为一金属单环，取出部分约为IUD总长度的2/3。来站后常规给予超声及相关检查，并在超声申请单上提示部分IUD已取出。超声报告：宫腔内见残余IUD强回声，长约2.5cm，位置正常。根据情况决定行超声下取器。术中宫颈扩张顺利，依据超声引导探测IUD强回声处，无明显金属感，试取失败。笔者根据取器经验，试探宫底及宫角处，于左侧宫角处探及隐约金属感。此时超声，显示该处强回声点。用取环器及大弯止血钳试夹取均未成功。试用取环钩钩取，至明显拉力感时试用力牵拉，于近宫颈口处环丝脱钩，用大弯止血钳夹持取出已拉直的环丝。术毕超声声像显示，宫腔内原报告强回声处仍存在。
2讨论
IUD在我国推广使用已30多年，是我国广大育龄妇女最主要的避孕节育措施之一。绝经后妇女取器的安全问题，在临床上任重道远。绝经后的妇女因生殖及内分泌功能减退，生殖器官萎缩，子宫变小，宫腔及宫颈管狭窄。临床取器时多因宫颈难以扩张，导致取器困难或失败，但因超声，报告误诊致取器困难或不成功者临床少见报道。笔者报告2例，希望引起广大计划生育技术人员注意。
分析此2例超声，误诊原因：(1)超声执机人员不熟悉超声成像过程中的伪像，错将绝经后钙化的子宫内膜回声误认为IUD回声;(2)责任心不强，超声过程扫查不全，切面不准，缺乏典型声像图表现即作报告;(3)不注意结合临床病史。
关键词：超声；马蹄肾；意义
融合肾是胎儿在胚胎发育初期两侧肾胚基被两侧脐动脉紧挤从而相互融合而形成，临床上可分为5型，马蹄肾是最常见的一型。以往由于对本病的认识不足、超声设备的局限以及超声医师手法不熟练等导致误诊漏诊率较高，随着医学的进步、医学设备发展，马蹄肾的超声检出率已有很大提高，但在基层医院还会有误诊漏诊的发生。本文抽取我院9例确诊的马蹄肾患者，对其进行超声检查，分析马蹄肾的声像图特点及超声探测技巧，以探讨超声检查在马蹄肾诊断中的意义。
1资料与方法
1.1一般资料随机抽取2009年6月～2013年12月我院确诊的9例马蹄肾患者。所有病例均经静脉肾盂造影或CT证实。其中男6例，女3例，年龄34～64岁，平均年龄49岁，7例为健康体检时发现，无异常临床症状，2例临床表现有腰痛、血尿。
1.2仪器与方法使用TOSHIBA-700A、EUB-5500、TOSHIBA-550A彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为3.5～5.0MHz。患者先行腹部常规超声检查，取侧卧位或仰卧位冠状切面以及俯卧位纵断面、横断面及斜向断面扫查。充分显示肾脏的上下极，仔细观察双肾的位置、形态、大小，肾实质、肾窦回声，肾门的位置，并检测肾内血流。如冠状切面发现双肾下极内收，朝向脊柱前方，则改仰卧位做中腹部纵切面及横切面跟踪扫查，仔细观察腹主动脉、下腔静脉前方，可发现两肾下极相连、融合，呈扁平带状的实行低回声，彩色多普勒、脉冲多普勒示血流信号及血流频谱形态与肾血管一致。
2结果
本组9例患者均有特征性表现：侧卧位或仰卧位冠状切面检查时，双肾下极内收，朝向脊柱前方，呈镰刀状，在脊柱和腹主动脉前方互相融合，形成特有的"U"形结构（正常肾呈"八字"形）。背部纵切面：双肾位置降低，可见肾门位于前方或前内侧，两肾下极靠近脊柱前方。腹部正中纵切面：在腹主动脉或下腔静脉前方出现椭圆形或扁平形实性低回声"肿块"，回声均匀、与肾实质回声一致。腹部正中横切面：低回声"肿块"厚度8～25mm，随腹主动脉搏动而前后搏动，"肿块"分别向左右延伸，与左右肾相连接。彩色多普勒：双肾血流形态与肾实质内一致并汇聚至肾门区肾动脉主干，频谱多普勒示血流频谱形态与肾实质内一致，RI：0.49～0.68。本组患者中1例合并单侧肾结石。9例患者均经静脉肾盂造影或CT确诊。
3讨论
先天性马蹄肾是最常见的肾融合畸形，年龄多在30～40岁，是胎儿在胚胎发育初期两侧肾胚基被两侧脐动脉紧挤从而相互融合而形成。表现为两侧肾的一部分在中线附近融合，90%以上病例为下极融合，融合处称为峡部，由肾实质及结缔组织组成，位于腹主动脉或下腔静脉前方。尸检中约300～1000人中发现1例，临床发病率约1/4000，男性多见[1]。
大部分患者可无任何临床症状，部分患者可在脐部触及实性肿块、及肿块压迫引起的腹痛、腹胀、下肢水肿等症状就诊，少数可并发如肾积水、肾结石、尿路感染等[2]，本组患者有1例合并肾结石。由于马蹄肾的特征性超声声像图表现，超声诊断比较容易，但在基层医院仍会有漏诊、误诊的出现，主要原因有：超声设备落后、检查者对本病认识不足、检查不够仔细等，特别是马蹄肾的峡部有时候会误诊为肠道肿块、腹膜后肿瘤、腹主动脉周围病变、肿大的淋巴结、胰腺等，部分患者还因此进行了腹部手术治疗[3]。鉴别要点是观察腹主动脉前方回声与两侧肾脏是否连接且回声与肾实质回声是否相同。为避免漏诊误诊，首先要充分认识本病的特点，检查时应仔细、全面，一定要将肾上极、下极清楚扫到为止，重点观察肾脏上极或下极有无向腹侧延伸并与对侧相连。当肾脏下极因气体干扰显示欠满意时，可嘱患者深吸气，使肾脏上下移动，直至清晰显示肾脏上极、下极的包膜。在腹部正中扫查时发现"实性肿块"时不要贸然下结论，要仔细分辨其内部回声、血流以及与周围的关系、是否与两肾相连接，在有条件的情况下可更新超声设备，以减少误诊漏诊[4，5]。
由于肾脏发育在胚胎期起源于中肾管及副中肾管，与生殖系统同源，故在超声检查时还应注意有无合并生殖系统先天性畸形，本组9例均无异常发现。
4结论
超声检查有实时、廉价、多切面、无禁忌症、无辐射、可以多次检查等特点，在对马蹄肾的诊断及鉴别诊断中具有重要的意义。
参考文献：
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【关键词】胎儿；畸形；超声检查
【文章编号】1004-7484（2014）07-4599-01
随着超声诊断技术不断发展，人们对胎儿畸形产前超声检查寄予无限期望，这是可以理解的。然而应该客观地认识到，超声作为影像学检查具有仪器的局限性和依赖性，超声医师个人经验和专业知识也是有限的，再加上胎儿本身羊水多少、母体方面的许多因素，都会影响胎儿畸形的产前检出。美国妇产科医师协会强调“不管使用哪种超声设备，亦不管妊娠在哪一阶段#即使让最有名的专家进行彻底的检查，期望所有的胎儿畸形都被检测出来是不现实也是不合情理的”。
我国是人口多、区域广、城乡医疗差别大的发展中国家，不可能要求所有医院的医师都开展类似美国RB77Y检查，明确诊断各种各样的胎儿畸形。然而，分多个层次对胎儿进行检查并将我国产前超声检查所包括的内容及检查报告的书写加以规范十分重要。至于制定产前超声检查规范#也应实事求是，因地制宜。例如广大乡镇卫生院或基层计划生育（服务所）工作人员，工作条件及仪器较差，而且收费低，就不能和三级医院或妇产专科医院具有产前诊断资格者和使用高档彩色多普勒超声仪检查同等要求。可见，超声检查内容和书写规范还应因目的要求而异。我国目前已开始对产科超声检查人员和机构进行严格的规定，卫生部已出台了《产前诊断技术管理办法》对产前诊断进行规范管理。这些规定和《办法》将有力地推动胎儿产前超声检查的规范化进程和实施。
1产科超声检查层次（级别）
根据我国具体情况和临床要求，产科超声检查分为以下4个层次（级别）
1.1一般产科超声检查（第1层次）：主要对胚胎和胎儿进行大致的生长发育评估，检查内容仅要求进行双顶径、股骨长径及腹围的测量，判断胎儿是否存活，胎盘位置、胎位及羊水情况等。该级别的超声检查不是以检测胎儿畸形为目的的超声检查#但对产科临床仍能提供一些有意义的诊断信息，适合条件较差的基层医院或条件较好的医院已进行过系统超声检查的孕妇。
1.2常规产科超声检查（第2层次）：除要求完成一般产科超声检查内容外，还应对胎儿主要脏器进行形态学观察，如颅内某些重要结构，四腔心切面，腹腔内肝、胃、肾等脏器的观察以及对胎儿严重致死性畸形进行粗略的筛查。卫生部《产前诊断技术管理办法》中规定于妊娠18-24周应诊断的致死性畸形包括无脑儿、严重的脑膨出、严重的开放性脊柱裂、严重胸及腹壁缺损、内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不全。
1.3系统胎儿超声检查（第3层次）：该层次检查要求很高，对超声医师、仪器、设备、检查所需时间、检查内容、检查时孕周大小均有严格要求。不是所有超声医师、所有医院都能进行该层次超声检查。我们建议第3层次超声检查应在具有产前诊断资格的医院、由取得产前超声诊断资格的超声医师进行检查，但并不排斥其他医院进行第3层次超声检查.通过该层次超声检查，达到提高胎儿畸形检出率，降低严重缺陷儿出生#提高我国人口素质的目的。系统检查所使用的仪器要求分辨力高，图像清晰，我们推荐最好用高档彩色多普勒超声仪进行检查。
1.4针对性超声检查（第4层次）：该层次检查包括胎儿超声心动图检查。通常在前3层次检查的基础上开展，针对某一特殊要求或目的进行详细检查，胎儿超声心动图检查属此范畴。
2报告书写要求及注意事项
产前超声检查报告书写应当规范化。同时，必须强调要实事求是：能看什么，看到什么，未看到什么，均应该按照每个层次的超声检查内容要求作详细记录。要求观察的某项或多项内容因某种原因而显示不清或不能做出判断时，应在报告中明确写明，检查结果应如实告诉孕妇。比如，这次检查没有检查到胎儿唇部，报告中就应实事求是地注明胎儿唇部因什么原因显示不清（如因胎位）.有条件者应留存相应的图片，以便下次复查比较。
3系统胎儿超声检查
检查时间：适合在妊娠18-24周内检查，超过此时期，胎儿颜面部、四肢、心脏等结构可能观察不完全或不能清晰显示；如果羊水极度过少、无羊水或羊水过多，胎儿的这些结构亦可能显示不清。
使用仪器：应使用高分辨力的彩色多普勒血流显像仪检查，一般黑白超声仪只适合进行前述常规超声检查内容，一般不用黑白超声仪进行系统胎儿超声检查。
检查内容：除包括上述常规超声检查内容以外，还应包括（1）脊椎：观察脊柱的连续性、弯曲度、骨化程度；（2）头颅：颅骨结构、骨化程度等。脑内结构包括大脑、大脑镰、侧脑室、第三脑室、丘脑、小脑、小脑蚓部、后颅窝池、第三脑室等结构，必要时显示脑部冠状切面显示胼胝体；（3）颜面部：要求显示颜面部冠状切面，观察眼及眼眶、唇。颜面因胎位或其他因素显示不清者，应特别注明。确诊颜面部畸形还应采用针对性检查方法。至少要在两个相互正交的切面上显示并印证，否则不能诊断；（4）心脏：要求按四腔心平面声束头侧偏转法探测胎儿心脏。要求显示以下切面：四腔心切面：明确四腔心是否左右对称，四腔心结构有无异常，心脏中央“十”字交叉是否存在，左、右房室连接是否异常；左、右心室流出道切面：观察大动脉的大小、形态#判断心室与大动脉的连接关系。测量胎儿心率，并观察胎儿心律是否整齐，明确有无心律失常；（5）胎儿腹部：要求检查胎儿胃、肝、肾、膀胱等器官。确定有无大的腹裂，是否有脐膨出，是否有上述器官疝入胸腔！膈疝"，有无胸腹水，肠管是否有扩张；（6）胎儿肢体：要求按连续节段顺序追踪扫查法逐一追踪观察胎儿四个肢体及其内的长骨及手、足形态、结构、手与前臂的关系及手的姿势、足与小腿的关系。明确有无严重短肢畸形，有无肱骨、股骨、胫腓骨、尺桡骨等长骨严重畸形#但对手、足的严重畸形诊断要谨慎；（7）脐带观察：脐带内血管数目、脐带粗细、脐带绕颈、脐带囊肿等；（8）脐动脉血流：测量收缩期最大流速、舒张期最低流速、阻力指数、A/B比值；测量数据：BPD、HC、AC、FL、CER、HR、胎盘厚度、最大羊水深度、羊水指数。
针对性超声检查主要是在一般超声检查或常规超声和系统超声检查基础上才能进行，所针对的问题和目的可由临床医师提出或在前面3种检查后提出。要明确某一具体类型的畸形，可以针对这一畸形进行针对性检查，也可以针对某些重要器官或畸形高发生率的器官进行针对性检查。但在妊娠晚期针对性超声检查也可能受到一些客观条件的限制，检查医师应实事求是地告知患者。
参考文献：
[1]熊奕；王慧芳；林琪；吴瑛；佘志红；林琳华；；规范超声筛查胎儿脐膨出的价值[J]；中国超声医学杂志；2011年03期