加大宣传力度，印制有关高血压、糖尿病、体重管理等系列的健康教育宣传折页，定期为社区居民免费发放。当地卫生部门免费召开动员会及健康知识讲座，讲座内容以糖尿病、高血压等慢性病防治措施为主。在社区及广场等处悬挂宣传展板，内容包括“平衡膳食、健康体重”六部曲、“三高”的预防、慢病患者的饮食和运动等。
慢病最大的治疗障碍在于患者要对热爱的食物进行抗争，严格执行合理饮食，但由于人自身的性格特点，在执行过程中往往有很多关于饮食的误区，综合各类患者对饮食的误区，现分以下几类进行探讨其对策：
①控制饮食并非饥饿疗法：控制饮食是在保证患者的基本需要的基础上，根据患者的不同情况，对总热量的摄入给予适当限制，如果仅仅是饥饿疗法，不能供给患者所需热量，就会导致体内脂肪和蛋白质异常分解增多，如长期如此，患者会出现营养不良甚至发生低血糖休克等并发症。所以应该给予控制饮食并非饥饿，合理搭配饮食，保持机体最佳状态，同时配合药物治疗，才能达到预期效果。
②忽视休闲食品的危机：各种休闲食品含有丰富的热量，尤其是油炸类食物，其含有大量的油脂，总热量相当高，如果长期食用可导致人们出现高脂血症等并发症。所以合理饮食不仅指一日三餐，也包括日常其他饮食。
③对“无糖食品”过分信任：临床上所指的糖类碳水化合物是单糖、多糖的总称，市场上的“无糖食品”只能表示没有加甜味剂，并不代表其中不含糖，如果过分地相信这类食品，大量长期食用后，可能会导致人们出现高血糖病等并发症。所以人们不可过分信任“无糖食品”，应该遵照医嘱科学合理化饮食。
④误以为少喝水是可以对病情有效的：糖尿病患者大量葡萄糖从尿中排出，发生渗透性利尿，从而导致患者出现多尿症状，所以少喝水是不能改善病情的。若在严重失水情况下又不补水，则会加重体内高渗状态，致使内环境紊乱甚或危及生命。因此，正常的饮水是维持体内正常代谢的必需，为了少尿而少喝水是错误的观点。
2.小结
我们进行研究的目的在于通过采取合理有效的防治措施，指导和帮助社区居民控制超重、肥胖、血压和血糖水平等重要健康指标，实现在慢性病萌芽甚至是未发生时将其扼杀，以最有效的方式对慢性疾病进行控制，避免疾病恶化后再花费大量精力来进行医治。
【关键词】病案管理医疗质量
【Abstract】ObjectiveEnhancemedicalrecordmanagement，improvethequalityofmediacaltreatment，andachieveall-rounddevelopmentofthehospital.MethodologySummarizeandanalyzetheinformationaboutmedicalcase，medicalrecordmanagementandmedicaltreatmentqualitymanagement.ResultEnhancethelegalawareness，responsibility，serviceawarenessandlearningawarenessofmedicalstaff.ConclusionMedicalrecordiscriticalinformationtothehospital，itprovidessolidscientificevidencetothemedicalteaching，researchandhospitalmanagement.
【Keywords】MedicalRecordsManagementMedicalTreatmentQuality
病案是医务人员诊疗疾病的原始记录文件，是医务人员医疗、护理活动的真实记载，它客观、完整并连续地记录了病人的病情变化及诊疗经过。包含对病人客观检查结果及对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录；是医疗信息的载体。病案不仅是记录病人健康状况和在疾病发生、发展、诊疗过程中形成的具有参考、利用价值的各种诊疗资料，它也是医院的重要信息资源，是医学科研发展的档案资料，对医疗、科研、教学、医院管理、医院统计和疾病预防、医疗保险等方面的工作起着重要的作用，更是疾病、伤残事故鉴定以及医疗事故处理的重要法律依据。为医疗、教学、科研、医院管理提供了可靠的依据。因此，加强病案管理，提高病案质量是医院管理的一项不可忽视的重要工作。
病案是医院医疗业务统计的原始资料，是医疗信息的一个汇编，它能综合反映医院的医疗质量、技术水平及管理水平，它是监督和检查医疗工作、进行科学管理和不断改进的可靠依据。真实、完整的病案标志着医院工作人员的专业技术素质。查阅一定数量的病案，可作为考评医院服务质量、考核医师业务水平的基本方法。
病案是病情和诊疗全过程的客观原始记录，病案可以反映出临床路径是否合理，医生的诊断是否及时准确，会诊是否及时而有效，治疗是否合理、及时和有效，功能检查科室的检查与出报告是否及时准确等，还可以在病历中洞察三级医师的专业技术水平。通过病历的内涵监测可以及时发现临床工作中存在的不足，为医院管理起到导向作用。
[摘要]新形势下病历档案具有重要价值,利用范围、利用量不断扩大,旧的管理模式和观念不断适应需求。更新观念,改变职能,完善各项管理制度,通过不断学习才能做好新时期的病历档案管理工作。
[关键词]新形势;病历档案;管理
[中图分类号]R197.323
[文献标识码]B
[文章编号]1006-1959(2009)11-0263-01
病历是病人从入院到出院在医院治疗的全部文字记录,是治疗过程中的真实记录,是现代医学的法定文件,具有重要价值。随着医疗卫生改革的不断深化和信息化社会的高速发展,保险行业的兴起,患者法律意识的增强,病历传统的管理和内容已经不能满足新形势下的要求。因此病案管理人员必须加强自身建设,更新观念,努力学习提高服务意识和业务能力才能适应新时期的需求。
1转变观念,改变职能
一直以来病案室管理人员只是单纯的收集、整理、编目、保存,被动地提供病案资料,利用率低资源浪费。新形势下,病案的利用范围不断扩大,利用量也越来越大,使用对象不仅是医务工作者而是发展到社会各阶层。病案管理的内涵已由过去的收集、整理、编目、保存发展为着重对病案内容信息的提取、分析、整理、传递,由单一的服务变为全方位服务,变被动服务为主动服务,最大限度服务于临床,真正从资料中要效益、要科研、要管理决策。随着《医疗事故处理条例》的出台,病案又涉及到医院处理医疗纠纷等问题,病案室同时也成为了医院对外服务的一个重要窗口。因此病案管理人员要转变观念,掌握管理知识、医学知识、统计知识、计算机知识、法律知识和现代化管理技能,才能更好发挥病案在医学、教学科研中的作用,充分体现病案的社会价值和法律价值,通过服务实现病案管理工作的价值[1]。
2加强病历的质量管理
多年以来,病历书写质量始终是医院医疗质量管理的重要组织部分,也始终是“屡教不改”的“老大”。一些质量缺陷,不论是外在质量,还是内在质量都很难达到质量管理标准。这些问题早已成为“老生常谈”。新的形势要求医院三级医生及时地、规范地写好病历,严格要求医务人员参照《病案书写规范》进行书写。严禁涂改、伪造,实习生、进修生书写病案后由带教老师及时检查,不得刮、粘、涂等,修改后要注明修改日期和签名,真正做到书写的病案客观、真实准确、及时、完整、规范。保证每份病案的真实性、可靠性。使之能坦然面对社会各个需求病案的部门,充分发挥病案的作用。病案质量的管理必须从过去主要采取行政手段过渡到综合的、经济的、法律的、行政的及社会监督等多种手段,形成完善的质量行为规范体系。变被动地接受管理为主动地参与管理,客观上形成一个上级主管部门,质量监督
部门和法律部门一体的质量管理体系,使病案的书写质量逐渐得到改善和提高[2]。
3完善借阅制度
病案既是医疗教学科研的资料,也是确定医疗费报销的凭证,还是司法部门解决医疗事故的重要依据。随着新的医疗制度不断加深改革,制定严格的借阅、查阅等制度,使之规范化、制度化,是病案管理适应新形势的必然要求。病案资料一旦进入病案室保存,无论任何人任何理由查阅病案都必须履行一定的手续。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其它任何机构和个人不能擅
自查阅患者病案。必须制定适合本院的借阅制度,对患者实施医疗活动的医务人员借阅应由病案工作人员做好借阅登记。其它医务人员必须经过医务科同意方可查阅病案资料,并且必须在病案阅览室查阅,不能将病案携带出病案室。因其它原因如教学、科研、病案讨论等需要外借病案时,必须由医务科出具书面认可书,由病案工作人员做好登记工作,嘱其妥善保管,限期归还。公安、司法机关办理案件需查阅病案资料的,必须出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明。
4做好病历复印工作
试论病案管理学科的建设和发展谢琪，刘国振
社区卫生服务病案管理的探讨周丽萍，邓玫玲，周俊彪，邓璇
病案科工作岗位聘任制初探金明兰
管理病案科的几点体会吴秀兰
病案管理的规范化杨一宁
病案室的规范化管理王英
加强病案管理落实规章制度吕杭
病案科的工作任务、各岗位工作职责丰玉蓉
统计信息科各类人员职责柏金喜
病案科的工作任务及岗位职责蒋昆，杨敏
病案管理的工作岗位及职责何红
病案科的工作任务及各岗工作职责张全萍，林琳
病案管理规章制度与岗位职责梁秀红
出院病案整理工作的职责马家润，席风华，阎树范
病案科的工作任务岗位职责刘翔阳
试论病案科的工作任务及工作职责姜波
病案科的工作任务、各岗位的工作职责朱爱菊
浅谈病案室的工作职责李霞，周玲
病案管理技师岗位规范席凤华
病案室主要规章制度的探讨周玲，李霞
病案管理工作的规章制度及工作条例李慧英，王延华
病案管理工作的规章制度姜吉
谈病案工作中的管理制度方娥
病案库房管理相关制度张永平，田淑芹，蒋立颖
病案借阅制度探讨及建议徐红英
病案管理的规章制度是做好工作的保障赵元敏
病案查阅制度的修改意见陈碧丹
论病案室管理机构的基本任务陈丽纯
病案管理工作的基本观点和纲要裘以冰
论病案管理机构的设置杨淑贞
病案科的基本设备与环境设施丰玉蓉，刘怀戈
病案科对基本设备与环境设施的要求荣丽威，贺晓慧，邢国庆
病案科的建设应跟上时代的步伐王淑芬，，张薇薇
现代医院病案科的设备与环境李丽静
病案科的基本设备与环境设施要求金莉
西部基层医院案室建设的主要标准奚中武
关于病案室基本设施规范化建设的讨论杨学燕
新世纪病案信息管理科室的规范化建设任信淑
新世纪病案管理规范化建设刘国振，沈彬和
新世纪医学病案管理规范丁隆炜
病案信息管理科室的规范化石淑萍
病案室规范化建设吕茹玲
浅谈病案管理的逐步规范黄素华
浅谈我院病案科的规范化管理徐秀坤
浅谈医院病案室的"三基"建设王言贵
病案回收的问题与措施李京生
加强出院病案的回收与管理工作基兰芬，宋文燕
关于病案复制管理工作的探讨张江江，马国胜，曹卡加
病案资料储存方式的探讨柏金喜
为死亡病案建立专档的必要性和方法徐彤，席志峰
强化病案管理提高管理者专业水平丁俊琪
综合医院心理科病案管理的若干问题常璐
310份护理病案质量分析鞠小萍，钱玉兰
护理文书检查情况分析与对策林珊瑚
试论新时期下的病案书写要点沈娟，SHENJuan
对病案中同意书格式和内容的再思考魏福祥，徐渊洪
疾病监测在门诊数字化系统中的应用研究马娟，钱帮富，MaJuan，QianBangfu
电子病案规范化管理的探讨王影，WangYing
我国单病种费用核定及影响因素研究进展邱杰，吴文华，巴合提亚尔·祖农
从疾病构成比谈医院发展马武琼，MaWuqiong
8561例门诊诊断与出院诊断符合率的分析赵萍
开展医院预测当好院长参谋邹以新
医学期刊在我院的应用周慧燕
15585例损伤和中毒原因分析李小明，胡宏艳，刘庆
从我院剖官产指征变化对剖宫产率的分析孙江萍，林莘，SunJiangping，LinXin
963例脑出血统计分析王长立
710例内科死亡病例临床分析黄巧枝，孙江萍
657例乳腺肿瘤统计分析张首炜，周丽，ZhangShouwei，ZhouLi
204例新生儿住院病例死亡原因分析杨勤，邹以新，吕松青
2398例老年患者住院情况分析王丽霞，王维康
临床医师应用ICD-10和手术操作分类存在的问题李红樱，马娟，LiHongying，MaJuan
ICD-10常见编码错误原因分析林瑄
疾病分类编码工作谈陈秀远
应用ICD-10的体会关东威，林亚新，陆春贤
编码员素质对ICD编码准确性的影响崔丽君
病案首页中不规范手术操作名称的探讨颜锦娴
病案首页信息与医疗统计毛永红
病案首页录入中几点常见错误赵来嫦，麦凤莲
病案管理专业的学院教育与继续教育冯绍红，FengShaohong
国际疾病分类应列入医学院校课目王羽，WangYu
缺血性脑血管病患者的脑电图观察与分析谢从霞，梁丽萍，韩宝珠
广西医学会举办全区病案管理科主任会议韦启明，石泽雷
多发性骨髓瘤治疗后持续缓解五年1例邱发麒，李列平
加强病案质量管理,减少医疗纠纷武建萍
门诊医疗质量管理存在的问题与对策齐宝玉
护理病历书写过程中存在的问题与对策陈彩芳，林甦儿，陈惠英，陈丹霞，应文娟
病案首页信息质量与统计报表的准确性陈丹霞，郑宝贞，吴英姿，谢健英，王敏
病案首页的填写对病案管理的影响安志英
谈病案首页录入人员的综合素质李源
医疗纠纷的特点及防范处理王黎，卢莉娟，陈莉
依法管理病案于永平，YuYongping
如何认识医疗纠纷的浅析项平，刘新华
浅谈如何做好医院的档案管理工作刘英霞，何凌雁，张海燕
浅谈提供档案利用服务的体会陈亚绪，贾金凤
因势利导激活基层医院医学信息系统谢鲁群，王继华，XieLuqun，WangJihua
攻克最后一个堡垒纪实邱杰，古瑞娟，姚雷，QiuJie，GuRuijuan，YaoLei
条形码技术在医院管理中的应用刘鹏，高红
医院病案管理软件系统编制及条形码应用的研究陈俐，钱阳明，王宏，吕红梅，邹郢，谢静东
植物神经功能紊乱的ICD-10编码林福兰，LinFulan
妇科肿瘤的疑难编码谈郑扬，ZhengYang
美容整形外科常见疾病的国际疾病分类ICD-9与ICD-10编码的对照研究李少英，宫辉，戚可铭，李森恺
利用综合指数评价我院医疗工作蒋芝萍，史可
163例手外伤病案统计调查分析高桂英，刘瑛，GaoGuiying，LiuYing
剖宫产人数不断增加的现状蔡艳，王艳
浅谈ICD-10编码员持证上岗的培训教育楼伟民，LouWeimin
对病案管理专业人员准入考核标准和方法的探讨裘以冰，陈丽纯，郭蕴青，梁翠群
病案显示的协和精神马家润
护理质量的现状调查冯晓玲，尤黎明，马少珍，欧阳霞，梁翠群
知识经济背景下的医院财务管理创新郭燕芳
ICD-10编码员技能认证的必要性林海萍，LinHaiping
制定2006年～2010年度医院工作规划的设想和统计方法樊世和
778名健康人群乙型肝炎病毒感染状况调查诸葛飞
缺血性心脏病患者相关因素分析吴新竹，李彤，田文捷，WuXinzhu，LiTong，TianWenjie
应用回归模型预测2006年我院住院医疗服务收入孙强强
四川省2003年12个外科住院病种费用效益分析杨建南，汪学军，郭小林，冯昌琪，陈筑蓉
病案要依法管理依法质控于永平
病案管理中的法律问题林曼虹
医院病案管理的法律思考王芙蓉，左安俊，胡海云，李风芹
病案管理数字化的开拓与应用陈丽，洪捷，包品红，ChenLi，HongJie，BaoPinhong
论文摘要：随着社会进步和社会保障体系的不断完善,医疗保险已经和我们每个人的关系越来越密切。作为医疗保险机构支付和理赔医疗费用重要依据的病案,必须对其进行科学合理的管理,才能使其发挥作用。本文从病案书写质量、病案的完整性,病案的供应和保存等几个方面,从病案管理的角度,简单阐述了其在医疗保险理赔中的作用。
随着社会进步和社会保障体系的不断完善,医疗保险(Medicalcare)作为国家和社会向法定范围内的劳动者提供预防和治疗疾病、伤残的费用和服务的一种社会保险,已和我们的生活越来越密切。按医疗保险的实施方式分为2种:一种是国家强制的法定保险,由政府医疗保险管理机构统筹管理,其目标是广覆盖,低保障;另一种是自愿保险,由商业保险机构负责接保和理赔个人自愿投保的医疗保险。
病案(MedicalRecord)作为一种医疗档案是医务人员对病人的诊断、检查、治疗、护理所做的客观真实的文字记录,对病案科学合理的管理至关重要,它已成为医疗保险机构支付和理赔医疗费用的重要依据。
1病案的书写质量管理直接影响医疗保险机构的支付和理赔
1.1病案首页是病人结束住院诊治的总结其所反应的信息为测算医疗保险费率提供较完善的统计数据。为社保机构考评、监督医院的服务质量、技术水平提供了量化指标。其书写要点是应填项目必须填写正确,完整,特别是正确的疾病和手术操作分类的编码,关系到理赔的费率。例如临床上“畸胎瘤”的性质一定要根据病理报告的描述进行良、恶性肿瘤,包括交界恶性肿瘤的区分。这就要求医生要书写规范的疾病诊断名称,疾病编码人员也要有高度的责任心和熟练的编码技术。
1.2入院记录包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、实验室检查与特殊检查结果、诊断、诊断讨论、治疗计划讨论。其中现病史、既往史的描述对涉保理赔至关重要。现病史以主诉为主线进一步阐述疾病发病症状、体征、时间和病历中记录的重要阳性和阴性表现,治疗、检查经过,治疗效果等,不应出现逻辑性失误,这样为鉴定病案的价值做好基础准备。既往史是记录病人既往的一般健康状况,急、慢性传染病史,药物不良反应及过敏史,手术和严重创伤史及其他重要病史。按发病时间顺序记载,凡与现病诊断和鉴别诊断有关的疾病,更应详细记载。所有这些临床医生都应认真填写不得有误。有时因临床医生没有做有关的病史采集或笔误,以及患者故意隐瞒造成保险理赔时出现纠纷。
1.3手术和麻醉记录是手术全过程的详细记录包括手术经过,麻醉方法和深度,术中输血、输液,及其他药物使用情况。在此注意的有两点,一是记录要正确、及时和完整,如麻醉单上术中输血情况的记录是目前血液中心对输血引起的丙型肝炎保险赔偿的重要依据之一;二是对人工材料的植入必须填写“植入医疗材料使用登记表”,并详细写明产品名称、规格(型号)、生产批号、生产单位等信息,因为不同的人工植入材料在医保的支付中是不同的。
1.4医嘱单是医嘱的执行记录分为长期医嘱和临时医嘱。为医保部门审核医疗费用提供准确信息,有利于患者和医保部门共同对医院医疗行为进行监督、检查。也为统筹基金的支付和管理提供客观依据,以使社保机构能有效控制医疗费用的开支,杜绝浪费,确保统筹基金的合理使用。医嘱单的书写要做到:(1)正确填写医嘱上端病人姓名、病房、床号、病案号和页次。(2)长期医嘱和临时医嘱的时间应准确、具体到分。(3)遇有手术或分娩病例时,在医嘱单上划一红线,表示线上医嘱停止执行。(4)对部分医嘱作废时应及时加盖作废章,以免引起重复记帐。
2病案的完整性管理使医疗保险机构理赔有了可靠依据
残缺不全的病案,不仅反映在医疗质量上不够严谨,也为临床诊断和治疗的合理性带来困难,还使教学和科学研究工作得不到可靠的资料,同时对医疗事故、医疗纠纷的处理和法律责任鉴定造成困难和不必要的损失。一份完整的病案是发挥其使用价值的必然要素,也是医疗保险机构进行理赔的重要依据。随着医疗体制的改革,为了合理使用有限的医疗卫生资源,各医院都普遍提高了病床周转率,减低了病人平均住院天数,但是,由于一些检验报告滞后归档,在病人出院时有时正式的病理诊断报告还未完成。这就需要医生在得到各种检验报告后必须及时归入病人的病案中,以使病案的完整性得到保证。例如医保机构在对病人使用白蛋白时,决定是否支付报销的依据就是病人的血液报告里的白蛋白指标。又如医疗保险文件规定,应用抗霉菌药物必须有霉菌检出的阳性结果,否则按自费处理。这些都需要从病案中相应的检验报告结果作为依据。
3病案的供应和保存也影响医疗保险的理赔
3.1保证病案及时提供病案作为保险理赔和支付的重要依据,如在医保机构和保险公司需要查阅时不能及时提供必将影响理赔速度。因此要求病案管理人员做到病案的及时收回,及时归档(包括整理,装订,首页电脑录入,上架),坚持和完善病案借阅制度,杜绝病案遗失。病案管理工作中的任何疏忽大意,都会影响病案的正常供应,进而影响病案的使用包括保险理赔。为此,我院专门制定了一系列奖惩制度,责任到人,保证病案的及时收回和避免遗失,取得了良好的效果。
3.2病案的保管也会影响保险理赔如没有完善、科学的病案管理,不能提供病案资料将直接影响患者得到合理的赔偿。病案保管工作的好坏,直接影响病案的供应和使用。因此,运用科学的管理方法,合理地规定病案保管期限,并做到病案上架及时,排列有序,整齐清洁,查找方便,完整无缺,防止损坏丢失。
病案管理工作的根本目的是为医院与社会提供服务。病案利用是病案管理各项工作的出发点和归宿。因此必须努力提高病案书写质量,科学合理的管理和保存病案资料,以使病案更好的为医院、社会和患者服务。
[论文摘要]探讨病案管理工作的重要性，指出目前病案管理工作中存在的普遍问题，并提出提高病案管理工作的几点建议。
一、病案管理的重要性
（一）有助于医疗纠纷的裁决
当发生医疗纠纷时，司法鉴定主要依据病案记载的内容和其他材料，法庭相信的也只是病案记载的内容，其他证明材料和法医的鉴定文书，因此病历作为医疗纠纷鉴定的重要文件，为了保护医务人员的合法权益，司法机关在对医疗纠纷进行调查和对医疗事件鉴定的时候往往病案就是原始记录而真实的具体的证据，在法律上具有有效的证据材料。
（二）有助于医疗保险的实施
建立和完善医疗保险制度是现代社会发展的一项重要的工作。目前我国日益增多的保险机构一步也离不开病案，保险机构在支付医疗保险费时首先要检查医院的处方和收费清单，对于一些重大的检查和贵重药品的使用，还需要检查报告证件，客观病历复印件，门诊做CT或拍片必须要门诊病历和诊断书，如果既往史记载过有一些不允许的慢性病或者肝炎、糖尿病、结核病等等。
（三）有助于法律监督与保障
病案是疾病发生发展和就医诊治过程的全部记录，具有科学研究和医疗病史的证据；以事实为准病案可以为法院提供法律责任的铁证或仲裁机构解决纠纷的权威性文件，还可以提供人身赔偿案件受害人、刑事伤害案件被害人、工伤案件的伤残鉴定和交通事故引起的法医鉴定等方面，为当事人提供合法权益性得到保护的证明材料。
（四）有助于提高医疗和科研
病案是医疗、科研的重要信息和现代医学的法定文件。完整的病案可以为临床医师提供完善的医疗信息，有利于提高医疗质量，有利于为患者提供全面的后继治疗。因此，病案在科研方面的作用是研究人员通过既往发生的病例进行分析总结经验找出某些疾病发生变化诊治的过程，提高医疗水平，促进诊疗技术发展和药物更新推动医学科学的进步。
二、病案管理工作存在的问题
（一）医务人员病案责任意识不强
病案是具有法律效力的文本，但是在《条例》与《规范》颁布前，病案应用于法律的有关问题一直没有引起人们的重视，相当数量的医务人员不了解自己所肩负的法律责任；部分病案质量意识淡薄，存在对病案质量不以为然的态度，记录不及时、内容不完整、不全面，严重影响病案在医疗纠纷司法鉴定中的应用效果；还有些医务人员在病历工作中的行为与病案要求的客观性、真实性、完整性存在差距。所有这些都严重影响了病案的质量。
（二）病案遗失现象时有发生
有的医生需要借阅再次入院病人的旧病案时，随便差使实习生或进修医生到病案室借用，更有甚者请病人或家属来借；有的实习医生、进修医生为上级医生代借病案或互相传阅，调动科室后，病案未及时归还；有些病人乘医护人员不注意，在出院时自行拿走病案；有些病人要求复印出院病历和检查单时，未能如数返还等，致使病案全部丢失或部分丢失，这些都增加病案管理工作难度。
（三）病案管理人员不足，业务素质不高
随着病历数量的不断增多，病案管理人员明显不足，致使病案管理人员仅能忙于应付日常工作，无暇顾及病案信息的开发利用。而且我国在病案管理教育方面落后，设置此专业课程的高等学府很少，所以目前的病案管理人员大多由其他专业改行而来，虽然这些病案管理人员具有一定的医学或护理专业理论，但缺乏一套系统的、规范的病案管理知识和技能，不利于病案管理工作的发展。
（四）编码问题
如医务人员或病案管理人员工作疏忽，则易造成入院病人编号混乱，一个病人多个编号，导致同一个病员住院病案存放在多处位置，既不利于对病人病情的长期监控，也不利于地方流行病学调查及科研教学等。
三、提高病案管理工作的几点建议
（一）加强病案管理人员的素质培养
病案管理是一门涉及多学科的边缘学科，病案管理人员也不再是一个单纯的保管者．而应该是随着医学科学技术的发展来研究病案管理专业新技术．不断提高管理水平的病案管理研究人员和科技工作者。因此，病案管理人员不仅具有一定工作能力、文化水平，还应掌握比较全面的医学科学知识、管理科学知识、电子计算机知识等；此外，病案管理人员还应能够对病案信息进行加工汇编，配合科研需求，开发各类病种资料的编研．从而达到有效地开发利用病案资源的目的。因此，提高病案管理人员的整体素质是一项任重道远的艰巨工作。
（二）规范病案管理过程
首先是要完善制度、规范行为。加强病案管理是一个系统管理过程，必须按照有关法律法规的要求并结合单位实际，制定与病历的记录、医务人员保存、传递、利用、病案建立、保管、查阅、复制利用相对应的可行性规章制度和有关提供服务的具体程序，做到有法可依、有章可循。其次，要强化源头管理。建立完善的质控体系，在集中统一管理原则下分级分专业负责，实施考核奖惩制度，从挂号、住院、收费处开始到门诊、急诊、住院科室，确保病案合格率，只有切实抓好源头管理，输出无缺陷，才能保障高质量的病案质量。最后要健全病案建立的管理。病案的建立是指病案资料的收集、整理、编号、装订、登记、归档和排列、编制索引的过程。病案管理人员要及时查收每一份病历，发现缺陷及时通知科室并兑现奖惩措施，按规定顺序整理编码、装订成册、编号排存、上架并确保病案完整；建立姓名索引、日期索引、疾病索引等索引工具；建立现案供应登记、借阅登记、科研教学病案阅览登记和入、出院病案登记等登记工具，便于查阅又确保万无一失。
（三）推进病案管理信息化
选择高水平计算机网络系统，采用条形码代替手工操作，改变原始的工作状态，进行病案的追踪管理，采用计算机光盘或缩微胶片来代替固定的或密集的病案架保护病案并可将部分信息送到工作台，通过信息这条高速公路，使全院的医护人员在不出科室的情况下就可以查阅病人的住院动态和历史资料。尤其对于二次住院的病人，不再通过手工到病案室调阅病历，这样既方便了医护人员又减少了病人的就诊时间，最终也会减少医疗纠纷。另外通过信息我们可以进行国内、国际信息交流、远程会诊等工作，为早点实现轨迹病案管理创造环境。
总之，我们在提高病案质量的同时必须加强病案管理工作，这两方面是互为促进的，只有真实、准确、完整的病案才能得到社会的认可，为临床教学、科研、法律和保险等提供宝贵的原始资料，进而为医院的发展起到积极的推动作用。
参考文献：
[1]医院病案管理存在的问题及对策，岳建明等，山东档案，2003年3期.
[2]加强病案管理，开发利用病案信息资源，张喜波等，龙岩师专学报，2001年8月.
[3]浅谈病案管理的重要性,全香玉,中国保健医学研究版，2007年第24期.
[4]病案管理在医院管理中的作用，张红霞，家庭护士，2007年12月.