2012年，我院成功申报立项了江苏省临床医学实践教育教学中心，经过近2年的教学实践积累,完成了实践教学中心的各项建设目标,实践教学的水平和质量取得了较好成绩。
1.建设目标和定位
临床医学实践教学中心由南京医科大学和江苏省人民医院联合建立，实行共建共管和开放共享的机制，功能定位是医学教育培训基地、执业人员考核基地、学术研究与学术交流平台。中心模拟真实医院的环境,借助医学模拟系统进行临床操作技能训练及综合临床思维培养,积极推行以人为本、以学生为主体的个性化教育，以培养学生高尚的职业道德、扎实的临床基本技能、初步的临床思维能力和良好的创新学习能力为目标,以科学设置的教学内容与课程体系、充分有效的教学手段和方法、先进可行的教学运行和管理机制、合理匹配的教学组织形式为保障，建立科学合理的临床医学实践教学体系,为进行优质的临床医疗实践打下坚实的基础,从而减少医疗差错和事故的发生,充分保障病人的生命安全和权益。充分发挥实践教学中心良好的辐射和示范作用，提高教育服务社会能力，为本地区的医学继续教育事业做出积极贡献。
2.建设内容
(1)中心组织机构。组织机构见图1,训练平台见图2。
(2)管理模式。中心实行主任负责制。建立完善的管理制度，逐步实现“统一管理、资源共享”的开放型实验管理模式,创建科学高效的管理体制和运行机制。管理人员和课程教师由中心统一聘用，所有设备仪器由中心统一安置,所有实践教学由中心统一安排，实现资源共享,提高使用效率。中心充分利用资源实行开放运行,不仅对高校、医院开放，也对社会各界开放,进行相关培训、考核、相关参观学习等5。
(3)教学理念。秉承南京医科大学“医学与人文融通,教学与科研并重，基础与应用结合”的办学理念,构建以基础实验课程为基础、临床技能训练为核心的实践教学体系，通过传授知识与技能训练相结合的实践教学活动,培养学生的观察和实践能力、创新思维以及科学素养，增设医学人文技能教学5，并贯穿整个实践教学过程。
(4)实践教学体系。优化整合教学内容、构建临床技能课程体系,根据临床基本技能教学环节、临床见习、实习等实训教学环节、计算机模拟临床思维训练教学等各环节的特点和要求，建立多样化、系统化、标准化的教学模式7,设置不同的教学层次与目标，以满足临床医学专业及相关专业本科生、研究生与临床医生不同结构、不同层次和不同阶段的教学、培训和考核需求。①基本技能训练体系。注重临床基本技能训练，内容涵盖体格检查、实验室检查、无菌术等基本技能;②临床技能训练体系。利用先进的教学模拟设备和装置，与临床实际结合，在模拟环境下，为学生提供病史采集、体格检查、各种穿刺与插管、动物手术、影像读片、化验单判读、康复治疗等临床基本诊断技能和操作的训练[8]；③临床思维训练体系。应用标准化病人,加强医学生临床综合技能与诊疗思维的培训，以培养具备良好医患沟通能力、扎实临床综合技能与诊疗思维的实用型医学人才；④临床综合能力体系。医院的实践教育基地承担着临床见习、实习等实训教学环节,通过加强实训教学环节的教学提高学生临床综合能力；借助临床综合模拟人或急症处理软件等计算机设备9],开发或利用现有的教学病例，并虚拟出临床场景,组织讨论式教学，以提高临床综合素质能力；⑤考核评价体系。通过客观结构化临床考试(OSCE),秉承全面考核、客观评价的理念,使用标准化病人（SP)，设置多个考核站点,采用客观评价,全面评估受训者的临床技能水平和实践教学效果。
在实践教学体系中增设医学人文素质教学，并贯穿整个实践教学过程。教学阶段强化学生职业道德、伦理、态度；实践阶段注重人文关怀,加强学生医患沟通技巧；临床阶段提高风险意识防范医疗纠纷,确保医疗服务安全,通过人文技能教学完善临床技能人文教学内容,培养德术并重的医学应用型人才。
(5)信息平台。加强数字化中心建设，推进资源开放与共享，建立实践教学和中心管理网络信息平台[14],进一步完善多媒体教学设备、购置新的教学监控设施,实现师生间人机对话、实时指导、监控和图像的远程传送;通过局域网与医院手术室建立手术同步转播系统,学生可实时观察手术过程;建立网络教学与管理平台，包括教学、物资、实验室开放管理和网上教学质量测评系统等;外科学总论、诊断学、影像医学、检验医学、康复医学等实验室已建成精品课程、实践教学质量管理监控、省级实验教学中心网站，建立学生自主学习平台，包括教学大纲、课程内容、电子教案、教学课件、课堂录像、教学视频、手术视频、自测题库等，学生可以进行网上实验预习、医学图片考试、教学质量测评、师生互动[15],在教学上发挥了巨大的作用。基本满足学生全方位、全天候的学习需求,得到学生好评。
3.教学成果
经过多年的实践教学积累，经过系统培训的学生在探索精神、科学思维、实践能力、创新能力等方面均得到了较大提高,增强了毕业竞争力。在教育部、卫生部举办的全国高等医学院校大学生临床技能竞赛中我校连续4年都取得佳绩，毕业生就业率和临床医学执业医师考试通过率成绩良好,2012年我校临床医学执业医师资格考试通过率为88.89%,全国通过率为62.84%,明显高于全国水平。在省级实践教学中心建设工作的带动下,建设期间教学成果显着,近3年取得41项全国、省级和校级教改课题，获得4项省级和校级教学成果奖、主编或参编出版专着及教材10本。临床医学学科总体水平也在不断提升,据美国ESI数据库检索结果,2011年我校临床医学学科进入全球研究机构排名的前1%,2014年2月的排名为736名，与2012年5月数据（排名893)相比，提高了157名，在大陆地区排名13。教育部第三轮学科评估结果显示，本学科在全国50所参评的医学院校中，整体水平位列并列第18,与第二轮评估相比“位次百分位”从58.3%提升至36.0%。
4.结语
课题组自2011年起从实训课程教学改革、暑期实践和实训考核三个主要方面开展了中医学专业实训教学的实践与研究工作，开展至今取得了一些成果，现将研究情况总结如下。
一、中医学专业实训课程改革
七年制与五年制学生开展不同的实训教学模式。
(一）为七年制开设五段式教学法。
七年制实训教学分为五个模块,在第三、五、七、九、十学期分别开展：
1.第一模块：中医基础训练模块：开展四PBL(Problem-BasedLearning,PBL)教学，整个过程以冋题为导向，以学生为中心，锻炼自主学习能力和团队合作精神。强化中医基本理论，建立中医思维(共18学时)。
2.第二模块:诊断技能训练模块：自第二模块起开展基于问题的训练(Problem-BasedTraining,PBT)。该模块以临床症状为切入点,训练学生的中西医诊断能力，包括问诊训练、病例书写、诊断及鉴别诊断思维训练、中西医体格检查和阶段性操作测验五部分。模块内设置6学时讲解门诊及住院病例书写(共36学时）。
3.第三模块:中医治疗技术训练模块:包括针灸、推拿、中药、方剂组成等。学生依据病例提供的基本情况对“患者”进行详细问诊，之后在确认病证的基础上讨论相关病因、病机、诊断及鉴别要点以及回顾与病证相关的中医学重点知识，并在治疗学方面练习相关的中药处方、药物鉴别，和针灸操作等(共36学时）。
4.第四模块:中医经典模块:教师打破《伤寒学》、《金匮要略》和《温病学》三科的界限，筛选相关病案，先由教师引讲启迪思维，之后学生自主辨析讨论，最终掌握经典思维，回归名句名方(共36学时）。
5.第五模块:模拟医院模块:以理论与临床无缝对接为基本点，以独立进行基本临床实践为目标。应用标准化病人,由临床医生授课，训练医院的整套诊疗过程（共54学时）
(二）为五年制学生开设中医临床技能实训精品资源共享课。
包括中医辨证思维实训、临床综合能力实训、接诊与医患沟通技能实训、国际接诊能力实训四大部分，并申报部级精品资源共享课。
二、开展五年不断线的暑期专业实践
根据不同的年级，掌握知识结构的不同确定不同实践目标，部署暑期实践活动。
一年级为“感知医学”。学生通过在医疗机构做义工、导诊等，体会医患关系，培养医学人文精神。二年级为“早临床”。学生尽早联系临床，了解各种常见病、多发病的诊疗常规，熟悉医疗工作的基本流程。三年级为“多实践”。学生前往基层医疗机构，参与社区医疗工作模式。
学生在暑期开学后一周内上交实践手册，登记学分。实习办公室将优秀学生实践感想制作成《暑期专业实践优秀体会汇编》，每年总结报告，丰富实践教学内容。
三、建设多元化实训考核体系
实训考核是实践教学后用于检验教学效果的最终手段，严把入口和出口。
(一）建立试题库、完善评价体系。
组织临床医院、学校相关教研室教师建立试题库，包括:内、外、妇、儿、骨科的病案；临床常见疾病的诊断标准与处理原则;体格检查法;常用急救操作;常见功检及化验单判读;针灸常用腧穴与治疗操作等。
(二)建立考核评审专家库。
从我校所有的教学医院、实习基地评选出考核评审专家，均为副高以上职称，且具备高年资带教经历的临床医师，覆盖临床及功检等各科室。对考官进行考前培训、考中交流、考后总结，为实训教学体系的实践出谋划策。
(三）组建和发展标准化病人队伍。
标准化病人（StandardizedPatients,SP），又称为模拟病人，是从事非临床医疗工作的正常人或轻病人，经培训后,能准确表现病人的临床症状、体征和病史而接受临床检査者。可用于医学生及初级医师的培训和考核，具有被检查者、评估者和指导者三种功能。
标准化病人由专职教师面试，合格者进行系统培训。教师根据临床典型病例编写剧本，讲解表演要点及方法。SP病人自主选取医案生活像,反复演示练习，由临床医生考评,合格者签发合格证书，纳入天津中医药大学标准化病人队伍库，参与实训课程及实训考核。
(四）组织考核。
包括实习前七站式集中综合技能考核和毕业前四站式客观结构化临床考试（ObjectiveStructuredClinicalExamination,OSCE）考核。
1.集中综合技能考核。由基础理论知识和实践技能操作两部分组成。前者以病历分析为主要模式，侧重于考核学生综合分析、处理临床问题的能力。后者包括西医系统查体、急救技术、外科无菌技术操作、中医基本诊断、治疗方法等。凡实训课程考核不合格者，一律不得进入实习环节。
2.客观结构化临床考试(OSCE）,涵盖（1）辨证论治考核,包括中医内、外、妇、儿科、针灸、骨科等科室的100例病案。（2）基本操作考核，包括查体、急救、针灸及拔罐的操作、无菌技术、中医四诊等内容。（3）临床答辩考核，模拟临床包括中医临床答辩、常见疾病诊断标准、一般处理原则、X线、化验单、心电图判读等。（4）接诊技能考核，由临床医师作为考官，标准化病人为患者，模拟真实门诊环境，对学生进行医患沟通接诊技能考核，全程依托OSCE考试网络评分系统，考官通过手持平板打分，实现电子智能化成绩汇总与分析。
OSCE毕业考核模拟执业医师的考试形式，加之严谨的试题库建设及严格的专家遴选，使得毕业考核更加客观规范,也得到考官们的一致认可。
四、研究结果
对实训课程改革前后两届学生实训课程考核成绩进行统计,并采用SPSS13.0软件进行分析处理。
(一）所有纳入的学生成绩情况。
对两组进行正态性检验,研究组P=0.566＞0.05，对照组P=0.557＞0.05，均符合正态分布，因此采用两独立样本t检验。对两组成绩进行两独立样本t检验，同时进行方差齐性检验，结果:方差齐性检验F=8.199,P=0.000＜0.05，方差不齐；故采用近似t检验t=4.829，df=540.233，P=0.000＜0.01，有显著统计学差异,研究组的成绩优于对照组。
(二)各分数段学生成绩频数分布情况。
经Ridit检验:结果：t=3.91,df=579，P=0.000＜0.01，两组成绩分布情况具有显著统计学差异。可见，改革后的实训教学体系能够提高学生的专业水平。
五、待解决的问题
五段式教学在今后还将继续摸索与改善，要在教学的过程中不断发现问题，改正问题。综合实训五的经验十分有限，还需要更多次的尝试与积累。另外,各模块间的联系有待加强,使学生能够在各阶段平稳过渡,减小跳跃感。
标准化病人队伍在年龄层次上以中老年为主，多为退休人群，年龄偏大，且平素多有各类基础疾病，存在因身体原因影响教学安排的可能性。因此需要更加积极的发展标准化病人队伍，向中青年为主体的方向平衡，可表演病种也将更加丰富。
工程训练作为本科工科院校、高职院校重要的实践教学环节，是学生学习工程材料与机械制造基础等系列课程必不可少的先修课。学生在工程训练中通过独立的实践操作，将有关机械制造的基础工艺理论、基本工艺知识、基本工艺方法和动手实践有机结合起来，进行工程实践综合能力的训练。并对学生成为工程技术人员所必须的基础知识和基本技能等综合素质进行培养和提高。最终实现“学习工艺知识，增强工程实践能力，提高综合素质（包括工程素质），培养创新精神和创新能力”的课程目标。
二机床操作训练的目标
机床包括普通机床和数控机床，普通机床操作包括车床、铣床、刨床、磨床、钻床等，是工程训练非常重要的组成环节。与数控机床相比，操作普通机床时，学生需要经过动手调整的内容比较多。学生要选择各种各样的工艺参数，要调整机床的的各种操作手柄和按钮，有许多动手和深入了解不同设备和部件结构的机会。这就有利于了解机器设备和加工工艺的真正内涵，同时也为掌握数控机床等先进设备奠定了基础[1]。学生在普通机床操作的学习过程中，通过指导教师的讲解、示范和指导，通过操作各种机床，不仅锻炼动手能力，学习各种工艺知识、掌握各种工艺方法，还可以培养严谨的科学作风和增强综合素质，特别是工程素质。可以说普通机床操作训练是数控机床训练的基础。没有普通机床的先期训练基础，学生是很难真正掌握数控机床的操作和加工工艺的。普通机床比数控机床更能锻炼学生的动手能力、独立解决问题的能力。
三车床操作的教学特点
车床操作在机床操作训练中占有突出的地位，车床操作训练的时间长，内容多。学生在学习中的要求是：掌握所用车床及刀具、量具、夹具等基本结构、工作原理和加工范围，熟悉不同类型回转类零件加工方法及基本工艺过程，掌握所用车床的操作方法。在正确掌握车床的安全操作规程的基础上，能够制定工件的加工工艺路线并独立完成一些工件的加工。车床操作的内容包括：工件的装夹方法，车床的启动和停止，各个手柄的使用与调整，刀具的选择和安装，量具的正确使用，在操作一系列车床手柄和按钮的同时，进行工件的加工。车床操作训练在其安全操作规程、车床操作方法、加工工艺及加工过程三个组成部分中，不遵守安全操作规程会出现安全事故，车床操作不熟练无法加工工件，加工工艺不合理会影响工件加工质量和效率。其中任何一部分的一个知识点都要求学生准确把握。否则，不仅影响后续课在的学习。也使课程目标打了折扣。从而降低车床操作训练的意义。车床操作课的特殊性也对指导教师和学生提出了特殊的要求。其中指导教师的讲解、示范、指导和学生听讲、练习、操作，始终贯穿于课程全部。学生在学习中想要达到课程要求，需要指导教师教得明白、指导到位；学生本人要听得明白、操作正确。
四车床操作存在的问题
1对学生相关知识的储备和运用能力要求高
车床操作训练是一门综合性很强的应用课程，要求学生具备一定的专业知识，如公差配合与测量、机械制图、金属材料、机械加工工艺知识，每一环节均涉及到各种知识的快速综合运用能力。
2对学生的动手能力要求高
机床操作训练课以培养学生的工程实践能力为主，车床训练时要求学生在规定的时间内，独自一人操作车床完成工件的加工，需要随时调整相关手柄，完成切削、测量、装夹等诸多操作步骤，对学生的观察能力、动手协调能力、意志品质、接受能力有很高的要求。这对从小就缺少实践锻炼和动手能力差的学生来讲，学习起来难度很大。
3操作车床时间长、劳动强度高，危险性大，安全系数低
车床操作训练由于受现场环境及条件的影响，每次半天学习时间里除了中间的短暂休息外，学生是站着听讲和操作的，对于习惯课堂学习的学生很不适应，特别是一些学生不吃早餐或午休时间不够及天气炎热时，经常出现体力不支的现象，不仅影响学习状态，更影响操作和安全。学生在操作机床前，尽管已经进行了足够的操作练习，但在独自面对车床时，双手要操作众多的手柄，眼睛要观察工件和刀具，大脑还要思考加工工艺，经常由于手忙脚乱、精神紧张而出现操作失误，轻者工件加工错误，严重的出现撞车打刀和人身伤害事故。
4对学生的学习能力要求高
指导教师讲解、示范、指导中所涉及的众多的专业术语、繁琐的操作步骤，严格的安全操作规程，如果学生的接受能力不够，听课状态不好，就会出现“专业术语很难听得懂，更不容易记得牢；操作步骤看上去容易，亲自动手操作起来难；机床一响，安全全忘”这些问题。而机床操作训练不仅要让学生“听得懂”———了解和熟悉工艺知识，最为关键的是“会操作”———掌握机床操作方法，为学生自己独立完成工件的加工，掌握一定的加工工艺奠定基础。
5对指导教师的要求高
指导教师在教学过程中，除了讲解、示范机床的操作方法，在学生操作训练时，还要进行巡回指导。车床训练时，一名教师同时指导4~6台机床，在指导一个学生的同时，还要注意观察其他学生的操作情况。容易出现顾此失彼的现象；为了保证统一的教学进度，教师又不能针对某一个学生或问题做过多的讲解和示范，学生也没有太多的时间练习，从而限制了一些教学方法的使用。在机床操作教学中，不可避免的存在机床噪音大、互相干扰的情况，加上是几名学生围在指导教师身边进行听课，就会出现有的学生听不清，看不准的问题，如果指导教师采用一般的教学方法，学生是被动的学习，容易出现学习兴趣下降，不能保持良好的学习状态进而影响听课质量，最终给学生的实际操作带来问题。
五解决的方法
针对我校工程训练的教学环境、设备、教学对象、课程要求等情况，提出了“提问———引导———总结———再提问”四步教学方法。
1提问
要清楚提问什么问题，把握提问的时机和频率，选好提问的对象。四步教学方法中的第一步“提问”是指导教师在机床操作教学中在包括讲解、示范和单独指导的完整教学过程中，向学生地提出一些问题，通过“提问”提示学生重视相关问题，同时保持注意力集中，维持良好的学习状态。并掌握本组学生的基本情况，为“因材施教”奠定基础。提问什么问题，根据指导教师的经验积累、现场观察以及学生的实际情况，包括：（1）难于理解和掌握的问题；（2）重视不够的问题。
提问的时机。一堂课需要讲解和示范很多问题，提问时一定要注意把握提问的时机和频率，提问过多会打乱讲解、示范和指导的节奏。遇到下列问题或情况时，就需要提问：（1）学生学习状态下降时；(2)噪音大、指导的学生人数较多时。
机床操作时，每个指导教师要指导几名学生，提问谁，需要指导教师积累丰富的现场教学经验，对教学内容有深刻的理解，掌握不同学生的心理状况，要有敏锐的观察能力。提问的重点要针对听课状态较差的学生，不重视该课程学习的学生，可能听不清、看不到的学生。
2引导
对于所提出的问题，如果学生回答正确，予以表扬肯定，如果学生回答不正确或不完整，再由教师通过一定的方式解答所提问题，纠正学生对相关问题错误、模糊的认识，促使学生端正学习态度，重视相关知识，掌握正确的操作方法。
3总结
在某一环节或半天训练结束后，对于学生较难掌握的操作方法、容易忽略的安全规程重点归纳，点评学生的工件加工情况，指出问题所在，并要求其加强薄弱环节的学习。最后将实际的加工过程归纳为规范的工艺知识。最终结果要达到减少学生的学习能力差异，使学生从由初步的感性认识上升到理性认识，逐渐形成完整的工艺知识结构。使工程训练学习达到事半功倍的效果。学生课后有总结、有反思，学生的实践操作技能才能不断提高，并逐步培育成具有独立操作和综合运用能力。
4再提问
学生在完成一次训练课程后针对不同的学生，布置下一环节中需由学生回答的问题。目的是促使学生通过预习，学习新知识，巩固原有知识，弥补知识缺欠，预习下一环节重点难点问题。形成“预习———听讲———复习”的学习方式。保持学生始终如一的听讲状态。为了巩固学生已经学习的知识，加深对车工训练内容的全面理解和掌握，要结合当天所学的内容，根据学生的具体情况，提出一些问题，让学生下次训练时回答。促使学生课后主动复习和预习相关的知识。
六实践的效果
经过几年的实践，在车床操作教学中的指导过程中采用“提问———引导———总结———再提问”四步教学方法，取得了很好的效果，体现为：
第一，能够始终保持学生良好的学习状态，提高学生的注意力，加深学生对问题的重视与理解程度，能够使示范、讲解、指导等教学手段获得理想的效果。使得学生在规定的时间内基本都能加工完工件。能够准确了解学生对相关问题和知识点的学习程度，掌握不同学生的具体情况，在此后的教学环节中，做到因材施教。
第二，解决了学生的一些重视不够，认识不清、理解不深，难于掌握的问题，解决了机床操训练课中学生“听得懂”、“会操作”这两个核心问题，使学生都能扎实准确掌握所学的知识，降低了错误操作、不合理加工工艺、安全事故等发生的几率。降低了指导教师巡回指导的工作强度，使教师能够很好的掌握所指导学生的整体情况，较好地解决了保证教学进度、内容和学生接受能力有差异之间的矛盾。使安全、进度等得以保证。
第三，体现了“教师教学是要唤起学生的求知欲望；教师要把学习的主动权交给学生；教学要留给学生更多的表现机会”[2]这一现代教学理念。实现了“教是为了不教，学是为了会学”的目的。潜移默化中培养了学生初步解决实际工程问题和独立思考的能力，激发学生学习的主观能动性，变被动学习为主动学习。最终地体现了工程训练课程“学习工艺知识，增强工程实践能力，提高综合素质（包括工程素质），培养创新精神和创新能力”的课程目标。
近几年，沈阳电大的高职、中职学生及社会学员进行车床操作训练时，使用该教学方法，也取得了同样的效果。
参考文献